P2 Mod1 Tut3- Renal

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1 Entender o processo de formação da urina
Os rins realizam suas funções mais importantes pela filtração do plasma e pela posterior remoção de substâncias do filtrado em intensidades variáveis, dependendo das necessidades do corpo. Portanto, os rins “limpam” as substâncias indesejáveis do filtrado (e, portanto, do sangue) por excretá-las na urina, enquanto devolve as substâncias que são necessárias à corrente sanguínea. 
Os rins são os meios primários para a eliminação de produtos indesejáveis do metabolismo que não são mais necessários ao corpo. Os rins também eliminam a maioria das toxinas e das outras substâncias estranhas que são produzidas pelo corpo e ingeridas, tais como pesticidas, fármacos e aditivos alimentícios.
A alta pressão hidrostática nos capilares glomerulares (cerca de 60 mmHg) resulta na filtração rápida de líquidos e de eletrólitos, enquanto pressão hidrostática mais baixa, nos capilares peritubulares (cerca de 13 mmHg), permite sua rápida reabsorção. Por meio de modificações da resistência das arteríolas aferente e eferente, os rins podem regular a pressão hidrostática nos capilares glomerulares e peritubulares, alterando assim a intensidade da filtração glomerular, da reabsorção tubular ou de ambas, em resposta às demandas homeostáticas do corpo.
O Néfron É a Unidade Funcional do Rim
Cada néfron contém (1) grupo de capilares glomerulares chamado glomérulo,pelo qual grandes quantidades de líquido são filtradas do sangue, e (2) longo túbulo,no qual o líquido filtrado é convertido em urina, no trajeto para a pelve renal.
Os capilares glomerulares são recobertos por células epiteliais, e todo o glomérulo é envolvido pela cápsula de Bowman.
O líquido filtrado dos capilares glomerulares flui para o interior da cápsula de Bowman e daí para o interior do túbulo proximal. A partir do túbulo proximal, o líquido flui para o interior da alça de Henle,que mergulha no interior da medula renal. Cada alça consiste em ramos descendente e ascendente.As paredes do ramo descendente e da parte inferior do ramo ascendente são muito delgadas e, portanto, são denominadas segmento delgado da alça de Henle.Após a porção ascendente da alça ter retornado parcialmente de volta ao córtex, as paredes ficam mais espessas e são denominadas segmento espesso do ramo ascendente.
No final do ramo ascendente espesso existe um pequeno segmento que tem em sua parede placa de células epiteliais especializadas, conhecidas como mácula densa.Como discutiremos adiante, a mácula densa tem um papel importante no controle da função do néfron. Depois da mácula densa, o líquido entra no túbulo distal que, como o túbulo proximal, se situa no córtex renal. Este é seguido pelo túbulo conector e o túbulo coletor cortical,que levam ao dueto coletor cortical.As partes iniciais de oito a 10 duetos coletores corticais se unem para formar o único dueto coletor maior que se dirige para a medula e forma o dueto coletor medular.
A formação da urina começa quando grande quantidade de líquido praticamente sem proteínas é filtrada dos capilares glomerulares para o interior da cápsula de Bowman. A maior parte das substâncias no plasma, exceto as proteínas, é livremente filtrada, de forma que a concentração dessas substâncias no filtrado glomerular da cápsula de Bowman é a mesma do plasma. Conforme o líquido filtrado sai da cápsula de Bowman e flui pelos túbulos, é modificado pela reabsorção de água e solutos específicos, de volta para os capilares peritubulares ou pela secreção de outras substâncias dos capilares peritubulares para os túbulos. 
Cada um dos processos —filtração glomerular, reabsorção tubular e secreção tubular —é regulado de acordo com as necessidades corporais. Por exemplo, quando ocorre excesso de sódio no corpo, a intensidade com que o sódio é filtrado aumenta e pequena fração do sódio filtrado é reabsorvida, resultando em excreção urinária aumentada de sódio.
filtração
· As substâncias que deixam o plasma precisam passar através de três barreiras de filtração antes de entrar no lúmen do túbulo: 
· endotélio do capilar glomerular
· uma lâmina basal (membrana basal) 
· epitélio da cápsula de Bowman 
· 1º: Os capilares glomerulares são capilares fenestrado com grandes poros que permitem que a maioria dos componentes do plasma seja filtrada através do endotélio. 
· Os poros são pequenos o bastante para impedir que as células do sangue deixem o capilar. 
· Proteínas negativamente carregadas presentes na superfície dos poros também ajudam a repelir proteínas plasmáticas negativamente carregadas.
· 2º: A lâmina basal consiste em glicoproteínas carregadas negativamente, colágeno, e outras proteínas. A lâmina basal atua como uma peneira grossa, excluindo a maioria das proteínas plasmáticas do líquido que é filtrado através dela.
· 3º: A porção do epitélio da cápsula que circunda cada capilar glomerular consiste em células especializadas denominadas podócitos (podos, pés), que possuem longas extensões citoplasmáticas denominadas pés ou pedicelos que se estendem a partir do corpo principal da célula 
· Estes processos envolvem os capilares glomerulares e se entrelaçam uns com os outros, deixando estreitas fendas de filtração fechadas por uma membrana semiporosa. 
Filtração Glomerular —A Primeira Etapa da Formação da Urina
Composição do Filtrado Glomerular
A formação da urina começa com a filtração de grandes quantidades de líquido, por meio dos capilares glomerulares para a cápsula de Bowman. Como a maioria dos capilares, os capilares glomerulares são relativamente impermeáveis às proteínas, assim, o líquido filtrado (chamado de filtrado glomerular) é essencialmente livre de proteínas e desprovido de elementos celulares como as hemácias. 
A Filtrabilidade dos Solutos É Inversamente Relacionada a seu Tamanho. 
A membrana capilar glomerular é mais espessa que a da maioria dos outros capilares, mas também é muito mais porosa e, portanto, filtra líquidos com mais alta intensidade. Apesar da alta intensidade da filtração, a barreira de filtração glomerular é seletiva na determinação de quais moléculas serão filtradas, com base no seu tamanho e em sua carga elétrica.
Note que eletrólitos, tais como sódio e pequenos compostos orgânicos como a glicose, são livremente filtrados. Conforme o peso molecular da molécula se aproxima ao da albumina, a filtrabilidade rapidamente diminui em direção ao de zero. 
Grandes Moléculas, com Carga Negativa, São Filtradas Menos Facilmente Que Moléculas com Carga Positiva com Igual Dimensão Molecular. 
O diâmetro molecular da proteína plasmática albumina é de apenas cerca de 6 nanômetros, enquanto se supõe que os poros da membrana glomerular tenham cerca de 8 nanômetros (80 ângstrons). No entanto, a albumina tem filtração restrita por causa da sua carga negativa e da repulsão eletros-tática exercida pelas cargas negativas dos proteoglicanos presentes na parede dos capilares glomerulares. 
moléculas com carga positiva são filtradas muito mais rapidamente do que as moléculas com carga negativa
pressãoNOS CAPILARES QUE CAUSAM A FILTRAÇÃO 
PRESSÃO HIDROSTÁTICA DO SANGUE
· flui ao longo dos capilares glomerulares e força o líquido através do endotélio permeável.
· favorece a filtração para dentro da cápsula de Bowman. 
· Embora a pressão decline ao longo do comprimento dos capilares, ela permanece mais alta do que as pressões contrárias.
PRESSÃO COLOIDOSMÓTICA
· dentro dos capilares glomerulares é maior que no líquido da cápsula de Bowman devido à presença de proteínas no plasma. 
· O gradiente de pressão osmótica é em média de 30 mmHg e favorece o movimento de líquido de volta para os capilares.
PRESSÃO HIDROSTÁTICA DO LÍQUIDO CAPSULAR
· se opõe ao movimento de líquido para dentro da cápsula, já que a cápsula de Bowman é um espaço fechado (ao contrário do líquido intersticial)
· O líquido filtrado para fora dos capilares deve deslocar o líquido já presente no lúmen da cápsula. 
· A pressão hidrostática capsular é em média de 15 mmHg, opondo-se à filtração.
FRAÇÃO DE FILTRAÇÃO 
· a quantidade de qualquersubstancia excretada na urina depende de como a substancia foi manejada durante a sua passagem pelo nefron
· Quantidade excretada = quant filtrada dentro do túbulo – quant reabsorvida para o sangue + quant secretada para o lumem do túbulo 
TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR
AUTORREGULAÇÃO: processo de controle local no qual o rim mantem uma TFG relativamente constante frente as flutuações normais da PA
Função de proteger as barreiras de filtração da pressão sanguínea alta que pode danificá-las
Os hormônios e o sistema nervoso autônomo alteram a TFG de duas maneiras: mudando a resistência nas arteríolas e alterando o coeficiente de filtração.
Aumentando-se a pressão hidrostática na cápsula de Bowman, reduz-se a FG, enquanto ao se diminuir essa pressão, a FG aumenta. 
O aumento da pressão arterial tende a elevar a pressão hidrostática glomerular e portanto aumentar a FG 
A Ativação do Sistema Nervoso Simpático Diminui a FC
Essencialmente, todos os vasos sanguíneos renais, incluindo as arteríolas aferentes e eferentes, são ricamente inervados pelas fibras nervosas simpáticas. A forte ativação dos nervos simpáticos renais pode produzir cons-trição das arteríolas renais e diminuir o fluxo sanguíneo renal e a FG. 
Norepinefrina, Epinefrina e Endotelina Provocam Constrição dos Vasos Sanguíneos Renais e Diminuem a FG. 
Os hormônios que provocam constrição das arteríolas aferentes e eferentes, causando reduções na FG e no fluxo sanguíneo renal, incluem a norepinefrinae epinefrina liberadas pela medula adrenal. Em geral, os níveis sanguíneos desses hormônios acompanham a atividade do sistema nervoso simpático; assim, a norepinefrina e a epinefrina têm pouca influência sobre a hemodinâmica renal, exceto sob condições extremas, como hemorragia grave.
A Angiotensina II Preferencialmente Provoca Constrição das Arteríolas Eferentes na Maioria das Condições Fisiológicas. 
As arteríolas eferentes, no entanto, são muito sensíveis à angiotensina II. Como a angiotensina II preferencialmente ocasiona constrição das arteríolas eferentes, o aumento dos níveis de angiotensina II eleva a pressão hidrostática glomerular enquanto reduz o fluxo sanguíneo renal. Deve-se considerar que a formação aumentada de angiotensina II, em geral, ocorre em circunstâncias associadas à diminuição da pressão arterial ou de depleção volumétrica que tendem a diminuir a FG. Nessas circunstâncias, o nível aumentado de angiotensina II, ao provocar constrição das arteríolas eferentes, auxilia prevenindo as diminuições da pressão hidrostática glomerular e da FG; ao mesmo tempo, entretanto, a redução do fluxo sanguíneo renal causada pela constrição arteriolar eferente contribui para o fluxo reduzido pelos capilares peritubulares, o que, por sua vez, aumenta a reabsorção de sódio e água, 
Assim, níveis aumentados de angiotensina II que ocorrem com dieta hipossódica ou com depleção de volume ajudam a preservar a FG e a excreção normal de produtos indesejáveis do metabolismo, tais como a ureia e a creatinina, que dependem da filtração glomerular para sua excreção; ao mesmo tempo, a constrição das arteríolas eferentes, induzida pela angiotensina II, aumenta a reabsorção tubular de sódio e de água, o que ajuda a restaurar o volume e a pressão sanguínea. 
O Óxido Nítrico Derivado do Endotélio Diminui a Resistência Vascular Renal e Aumenta a FG. 
Autacoide que diminui a resistência vascular renal e é liberado pelo endotélio vascular de todos os capilares do corpo é o óxido nítrico derivado do endotélio.
REABSORÇÃO
· mais de 99% do líquido que entram nos túbulos precisam ser reabsorvidos para o sangue à medida que o filtrado percorre os néfrons. 
· A maior parte acontece no túbulo proximal, com uma quantidade menor de reabsorção nos segmentos distais do néfron. 
· A reabsorção regulada no néfron distal permite aos rins devolver íons e água ao plasma seletivamente quando necessário para manter a homeostase.
· Se uma porção do filtrado que alcança o néfron distal não é necessária para manter a homeostase, ela passa para a urina. Com uma alta TFG, esta excreção pode ocorrer de forma bastante rápida. Contudo, se os íons e a água são necessários, eles são reabsorvidos.
· Pode ser passiva ou ativa!
Primeiro, os processos de filtração glomerular e de reabsorção tubular são quantitativamente maiores, em relação à excreção urinária, para muitas substâncias. Isso significa que pequena alteração da filtração glomerular ou da reabsorção tubular é, em potencial, capaz de causar alteração relativamente grande na excreção urinária. 
Segundo, diferentemente da filtração glomerular, que é relativamente não seletiva (isto é, praticamente todos os solutos do plasma são filtrados, exceto as proteínas plasmáticas ou substâncias ligadas a elas), a reabsorção tubular é muito seletiva.Algumas substâncias, como glicose e aminoácidos, são quase que completamente reabsorvidas pelos túbulos, de forma que a intensidade da excreção urinária é, em termos práticos, zero. Muitos dos íons do plasma, como sódio, cloreto e bicarbonato, também são muito reabsorvidos, mas suas intensidades de reabsorção e de excreção urinárias são variáveis, dependendo das necessidades do organismo. Resíduos de produtos como ureia e creatinina, ao contrário, são pouco reabsorvidos pelos túbulos, sendo excretados em quantidades relativamente altas. 
Dessa forma, a reabsorção de água e de solutos inclui uma série de etapas de transporte. A reabsorção, através do epitélio tubular, para o líquido intersticial inclui transporte ativo ou passivo 
TRANSPORTE ATIVO
· De Na+:
TRANSPORTE ATIVO SECUNDÁRIO
· Simporte com Sódio
REABSORÇÃO PASSIVA DE UREIA:
· Inicialmente as [] de ureia no filtrado e no LEC são iguais
· Quando o Na+ é reabsorvido, torna o LEC mais concentrado que o filtrado que permanece no lumen, fazendo com que a agua se mova por osmose através do epitélio
· [] de ureia no filtrado aumenta, já que saiu agua
· Usa transportadores de difusão facilitada para se difundir do lumen para o liquido extracelular
Transporte Máximo para Substâncias Que São Reabsorvidas Ativamente. Para a maioria das substâncias reabsorvidas ou secretadas ativamente, existe limite para a intensidade com que o soluto pode ser transportado, frequentemente denominado transporte máximo. Esse limite é devido à saturação dos sistemas específicos de transporte envolvidos, quando a quantidade de soluto liberada para o túbulo (denominada carga tubular)excede a capacidade das proteínas transportadoras e de enzimas específicas envolvidas no processo de transporte.
O sistema de transporte de glicose, no túbulo proximal, é bom exemplo. Normalmente, não há glicose mensurável na urina, porque praticamente toda a glicose filtrada é reabsorvida no túbulo proximal. No entanto, quando a carga filtrada excede a capacidade dos túbulos em reabsorver a glicose, ocorre excreção urinária de glicose. 
No entanto, no diabetes mellitus não controlado, a glicose plasmática pode atingir níveis elevados, fazendo com que a carga filtrada de glicose exceda o transporte máximo, o que causa excreção urinária de glicose 
No entanto, o hormônio antidiurético (ADH) aumenta muito a permeabilidade à água nos túbulos distais e coletores 
No túbulo proximal, a permeabilidade à água é sempre elevada, e a água é reabsorvida tão rapidamente quanto os solutos. No ramo ascendente da alça de Henle, a permeabilidade à água é sempre baixa, de forma que praticamente não ocorre reabsorção de água 
A permeabilidade à água, nas últimas porções dos túbulos —os túbulos distais, túbulos coletores e duetos coletores —, pode ser alta ou baixa, dependendo da presença ou ausência de ADH. 
Outro produto do metabolismo, a creatinina, é molécula ainda maior do que a ureia e é, essencialmente, impermeante na membrana tubular. Portanto, quase nada da creatinina que é filtrada é reabsorvida, de forma que praticamente toda creatinina filtrada pelo glomérulo é excretada na urina. Reabsorção Tubular Proximal
Normalmente, cerca de 65% da carga filtrada de sódio e água e porcentagem ligeiramentemenor do cloreto filtrado são reabsorvidos pelo túbulo proximal, antes do filtrado chegar às alças de Henle. 
Secreção de Ácidos e Bases Orgânicos pelo Túbulo Proximal. O túbulo proximal também é local importante para secreção de ácidos e bases orgânicos, como sais biliares, oxalato, uratoe catecolaminas.Muitas dessas substâncias são produtos finais do metabolismo, e devem ser removidas rapidamente do corpo. A secreção dessas substâncias no túbulo proximal, mais a filtração para o túbulo proximal, pelos capilares glomerulares, e a ausência quase total de reabsorção pelos túbulos, combinadas, contribuem para a rápida excreção dessas substâncias na urina. 
Transporte de Soluto e de Água na Alça de Henle
A alça de Henle consiste em três segmentos funcionalmente distintos: o segmento descendente fino,o segmento ascendente finoe o segmento ascendente espesso.Os segmentos descendente fino e ascendente fino, como seus nomes denotam, têm membranas epiteliais finas, sem bordas em escova, poucas mitocôndrias e níveis mínimos de atividade metabólica (Fig. 27-8).
A porção descendente do segmento fino é muito permeável à água e moderadamente permeável à maioria dos solutos, incluindo ureia e sódio. A função desse segmento do néfron é principalmente permitir a difusão simples de substâncias através de suas paredes. Cerca de 20% da água filtrada é reabsorvida na alça de Henle e quase todaocorre no componente descendente fino. O componente ascendente, incluindo tanto a porção fina quanto a espessa é praticamente impermeável à água, característica importante para a concentração da urina. Portanto, a maior parte da água que chega a esse segmento permanece no túbulo, apesar da reabsorção de grandes quantidades de soluto. 
 
O componente ascendente espesso da alça de Henle reabsorve cerca de 25% das cargas filtradas de sódio, cloreto e potássio, além de grandes quantidades de cálcio, bicarbonato e magnésio.
Túbulo Distai
O segmento espesso do componente ascendente da alça de Henle se esvazia no túbulo distai.A primeira porção do túbulo distai forma a macula densa 
A porção seguinte do túbulo distai é muito convoluta e tem muitas das características de reabsorção do segmento espesso do componente ascendente da alça de Henle; ou seja, ela reabsorve avidamente a maioria dos íons, incluindo sódio, potássio e cloreto, mas é praticamente impermeável à água e à ureia. Por essa razão, é chamada segmento de diluidor,porque também dilui o líquido tubular 
Túbulo Distai Final e Túbulo Coletor Cortical
A segunda metade do túbulo distai e o túbulo coletor cortical subsequente têm características funcionais similares. Anatomicamente, são compostos por dois tipos distintos de células, as células principaise as células intercaladas(Fig. 27-11). As células principais reabsorvem sódio e água do lúmen e secretam íons potássio para o lúmen. As células intercaladas reabsorvem íons potássio e secretam íons hidrogênio para o lúmen tubular.
As características funcionais do túbulo distai final e do túbulo coletor corticalpodem ser resumidas da seguinte forma:
1.As membranas dos túbulos de ambos os segmentos são quase completamente impermeáveis à ureia, similar ao segmento de diluição do túbulo distai inicial; dessa forma, quase toda a ureia que entra nesses segmentos os percorre para chegar e penetra no dueto coletor, de onde é excretada na urina, embora ocorra alguma reabsorção de ureia nos duetos coletores medulares.
2.Os segmentos, tanto do túbulo distai final quanto do túbulo coletor cortical, reabsorvem íons sódio, e a intensidade dessa reabsorção é controlada por hormônios, especialmente pela aldosterona. Ao mesmo tempo, esses segmentos secretam íons potássio do sangue dos capilares peritubulares para o lúmen tubular, processo que também é controlado pela aldosterona
4.A permeabilidade do túbulo distai final e do dueto coletor cortical à água é controlada pela concentração de ADH,que também é conhecido como vasopressina; com níveis elevados de ADH, esses segmentos tubulares são permeáveis à água mas, na sua ausência, são praticamente impermeáveis. Essa característica especial representa mecanismo importante para o controle do grau de diluição ou da concentração da urina.
Dueto Coletor Medular
Embora os duetos coletores medulares reabsorvam menos de 10% da água e do sódio filtrados, eles são o local final para o processamento da urina, e portanto têm papel extremamente importante na determinação da quantidade final do débito urinário de água e de solutos. 
A permeabilidade do dueto coletor medular à água é controlada pelo nível do ADH. Com níveis elevados de ADH, a água é absorvida avidamente para o interstício medular, reduzindo dessa forma o volume urinário e concentrando a maioria dos solutos na urina.
2.Diferentemente do túbulo coletor cortical, o dueto coletor medular é permeável à ureia e existem transportadores de ureiaespeciais que facilitam a difusão da ureia
3.O dueto coletor medular é capaz de secretar íons hidrogênio contra grande gradiente de concentração, como também ocorre no túbulo coletor cortical. Dessa forma, o dueto coletor medular também desempenha papel fundamental na regulação do equilíbrio acidobásico.
secreção
· É a transferência de moléculas do LEC para o lumen do nefron
· Se uma substancia filtrada não é absorvida, ela é excretada com muita eficácia 
· Processo ativo – transporte de substratos contra seus gradientes de concentração
· Maioria é transportada através do epitélio tubular para dentro do lumen por transporte ativo secundário
· Penicilina – secreção renal é tão eficiente em retirar moléculas estranhas do sangue, que após 3 a 4 horas da dose, cerca de 80% são 
excretados na urina
excreção
· Quando o liquido chega ao final do nefron, ele guarda pouca semelhança com o filtrado que iniciou na capsula de Bowman. Glicose, aminoácidos e matabólitos uteis desaparecem, tendo sido reabsorvidos e os resíduos orgânicos estão mais concentrados
· Excreção = filtração –reabsorção + secreção
TAXA de excreção
· Não nos diz nada sobre como o rim maneja essa substancia 
· Taxa de excreção de uma substancia depende de:
(1) sua taxa de filtração
(2) se a substancia é reabsorvida, secretada, ou ambas, quando passa pelo túbulo
Micção
Micção é o processo pelo qual a bexiga se esvazia quando fica cheia. Isso envolve duas etapas principais: primeira, a bexiga se enche progressivamente até que a tensão na sua parede atinja nível limiar; isso dá origem ao segundo passo, que é um reflexo nervoso chamado de reflexo da micção,que esvazia a bexiga ou, se isso falha, ao menos causa um desejo consciente de urinar. 
2-Relacionar a hipertensão com o comprometimento do controle fisiológico glomerular e fluxo sanguíneo renal
Regulação da Pressão Arterial. 
Os rins têm papel dominante na regulação da pressão arterial a longo prazo, pela excreção de quantidades variáveis de sódio e água. Os rins também contribuem para a regulação a curto prazo da pressão arterial, pela secreção de hormônios e fatores ou substâncias vasoativas (p. ex., renina) que levam à formação de produtos vasoativos (p. ex., angiotensina II).
Os rins podem regular a pressão arterial pelo aumento ou pela diminuição do volume sanguíneo. Essa regulação é por meio de um mecanismo hormonal, chamado sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Quando a pressão cai até valores inferiores a normalidade, o fluxo sanguíneo pelos rins diminui, fazendo com que o rim secrete a importante substância chamada renina para o sangue. A renina atua como uma enzima convertendo uma das proteínas plasmáticas, o substrato da renina(angiontesinogenio), no hormônio angiotensina I. Esse hormônio tem efeito pouco intenso sobre a circulação e é rapidamente convertido em um segundo hormônio, a angiotensina II, por meio da enzima conversora (ECA). 
Essa enzima conversora é encontrada apenas nos vasos de menor calibre dos pulmões.
A angiotensina II permanece no sangue por pouco tempo, apenas de 1 a 3 minutos, por ser inativada por outras enzimas, encontradas no sangue e no tecido, e chamadas coletivamentede angiotensinas. Não obstante seu reduzido tempo de ação, e que está circulando no sangue, a angiotensina II produz vasoconstrição nas arteríolas, fazendo a pressão aumentar até o seu valor normal.
É a secreção de aldosterona pelo córtex da suprarrenal. Esse córtex secreta hormônios corticoides, um dos quais, a aldosterona, controla o débito renal de água e de sal.
A aldosterona participa da regulação da seguinte forma: quando a pressão arterial cai a valores muito baixos, a falta de fluxo sanguíneo ideal pelo corpo faz com que os córtices suprarrenais secretem a aldosterona. Uma das causas desse efeito é a estimulação das glândulas suprarrenais pela angiotensina II que é formada quando ocorre a baixa da PA. Essa aldosterona exerce efeito no rim. Como consequência a água e o sal ficam retidos no sangue, aumentando o volume sanguíneo, normalizando a PA. De modo inverso, a PA aumentada inverte esse mecanismo, de modo que os volumes líquidos e, consequentemente a pressão arterial, diminuam.
Sistema Rim-Líquidos Corporais para o Controle da Pressão Arterial
O sistema rim-líquidos corporais para o controle da pressão arterial atua lenta mas poderosamente como se segue: se o volume sanguíneo aumenta e a capacitância vascular não é alterada, a pressão arterial se elevará também. Essa elevação faz com que os rins excretem o volume excessivo, normalizando assim a pressão. 
Os estímulos mais importantes para a aldosterona são
(1)concentração de potássio extracelular aumentada e (2)níveis de angiotensina II elevados, o que ocorre, geralmente, em condições associadas à depleção de sódio e de volume ou pressão sanguínea baixa. A secreção aumentada de aldosterona, associada a essas condições, causa retenção de sódio e de água, ajudando a aumentar o volume do líquido extracelular e restaurar a pressão sanguínea aos níveis normais.
Na ausência de aldosterona, como ocorre com a destruição ou mau funcionamento das adrenais ocorre perda acentuada de sódio do corpo e acúmulo de potássio. Inversamente, o excesso de secreção de aldosterona, como ocorre em pacientes com tumores adrenais (síndrome de Conn),está associado à retenção de sódio e à diminuição da concentração plas-mática de potássio, devida em parte à secreção excessiva de potássio pelos rins. Dessa forma, a aldosterona é ainda mais importante como reguladora da concentração de potássio do que é para a concentração de sódio. 
A Angiotensina II Aumenta a Reabsorção de Sódio e Água. 
A angiotensina II, talvez, seja o hormônio de retenção de sódio mais potente do organismo. Como discutido no Capítulo 19, a formação de angiotensina II aumenta em circunstâncias associadas à pressão sanguínea baixa e/ou ao volume de líquido extracelular diminuído. A formação aumentada de angiotensina II auxilia o retorno da pressão sanguínea e o volume extracelular aos níveis normais pelo aumento da reabsorção de sódio e água dos túbulos renaispor meio de três efeitos principais:
1.A angiotensina II estimula a secreção de aldosterona que, por sua vez, aumenta a reabsorção de sódio.
2.A angiotensina II contrai as arteríolas eferentes,o que produz dois efeitos sobre a dinâmica dos capilares peritubulares que elevam a reabsorção de sódio e água. Primeiro, a contração da arteríola eferente reduz a pressão hidrostática dos capilares peritubulares, o que aumenta a reabsorção tubular efetiva especialmente nos túbulos proximais. Segundo, a contração arteriolar eferente, ao reduzir o fluxo sanguíneo renal, eleva a fração de filtração do glomérulo e aumenta a concentração de proteínas e a pressão coloidosmótica nos capilares peritubulares; isso aumenta a força de reabsorção nos capilares peritubularese eleva a reabsorção tubular de sódio e água.
3.A angiotensina II estimula diretamente a reabsorção de sódio nos túbulos proximais, nas alças de Henle, nos túbulos distais e nos túbulos coletores.
 
Essas ações múltiplas da angiotensina II produzem retenção acentuada de água e de sódio, pelos rins, quando os níveis de angiotensina II estão aumentados e têm participação crítica, permitindo que o corpo se adapte a amplas variações na entrada de sódio, sem grandes variações do volume do líquido extracelular e na pressão arterial, como discutido no Capítulo 29.
Ao mesmo tempo que a angiotensina II aumenta a reabsorção tubular renal de sódio, seu efeito vasoconstritor nas arteríolas eferentes também auxilia na manutenção da excreção normal de resíduos metabólicos, tais como ureia e creatinina, que dependem principalmente de FG adequada para sua excreção. Assim, o aumento da formação de angiotensina II permite a retenção de sódio e água pelos rins, sem causar retenção dos produtos residuais metabólicos. 
O ADH Aumenta a Reabsorção de Água. 
A ação renal mais importante do ADH é a de aumentar a permeabilidade à água dos epitélios do túbulo distai, túbulo coletor e do dueto coletor. Esse efeito ajuda a poupar água, em circunstâncias como a desidratação. Na ausênciade ADH, a permeabilidade dos túbulos distais e dos duetos coletores à água é baixa, fazendo com que os rins excretem grandes quantidades de urina diluída. Dessa forma, as ações do ADH têm papel fundamental, no controle do grau de diluição ou da concentração da urina 
O Peptídeo Natriurético Atrial Diminui a Reabsor-ção de Sódio e Agua. 
Células específicas dos átrios cardíacos, quando distendidas em função da expansão do volume plasmático, secretam o peptídeo chamado peptídeo natriurético atrial (ANP).Níveis aumentados desse peptídeo por sua vez inibem diretamente a reabsorção de sódio e água pelos túbulos renais, especialmente nos duetos coletores. O ANP também inibe a secreção de renina e, portanto, a formação de angiotensina II, que por sua vez reduz a reabsorção tubular renal. Essa reabsorção diminuída de sódio e água aumenta a excreção urinária, o que auxilia a retornar o volume sanguíneo ao normal. 
Os níveis do ANP ficam muito aumentados na insuficiência cardíaca congestiva, quando os átrios cardíacos são estirados, devido ao bombeamento deprimido dos ventrículos. O ANP aumentado ajuda a atenuar a retenção de sódio e de água, na insuficiência cardíaca. 
A Ativação do Sistema Nervoso Simpático Aumenta a Reabsorção de Sódio
A ativação do sistema nervoso simpático, se intensa, pode diminuir a excreção de sódio e água, ao contrair as arte-ríolas renais, reduzindo assim a FG. 
A estimulação do sistema nervoso simpático aumenta a liberação de renina e a formação de angiotensina II, o que se soma ao efeito global para aumentar a reabsorção tubular e diminuir a excreção renal de sódio.
Efeito da Pressão Arterial sobre o Débito Urinário —Os Mecanismos de Natriurese Pressórica e Diurese Pressórica
Mesmo pequenos aumentos na pressão arterial podem causar aumentos acentuados da excreção urinária de sódio e água, fenômenos denominados natriurese pressóricae diurese pressórica. 
O segundo efeito da pressão arterial renal aumentada que eleva o débito urinário é que ela diminui a porcentagem da carga filtrada de sódio e água que é reabsor-vida pelos túbulos. 
O terceiro fator que contribui para os mecanismos de natriurese pressórica e de diurese pressórica é a formação reduzida de angiotensina II. A própria angiotensina II aumenta a reabsorção de sódio pelos túbulos; e também estimula a secreção de aldosterona, o que aumenta ainda mais a reabsorção de sódio. Portanto, a formação diminuída de angiotensina II contribui para a reabsorção tubular de sódio diminuída que ocorre quando a pressão arterial está aumentada.
3- Diferenciar antinflamatórios esteroidais e não esteroidais relacionando-os com o funcionamento renal 
· Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) podem induzir uma variedade de alterações deletérias na função renal
· Grupos de risco: pacientes que já tem a perfusão sanguínea diminuída; uso prolongado dessas drogas; queda na TFG por hipovolemia, insuficiência cardíaca congestiva, cirrose, nefroticos com altos níveis de proteinuria; pacientes hipertensos, diabéticos, uso de diuréticos com uso concomitante de AINEs
· Altas concentraçõesde determinada droga na luz dos túbulos renais podem desencadear respostas inflamatórias e comprometer a função de filtração glomerular
· Desordens relacionadas ao uso: distúrbios hidroeletrolíticos (redução na excreção de sódio e agua que leva expansão volêmica e a hipertensão), insuficiência renal aguda, síndrome nefrotica, necrose papilar....
· Podem diminuir em cerca de 20% a resposta aos diuréticos
PROSTAGLANDINAS
· Envolvidas na liberação da renina, na homeostase de sódio e agua, no tônus vascular local, na circulação regional e no balanço de potássio
· Substancias que mantem o fluxo sanguíneo renal (FSR) e a taxa de filtração glomerular (TFG)
· Especialmente nos casos em que há redução no volumo sanguíneo efetivo
· Causam vasodilatação, diminuição da resistência vascular e melhora a perfusão renal, com redistribuição do fluxo sanguíneo do córtex para a região justamedular
· Em situações de extrema volemia:
· o sistema renina-angiotensina-aldosterona é estimulado, levando a uma vasoconstricção renal e um aumento na reabsorção de sódio e agua
· aumento do tônus vascular
· prostaglandinas proporcionam vasodilatação compensatória da arteríola aferente
· angiotensina II uma vasoconstricção compensatória da arteríola eferente,
· garantindo uma perfusão glomerular adequada e evitando o prejuízo da filtração glomerular e função renal
MECANISMOS DE AÇÃO
· inibição das ciclooxigenases, impedindo a síntese de prostaglandinas
· provocando uma série de efeitos: 
4-Elucidar o equilíbrio ácido-base e hidroeletrolitico no sistema renal
O rim, de forma normal, excreta ácidos (H+) e reabsorve bicarbonato (HCO3 - ). Em caso de insuficiência renal, há um acúmulo de ácido no sangue, provocando acidose metabólica. Os rins são a única forma de eliminar certos tipos de ácidos do corpo, tais como os ácidos sulfúrico e fosfórico, gerados pelo metabolismo das proteínas.
 O papel dos rins na manutenção do equilíbrio ácido-base é, pois, facilitar a excreção de radicais ácidos e conservar bases, o que é feito através da secreção tubular de hidrogênio e amônio e da reabsorção tubular de bicarbonato.
O mecanismo global pelo qual os rins excretam urina ácida ou básica é o seguinte: grandes quantidades de HC03“ são filtradas continuamente para os túbulos, e se forem execretadas na urina, removem base do sangue. Ainda, grandes quantidades de H+são secretadas no lúmen tubular pelas células epiteliais tubulares, removendo assim ácido do sangue. Se for secretado mais H+ do que HC03“, ocorrerá perda real de ácido do líquido extracelular. Por outro lado, se for filtrado mais HC03“ do que H+é secretado, ocorrerá perda real de base. O mecanismo primário que remove esses ácidos do corpo é a excreção renal. 
· Se o líquido extracelular se torna muito ácido, os rins removem o H+ e conservam os íons bicarbonato (HC03 -), os quais atuam como um tampão 
· Inversamente, quando o líquido extracelular se torna muito alcalino, os rins removem o HC03 - e conservam o H+.
· Os rins desempenham um papel significativo na homeostase do pH, mas não corrigem as alterações de pH tão rapidamente quanto os pulmões
· Ph da urina pode variar de 4,5 a 8, dependendo do estado acidobásico 
do liquido extracelular. 
Quando ocorre redução da concentração de H+no líquido extracelular (alcalose), os rins não conseguem reabsorver todo o bicarbonato filtrado, aumentando, assim, a excreção de bicarbonato. Como o HC03“ normalmente tampona o hidrogênio no líquido extracelular, essa perda de bicarbonato significa o mesmo que acrescentar H+ao líquido extracelular. Dessa forma, na alcalose, a remoção de HC03“ eleva a concentração de H+do líquido extracelular para os níveis normais.
Na acidose, os rins não excretam HCO,” na urina, mas reabsorvem todo o HCOs~ filtrado e produzem novo bicarbonato, que é acrescentado de volta ao líquido extracelular. Isto reduz a concentração de H+do líquido extracelular para os níveis normais.
Secreção de H+e Reabsorção de HC03~ pelos Túbulos Renais
A secreção de íons hidrogênio e a reabsorção de HC03“ ocorrem praticamente em todas as partes dos túbulos, exceto nas porções finas descendentes e ascendentes da alça de Henle. 
Cerca de 80% a 90% da reabsorção de bicarbonato (e excreção de H+) ocorre no túbulo proximal, e apenas pequena quantidade de HC03~ flui para os túbulos distais e duetos coletores. No ramo ascendente espesso da alça de Henle, outros 10% do HC03~ filtrado são reabsor-vidos, e o restante da reabsorção se dá no túbulo distai e no dueto coletor. 
O resultado efetivo é a reabsorção de um íon HC03" para cada H+secretado. 
Assim, cada vez que um H+é formado nas células epi-teliais tubulares, um HCO~ também é formado e liberado de volta ao sangue.
 
Quando ocorre excesso de HC03" em relação ao H+ na urina, como ocorre na alcalose metabólica, o excesso de HCO,-que não pôde ser reabsorvido permanece portanto nos túbulos. Posteriormente, o excesso de HCO," é excretado na urina, o que ajuda a corrigir a alcalose metabólica.
Na acidose, ocorre excesso de H+em relação a HCO,", causando reabsorção completa de bicarbonato; o H+em excesso passa para a urina, onde é tamponado nos túbulos por fosfato e amônia, sendo posteriormente excretado como sal. 
DEFESAS CONTRA AS variações DE [h+]
· TAMPÕES: controlam a variação de ph numa fração de segundo, apenas mantém controlado, não eliminam ou acrescentam íons H+ ao corpo. 
· Sistema Tampão de Bicarbonato: o mais importante, apesar de não satisfatório; curva de tamponamento pouco ingrime e poder de tamponamento deficiente. Como as [CO2] e [HCO3-] não são altas, vai ser controlado pelos rins e remoção de CO2 pelos pulmões
· Sistema-Tampão Fosfato: concentração baixa, porém importante pq fica concentrado no túbulos, aumentando o poder de tamponamento; 
· Proteínas: tampões mais abundantes devido as concentrações elevadas; 
· PULMÕES: eliminam o CO2 em questão de minutos, portanto, eliminam H2CO3 do corpo 
· RINS: apesar de mais lento (horas ou dias) são os reguladores acidobásicos mais potentes 
CONTROLE RENAL DO BALANÇO ACIDO-BÁSICO
· Controle ao excretar urina básica ou acida
· Se excretado HCO3- na urina, removem base do sangue
· Se for secretado mais H+, há uma perda de ácido pela urina
· Regulam a [H+] do liquido extracelular através de 3 mecanismos fundamentais:
· Secreção de H+
1) O CO2 dissolvido na célula se combina com H2O para formar H2CO3. 
2) H2CO3 se dissocia em HCO3- que é reabsorvido para o sangue mais H+, que é secretado para o lumen tubular pelo mecanismo da ATPase transportadora de hidrogênio. 
· Reabsorção de HCO3- filtrado
· Produção de novo HCO3-
Sempre que um H+ se combinar com um tampão que não seja o HCO3- nos túbulos, os mecanismos dos rins produzem novo HCO3 - para serem reabsorvidos para o sangue, para recompor as reservas de HCO3- no líquido extracelular. 
EXCREÇÃO DE SAIS DE AMÔNIO.       
       Assim para cada íon Hidrogênio que é excretado (na forma de NH4+), um novo íon HCO3- é transferido para o sangue, repondo o bicarbonato que foi perdido devido a ingestão ou geração de ácidos no organismo, mantendo-se o equilíbrio ácido-base do indivíduo.
· Acidose respiratória: alta excreção renal de H+ e, com isso, reabsorção de bicarbonato renal para o sangue, onde ele tampona o excesso de H+
· Acidose metabólica: a compensação se dá pelo sistema respiratório (hiperventilação). 
· Alcalose respiratória: ocorre uma compensação renal através de pouca excreção de H+, que fica na corrente sangüínea e tampona o excesso de bicarbonato
CONCLUSÃO
         O mecanismo renal para a regulação do equilíbrio ácido-básico não pode reajustar o pH em segundos como os sistemas tampões do líquido extracelular, nem em minutos, como o mecanismo compensatório respiratório, mas é diferente destes outros dois porque pode manter-se em funcionamento durante horas ou dias até que o pH retorne quase exatamente ao normal. Em outras palavras, sua capacidade final de regular o pH dos líquidos corporais, apesar de sua ação lenta, é infinitamente mais potente que a dos outros dois mecanismosreguladores.
Equilíbrio Hidroeletrolitico
Para a manutenção da homeostasia, a excreção de água e eletrólitos deve ser cuidadosamente combinada com os respectivos ganhos. Caso o ganho exceda a excreção, a quantidade de água e de eletrólitos no corpo aumentará. Caso o ganho seja menor que a excreção, a quantidade de água e de eletrólitos no corpo diminuirá.
A entrada de água e de muitos eletrólitos é controlada principalmente pelos hábitos da ingestão de sólidos e de líquidos da pessoa, requerendo que os rins ajustem suas intensidades de excreção para coincidir com a ingestão de várias substâncias. 
Dentro de 2 a 3 dias, após o aumento da ingesta de sódio, a excreção renal também aumenta, de forma que o balanço entre a ingestão e a excreção é restabelecido. Entretanto, durante os 2 a 3 dias de adaptação renal, à alta entrada de sódio, ocorre acúmulo modesto desódio que discretamente eleva o volume de líquido extracelular e desencadeia alterações hormonais e outras respostas compensatórias. Essas respostas sinalizam os rins para que aumente a excreção de sódio.
A capacidade dos rins de alterar a excreção de sódio em resposta às alterações na ingestão de sódio é enorme. 
Isso também se aplica à água e à maioria dos eletrólitos, tais como cloreto, potássio, cálcio, hidrogênio, magnésio e íons fosfato
Síntese da Glicose. Durante o jejum prolongado, os rins sintetizam glicose a partir de aminoácidos e outros precursores, processo conhecido como gliconeogênese.
Com a insuficiência renal total, potássio, ácidos, líquidos e outras substâncias se acumulam no corpo, causando a morte em poucos dias
De modo oposto, eletrólitos como os íons sódio, cloreto e bicarbonato são muito reabsorvidos, e assim pequena quantidade aparece na urina. Certas substâncias nutricionais, como os aminoácidos e a glicose, são completamente reabsorvidas dos túbulos para o sangue e não aparecem na urina, mesmo que grande quantidade seja filtrada pelos capilares glomerulares
Por exemplo, quando a ingestão de potássio está aumentada, os rins devem excretar mais potássio, ao mesmo tempo em que mantêm a excreção normal de sódio e de outros eletró-litos. Vários hormônios no corpo proporcionam essa especificidade da reabsorção tubular para diferentes eletrólitos e para água.
A Aldosterona Aumenta a Reabsorção de Sódio e Estimula a Secreção de Potássio. A aldosterona, secre-tada pelas células da zona glomerulosa do córtex adre-nal, é regulador importante da reabsorção de sódio e da secreção de potássio pelos túbulos renais. 
5- Compreender a importância dos exames laboratoriais para a avaliação renal(creatinina, ureia, potássio...)
Três análises de urina mais comuns:
· EAS (elementos anormais do sedimento) ou urina tipo 1* 
O EAS é o exame de urina mais simples, feito através da coleta de 40-50 ml de urina em um pequeno pote de plástico. Normalmente solicitamos que se use a primeira urina da manhã, desprezando o primeiro jato. Esta pequena quantidade de urina desprezada serve para eliminar as impurezas que possam estar na uretra. 
O EAS é divido em duas partes. A primeira é feita através de reações químicas e a segunda por visualização de gotas da urina pelo microscópio. 
· CARACTERÍSTICAS- Ausência de glicose, proteínas, cetonas, bilirrubina, urobilinogênio, sangue e nitrito, alguns (poucos) leucócitos e raras células epiteliais.
· URINA DE 24 HORAS 
Avaliar o funcionamento dos rins e investigar algumas alterações urinárias – filtração nos rins, perda de proteinas e pré-eclampsia
· UROCULTURA 
A urocultura é feita através da colocação da urina em um meio propício à reprodução de bactérias, chamado meio de cultura. Caso a urina contenha germes, em 48 horas será possível identificar a formação de colônias de bactérias, podendo, deste modo, identificarmos qual tipo de bactéria está presente e quais antibióticos são eficazes em combatê-las (antibiograma). 
A concentração sanguínea de creatinina é proporcional à massa muscular. Por esse motivo, em situações de atrofia muscular e outras enfermidades relacionadas, ocorre diminuição do teor de creatinina plasmática. A excreção de creatinina só se realiza por via renal, uma vez que ela não é reabsorvida nem reaproveitada pelo organismo. Por isso, os níveis de creatinina plasmáticos refletem a taxa de filtração glomerular, de forma que níveis altos de creatinina indicam uma deficiência na funcionalidade renal
Uréia: A uréia é sintetizada no fígado a partir da amônia derivada do catabolismo dos aminoácidos. Os níveis de uréia são analisados em relação ao nível de proteína na dieta e ao funcionamento renal. Assim, em condições de alto fluxo, cerca de 40% da uréia da urina se absorve, enquanto em casos de pouco fluxo (desidratação e outros problemas pré-renais ou pós-renais) pode reabsorver até 70% da uréia. O nível de uréia é indicador de funcionamento renal. 
Regulação da Produção da 1,25-Di-hidroxivita-mina D3. Os rins produzem a forma ativa de vitamina D, 1,25-di-hidroxivitamina D , (calcitriol), pela hidroxila-ção dessa vitamina na posição “número 1”. O calcitriol é essencial para a absorção de cálcio pelo trato gastrointestinal e pela deposição normal de cálcio nos ossos. 
Regulação da Produção de Eritrócitos. Os rins secretam a eritropoetina que estimula a produção de hemácias pelas células-tronco hematopoéticas. Estímulo importante para secreção de eritropoetina pelos rins é a hipóxia. Pessoas com doença renal grave ou que tiveram seus rins removidos e fazem hemodiálise desenvolvem anemia grave, como resultado da diminuição da produção de eritropoetina.