Auxiliar de enfermagem suspeita de trocar soro por vaselina

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UNIVERSIDADE TIRADENTES – UNIT 
CURSO DE ENFERMAGEM 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ética, Bioética e Legislação de Enfermagem 
Unidade I 
Leticia Luiza Andrade Da Silva 
 
 
 
 
Aracaju/SE 2022 
Leticia Luiza Andrade Da Silva 
Medida de Eficiência 
I Unidade 
Medida de eficiência I apresentada à 
disciplina de Ética, Bioética e 
Legislação de Enfermagem do curso 
de Enfermagem da Universidade 
Tiradentes como requisito parcial para 
obtenção de nota da I unidade. 
Orientador: Lenilson Santos da 
Trindade 
 
 
 
 
 
Aracaju/SE 2022 
Contextualização 
 Auxiliar suspeita de trocar soro por vaselina dá detalhes do atendimento 
 Stephanie Teixeira, de 12 anos, morreu ao ter vaselina injetada na veia. Ela tinha ido a 
hospital de SP para se tratar de uma virose. 
 A auxiliar de enfermagem de 26 anos suspeita de injetar vaselina em vez de soro na veia de 
Stephanie Teixeira, de 12 anos, contou ao "Fantástico" detalhes sobre a troca que resultou 
na morte da menina, na madrugada do dia 4 de dezembro. “Esse instante de que eu olhei pra 
garrafa, mas não vi, esse momento que meu cérebro desligou, esse instante eu não tenho 
como fugir, como escapar”, disse. “Tudo o que eu tinha, tudo o que eu sempre amei na minha 
vida acabou. Acabou tudo”. 
 Pela primeira vez, a auxiliar de enfermagem falou diante das câmeras sobre o erro que 
marcou sua vida para sempre. Ela só aceitou dar entrevista com a condição de que seu rosto 
não fosse mostrado por inteiro e relembrou os acontecimentos do dia 3 de dezembro, quando 
Stephanie deu entrada no Hospital Municipal São Luiz Gonzaga, na Zona Norte de São Paulo. 
 A auxiliar conta que trabalhava no hospital havia um ano e meio. Naquele dia, ela estava 
escalada para o turno da tarde. “Cheguei lá, peguei plantão, como de costume. Por volta das 
três horas [da tarde], a Stephanie deu entrada”, lembra. A menina tinha sintomas de virose, 
como mal-estar e vômitos. 
 “A enfermeira decidiu levar ela direto para a sala de hidratação, que é onde eu fico, para que 
as doutoras fossem atender ela direto lá”, diz a auxiliar. No depoimento à polícia, ela informou 
que foram receitados dois litros de soro, com remédios e glicose. Stephanie começou a 
receber a medicação e, segundo a auxiliar, logo pareceu mais bem disposta. 
 “Ela já estava mais corada, brincando. Eu até fui lá, conversei com ela um momento, brinquei 
com ela”. A auxiliar notou que precisava buscar mais soro, para a terceira e última dose, e se 
dirigiu a uma espécie de depósito. Lá, de acordo com a auxiliar, havia um grande armário com 
três divisões. 
 Numa ponta, roupas de cama. Na outra, seringas e máscaras. “E a parte do meio é só soro. 
Sempre teve só soro”, afirma. “Então, eu agachei. Esse soro estava na última prateleira. Enfiei 
a mão dentro do armário, peguei duas garrafas que estavam uma do lado da outra, voltei para 
a sala de hidratação, que é onde a menina estava”. 
 As garrafas a que auxiliar de enfermagem se refere são praticamente idênticas. “Fui colocar 
as garrafas em cima da mesa. Eu olhei uma garrafa e vi: ‘solução de reparação’, que é o soro. 
E na outra eu olhei, mas eu não vi. Eu acreditei, eu jurava de pés juntos que as duas garrafas 
se tratavam da mesma coisa. De soro”. 
 Enquanto colocava a garrafa no suporte, a auxiliar diz que uma colega entrou na sala e puxou 
conversa “para falar de outras crianças que iam ter que entrar para ser atendidas”. A 
substância começou a ser injetada em Stephanie. “E saí para atender as outras crianças, 
outras coisas, um monte de coisa que precisa ser feita”. Cerca de meia hora depois, segundo 
ela, a mãe de Stephanie disse que a filha não estava se sentindo bem. "Ela disse: ’Mãe, minha 
boca está formigando. Minha garganta está formigando’", relata Rosiani Mércia Teixeira, mãe 
de Stephanie. 
 A auxiliar conta que correu para ver a menina. “Falei: ‘O que você está sentindo?’. Ela falou: 
‘Não sei’. Mas aí eu comecei a perceber que ela não estava bem mesmo, então, eu saí para 
chamar a enfermeira e o médico”. 
 O médico veio e Stephanie teve uma crise. “A boca entortando, o olho virando, ela fechava a 
mão”, lembra a mãe de Stephanie. 
 “O doutor questionou então a medicação que estava correndo. Eu olhei e falei:” solução de 
reparação”. Pelo aspecto da garrafa, a gente já conhece”. 
 Uma colega da auxiliar checou o rótulo da garrafa. “Aí, ela falou o que era para mim e pro 
doutor. Era vaselina. Aí, eu já entrei em desespero. Falei: ‘Impossível’”, diz a mulher. 
 Stephanie foi levada para a UTI do São Luís Gonzaga e, mais tarde, transferida para a Santa 
Casa de São Paulo. Pouco depois de meia-noite, relembra a mãe da garota, chegou a notícia: 
“Eu escutei a minha filha gritar: Então, a minha pressão já baixou. Falei: ‘Aconteceu alguma 
coisa com a minha filha, meu Deus’. Aí me falaram: ‘A sua filha faleceu’. E, aí, o mundo 
acabou”, conta Rosiani. 
 A vaselina que a auxiliar pegou por engano estava sendo usada no tratamento de uma 
criança com queimaduras. O líquido oleoso não se mistura com o sangue e causa embolia, 
ou seja, o entupimento de veias e artérias, comprometendo órgãos vitais. 
 A auxiliar de enfermagem diz que nunca tinha visto vaselina naquele recipiente. “Durante 
todo o tempo que eu trabalhei lá, eu só tinha visto soro naquela garrafa. Nunca tinha visto 
outra coisa, medicação, nada”. Ela diz que não tem ideia de quem guardou a vaselina no lugar 
errado. 
Etapa 01: Princípio de enfermagem infringido pela auxiliar de enfermagem. 
 O princípio que foi claramente infringido pela auxiliar de enfermagem foi o de não-
maleficência, pois o princípio se baseia na ideia de que nenhum mal deve ser feito 
ao outro. Assim, não é permitida nenhuma ação que consista em malefício intencional 
a cobaias ou a pacientes. De acordo com o trecho da reportagem ‘’Eu olhei uma 
garrafa e vi: ‘solução de reparação’, que é o soro. E na outra eu olhei, mas eu não vi.’’ 
Houve uma falta de atenção da profissional em relação a checar se a medicação 
estava correta, consequentemente na hora da administração do medicamento foi 
aplicado de maneira errônea já que ela aplicou vaselina, o que acarretou danos 
irreparáveis que levaram a morte da paciente. 
Etapa 02: Definição da profissão auxiliar de enfermagem e atividades previstas 
para esta categoria. 
Art. 13. O Auxiliar de Enfermagem exerce atividades de nível médio, de natureza 
repetitiva, envolvendo serviços auxiliares de enfermagem sob supervisão, bem como 
a participação em nível de execução simples, em processos de tratamento, cabendo-
lhe especialmente: 
• O auxiliar de enfermagem exerce funções como observar, reconhecer e 
descrever sinais e sintomas; executar ações de tratamento simples; e prestar 
cuidados de higiene e conforto ao paciente, conforme é descrito na Lei. 
Art. 15. As atividades referidas nos arts. 12 e 13 desta lei, quando exercidas em 
instituições de saúde, públicas e privadas, e em programas de saúde, somente podem 
ser desempenhadas sob orientação e supervisão de Enfermeiro. 
Etapa 03: Artigos do novo código de ética, que tenham sido infringidos pela 
auxiliar de enfermagem. 
• Art. 38 Prestar informações escritas e/ou verbais, completas e fidedignas, 
necessárias à continuidade da assistência e segurança do paciente 
• Art. 45 Prestar assistência de Enfermagem livre de danos decorrentes de 
imperícia, negligência ou imprudência. 
• Art. 51 Responsabilizar-se por falta cometida em suas atividades profissionais, 
independentemente de ter sido praticada individual ou em equipe, por 
imperícia, imprudência ou negligência, desde que tenha participação e/ou 
conhecimento prévio do fato. 
• Art. 78 Administrar medicamentos sem conhecer indicação, ação da droga, via 
de administração e potenciais riscos, respeitados os graus deformação do 
profissional. 
Penalidade prevista para cada artigo listado anteriormente: 
• Art. 115 A pena de Advertência verbal é aplicável nos casos de infrações ao 
que está estabelecido nos artigos: 38, 51 e 78. 
• Art. 116 A pena de Multa é aplicável nos casos de infrações ao que está 
estabelecido nos artigos: 38, 45, 51 e 78. 
• Art. 117 A pena de Censura é aplicável nos casos de infrações ao que está 
estabelecido nos artigos: 45, 51 e 78. 
• Art. 118 A pena de Suspensão do Exercício Profissional é aplicável nos casos de 
infrações ao que está estabelecido nos artigos: 45, 51 e 78. 
• Art. 119 A pena de Cassação do Direito ao Exercício Profissional é aplicável nos 
casos de infrações ao que está estabelecido no artigo: 45. 
 
 
 
Referências: 
AVA GRUPO TIRADENTES. Ética e Bioética. Disponível em: 
https://unit.grupoa.education/sagah/object/default/18592428. Acesso em: 28 fev. 
2022. 
AVA GRUPO TIRADENTES. Lei do exercício profissional. Disponível em: 
https://unit.grupoa.education/sagah/object/default/18592428. Acesso em: 28 fev. 
2022. 
COFEN GOV.BR. RESOLUÇÃO COFEN Nº 564/2017. Disponível em: 
http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-5642017_59145.html. Acesso em: 28 
fev. 2022.