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CIRURGIA Carolina Ferreira 
-A punção lombar (PL) é um procedimento diagnóstico e terapêutico comum, é realizada + comumente p/ obter 
uma amostra de líquido cerebrospinal (LCR) p/ ajudar a estabelecer diagnósticos neurológicos 
-O LCR é um ultrafiltrado do plasma que tem como função a proteção mecânica do SNC e biológica contra agentes 
infecciosos. Seu volume total é de 125 a 150 mL, sendo formado principalmente nos plexos coroides dos ventrículos 
laterais e reabsorvido nas vilosidades subaracnóideas por meio da circulação venosa. 
-Durante uma PL, a agulha espinal penetra a pele, o tecido subcutâneo, o ligamento espinal, a dura-máter e a 
aracnoide antes de entrar no espaço subaracnóideo. Geralmente são obtidas 4 amostras de LCR 
-Exames usuais incluem: cultura bacteriana e coloração de Gram do tubo 1, proteína e glicose do tubo 2, contagem das células 
sanguíneas e diferencial do tubo 3 e 
exames opcionais como culturas virais, 
culturas p/ fungos, imunoeletroforese, 
exames c/ tinta da Índia ou 
aglutinação do látex do tubo 4 
-Achados sugestivos de meningite 
bacteriana: contagem absoluta de 
leucócitos no LC de >500 μL, 
glicose sanguínea ≤0,4, um nível de 
lactato de ≥31,5 e a presença de 
bactérias na coloração de Gram 
 Contudo, a ausência de bactérias na coloração de Gram ñ exclui meningite bacteriana 
- A punção lombar frequentemente é reservada p/ bebês que demonstram hipotermia, hipertermia, má alimentação 
24 horas após o nascimento, coma ou convulsões. O US de beira de leito tem substituído a PL no diagnóstico de 
hemorragia intracraniana. Apenas cerca de metade das PL em RN são completadas c/ sucesso, e as punções 
traumáticas (c/ sangue) são comuns. A complicação + comum é a cefaleia pós-PL (espinal), que ocorre em 10 a 25% 
dos pacientes. A cefaleia frequentemente persiste por dias. 
-Uma complicação potencial + grave é a herniação cerebral pela elevação da PIC que frequentemente é causada por 
uma massa supratentorial. Antes de realizar uma PL, sempre verificar o fundo de olho p/ a presença de papiledema. 
Se houver suspeita de  de pressão por um tumor ou sangramento intracraniano, uma TC ñ contrastada de 
emergência deve ser obtida antes p/ reduzir o potencial de herniação. 
-A aspiração inadvertida das raízes nervosas ao se retirar a agulha pode ser evitada c/ a reposição do estilete antes 
de retirá-la. 
MATERIAIS 
• Bandeja de punção lombar 
• Agulha atraumática (Sprotte ou 
Pajunk), que tem uma abertura no 
lado ao final da agulha, ou agulha 
padrão (Quincke), que tem um bisel 
padrão, com introdutor, 22 a 26G 
• Anestesia local p/ injeção 
• Iodopovidona ou clorexidina 
(Chlorohex) p/ esterilização do 
campo 
• 4 tubos estéreis p/ coleta com 
etiquetas de 1 a 4 
• Manômetro p/ medida da pressão 
do LCR, se necessário 
• Curativo para aplicação após o 
procedimento 
 
INDICAÇÕES 
• Processos infecciosos do sistema nervoso e seus envoltórios 
• Processos desmielinizantes 
• Processos granulomatosos com imagem inespecífica 
• Leucemias e linfomas (estadiamento e tratamento) 
• Imunodeficiências (particularmente a Aids) 
• Processos infecciosos com foco não definido 
• Hemorragia subaracnóidea 
• Aplicação, por via raquiana, de medicamentos ou de 
substâncias utilizadas para fins diagnósticos 
• Punção esvaziadora ou de “alívio” nos casos de hidrocefalia a 
pressão normal e hidrocefalia comunicante de qualquer 
etiologia 
 
CONTRAINDICAÇÕES 
• Instabilidade hemodinâmica 
• Vigência de síndrome de hipertensão intracraniana c/ efeito 
de massa 
• Sinais de herniação cerebral 
• Sinal neurológico focal 
• Distúrbios de coagulação 
• Infecções cutâneas na região lombar, nos pontos em que 
pode ser feita a punção 
• Bacteremia, quando ñ há ainda controle adequado das 
condições gerais do paciente, sobretudo antes da instalação 
da antibioticoterapia. O pertuito aberto pela agulha pode 
servir de ponta de entrada p/ o agente infeccioso atingir as 
meninges
 
CIRURGIA Carolina Ferreira 
PROCEDIMENTO 
1. Explicar todo o procedimento p/ o paciente. 
2. Posicionar o paciente e marcar o local de punção (entre L3-l4 ou L4-L5). Posicionar o pct em 
decúbito lateral esquerdo, c/ as costas próximo à borda da cama ou mesa de 
exame e c/ a coluna fletida e os joelhos próximos ao tórax. Assegurar que os 
ombros e as costas estejam perpendiculares à mesa. Colocar um travesseiro 
sob a cabeça do pct p/ manter a coluna o + reta possível. Um método 
alternativo é colocar o paciente em posição sentada, apoiado sobre uma mesa 
ou c/ 2 travesseiros grandes no colo, c/ a coluna fletida anteriormente. 
 Evitar uma flexão forçada do pescoço durante o procedimento porque isso 
pode provocar uma parada cardiorrespiratória em crianças. 
 Se o pct estiver girado, então a inserção da agulha pode ser lateral e ñ 
penetrar o espaço subaracnóideo. 
3. Antissepsia c/ material de preferência incolor 
4. Fazer botão anestésico c/ lidocaína sem vasoconstritor (discutível na 
literatura) 
5. Introduzir a agulha de forma perpendicular ao plano do corpo, no 
espaço intervertebral, com uma leve inclinação no sentido cefálico, mas sempre em linha média; bisel 
lateralizado 
6. Usar os indicadores unidos como ponto de apoio na pele p/ empurrar a agulha até o espaço 
subaracnóideo. 
7. Remover o mandril para observação do fluxo pela agulha 
8. Se ñ houver drenagem de liquor, repassar o mandril e continuar avançando em pequenas progressões (2 a 3 mm) 
9. Quando a dura-máter é vencida, tem-se uma sensação abrupta de perda de resistência 
10. Se a resistência é intensa, analisar a possibilidade de punção do corpo vertebral. Retirar a agulha até uma posição média e 
reordená-la, sempre em linha média 
11. Caso o fluxo ñ apareça, deve-se tentar uma rotação suave da agulha. Estar atento à manutenção do bisel da agulha p/ 
cima após chegar ao espaço subaracnóideo 
12. do liquor. 
13. Reintroduzir o mandril após coleta e retirar a agulha num só movimento rápido. 
14. Pressionar o local da punção após c/ uma gaze ou algodão. Realiza-se a medida da pressão de abertura do LCR com 
manômetro e procede-se à coleta mediante gotejamento espontâneo. 
15. Retira-se aproximadamente de 8 a 10 mL de volume total, devendo-se coletar em + de um tubo quando houver 
sangramento, na tentativa de diferenciar um acidente de punção de uma hemorragia subaracnóidea (prova dos 3 tubos) 
 Em virtude da ruptura vascular, existe, além de hemácias, do nº de leucócitos, na proporção de 1 leucócito p/ cada 500-
700 hemácias, e da proteinorraquia, 1 mg p/ cada 500 hemácias 
16. Após a coleta, procede-se novamente a medida de pressão de fechamento do LCR e retira-se a agulha, realizando curativo 
no local da punção 
17. O paciente deve permanecer em repouso, deitado por pelo menos 30 minutos imediatamente após a coleta. 
 
COMPLICAÇÕES 
▪ Implantação de tumores epidermoides: ocorre quando tecido epidermoide é implantado dentro do canal espinal durante 
uma punção lombar, devido ao uso de agulhas sem estilete ou c/ agulhas que têm estiletes mal-ajustados. Esses tumores 
causam dor nas costas e nas extremidades inferiores anos após a punção espinal. 
▪ Aspiração de uma raiz nervosa dentro do espaço espinal: ocorre quando a agulha é retirada sem um estilete em posição. 
▪ Cefaleia pós-procedimento: ocorre em 5 a 40% de todas as punções lombares. Podem se iniciar até 48 horas após o 
procedimento e geralmente duram 1 a 2 dias (às vezes até 14 dias). Pode estar associada c/ a posição sentada e cede c/ a 
posição em decúbito. São causadas por vazamento de fluido pelo local de punção na dura-máter. Apresenta > incidência c/ 
o uso de “agulhas cortantes” e agulhas de > diâmetro.As injeções epidurais de sangue podem ser realizadas p/ aliviar uma 
cefaleia persistente, sendo feito por um anestesiologista 
▪ Infecção do LCR: pode ocorrer se houver uma infecção tissular sobre o local da PL. Uma celulite subjacente é uma 
contraindicação à PL. 
▪ Herniação pós-procedimento: ocorre em 2 a 3% dos pacientes após uma PL. O início dos sintomas é observado dentro de 12 
horas após o procedimento e se manifesta por perda de consciência. Muitos desses pacientes têm uma pressão de abertura 
do LC normal. A maioria dos pacientes melhora dentro de 48 horas do início dos sintomas. O risco dessa complicação pode 
ser reduzido c/ o uso de agulhas espinais de < calibre e agentes redutores da PIC, quando necessário 
▪ Dor lombar e sintomas radiculares: uma dor lombar de menor porte ocorre em até 90% dos pcts devido a trauma local pela 
agulha espinal. 
 
CONSIDERAÇÕES PEDIÁTRICAS 
CIRURGIA Carolina Ferreira 
-A lidocaína tópica (EMLA® creme) tem sido estudada em bebês e parece reduzir a resposta à dor durante o 
procedimento. O EMLA® creme foi aplicado em uma dose tópica de 1 g c/ um curativo oclusivo colocado sobre o 
local por 60 a 90 minutos antes do procedimento 
 
INSTRUÇÃO PÓS PROCEDIMENTO 
-Quando o procedimento tiver sido realizado c/ sucesso, assegurar que todos os tubos de coleta estejam fechados e 
identificados na ordem em que o LC foi coletado. O LC então pode ser enviado ao laboratório p/ os exames 
pertinentes. Sempre solicitar que o laboratório mantenha o LC disponível para o caso de outros exames serem 
necessários 
-Avaliação de suspeita de meningite: 
→ Usar coloração de Gram, cultura, proteína e desidrogenase láctica (LDH) 
→ Podem ser realizados outros exames como contraimunoeletroforese (CIE) do LC, aglutinação do látex (AL) do LC e 
imunoeletroforese de coagulação 
→ Os kits comerciais estão disponíveis p/ detectar os muitos organismos comuns que causam meningite 
→ Todos estes testes têm uma baixa sensibilidade p/ meningite bacteriana; contudo, eles têm uma especificidade muito + 
alta. Testes antigênicos falsos-negativos podem ser vistos c/ fator reumatoide e níveis de complemento elevados. 
→ As reações em cadeia da polimerase são uma promessa p/ o diagnóstico rápido de infecção no futuro e podem estar 
disponíveis em alguns hospitais. 
-Hemorragia subaracnóidea: 
→ O LC deve ser examinado p/ xantocromia, que é produzida pela lise das hemácias no LC. A lise das hemácias começa a 
ocorrer aproximadamente 2 horas após a exposição ao LC. O LC é centrifugado e depois examinado quanto à limpidez. 
A coleta do LC dentro de 12 horas do início dos sintomas de suspeita de hemorragia subaracnóidea pode revelar 
resultados falsos-negativos como consequência deste fenômeno.