NEUROPATIAS PERIFÉRICAS

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NEUROPATIAS PERIFÉRICAS clínica médica
O sistema nervoso periférico compreende os nervos cranianos (exceto o óptico), as raízes espinhais, os gânglios sensitivos das raízes dorsais, os troncos dos nervos periféricos e suas ramificações terminais e constituintes periféricos do sistema nervoso autônomo.
Prevalência de 2-4% na população geral. Se >55a 8% e se >65a 24%.
Causa mais comum em termos globais: hanseníase. Causa mais comum em países desenvolvidos e no Brasil: DM.
Acometimento das fibras autonômicas: xeroftalmia, xerostomia, anidrose, hiperidrose, impotência sexual, alterações do ritmo cardíaco ou da PA.
Classificação:
Velocidade da instalação*: aguda, subaguda e crônica;
Tipo de fibra nervosa envolvida*:
· Mielinizada grossa: função motora e sensibilidade profunda;
· Mielinizada fina: sensibilidade tátil térmica e dolorosa;
· Amielínica: função autonômica e dor.
Distribuição do déficit: proximal, distal ou difusa;
Padrão de acometimento nervoso*:
· Mononeuropatia/neuropatia focal: lesão em um único nervo periférico;
· Mononeuropatia múltipla: envolvimento de distintos nervos periféricos ao acaso e em intensidades diferentes, mesmo que resulte em déficit que mimetize uma polineuropatia simétrica distal;
· Polineuropatia: acometimento simultâneo simétrico de vários nervos periféricos.
Tipo de lesão da fibra nervosa: degeneração axonal, desmielinização segmentar ou mista.
Avaliação Diagnóstica:
Eletroneuromiografia: localiza o processo lesivo dentro do SNP (gânglios, raízes, plexos e nervos, identifica o tipo de lesão (axonal ou desmielinizante), demonstra anormalidades em nervos não suspeitados.
Laboratório:
· Bioquímica: glicemia, curva glicêmica de 2h, hemoglobina glicada, funções hepática e renal, eletroforese de proteína sérica e urinária, urina I e proteinúria;
· Hematológico: HMG completo, índice de segmentação de neutrófilos, velocidade de hemossedimentação, mielograma;
· Hormônios e determinações especiais: TSH, T3t, T4l, vitamina B12, ácido metilmalônico, homocisteína, ácido fólico;
· Imunológicos: FAN, fator reumatóide, SS-A, SS-B, ANCA, crioglobulinas, crioglutininas, proteína C-reativa, complemento (T e F), pesquisa para agentes infecciosos (HIV, vírus da hepatite B e C).
Líquido Cefalorraquidiano: na hipótese de doenças imunomediadas, infecciosas ou infiltrativas. Indicação: polirradiculoneurites agudas e crônicas.
Métodos de Imagem (RMG e US): pacientes com NP focal; podem demonstrar compressões extrínsecas ou áreas de hipertrofia e/ou espessamento no nervo; direciona o diagnóstico para o grupo de neuropatias hipertróficas, que engloba polirradiculoneurites, CMT, tumores primários ou infiltrativos, sarcoidose e hanseníase.
Biópsia de nervo periférico (sural): só após o não esclarecimento etiológico com a investigação não invasiva.
Testes sensitivos quantitativos: quantificar os limiares de percepção térmica, dolorosa, de pressão e vibratória.
Testes para avaliação de função autonômica: variabilidade da FC com a respiração profunda, da PA com a manobra de valsava ou decúbito e da função sudomotora.
Condições Clínicas Específicas
1. Neuropatias associadas ao DM
Patogênese: teoria vascular, na qual há apresentações focais ou multifocais por causa da isquemia secundária à doença do vasa nervorum; a teoria metabólica explica o padrão polineuropático, devido ao acúmulo de sorbitol e frutose, redução do mioinositol endoneural, deficiência do ácido gama-linoleico ou do acúmulo de proteínas glicosiladas.
A polineuropatia simétrica distal é a mais comum, sendo predominantemente sensitiva. Geralmente é assintomática. Sintomas: dor nos MMII, formigamento e dormência nos pés, redução da sensibilidade cutânea distamente.
A perda da sensibilidade dolorosa contibui para úlceras perfurantes e artropatia neuropática.
Podem ocorrer manifestações da neuropatia autonomia: redução de sudorese e lacrimação, função vesical e pupilar, disfunção sexual.
Estudo eletrofisiológico: alterações axonais, dismielinizantes ou mistas.
Tratamento: manutenção da glicemia normal.
Apesar de pouco comuns, podem ocorrer neuropatias focais e multifocais.
2. Neuropatia urêmica
Relacionada à falência renal crônica, com lesão do nervo periférico decorrente do acúmulo e da ação tóxica de substancias de peso molecular entre 300 e 2.000 Da.
A polineuropatia sensitivo-motora (predominantemente sensitiva) progressiva e simétrica é a apresentação clinica mais comum.
3. Neuropatia Nutricional
Condições associadas: má nutrição, alcoolismo, idade avançada, gestação, anorexia nervosa, cirurgias bariátricas, doença inflamatória intestinal.
Geralmente polineuropatia predominantemente sensitiva.
Tratamento: reposição da vitamina.
Os representantes nutricionais mais importantes são as vitaminas do complexo B.
4. Neuropatia Vasculítica
Decorre da agressão infamatória à parede dos vasos sanguíneos com sobreposição de lesão isquêmica nos vasos periféricos.
Focal ou multifocal.
A biópsia do nervo é crucial para o diagnóstico.
Tratamento com corticoesteroides. Manutenção: azitioprina ou metotrexato.