HAS - Hipertensão Arterial Sistêmica

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1 Letícia M. Dutra 
HAS – HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA 
Níveis médios de PA que conferem risco 
significativo de eventos cardiovasculares (IAM, AVE, 
…) 
 Primária (90 – 95%) 
 Secundária (5 – 10%) 
 
Semiologia da PA 
- 3 - 5 min em repouso 
- Sentado, com pés no chão 
- Braço na altura do ♥ 
- Bexiga vazia 
- SEM cigarro em 30 min, exercícios em 60 min 
 
Sons de Korotkoff 
(1) Som nítido (PAS) 
(2) Som suave 
(3) Som amplificado 
(4) Som abafado 
(5) Desparece (PAD) 
 
Diagnóstico 
1- Média de 2 medidas em, pelo menos 2 
consultas em dias ≠: > 140 x 90 mmHg 
Diretriz americana: >130 x 80 mmHg 
 
2- MAPA (Monitorização ambulatorial da PA) 
- manguito preso ao braço medindo a PA em 24hrs 
BR EUA 
>130 x 80 mmHg (24h) >125 x 75 
>135 x 85 mmHg (vigília) >130 x 80 
>120 x 70 mmHg (sono) >110 x 65 
 
3- MRPA (Medida residencial da PA) >130 x 80 
mmHg 
- verificação pressórica em 5 dias consecutivos (3 pela manhã e 
3 á noite) 
 
4- LOA (lesão de órgão-alvo) 
- Retinopatia hipertensiva 
 
HAS 
Jaleco Branco Mascarada 
Não tem HAS, mas 
parece que tem 
- Hipertensão por 
ansiedade no momento 
da consulta 
Não parece, mas tem 
- Hipertensão no dia a dia, 
mas na consulta médica, 
ela fica “tranquila”, sem o 
estresse do dia a dia. 
 
Clínica  silenciosa LOA (Lesões de órgão-alvo) 
 Coração♥ 
- Coronariopatia 
- Cardiopatia hipertensiva: hipertrofia do VE, 
insuficiência cardíaca 
 
 Cérebro 
- Doença (aterosclerótica) cerebrovascular, AVEi, 
demência vascular 
 
 Rim (nefropatia hipertensiva) 
 
 Doença arterial periférica 
- Aterosclerose de artérias de MMIIs 
- Dor ao caminhar (claudicação intermitente) 
 
 Retina (retinopatia hipertensiva) 
Retinopatia hipertensiva 
(Classificação de Keith-Wagener) 
- Os vasos retinianos convergem à altura da papila óptica, 
condição normal que desaparece no grau IV 
Grau I e II = lesões CRÔNICAS 
Grau I – Estreitamento 
Arteriolar 
(Vaso mais claro= arteriolar 
e vaso mais escuro venoso) 
 
Grau II – Cruzamento AV 
patológico () 
 Estreitamento arteriolar 
A veia “cavalga” por cima da 
artéria 
 
Grau III e IV = alterações AGUDAS 
(EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA) 
Grau III – 
Hemorragia/exsudato 
retiniano 
 
Grau IV – Papiledema 
- Papila óptica desfocada 
 
 
CLASSIFICAÇÃO BR PAS PAD 
 
CLASSIFICAÇÃO 
EUA AHA/ACC 
PAS PAD 
PA normal <120 <80 
PA elevada 120 - 129 < 80 
 
HAS estágio I 130 - 139 80 - 89 
HAS estágio II >140 >90 
PA ótima <120 <80 
PA normal 120 - 129 80 – 84 
Pré-hipertensão 
*Já possui risco cardiovascular 
130 -139 85 - 89 
 
HAS estágio I 140 - 159 90 - 99 
HAS estágio II 160 -179 100 - 109 
HAS estágio III >180 >110 
 
 
TRATAMENTO 
PA alvo 
 Geral: <140 x 90 mmHg 
  Risco ♥vascular: < 130 x 80 mmHg 
 DRC, DM, doença cardiovascular (AVE, ICC, coronariopata), Risco de doença CV em 10 anos > 10% 
 EUA: < 130 x 80 mmHg 
CLASSIFICAÇÃO Terapêutica inicial 
PA ótima Reavaliar em 1 ano 
Pré-HAS/ PA elevada TTO não farmacológico + MEV 
 
HAS estágio I 
(130-139 x 80-89) 
Início com 1 droga (Monoterapia) - Retorno em 4 semana 
Exceção: 
  risco CV: TTO não farmacológico por 3 meses 
 risco CV: início com 2 drogas 
HAS estágio > II 
(160-179 x 100-109) 
Início com 2 drogas (Associação) 
Exceção: Grande idoso (> 80 anos, frágil): início com 1 droga 
MEV: (mudança de estilo de vida) 
TTO não farmacológico: Restrição sódica (<1 – 1,5 g de Na+); Dieta DASH (K, Ca, vegetais, frutas,...); Perda 
de Peso; Moderação do consumo etílico; Exercício regular 
1ª Linha: Tiazídico, IECA (pril), BRA 
(sartana), Bloq. Ca+ (anlodipino, 
nifedipino) 
 Associar IECA + BRA: sem benefícios 
e alto risco de efeitos colaterais 
 
2ª Linha: β-bloq (nolol), α-bloq, 
clonidina, metildopa, espironolactona, 
hidralazina, alisquireno 
 
β-bloq: só é feito se pct apresentar outra 
condição de doença associada a HAS 
- HAS + ICC (ICFer)  modifica sobrevida na 
ICFer. 
- HAS + coronariopatia 
 
 
2 Letícia M. Dutra 
SRAA 
RENINA 
 Alisquireno (inibidor direto renina) 
ANGIO I 
 iECA (pril) 
ANGIO II 
 BRA (sartana) 
ALDOSTERONA (córtex adrenal) 
Espironolactona (antagonista de aldosterona) 
 
Anti-hipertensivos de 1ª linha 
IECA (pril)/ BRA (sartana) 
Droga modificadora de sobrevida 
*negros: pouca atividade do SRAA, portanto responde 
pouco a iECA/BRA 
- Indicações: DRC, IC, DM (em especial com 
microalbuminúria) 
- Efeitos colaterais: IRA, HiperK, tosse crônica 
por  bradicinina (só o iECA, trocar pelo BRA) 
- não usar se Creatinina > 3,0 ou K > 5,5 ou 
estenose bilateral de A. renal 
 
Tiazídico (HCTZ, indapamida, clortalidona) 
- Dose: 12,5 a 25mg/D (DU); 
- Indicações: negros (sem outras comorbidades), 
Idosos, hipertensão sistólica isolada respondem bem 
em mono terapia; 
- Capazes de reduzir a morbimortalidade 
cardiovascular. 
- Efeitos colaterais: 
4 HIPO: Hipovolemia, HipoNa, HipoK, HipoMg 
3 HIPER: Hiperuricemia, Hiperglicemia, 
hiperlipemia 
- alcalose metabólica hipocalêmica (rara); 
CI: gota! 
 
Bloq Ca+ (Anlodipina, nifedipina) 
Vasodilatação periférica 
- Indicações: negros (sem outras comorbidades), 
Doença arterial periférica (claudicação intermitente) 
- Efeitos colaterais: Edema de MMIIs 
(suspender medicamento) 
CI: IC 
Associações mais eficientes 
- Diurético + IECA; 
- Diurético + BRA; 
- Diurético + betabloqueador; 
- Bloqueador dos canais de cálcio + IECA; 
- Bloqueador dos canais de cálcio + BRA 
 
 
 
E se ainda não controlar a PA? 
 
HAS RESISTENTE 
PA elevada apesar 3 drogas ≠ em dose máx. 
(uma delas tiazídico) 
 
Confiramar se HAS resistente: 
 Excluir Pseudorresistência: 
 Avaliar aderência 
 Afastar efeito jaleco branco 
(MAPA, MRPA) 
 Anamnese cuidadosa, avaliação 
complementar 
 Excluir HAS 2ªria 
HAS 2ªria 
Causas Achados Diagnóstico 
Doença renal 
parenquimato
sa 
Insuficiênc
ia renal, 
edema, ... 
USG renal, 
TFG 
Renovascular 
(estenose A. 
renal) 
Sopro 
abdominal
,  K, 
alcalose 
Angio TC, 
angio RM, 
angiografia 
renal 
Hiperaldo1ªri
o 
 K, 
alcalose 
 
aldosteona, 
 renina 
Feocromocito
ma 
(catecolamina
s) 
Crises 
adrenérgic
as 
Dosagem de 
Metanefrina
s urinárias e 
catecolamin
as 
Apneia 
obstrutiva do 
sono 
Ronco, 
sonolência 
Polissonogra
fia (estudo 
do sono) 
 
 Se HAS resistente “verdadeira”, TTO: 
adicionar 4ªdroga  ESPIRONOLACTONA 
CRISE HIPERTENSIVA  PA > 180 x 120 mmHg 
 EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA URGÊNCIA HIPERTENSIVA 
LESÃO AGUDA DE 
ÓRGÃO ALVO 
- Cérebro, ♥, aorta, rim, 
retina, eclampsia 
  
Conduta 
Risco eminente de óbito = redução imediata 
da PA 
Observação, não dar alta 
para esse pct 
TTO 
Anti-hipertensivo IV (nitroprussiato (nipride 
®), β-bloq, nitroglicerina (tridil)) 
Anti-hipertensivo VO 
(captopril, β-bloq, clonidina 
(efeito sedativo)) 
Meta 
 Reduzir até 25% da PAM na 1ª hora (não 
pode reduzir bruscamente, pelo risco de 
hipotensão) 
 Entre 2-6 horas atingir PA de 160 x 100 
 da PA em 24 – 48 horas 
em níveis de normalidade 
EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA, Exemplos 
 AVE, IAM 
 Encefalopatia hipertensiva 
- PA  rapidamente, que a vasculatura cerebral não matem a alto-regulação  Hiperfluxo cerebral  Edema 
- Quadro clínico: cefaleia, náusea, vômito, confusão metal .... 
Se fraqueza muscular, suspeitar de  AVE? = TC de crânio! 
- TTO: nitoprussiato IV (reduzir 25% PAM na 1ª hora, e em 2 – 6 hrs 160 x 110) 
 
 Hipertensão acelerada ou maligna 
- Retinopatia grau III/IV com ou sem lesão renal 
- TTO: nitoprussiato IV ( 25% PAM na 1ª hora, e em 2 – 6 hrs 160 x 110) 
 
 Dissecção aguda de aorta 
- PA elevada e abrupta que pode causar uma lesão na intima e criar um falso lúmen na parede da aorta  dissecção 
- Clínica: dor torácica intensa e súbita, pode irradiar para o dorso 
Ascendente (coronárias) IAM, insuficiência aórtica (sopro), 
 
Arco aórtico (vasos do 
pescoço) 
Subclávia: diferença de PA entre membros 
Carótida: síncope/AVEi 
Descendente (órgãos) Isquemia mesentérica, rim 
- TTO: controlar PA e FC 
Suspeita:TTO clínico: FC < 60 bpm e PAS < 120 mmHg (β-bloq IV + 
Nitroprussiato) 1º adm β-bloq a fim de  a PA e depois 
nitroprussiato 
Confirmação: ECO TE/ angio TC/ Angio RM 
TTO cirúrgico: 
- Tipo A: sempre! 
- Tipo B: casos complicados 
Pseudocrise hipertensiva 
- pct hipertenso mal controlado, queixas vagas, dor, crise de ansiedade 
- TTO: ansiolítico, analgésico 
- Não internar!! Liberar para TTO ambulatorial 
 
 
3 Letícia M. Dutra 
1ª Linha: Tiazídico, IECA (pril), BRA (sartana), Bloq. Ca+ (anlodipino, nifedipino)  Associar IECA + BRA: sem benefícios e alto risco de efeitos colaterais 
 Indicações Efeitos colaterais 
Tiazídico (HCTZ, indapamida, clortalidona) 
- Dose: 12,5 a 25mg/D (du); 
 
Negros (sem outras comorbidades), Idosos, hipertensão sistólica isolada respondem bem 
em mono terapia; 
- Capazes de reduzir a morbimortalidade cardiovascular. 
4 HIPO: Hipovolemia, HipoNa, HipoK, HipoMg 
3 HIPER: Hiperuricemia, Hiperglicemia, hiperlipemia 
- alcalose metabólica hipocalêmica (rara); 
CI: Gota! 
Inibidores da Enzima Conversora de 
Angiotensina (IECAs) 
 
- Captopril, 25 a 150mg/d (12/12h ou 8/8h); 
- Enalapril, 5 a 40mg/d (du ou 12/12h); 
- Lisinopril, 5 a 20mg/d (du); 
- Hipotensores muito eficazes, tanto em monoterapia como em associação, 
especialmente a diuréticos; 
- Vantagem: perfil metabólico favorável, com vários relatos de melhora da sensibilidade 
à insulina; 
 
- Bem tolerados, podem causar alguns efeitos colaterais, como tosse seca e reações de hipersensibilidade 
(erupção cutânea, edema angio neurótico); 
CI :Pacientes com estenose bilateral das artérias renais ou com estenose da artéria renal em rim único, com 
risco de queda abrupta e importante da função renal, e na gravidez, pois podem levar à lesão fetal e morte; 
Obs.: 
- Devem ser usados com cautela em mulheres em idade reprodutiva que não façam uso de método de 
contracepção adequada, dado o risco de gravidez; 
- Em pacientes com função renal reduzida, pode ocorrer aumento dos níveis séricos de creatinina, que, 
portanto, devem ser monitorados. 
Bloqueadores do Receptor AT1 da 
Angiotensina II (BRA) 
- Losartana, 50 a 100mg/d (du); 
- Valsartana, 80 a 320mg/d (du); 
- Nefro e cardioprotetores no diabético tipo 2 com nefropatia estabelecida e incipiente; 
- Losartana, especificamente, possui ação uricosúrica, que pode ser útil para o hipertenso 
com chance de desenvolver gota; 
- Tolerabilidade indistinguível do efeito placebo 
- Efeitos colaterais (raros): tontura e, menos frequentemente, reação de hipersensibilidade cutânea (rash); 
- Precauções: semelhantes às descritas para os IECAs. 
Bloqueadores dos canais de cálcio 
- Anlodipino, 2,5 a 10mg/d (du); 
- Nifedipino, 20 a 60mg/d (oros: du, retard: 
12/12h ou 8/8h); 
 
- Os não deidropiridínicos (verapamil, diltiazem) têm ação predominante sobre a 
musculatura cardíaca e são anti-hipertensivos menos potentes, indicados 
principalmente no TTO da angina pectoris e da hipertensão associada à angina; 
 
- Os deidropiridínicos (anlodipino, nifedipino) têm ação predominante sobre a 
vasculatura e apresentam ação natriurética de intensidade similar aos tiazídicos, sendo 
indicados para a hipertensão em geral; 
- Não interferem nos metabolismos glicídico e lipídico, revertem a hipertrofia do VE e 
não precisam ser ajustados na insuficiência renal; 
- Efeitos colaterais: Cefaleia, tontura, rubor facial, taquicardia e edema periférico. Esse edema não se deve 
à retenção hidrossalina, mas à vasodilatação predominantemente do território arteriolar que, em 
consequência, aumenta demasiadamente a pressão hidrostática intravascular e promove o efluxo de líquido 
para o interstício. A ação gravitacional favorece a localização maleolar. Assim, a associação de diuréticos 
para o “tratamento” do edema associado ao uso de deidropiridínicos não é medida recomendada 
2ª LINHA: Β-BLOQ (NOLOL), Α-BLOQ, CLONIDINA, METILDOPA, ESPIRONOLACTONA, HIDRALAZINA, ALISQUIRENO 
Betabloqueadores 
- Propranolol, 40 a 240mg/d (12/12h ou 
8/8h); 
- Atenolol, 25 a 100mg/d (du ou 12/12h); 
- Metoprolol, 50 a 200mg/d (du ou 12/12h); 
- Apresentam boa ação anti hipertensiva; 
- Indicados a hipertensos com doença coronariana, IAM prévio e taquiarritmias 
supraventriculares; 
 
- Efeitos colaterais: Distúrbios do sono, broncoespasmo, bradicardia intensa, depressão, intolerância à 
glicose, aumento de triglicérides e redução de HDL; 
CI :Pacientes asmáticos, portadores de DPOC e aqueles com BAV de 2º ou 3º graus; 
Obs.: 
- Devem ser utilizados com cautela em pacientes com doença arterial periférica; 
- Aqueles com antagonismo α têm sido indicados no tratamento da IC com disfunção sistólica. 
Diuréticos de Alça 
- Furosemida (40mg/cp): dose inicial de 
20mg/d (du), aumentando de acordo com a 
resposta terapêutica; 
- Indicados a pacientes com lesão renal, em geral, com níveis de creatinina >2mg/dL, e 
IC, pois apresentam ação natriurética muito mais potente que os tiazídicos; 
- Também atuam como venodilatadores, reduzindo a pré-carga, sendo muito úteis no 
edema agudo de pulmão. 
- Não estão indicados para o tratamento da hipertensão em pacientes com função renal normal; 
 
Diuréticos poupadores de potássio 
- Amilorida, 2,5 a 5mg/d (du); 
- Espironolactona, 50 a 100mg/d (du); 
- Ação anti-hipertensiva fraca; devem ser utilizados em associação a tiazídicos para evitar 
ou diminuir hipocalemia; 
- Úteis nos casos de insuficiência cardíaca grave; 
- Espironolactona tem indicação específica nos casos de hiperaldosteronismo por 
hiperplasia adrenal bilateral. 
Efeitos colaterais: Podem levar à hipercalemia em pacientes com déficit de função renal; 
 
Inibidores adrenérgicos de ação central 
- Alfametildopa, 250 a 1.500mg/d (12/12h 
ou 8/8h); 
- Clonidina, 0,1 a 0,6mg/d (12/12h ou 8/8h); 
 
- Utilizados como 3ª ou 4ª droga em pacientes portadores de hipertensão resistente; 
- Requerem doses múltiplas diárias, dada a sua curta duração de ação; 
- A alfametildopa, devido à segurança de poder ser utilizada na gravidez, é a medicação 
de escolha na grávida hipertensa; 
- A grande limitação para o seu uso são os efeitos colaterais, como sedação, boca seca e congestão nasal; 
 
- É sempre importante lembrar o efeito rebote da clonidina, que acontece quando do uso irregular ou da 
interrupção abrupta, que pode levar a um quadro de urgência hipertensiva. Assim, mesmo quando associada 
a outros anti-hipertensivos, sua prescrição deve ser cuidadosa, e deve-se sempre avaliar a adesão do 
paciente ao tratamento farmacológico; 
- Hidralazina, 50 a 200mg/d (12/12h ou 
8/8h); 
- Indicados como 4ª droga, em geral, são utilizados em portadores de hipertensão 
resistente e com déficit de função renal; 
- Em consequência da vasodilatação arterial direta, promovem retenção hídrica e taquicardia reflexa, o que 
contraindica o uso em monoterapia, devendo ser associados a diuréticos e/ou β-bloqueadores