Sistema renal

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Sistema renal (SP4)
Rins
As principais funções dos rins são: remover do organismo produtos de excreção que são
ingeridos ou produzidos pelo metabolismo e também controlar o volume e a composição
eletrolítica dos líquidos corporais. Os rins mantêm o equilíbrio entre entrada e saída da água
e de todos os eletrólitos, o que é importante para que o meio interno fique estável para as
células exercerem suas atividades.
Os rins filtram o plasma e removem substâncias do filtrado, dependendo das necessidades
do organismo, e por fim, excretam as substâncias na urina e devolvem as substâncias
necessárias.
Além dessas funções, o rim também regula a PA, o equilíbrio ácido básico, secretam e
excretam hormônios, gliconeogênese, etc.
→ Irrigação dos rins:
A artéria renal adentra o rim através do hilo e se ramifica progressivamente para formar as
artérias interlobares, artérias arqueadas, artérias interlobulares/ radiais e arteríolas
aferentes, as quais terminam em capilares glomerulares, onde líquidos e solutos são
filtrados para iniciar a formação de urina. As extremidades distais dos capilares de cada
glomérulo se juntam para formar a arteríola eferente, que conduz a uma segunda rede de
capilares, chamada rede de capilares peritubulares, que circundam os túbulos renais.
→ Filtração glomerular
O primeiro passo da formação da urina é a filtração através dos capilares glomerulares para
a cápsula de Bowman, sendo que são filtrados quase 180 L/ dia (o plasma sanguíneo (3L) é
filtrado 60x) e a maioria desse filtrado é absorvido, restando apenas cerca de 1L de líquido
para ser excretado a cada dia, embora a taxa de excreção de líquidos seja altamente
variável, dependendo da ingestão.
Assim como a maioria dos capilares, os capilares glomerulares são relativamente
impermeáveis às proteínas e elementos celulares, incluindo hemácias. Cálcio e ácidos
graxos não são filtrados por serem parcialmente ligados à proteínas plasmáticas.
↪ Membrana de filtração:
Juntos, os capilares glomerulares e os podócitos, células epiteliais especializadas que
circundam completamente os capilares, formam uma barreira permeável conhecida como
membrana de filtração, que possibilita a filtração de água e pequenos solutos, mas impede
a filtração de proteínas plasmáticas, células sanguíneas e plaquetas.
As substâncias filtradas do sangue atravessam 3 barreiras:
- Células endoteliais glomerulares: São células bastantes permeáveis, porque
apresentam grandes fenestrações (poros), os quais impedem a passagem de
células sanguíneas e plaquetas mas possibilitam a passagem de solutos do plasma.
Entre os capilares glomerulares e o espaço entre as arteríolas glomerulares existem
as células mesangiais, que ajudam na regulação da filtração glomerular.
- Lâmina basal: Consiste em fibras colágenas minúsculas e uma matriz glicoproteica,
que possui cargas negativas que impedem a filtração de proteínas plasmáticas
maiores carregadas negativamente.
- Fenda de filtração formada por podócitos: Em cada podócito existem milhares de
pedicelos, que envolvem os capilares glomerulares. Os espaços entre os pedicelos
são as fendas de filtração, sendo que cada uma delas possui uma membrana da
fenda, que possibilita a passagem de moléculas muito pequenas (menor que o das
células endoteliais glomerulares), como a água, glicose, vitaminas, a amônia, uréia,
íons e proteínas plasmáticas muito pequenas.
O princípio da filtração se resume no uso da pressão para forçar líquidos e solutos através
da membrana, sendo que esse princípio é o mesmo tanto nos capilares glomerulares
quanto nos sanguíneos do resto do corpo. Mas, o volume filtrado no sistema renal é maior
do que em outros capilares por 3 razões:
- Os capilares glomerulares apresentam uma grande área de superfície para a
filtração, porque são longos e extensos
- A membrana de filtração é fina e porosa
- A pressão sanguínea capilar glomerular é alta, pois como a arteríola eferente tem
um diâmetro menor do que o da arteríola glomerular aferente, a resistência à saída
do filtrado glomerular é alta.
A filtração glomerular depende de 3 pressões principais:
- Pressão hidrostática glomerular do sangue (PHSG): é a pressão do sangue nos
capilares glomerulares; promove a filtração forçando a água e os solutos do plasma
sanguíneo através da membrana de filtração
- Pressão hidrostática capsular (PHC): é a pressão hidrostática exercida contra a
membrana de filtração pelo líquido que já está na cápsula de Bowman e no túbulo
renal; essa pressão se opõe a filtração e representa uma “pressão de retorno”
- Pressão coloidosmótica (PCOS): é a pressão decorrente da presença de
proteínas; também se opõe a filtração
A pressão de filtração efetiva é determinada por:
PFE = PHSG – PHC – PCOS
↪ PFE: 55 - 15 - 30 = 10 mmHg, ou seja, apenas 10 mmHg faz com que uma quantidade
normal de plasma sanguíneo seja filtrada do glomérulo para a cápsula de Bowman.
↪ Taxa de filtração glomerular (TFG):
A TFG é determinada pela quantidade de filtrado formado em todos os corpúsculos renais
de ambos os rins a cada minuto. A homeostasia dos líquidos corporais faz com que os rins
mantenham a TFG constante: Se a TFG for demasiadamente elevada, as substâncias
necessárias podem passar tão rapidamente pelos túbulos renais que algumas não são
reabsorvidas e perdidas na urina, e se for muito baixa, quase todo o filtrado pode ser
reabsorvido e determinadas escórias metabólicas podem não ser excretadas.
A TFG está relacionada com as pressões que determinam a PFE.
3 mecanismos controlam a TFG:
- Autorregulação renal: Os rins por si só ajudam a manter o fluxo sanguíneo renal e
a TFG constantes através de 2 mecanismos:
a) Mecanismo miogênico: Quando a PA sobe, a TFG também aumenta,
porque o fluxo sanguíneo renal aumenta. A pressão sanguínea elevada
distende as paredes das arteríolas glomerulares aferentes e em resposta, as
fibras de músculo liso da parede da arteríola glomerular aferente se
contraem, o que reduz o lúmen da arteríola. Como resultado, o fluxo
sanguíneo renal diminui, reduzindo assim a TFG para o nível prévio.
Inversamente, quando a PA diminui, as células de músculo liso são menos
distendidas e assim relaxam. As arteríolas glomerulares aferentes se dilatam,
o fluxo sanguíneo renal se eleva e a TFG aumenta. O mecanismo miogênico
normaliza o fluxo sanguíneo renal e a TFG segundos depois de uma
alteração na pressão sanguínea.
b) Feedback tubuloglomerular: Quando a TFG está acima do normal em
decorrência da PA sistêmica elevada, o líquido filtrado flui mais rapidamente
ao longo dos túbulos renais. Como resultado, o túbulo contorcido proximal e
a alça de Henle têm menos tempo para reabsorver Na+, Cl– e água.
Acredita-se que as células da mácula densa (região distinta no início do
túbulo contorcido distal) detectem o aumento do aporte de Na+, Cl– e água e
inibam a liberação de óxido nítrico (NO) das células do aparelho
justaglomerular (AJG). Como o NO provoca vasodilatação, as arteríolas
glomerulares aferentes se contraem quando o nível de NO diminui. Como
resultado, menos sangue flui para os capilares glomerulares, e a TFG
diminui. Quando a pressão do sangue cai, fazendo com que a TFG seja
menor do que o normal, ocorre a sequência de eventos oposta, embora em
menor grau. O feedback tubuloglomerular é mais lento do que o mecanismo
miogênico.
- Regulação neural: Como a maior parte dos vasos sanguíneos do corpo, os dos rins
são inervados por fibras simpáticas do SNA que liberam norepinefrina. A
norepinefrina causa vasoconstrição pela ativação de receptores α1, que são
particularmente abundantes nas fibras musculares lisas das arteríolas glomerulares
aferentes. Em repouso, a estimulação simpática é moderadamente baixa, as
arteríolas glomerulares aferentes e eferentes estão dilatadas, e a autorregulação
renal da TFG prevalece. Com a estimulação simpática moderada, tanto as arteríolas
glomerulares aferentes quanto eferentes se contraem com a mesma intensidade. O
fluxo sanguíneo para dentro e para fora do glomérulo é restrito na mesma medida, o
que diminuiapenas ligeiramente a taxa de filtração glomerular. Com maior
estimulação simpática, no entanto, como ocorre durante o exercício ou hemorragia,
a constrição das arteríolas glomerulares aferentes predomina. Como resultado, o
fluxo sanguíneo para os vasos capilares glomerulares é muito reduzido, e a TFG
diminui. Esta redução no fluxo sanguíneo renal tem duas consequências: (1) Reduz
o débito urinário, o que ajuda a conservar o volume de sangue. (2) Possibilita um
maior fluxo sanguíneo para os outros tecidos do corpo.
- Regulação hormonal: Dois hormônios contribuem para a regulação da TFG. A
angiotensina II reduz a TFG; o peptídeo natriurético atrial (PNA) aumenta a TFG.
A angiotensina II é um vasoconstritor muito potente que estreita as arteríolas
glomerulares aferentes e eferentes e reduz o fluxo sanguíneo renal, diminuindo
assim a TFG. As células nos átrios do coração secretam peptídeo natriurético
atrial (PNA). A distensão dos átrios, como ocorre quando o volume sanguíneo
aumenta, estimula a secreção de PNA. Ao causar o relaxamento das células
mesangiais glomerulares, o PNA aumenta a área de superfície disponível para a
filtração capilar. A TFG aumenta à medida que a área de superfície aumenta .
→ Reabsorção
Quando o filtrado glomerular adentra os túbulos renais, flui na seguinte sequência, antes de
ser excretado na forma de urina:
Túbulo contorcido proximal → Alça de Henle → Túbulo contorcido distal → Túbulo
coletor → Ducto coletor
Sendo que ao longo desse caminho, algumas substâncias são seletivamente reabsorvidas
dos túbulos de volta para o sangue, enquanto outras são secretadas do sangue para o
lúmen dos túbulos.
Para que uma substância seja reabsorvida, ela deve ser primeiro transportada através das
membranas epiteliais tubulares para o líquido intersticial renal e depois através da
membrana capilar tubular de volta para o sangue.
A reabsorção através do epitélio tubular para o líquido intersticial inclui transporte ativo ou
passivo. Em seguida, a água e os solutos são transportados do líquido intersticial através da
parede dos capilares para o sangue, por meio da ultrafiltração (fluxo em massa) mediada
por forças hidrostáticas e coloidosmóticas, sendo que a força dos capilares peritubulares
resultante da reabsorção move o líquido e os solutos do interstício para o sangue.
↪ Transporte ativo
1) Transporte ativo primário
A energia resultante da hidrólise do ATP é usada para “bombear” uma substância através
de uma membrana, movendo solutos contra um gradiente eletroquímico. O principal
transportador ativo primário dos rins é a bomba de Na+ e K+: A energia liberada da hidrólise
de ATP é usada pela membrana celular para transportar íons Na+ da célula para o
interstício, enquanto o K+ é transportado do interstício para dentro da célula. A saída ativa
de sódio da célula favorece a difusão passiva de sódio pela membrana apical do lúmen
para a célula, ocorrendo a reabsorção do Na+ pelo epitélio tubular.
A reabsorção ativa de Na+ pela bomba ocorre na maioria das porções do túbulo.
2) Transporte ativo secundário
Duas ou mais substâncias interagem com uma proteína carreadora e são transportadas
juntas através da membrana. Conforme uma das substâncias se difunde segundo seu
gradiente eletroquímico, a energia liberada é utilizada para conduzir outra substância contra
seu gradiente eletroquímico (ou seja, não usa energia de ATP). Esse tipo de reabsorção é
utilizado para glicose e aminoácidos, por exemplo, e depois que essas substâncias entram
na célula, saem através das membranas basolaterais por meio da difusão gerada pelas
altas concentrações dessas moléculas na célula e facilitada por proteínas transportadoras
específicas.
Transportadores de sódio e glicose (SLGT1 e SLGT2) nas bordas de células tubulares
proximais carreiam glicose para dentro do citoplasma contra um gradiente de concentração
(90% da glicose filtrada é reabsorvida). Do lado basolateral, a glicose difunde-se da célula
para os espaços intersticiais com auxílio de transportadores de glicose (GLUT1 e GLUT2)
na porção final do túbulo proximal.
3) Pinocitose
Algumas partes do túbulo, principalmente o proximal, reabsorvem grandes moléculas como
proteínas por meio da pinocitose. Nesse caso, a proteína se liga à borda da membrana
apical e esse porção da membrana invagina para o interior da célula, até que se destaque
completamente, formando uma vesícula que contém a proteína. Dentro da célula, a proteína
é digerida e seus aminoácidos são reabsorvidos da membrana basolateral para o líquido
intersticial.
É um processo que requer energia.
Obs.: Transporte máximo de substâncias reabsorvidas ativamente:
Para a maior parte das substâncias reabsorvidas ou secretadas ativamente, existe um limite
na taxa com que o soluto pode ser transportado, que é chamado de transporte máximo.
Esse limite se deve à saturação dos sistemas específicos de transporte envolvidos, ou seja,
quando a quantidade de soluto que chega ao túbulo (carga tubular) excede a capacidade
de proteínas carreadoras e enzimas específicas envolvidas no processo de transporte.
↪ O sistema de transporte da glicose no túbulo proximal: Normalmente, não
encontramos níveis mensuráveis de glicose na urina porque essencialmente toda a glicose
é filtrada e reabsorvida no túbulo proximal, mas, quando a carga filtrada excede a
capacidade tubular de reabsorção da glicose, ocorre excreção de glicose na urina.
↪ Reabsorção passiva de água por osmose
Quando os solutos são transportados para fora do túbulo por transporte ativo, suas
concentrações tendem a cair dentro do túbulo e aumentar no líquido intersticial e esse
fenômeno gera uma diferença de concentração que promove osmose de água do túbulo
para o interstício renal (mesmo sentido dos solutos transportados).
Uma grande parte do fluxo osmótico ocorre através de aquaporinas (canais de água)
presentes na membrana celular, e por junções comunicantes entre as células epiteliais.
A água que se move através das junções comunicantes também carreia consigo alguns
solutos, processo denominado arrasto por solvente. Então, junto com a reabsorção de
água também ocorre reabsorção de solutos orgânicos e íons.
Assim, o movimento da água através do epitélio tubular ocorre somente se a membrana for
permeável a ela, independente da magnitude do gradiente osmótico: No túbulo proximal e
no segmento descendente da alça de Henle a permeabilidade é sempre alta; no
segmento ascendente da alça de Henle, a permeabilidade é sempre baixa, ou seja, quase
nenhuma água é absorvida; no túbulos distais a permeabilidade pode ser alta ou baixa,
dependendo da presença de ADH, hormônio que aumenta a permeabilidade desses
túbulos.
↪ Transporte passivo
Íons cloreto: O transporte de íons de sódio com carga positiva para fora do túbulo deixa ele
carregado negativamente comparado ao interstício, o que causa difusão passiva de íons
cloreto (ou seja, reabsorção ativa de sódio está relacionada com uma reabsorção passiva
de cloreto, por meio de um potencial elétrico e um gradiente de concentração de cloreto).
Esses íons também podem ser absorvidos pelo transporte ativo secundário.
Ureia: Conforme a água é reabsorvida passivamente, a concentração de ureia do lúmen
tubular aumenta, o que cria um gradiente de concentração que favorece a reabsorção da
uréia, mas esse processo não é tão rápido quanto a reabsorção de água. Principalmente no
ducto coletor medular mais interno, a reabsorção passiva de uréia é facilitada por
transportadores de ureia específicos, fazendo com que somente metade da uréia filtrada
seja reabsorvida.
→ Secreção
Túbulo contorcido proximal: Secreta uma quantidade variável de H+, íons amônia e ureia.
Além disso, esses túbulos reabsorvem 65% da água filtrada, Na+, K+, 100% da maior parte
dos solutos orgânicos filtrados (como glicose e aminoácidos), 50% do Cl- filtrado, 80 a 90%
do HCO3- filtrado, 50% da uréia filtrada e uma quantidade variável de íons cálcio, magnésio
e fosfato filtrados, ou seja, reabsorve a maior quantidade de reabsorção de soluto e água a
partirdo líquido filtrado.
Alça de Henle: Como a glicose, aminoácidos e outros nutrientes já não estão mais
presentes, a composição química do líquido tubular já é bem diferente do filtrado glomerular.
A alça de Henle reabsorve aproximadamente 15% da água filtrada, 20 a 30% do Na+ e K+
filtrados, 35% do Cl– filtrado, 10 a 20% do HCO3– filtrado e uma quantidade variável do
Ca2+ e Mg2+ filtrados.
Túbulo contorcido distal: Células principais reabsorvem Na+ e secretam K+ e as
células intercaladas reabsorvem K+ e HCO3- e secretam H+ (a secreção de soluto varia
de acordo com as necessidades do organismo). Além disso, a parte inicial do túbulo
contorcido distal (TCD) reabsorve aproximadamente 10 a 15% da água filtrada, 5% do Na+
filtrado e 5% do Cl– filtrado.
→ Excreção
Quando o líquido chega ao final do néfron, ele apresenta pouca semelhança com o filtrado
na cápsula de Bowman.
Excreção= Filtração - Reabsorção + Secreção
- Depuração: taxa de soluto que “desaparece” do organismo por excreção e
metabolização; é usada para medir como o néfron maneja um soluto filtrado
Urina
Os produtos de excreção do metabolismo eliminados pelos rins são:
- Uréia: proveniente do metabolismo de aminoácidos
- Creatinina: da creatina muscular
- Ácido úrico: de ácidos nucleicos
- Produtos finais da hemoglobina (ex.: bilirrubina)
- Metabólitos de diversos hormônios
Sendo que esses produtos devem ser eliminados do organismo tão logo que sejam
produzidos. Os rins também eliminam a maioria das toxinas e outras substâncias
produzidas pelo organismo ou ingeridas (pesticidas, fármacos e aditivos de alimentos)
Taxa de excreção urinária = taxa de filtração - taxa de reabsorção + taxa de secreção
A formação da urina se inicia quando uma grande quantidade de líquido praticamente livre
de proteínas é filtrado dos capilares glomerulares para a cápsula de Bowman. A maioria
das substâncias presentes no plasma, exceto as proteínas, é filtrada livremente, de forma
que a concentração no filtrado glomerular da cápsula de Bowman é quase igual à do
plasma. Conforme o filtrado deixa a cápsula de Bowman e passa pelos túbulos, é
modificado pela reabsorção ou secreção de outras substâncias dos capilares peritubulares
para os túbulos.
A partir da filtração, podem ocorrer 4 situações hipotéticas:
1) A substância é livremente filtrada pelos capilares glomerulares e não sofre
reabsorção nem secreção, portanto, sua taxa de excreção é igual a taxa com que foi
filtrada. Ex.: Creatinina
2) A substância é livremente filtrada e parcialmente reabsorvida dos túbulos de volta
para o sangue, ou seja, a taxa de excreção é menor que a taxa de filtração. Ex.: Íons
de sódio e cloreto
3) A substância é livremente filtrada, porém não é excretada na urina por ser toda
reabsorvida dos túbulos para o sangue. Ex.: Substâncias nutricionais, como
aminoácidos e glicose.
4) A substância é livremente filtrada e não sofre reabsorção mas sofre secreção, ou
seja, quantidades adicionais são secretadas a partir do sangue dos capilares
peritubulares para dentro dos túbulos renais. Ex.: Ácidos e bases orgânicas.
Para cada substância do plasma, ocorre uma combinação de filtração, reabsorção e
secreção, sendo que a taxa de excreção depende das taxas relativas de cada um desses
processos.
Mesmo que a ingestão de líquidos seja muito variável, o volume total no corpo humano
permanece estável, por isso, quando a ingestão de líquidos é elevada, é produzido um
grande volume de urina diluída, e quando a ingestão de líquidos é baixa ou a perda de
líquidos é grande, é produzido um pequeno volume de urina concentrada. O ADH é
responsável por controlar a concentração da urina, se não houver ADH a urina é muito
diluída, mas se houver um nível alto de ADH, ele estimula a reabsorção de mais água para
o sangue, produzindo uma urina concentrada.
↪ Formação de urina diluída
Para excretar o excesso de água, o filtrado vai sendo diluído conforme percorre os túbulos
por meio da reabsorção mais intensa de solutos do que água. Essa diluição ocorre somente
em alguns segmentos do sistema tubular:
Conforme o filtrado flui através do túbulo proximal, solutos e água são reabsorvidos na
mesma proporção, de forma que ocorre pouca alteração na osmolaridade.
Na porção descendente da alça de Henle, ocorre reabsorção de água por osmose.
Na porção ascendente da alça de Henle, ocorre intensa reabsorção de sódio, potássio e
cloreto, sendo que essa parte do túbulo é impermeável à água, mesmo diante da presença
de grandes quantidades de ADH, portanto, o filtrado tubular se torna mais diluído dessa
parte da alça até o início do túbulo distal. (filtrado diluído)
No túbulo distal, ocorre mais reabsorção de cloreto de sódio e na ausência de ADH, essa
porção do túbulo também fica impermeável à água, o que resulta na formação de um
grande volume de urina diluída. (filtrado diluído)
↪ Formação de urina concentrada
Quando a ingestão de água é baixa ou a perda de água é elevada, os rins precisam
conservar a água enquanto eliminam escórias metabólicas e excesso de íons. Nessa
situação, o ADH é excretado e sua ação (excreção da urina concentrada) depende da
existência de um gradiente osmótico de solutos no líquido intersticial renal.
3 principais solutos envolvidos na manutenção desse gradiente:
- Na+
- Cl-
- Ureia
Fatores que contribuem para a manutenção desse gradiente:
- Diferenças de soluto
- Permeabilidade à água
- Reabsorção em diferentes lugares
- Fluxo em contracorrente: fluxo de líquido em sentidos opostos
→ Caminho da urina
A partir da cápsula de Bowman, o filtrado flui para o interior do túbulo proximal e depois
para a alça de Henle
A alça de Henle é dividida em dois ramos, um ramo descendente fino e um ramo
ascendente grosso
O fluido chega até o túbulo distal, que drenam para o duto coletor
Os ductos coletores passam do córtex para a medula e drenam na pelve renal
Da pelve renal, o líquido filtrado e modificado, agora chamado de urina, flui para o ureter e é
excretado
→ Hormônios:
ADH
O hormônio antidiurético (ADH) ou vasopressina é liberado pela neuro-hipófise. Ele regula a
reabsorção facultativa de água, aumentando a permeabilidade à água das células principais
na parte final do túbulo contorcido distal e no túbulo coletor. Se não houver ADH, as
membranas apicais das células principais têm uma permeabilidade muito baixa à água. No
interior das células principais existem pequenas vesículas que contêm muitas cópias de
uma proteína de canal de água conhecida como aquaporina-2. O ADH estimula a
inserção das vesículas contendo aquaporina-2 nas membranas apicais por exocitose.
Como resultado, a permeabilidade à água da membrana apical da célula principal aumenta,
e as moléculas de água se movem mais rapidamente do líquido tubular para o interior das
células. Como as membranas basolaterais são sempre relativamente permeáveis à água,
as moléculas de água então se movem rapidamente para o sangue.
Um sistema de feedback negativo envolvendo o ADH regula a reabsorção facultativa de
água. Quando a pressão osmótica ou a osmolaridade do plasma e dos líquidos intersticiais
aumenta – isto é, quando a concentração de água diminui – apenas 1%, os
osmorreceptores no hipotálamo detectam a alteração. Os impulsos nervosos estimulam a
secreção de mais ADH para o sangue, e as células principais se tornam mais permeáveis à
água. Conforme a reabsorção facultativa de água aumenta, a osmolaridade do plasma
diminui até o normal. Um segundo estímulo poderoso para a secreção de ADH é a
diminuição no volume de sangue, como ocorre na hemorragia ou na desidratação grave.
PNA
Um grande aumento no volume de sangue promove a liberação de peptídeo natriurético
atrial (PNA) pelo coração. Embora a importância do PNA na regulação da função tubular
normal não seja clara, ele pode inibir a reabsorção de Na+ e água pelo túbulo contorcido
proximal e pelo ducto coletor. O PNA também suprime a secreção de aldosterona e ADH.
Esses efeitos aumentam a secreção de Na+ na urina (natriurese) e aumentam a produção
de urina (diurese), o que diminui o volumesanguíneo e a pressão arterial.
PTH
Embora os hormônios mencionados até agora envolvam a regulação da perda de água na
urina, os túbulos renais também respondem a um hormônio que regula a composição
iônica. Por exemplo, um nível mais baixo do que o normal de Ca2+ no sangue estimula as
glândulas paratireoides a liberar o paratormônio (PTH). O PTH, por sua vez, estimula as
células do início dos túbulos contorcidos distais a reabsorver mais Ca2+ para o sangue. O
PTH também inibe a reabsorção de HPO42– (fosfato) pelos túbulos contorcidos proximais,
promovendo assim a secreção de fosfato.
→ Creatinina
É produzida pela quebra da fosfocreatina, a qual é sintetizada a partir das proteínas da
nossa alimentação. A fosfocreatina é produzida no fígado e armazenada nas fibras
musculares, sendo consumida o tempo todo, mesmo em repouso, pois o sistema muscular
permanece em atividade, consumindo a fosfocreatina. A creatinina é tipo um lixo metabólico
resultante desse consumo, sendo que ela é “fabricada” no fígado, lançada na corrente
sanguínea e eliminada pelos rins.
A creatinina é produzida e eliminada constantemente, ou seja, se o paciente mantém sua
massa muscular estável, mas apresenta um aumento dos níveis de creatinina sanguínea,
isso é um sinal de que o processo de eliminação está comprometido. Assim, se os rins não
estão excretando creatinina produzida diariamente, eles provavelmente também estão
tendo problemas para eliminar outras substâncias, como toxinas. Portanto, o aumento da
concentração de creatinina pode indicar insuficiência renal.
Quando os rins trabalham de forma inadequada, sua capacidade de filtrar sangue é afetada
e as concentrações de creatinina tendem a se elevar, ou seja, quanto mais alta a creatinina,
mais grave é a insuficiência renal.
Obs.: A dosagem de creatinina não deve ser avaliada sem contexto e sem avaliação de
outras condições.
S. renal X S. CV
→ Regulação da PA
Os rins regulam a PA a longo prazo, por meio da excreção de quantidades variáveis de
sódio e água, além de secretarem hormônios e substâncias vasoativas (ex.: renina) que
conduzem à formação de produtos vasoativos (ex.: angiotensina II).
Quando o volume de sangue e a pressão arterial diminuem, as paredes das arteríolas
glomerulares aferentes são menos distendidas, e as células justaglomerulares secretam a
enzima renina no sangue. A estimulação simpática também estimula diretamente a
liberação de renina pelas células justaglomerulares. A renina retira angiotensina I a partir do
angiotensinogênio, que é sintetizado pelos hepatócitos. Ao retirar mais dois aminoácidos, a
enzima conversora de angiotensina (ECA) converte a angiotensina I em angiotensina II,
que é a forma ativa do hormônio.
A angiotensina II afeta a fisiologia renal de três modos principais:
1.Ela diminui a taxa de filtração glomerular, causando vasoconstrição das arteríolas
glomerulares aferentes.
2.Ela aumenta a reabsorção de Na+, Cl– e água no túbulo contorcido proximal,
estimulando a atividade dos contra transportadores Na +-H +.
3.Ela estimula o córtex da glândula suprarrenal a liberar aldosterona, um hormônio
que por sua vez estimula as células principais dos ductos coletores a reabsorver mais
Na+ e Cl– e a secretar mais K+. A consequência osmótica de reabsorver mais Na+ e
Cl– é que mais água é reabsorvida, provocando aumento do volume sanguíneo e da
pressão arterial.
A TFG depende das pressões que determinam a PFE, portanto, se houver perda importante
de sangue, por exemplo, reduz a PA média e diminui a pressão hidrostática do sangue
glomerular. A filtração cessa se a pressão hidrostática do sangue glomerular cai para 45
mmHg, porque as pressões de resistência somam 45 mmHg. Quando a PA está acima do
normal, a PFE e a TFG aumentam muito pouco.
*Regulação neural da TFG (PA diretamente proporcional a TFG)
→ Débito cardíaco
Embora os rins constituam menos de 0,5% da massa total do corpo, recebem 20 a 25% do
débito cardíaco de repouso por meio das artérias renais direita e esquerda. Em adultos, o
fluxo sanguíneo renal, o fluxo sanguíneo através de ambos os rins, é de aproximadamente
1.200 mℓ por minuto.
Com o uso de diuréticos, perde-se água e íons, promovendo uma diurese e natriurese. A
perda de sódio em excesso é um indicativo ruim. Isso promove redução da volemia, e logo,
com diminuição de volume sanguíneo, diminui o retorno venoso, que diminui a pré e a pós
carga, diminuindo o débito cardíaco e logo, diminuindo a PA média.
S. renal X Equilíbrio ácidobásico
Os rins contribuem com a regulação ácidobásica por meio da excreção de ácidos,
reabsorção de bases e regulação dos estoques de tampões fisiológicos. Certos tipos de
ácidos só podem ser eliminados pelos rins, como ácidos sulfúrico e fosfórico, que são
produzidos pelo metabolismo das proteínas.
Os rins controlam o pH ajustando a quantidade de HCO3− que é excretada ou reabsorvida. A
reabsorção de HCO3− é equivalente a excretar H+ livre. As alterações na manipulação
ácido-base renal ocorrem horas a dias após as alterações do estado ácido-base.
Todo o HCO3− no soro é filtrado à medida que atravessa o glomérulo. A reabsorção de
HCO3− ocorre, principalmente, no túbulo proximal e, em menor grau, no túbulo coletor. O
H2O dentro das células tubulares distais se dissocia em H+ e OH−; na presença da anidrase
carbônica, o OH− se combina ao CO2 para formar HCO3−, que é transportado de volta para
os capilares peritubulares, ao passo que o H+ é secretado no lúmen tubular e se une ao
HCO3− filtrado livremente, para formar CO2 e H2O, que também são reabsorvidos. Assim, os
íons de HCO3− reabsorvidos de modo distal são gerados de novo e não são os mesmos que
foram filtrados.
S. renal X Eritropoetina (eritrócitos)
Obs.: Eritrócitos = hemácias
Os rins secretam a eritropoetina, um hormônio glicoproteico que estimula a produção de
hemácias pelas células-tronco hematopoiéticas na medula óssea rubra. Um estímulo para a
secreção de eritropoetina pelos rins é a hipóxia.
Os rins normalmente secretam toda a eritropoetina secretada na circulação, mas em
indivíduos com doença renal grave ou que tiveram os rins removidos, ocorre anemia grave,
como consequência da redução da produção de eritropoetina, e logo, de hemácias.
S. renal X S. linfático
O aumento suave e o direcionamento do fluxo linfático é fundamental para estimular a
circulação sanguínea, eliminar toxinas e ainda nutrir tecidos, conduz-se o líquido intersticial
até os gânglios linfáticos para que sejam eliminados pela urina.
O edema relaciona os dois sistemas, uma vez que é uma disfunção que consiste no
acúmulo anormal de líquido no espaço extracelular intersticial ou nas cavidades
corporais devido ao mau funcionamento do sistema linfático. Quando a função linfática se
torna gravemente prejudicada por uma obstrução ou perda de vasos linfáticos, o edema
pode se tornar especialmente grave porque as proteínas plasmáticas que extravasam para
o interstício não podem ser removidas de outra forma. O aumento da concentração de
proteínas causa aumento da pressão coloidosmótica do líquido intersticial, o que atrai ainda
mais líquido para fora dos capilares.
Cálculos renais
São formações endurecidas que se formam nos rins ou nas vias urinárias, resultantes do
acúmulo de cristais existentes na urina.
Como são formados: O excesso de sais na urina como oxalato de cálcio ou fosfato de
cálcio podem promover uma supersaturação, dando início ao processo de formação de
cristais na urina.
↪ Fatores associados:
- Alteração do pH da urina: facilita a formação dos cálculos
- Diminuição do débito urinário: promove maior tempo de permanência dos cristais no
sistema urinário
- Hidratação: torna a urina mais diluída e menos concentrada desses sais
Composição: 85% dos cálculos são formados por cálcio, o resto é formado por ácido úrico,
cistina ou estruvita (mistura de magnésio, amônio e fosfato)
Localização: Começam a se formar dentro de um rim e podem aumentar de tamanho no
ureter ou na bexiga (dependendo da localização pode ser um cálculo renal, uretral ou
vesical)↪ Transporte:
Ducto coletor → Ureter → Bexiga urinária → Uretra
A dor está relacionada com a movimentação dos cálculos.
Causas:
- Predisposição genética
- Sedentarismo e obesidade
- Dieta rica em proteínas e sal
- Baixa ingestão de líquidos
- Fatores ambientais (clima quente, exposição ao calor ou ao ar condicionado)
- Alterações anatômicas
Sintomas: Dor nas costas que irradia para o abdome (pedra passando pelo canal que leva
a urina do rim para a bexiga), náuseas e vômito, sangue na urina, suspensão ou diminuição
do fluxo urinário, infecções urinárias.
Atrofia renal
A atrofia renal pode ser causada pelo não desenvolvimento do rim desde o nascimento ou
pode ser sequela de algum quadro de infecção nos pacientes com doença renal crônica, ou
seja, estes, exceto em certas doenças, apresentam diminuição do tamanho do rim
(geralmente < 10 cm), com córtex fino e hiperecóico (branco nas imagens).
A atrofia não é uma doença e sim o sinal de alguma doença, sendo caracterizado pela
perda do parênquima e logo, da sua capacidade funcional.
*Consequências
Edema generalizado
O edema maciço e generalizado é chamado de anasarca.
A anasarca é uma condição em que há um inchaço palpável no corpo produzido pelo
excesso de líquido no interstício e no interior das próprias células. O aumento da pressão
hidrostática capilar, causado pela obstrução venosa ou pela queda na pressão oncótica,
aumenta a movimentação de líquido dos capilares para os tecidos, sendo que o edema se
torna detectável quando, em um adulto, pelo menos 5L são transferidos para o interstício.
Causas mais comuns: Insuficiência cardíaca, cirrose, insuficiência renal e gravidez, além
de obstrução venosa, queimaduras, trauma, etc.
Tratamento: Depende da causa:
- Por insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica: Remoção de 2 a 3 litros ou mais de
líquido do edema (feito rapidamente), sem redução significativa do volume
plasmático.
- Por obstrução venosa, cirrose ou síndrome nefrótica: Terapia diurética (diurético “de
alça” como a furosemida às vezes combinado com espironolactona)
Consequências
Se não for tratada, as complicações incluem ulcerações de pele, infecções de pele,
dispnéia, insuficiência cardíaca e morte.
Edema generalizado X S. renal
Formação de edema em nefropatias:
3 patologias renais causam anasarca:
- Síndrome nefrótica
- Glomerulonefrite aguda
- Insuficiência renal crônica
A síndrome nefrótica é uma doença glomerular que resulta em proteinúria = 3,5 g/dia,
hipoproteinemia, edema e hiperlipidemia. A maioria dos pacientes apresenta volume
plasmático aumentado secundário a um defeito na excreção renal de água e sódio. A
hipoalbuminemia ocorre pela intensidade das perdas urinárias e favorece a movimentação
de líquidos para o interstício. Em casos graves, a hipoalbuminemia pode reduzir o volume
plasmático levando a hipoperfusão renal e a retenção de sódio e água. Na glomerulonefrite
aguda e na insuficiência renal crônica, o edema é frequente, mas apresenta menor
intensidade. Qualquer que seja a causa do edema, há sempre a participação de 2 ou mais
mecanismos com predomínio de um ou de outro, mas a retenção de sódio e água constitui
fator importante em todo quadro de anasarca.
O volume arterial efetivo está diminuído na presença de redução do volume sanguíneo
(hemorragia e desidratação), aumento da capacitância arterial (cirrose e sepse) ou redução
do débito cardíaco (ICC), estimulando o rim a reter sódio e água, por redução do fluxo renal,
aumento da reabsorção de sódio e água nos túbulos proximais e distais (sistema
renina-angiotensina-aldosterona), e aumento da secreção de hormônio antidiurético (ADH).
Essas reações ocorrem na presença de volumes sanguíneos normais, baixos ou altos.
Algumas drogas podem causar anasarca por distintos mecanismos e com intensidade
variável, de edema local a generalizado, sendo as principais drogas envolvidas os
anti-hipertensivos (betabloqueadores, hidralazina, minoxidil, clonidina, anlodipina),
hormônios (corticosteróides, estrogênios, progesterona, testosterona) e anti-inflamatórios
não hormonais.
Hemodiálise
É o procedimento pelo qual uma máquina filtra e limpa o sangue, fazendo parte do trabalho
que o rim doente não pode fazer. Esse procedimento retira do corpo os resíduos prejudiciais
à saúde, como o excesso de sal e de líquidos, também controla a PA e ajuda o organismo a
manter o equilíbrio de substâncias como sódio, potássio, ureia e creatinina.
Indicação: Pacientes com insuficiência renal aguda ou crônica grave, sendo que deve ser
indicada por um nefrologista. O tratamento de insuficiência renal normalmente inicia com
medicamentos que estabilizam a doença, mas se eles não forem suficientes e a doença
progredir, pode ser necessário a hemodiálise.
Obs.: Não trata a doença renal, mas sim, substitui a função dos rins prejudicados
Como é feita?
É realizada por meio da filtração do sangue que é retirado do organismo através de uma
agulha especial para a punção da fístula arteriovenosa (FAV).
FAV é uma ligação entre uma pequena artéria e uma pequena veia, com a finalidade de
tornar a veia mais grossa para que as punções possam ocorrer sem complicação. A FAV
pode ser feita com as próprias veias do paciente ou com materiais sintéticos, podendo ser
feita na perna ou no braço, feita por um cirurgião vascular, idealmente entre 2 e 3 meses
antes da diálise.
Obs.: Punção: introdução de um instrumento (trocarte, agulha etc.) em um tecido vivo, a
fim de retirar líquido, pus etc.
Também pode ser feita por meio de um cateter inserido numa veia do pescoço, tórax ou
virilha. Essa geralmente é uma opção temporária para os pacientes que ainda não tem
fístula mas precisam fazer a diálise, pois os principais problemas relacionados ao uso de
cateter são a obstrução e a infecção.
As sessões de hemodiálise são realizadas em clínicas especializadas ou hospitais, no
mínimo 3x por semana e cada uma dura aproximadamente 3-4 horas. Durante as sessões,
normalmente o paciente não sente nada, mas algumas vezes pode ocorrer queda da PA,
câimbras ou dor de cabeça e as restrições dietéticas variam dependendo do estado
nutricional, da quantidade urina produzida e de doenças associadas, como diabetes.
Tipos:
- Hemodiálise: Uso de um equipamento específico que filtra o sangue diretamente e
o devolve ao corpo do paciente com menos impurezas; mais utilizada em escala
global; se o paciente estiver na diálise peritoneal e houver disfunção importante da
sua membrana peritoneal, ele necessita de transferência para hemodiálise.
- Diálise peritoneal: Uso de um equipamento específico que infunde e drena uma
solução especial diretamente no abdome, sem contato direto com o sangue (não se
vê sangue); é optada se houver falência de múltiplos acessos vasculares
Transplante X Diálise
Não necessariamente o paciente tem que fazer diálise antes de fazer transplante de rim. Se
o paciente com doença renal crônica estiver em tratamento desde o começo da sua doença,
é possível programar o momento que será necessário realizar um transplante de rim, ou
seja, na fase avançada de sua doença. Mas, como a doença renal é silenciosa, geralmente
os pacientes só descobrem a doença em fases avançadas, não tendo tempo para planejar o
tratamento. Por isso, a maioria das pessoas com esse tipo de doença começa primeiro pela
hemodiálise ou diálise peritoneal.