NEUROPATIAS PERIFÉRICAS

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NEUROPATIAS PERIFÉRICAS
ANATOMIA DOS NERVOS PERIFÉRICOS 
EPIDEMIOLOGIA
São muito comuns: 
· 2 a 3% da população geral. 
· 8% dos pacientes >55 anos, 
· 24% dos pctes >65 anos. 
· Mais de 100 causas adquiridas ou hereditárias
TIPOS DE FIBRAS NERVOSAS SENSITIVAS
· A alfa: mais mielinizadas - propriocepção (sensibilidade vibratória e posicional) e motricidade
· A beta: mielina intermediaria: tato
· A delta: pequena mielina : dor e temperatura
· C: dor e temperatura, prurido e funções autonômicas. Amielínicas
CAUSAS ADQUIRIDAS: 
· doenças metabólicas: 
· DM (principal causa de neuropatia periférica no mundo, principalmente, em países desenvolvidos)
· hiperglicemia → neuropatia sensitiva distal simétrica = forma mais comum (perda de sensibilidade e formigamento nos pés). outra forma: neuropatia de fibra fina: dor em queimação. 
· deficiência vitamínica, 
· IRC (insuficiência renal crônica)
· imune-mediadas (são tratáveis com imunoterapia: corticoides/ imunoglobulina): 
· Síndrome de Guillain-Barré (PDIA - Polirradiculoneuropatia Desmielinizante Inflamatória Aguda = forma clássica), 
· CIDP (polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica - forma crônica da SGB) e variantes, 
· neuropatia motora multifocal, 
· DADS (Distal Acquired Demyelinating Symmetric Neuropathy) 
· radiculoplexoneuropatia (diabetes, idiopática)
· DM → neuropatia lombossacral/ amiotrofia diabética: forma proximal (coxa, lombar), assimétrica, dor intensa seguida de perda de força e atrofia muscular 
· vasculites (sistêmicas e isolada SNP) 
· sarcoidose
· infecciosas: 
· hanseníase (principal causa em países subdesenvolvidos/ em desenvolvimento) 
· HIV, 
· VZV, CMV em imunocomprometidos
· CMV: em imunossupressão grave (HIV + e CD4 < 50), 2 padrões: polirradiculopatia lombo-sacral com perda de força nas pernas (semelhante ao Guillain-Barré, como uma síndrome da cauda equina) e mononeuropatia múltipla 
· neoplasias:
· linfoma, mieloma, carcinoma
· ex.: macroglobulinemia de Waldenström (gamopatia monoclonal maligna 
· neuronopatia sensitiva paraneoplásica (semelhante ao processo imune-mediado, toxina do cancer → anticorpo que se liga ao nervo, ou seja, efeito a distância) 
· amiloidose primária
· drogas e toxinas: 
· induzida por quimioterapia (derivados de platina*)
· metais pesados e toxinas industriais,
· medicamentos (principais: amiodarona, colchicina, quinolonas, metronidazol, nitrofurantoína, fenitoína, cloroquina, leflunomida, anti-HIV)
· mecânicas e compressivas: 
· radiculopatias, 
· mononeuropatias (mediano, ulnar, radial, fibular, tibial posterior)
· criptogênicas (quando nenhuma causa é identificada)
CAUSAS HEREDITÁRIAS
· Neuropatia sensitivo-motora hereditária (Charcot Marie Tooth)
· Neuropatia sensitiva e autonômica
· Plexopatia braquial familiar
· Neuropatia amiloidótica familiar
· Porfiria
· Outras neuropatias periféricas raras:
· Doença de Fabry
· Leucodistrofia metacromatica
· Adrenoleucodistrofia
· Doença de Refsum, etc
 
SINAIS E SINTOMAS
Depende do tipo de fibra que é lesada dentro do nervo: 
· Sensitivas grossas: parestesia, formigamentos, perda de sensibilidade vibratória e posicional (propriocepção), ataxia da marcha, arreflexia/hipotonia (lesão da via aferente)
· Sensitivas finas: queimação*, disestesias, perda de sensibilidade dolorosa e térmica, reflexos preservados
· Motores: fraqueza, fatigabilidade, hipotonia, arreflexia (lesão da via eferente), atrofia, fasciculações, cãibras 
· Autonômicos: hiperidrose/anidrose, salivação excessiva, boca seca, hipotensão ortostática, disfunção erétil, disfunção vesical (urgência urinária) e intestinal
· hiperidrose/anidrose: pode ocorrer anidrose no local de parestesia e hiperidrose compensatória proximal.
· comum na neuropatia diabética sensitiva distal: sintoma disautonômico precede os sintomas sensitivos. Sendo a disfunção erétil a primeira disautonomia.
· DM → doença microvascular = mecanismo secundário de disfunção erétil
DISTRIBUIÇÃO DOS SINTOMAS
· Difuso = Polineuropatia
· comprimento dependente
· não comprimento dependente
· Focal: 
· apenas 1 nervo (mononeuropatia), 
· múltiplos nervos (mononeuropatia/mononeurite múltipla)
· Axonal
· Desmielinizante
· Aguda
· Subaguda
· Crônica
ABORDAGEM
Sem uma padronização a abordagem das neuropatias periféricas pode ser frustrante, demorada e cara.
Localizar a lesão no SNP e Determinar a causa → 7 perguntas → diferenciar 1 entre os 9 padrões clínicos
1. Tempo de evolução: Doença aguda, subaguda ou crônica
· Aguda (evolução rápida, < 4 semanas): Sd.Guillain-Barré* e variantes, CIDP de início agudo, neuropatia diftérica, porfiria aguda intermitente, polineuropatia da doença crítica (complicação da sepse), vasculites do SNP, intoxicação por tálio (pode simular Guillain-Barré).
· Subaguda (4 -8 semanas): paraneoplasia, vasculites do SNP, Sd.Guillain-Barré crônico (CIDP)
· Crônica (meses a anos): maioria das causas: 
· Metabolicas: diabetes, hipotireoidismo, uremia
· nutricionais: deficiência de B12 e B1, doença celíaca
· tóxicas: alcool, vitamina B6, medicamentos, metais pesados
· infecciosas: HIV, hepatite C, hanseníase
· imune-mediadas: CIDP e variantes, neuropatia motora multifocal, Sjogren, Artrite reumatóide, LES
· hereditárias: CMT, doença de Fabry, neuropatia amiloidótica familiar, doenças mitocondriais.
2. Quais fibras afetadas (motoras, sensitivas, autonômicas, combinação)? 
· Sensitiva: 
· maioria 
· distúrbios metabólicos, tóxicos, nutricionais, infecciosos, paraneoplásicos, auto-imunes e hereditários. 
· Autonômico: DM**, amiloidose selvagem (rara), auto-imune e hereditárias 
· disautonomia = principal causa de morte no Guillain-Barré 
· Motora: quadros inflamatórios
3. Se a doença é puramente sensitiva, afeta fibras grossas, finas ou ambas?
· Valorizar as queixas sensitivas, pois são mais sensíveis que o exame físico. 
· O paciente quase sempre tem envolvimento sensitivo se ele queixa de sintomas sensitivos, mesmo que você não encontre déficit sensitivo no exame físico. 
· São frequentemente erroneamente valorizadas como anormais em idosos e erroneamente consideradas normais em jovens.
· Sintomas Positivos: formigamento, dor em queimação → causas adquiridas
· Sintomas negativos: perda de sensibilidade → causas hereditárias 
· Finas: dor, temperatura, fibras autonômicas 
· DM, sjogren, sarcoidose, amiloidose (adquirida e hereditária), doença de Fabry, doença celíaca, etilismo, hiv, mutação SCN9A (hereditária)
· amiloidose: pode ser adquirida (amiloidose selvagem, em idosos) ou hereditária (mutação no gene transtirretina [TTR]), → neuropatia axonal grave + desautonomia importante → acomete fibras grossas
· Grossas: propriocepção. todas as outras neuropatias. 
· É avaliada na Eletroneuromiografia
· Formigamentos e Hipoestesia. Reflexos e forças distais podem estar diminuídos, principalmente em pés.
4. Doença proximal ou distal?
· Proximal simétrica: Sd guillain-barré, cidp, porfiria, difteria (as duas últimas são diagnósticos diferenciais) 
· Proximal assimétrica: neuronopatia (lesão do corpo celular) sensitiva, amiotrofia diabética
· Distal (comprimento dependente): doenças metabólicas, tóxicas, nutricionais, infecciosas, hereditárias, idiopática (= maioria; padrão meia e luva ou começa pelos pés e vai subindo lentamente)
5. Doença simétrica ou assimétrica?
· Simétrica: maioria - padrão em meia e luva
· Assimétrica: mononeurite múltipla
· vasculites do SNP, neuropatia sarcóide, hanseníase, amiotrofia diabética, neuropatia motora multifocal, neuropatia sensitivo-motora multifocal (MADSAM), HNPP, polineuropatias simétricas com neuropatias compressivas ou radiculopatias associadas. 
6. Envolvimento do neurônio motor superior?
· Sim: mieloneuropatia 
· hereditária (raras): leucodistrofia metacromática, doença de Krabbe, adrenoleucodistrofia, adrenomieloneuropatia, paraplegia espástica hereditária
· adquirida: deficiência de vitamina B12 (degeneração combinada subaguda da medula), deficiência de cobre.
· no exame físico: sinais de Babinski, de Hoffmann ou hiperreflexia = comprometimentoneurônio motor superior + sinais de neuropatia periférica
7. História familiar conhecida?
· Tipo de transmissão: 
· autossômica dominante: CMT, neuropatia amiloidótica familiar, HNPP, porfiria aguda intermitente 
· autossômica recessiva: CMT, leucodistrofia metacromática, doença de Krabbe
· ligada ao x: adrenomieloneuropatia, doença de Fabry 
· mitocondrial: MNGIE (encefalomiopatia neurogastrointestinal), NARP (neuropatia, ataxia e retinite pigmentosa), SANDO (neuropatia atáxica sensitiva, disartria e oftalmoplegia)
· são raras
· Pistas: deformidade dos pés (pé cavo, dedo em martelo) neuropatia de longa data, progressão muito lenta, poucos sintomas sensitivos positivos
PNSS: sintomas positivos 
ABORDAGEM PRÁTICA: 
· responde as 7 questões propostas, 
· solicita eletroneuromiografia, 
· solicita testes laboratoriais de acordo com o tipo clínico e eletrofisiológico
· Trate de acordo com o diagnóstico etiológico encontrado
PAPEL DA ENMG (ELETRONEUROMIOGRAFIA): 
· confirmar ou descartar polineuropatias de fibra grossa, 
· Identificar os tipos de fibras mais envolvidas: sensitiva, motora, mista ou autonômica.
· Afastar neuropatias compressivas ou radiculopatias concomitantes
· Determinar a distribuição de envolvimento dos nervos: simétricos, assimétricos, distal ou proximal
· Determinar o processo fisiopatológico de base: Axonal ou desmielinizante 
· Determinar a gravidade da polineuropatia
· Seguimento da evolução da polineuropatia
Porque diferenciar desmielinizante de axonal? Limita o diagnóstico diferencial, facilita a investigação e reduz custos. As polineuropatias desmielinizantes adquiridas são de natureza imune e respondem a tratamento específico (imunoterapia).
PRINCIPAIS NEUROPATIAS DESMIELINIZANTES:
As primeiras 7 neuropatias são desmielinizantes hereditárias e assim, sem tratamento, enquanto a partir das AIDP são as adquiridas, logo, todas tratáveis, menos a tóxica.
ESTUDO DA CONDUÇÃO NERVOSA (ENMG)
Estudo da condução nervosa, junto com a eletromiografia de agulha (estudo do músculo).
Avalia condução nervosa (sensitiva grossa e motora), autonômica não é detectada.
· Condução nervosa motora:
· Potencial motor/ potencial de ação muscular composto ← após estímulo elétrico no nervo que inerva o músculo que será avaliado 
· latência = velocidade de condução (avalia mielina)
· Quanto mais distante do músculo que está sendo avaliado: maior a latência
· Amplitude: distância pico-pico ou pico - linha de base. 
· é proporcional a quantidade de neurônios funcionantes (avalia axônio)
· Condução nervosa sensitiva:
· Axonal x Desmielinizante:
Linha de cima = 1º estímulo/potencial proximal. Inferior = 2º estímulo/potencial distal
Desmielinizante: demora para aparecer o 1º potencial (latência prolongada), amplitude normal. No 2º estímulo há uma queda = bloqueio de condução (perda de mais de 50% da amplitude) = desmielinização intensa (nem todos os estímulos seguem a diante)
Perda axonal: não altera a velocidade, as amplitudes são alteradas (baixas)
· Axonal:
· Estudo da condução nervosa
· diminuição das amplitudes dos potenciais motores e sensitivos com latências distais, ondas F e velocidades de condução normais ou quase normais
· ausência de bloqueio de condução e dispersão temporal
· EMG de agulha
· presença de potenciais de fibrilação e ondas agudas positivas
· potenciais de unidade motora de alta amplitude e longa duração
· diminuição do recrutamento das unidades motoras 
· Desmielinizante:
· Estudo da condução nervosa
· amplitude dos potenciais motores e sensitivos normais, latências terminais, ondas F e velocidades de condução bastante prolongadas
· presença de bloqueio de condução e dispersão temporal
· EMG de agulha
· ausência de potenciais de fibrilação e ondas agudas positivas
· potenciais de unidade motora de amplitude e duração normais
· diminuição do recrutamento das unidades motoras
POLINEUROPATIA SENSITIVA SIMÉTRICA DISTAL CRÔNICA
· Perda sensitiva distal simétrica lentamente progressiva.
· A progressão é ao longo de vários meses a anos, começando nos dedos dos pés e ascendendo.
· Quando as parestesias ou hipoestesias chegam aos joelhos, as mãos são envolvidas, definindo o padrão de acometimento em meias e luvas.
· Se houver comprometimento associado das fibras finas pode haver dor em queimação nos pés.
· Pode causar fraqueza dos músculos distais do pé após vários anos.
· Os reflexos tendinosos distais estão diminuídos ou ausentes, mas os proximais estão presentes. 
· Padrão de neuropatia mais comum.Predomínio de parestesias e hipoestesias, com diminuição dos reflexos aquileus.
· A ENMG geralmente é de padrão axonal e pode mostrar anormalidades motoras, mas clinicamente as queixas são sensitivas.
Principais causas = 1° passo na investigação: 
· DM (glicose em jejum, ttog, hemoglobina glicada), 
· Intolerância à glicose (TTOG), 
· Deficiência b12 (dosagem b12 e ácido metilmalônico), 
· Paraproteinemia (eletroforese de proteínas, imunofixação) 
Se normais:
· 2°etapa: 
· IRC (Ur, Cr, clearance de Cr), 
· Etilismo crônico (história, hemograma, função hepática), 
· Hipotireoidismo (TSH, T4 livre), 
· AIDS (anti-HIV), 
· Medicamentos (história), 
· CMT [Charcot-Marie-Tooth] (testes genéticos). 
· Outras tentativas: d. celíaca, doenças infecciosas, doenças reumáticas, paraneoplásicas, amiloidose e intoxicações 
Se padrão desmielinizante na ENMG: 
· DADS** (distal acquired demyelinating symetric neuropathy) - Ac anti-MAG positivos
· CIDP sensitiva
· investigação: eletroforese de proteínas com imunofixação sérica. Caso IgM: anti-MAG. Liquor: dissociação albumino-citológica 
NEURO(NO)PATIA SENSITIVA ATÁXICA
Predomínio de ataxia sensitiva, perda proprioceptiva, sinal de romberg francamente positivo.
Quando aguda ou subaguda geralmente ocorre por doença do gânglio da raiz dorsal, sendo chamada de neuronopatia sensitiva.
Se a ENMG tiver padrão axonal, mostra apenas anormalidades sensitivas, com ausência de potenciais sensitivos nas neuropatias e diminuição da amplitude nas neuropatias
Principais: Sjogren, paraneoplásico e toxicidade de vitamina B6.
NEUROPATIA DE FIBRA FINA:
Predomínio de queimação com força muscular e reflexos tendinosos normais
ENMG normal
diferencial: DM, intolerancia glicose, sind
Se exames normais: pensar em Outras causas: etilismo, fabry
NEUROPATIA MOTORA PURA: 
Podem ser agudas, subagudas ou crônicas e se caracterizam pela ausência de anormalidades sensitivas e ausência de reflexos. Não há sinais de neurônio motor superior.
A ENMG pode ser axonal ou desmielinizante e afeta apenas fibras motoras.
Sd Guillan-Barré**, d. do neuronio motor (evolução lenta)
NEUROPATIA SENSITIVO MOTORA AGUDA: 
Geralmente são secundárias a doenças auto-imunes, são simetricas.
A ENMG pode ser axonal ou desmielinizante.
Avaliação do Liquor: 
· Presença de dissociação albumino-citológica (concentraçao de proteína liquórica > 45mg/dl com contagem de leucócitos < 50 células/mm3 no liquor), após a 1° ou 2° semana de doença.
· Estudos sugerem que mais de 50% dos pacientes terao liquor normal dentro de 1 a 2 semanas do inicio dos sintomas e 12% nunca terão aumento de proteínas. 
· Pleocitose > 50 celulas/mm3 sugere infecção por HIV
NEUROPATIA SENSITIVO MOTORA SUBAGUDA
Causas infecciosas, inflamatórias ou malignas podem causar esse padrão.
A ENMG pode ser axonal, ou geralmente, desmielinizante.
cidp, lepra, hanseniase, invasãomeningea. Testar liquor (dissociação albumino citologica), igM positivo (testar antigeno mag). Poems 
CIDP e suas variantes (MADSAM, DADS, MAG): desmielinizantes.
 Axonal: lepra, hanseníase, invasão meníngea, sarcoidose - causas mais raras
POEMS: P- Polineuropatia; O- Organomegalia; E- Endócrinopatia; M- Monoclonal; S- lesões cutâneas
MONONEURITE MÚLTIPLA
Principais etiologias: vasculites e hanseníase
NEUROPATIA SENSITIVO-MOTORA CRÔNICA
Geralmente é lentamente progressiva e sugere uma doença hereditária. Presença de história familiar, pés cavos e dedos em martelo ajudam no diagnóstico diferencial. 
· Causas hereditárias predominam sintomasnegativos.
ENMG: pode ser axonal ou desmielinizante
MIELONEUROPATIAS
Deve ser considerada quando há anormalidades sugestivas de neuropatia periférica nos membros inferiores associadas com sinais de mielopatia.
ENMG: geralmente axonal.
Principais causas: deficiência de B12 e cobre.
NEUROPATIA AUTONÔMICA
Se apresenta com sintomas sensitivos associados a disautonomia.
ENMG: axonal ou desmielinizante.
Principais causas: DM*, Amiloidose
QUANDO ENCAMINHAR PARA O ESPECIALISTA?
· Independentemente do padrão clínico ou da modalidade afetada:
· Início agudo ou subagudo
· Rapidamente progressivo
· Severo, funcionalmente limitante
· Comprimento não dependente (polirradiculopatia)
· Multifocal
· Predomínio motor
· Associada com disautonomia severa
INDICAÇÕES DE BIOPSIA DE NERVO
Não é procedimento de rotina.
Deve ser realizada em centros com expertise em doenças neuromusculares.
O nervo biopsiado deve ser sensitivo e estar anormal no estudo da condução nervosa, caso contrário ocorrerá déficit sensitivo permanente. 
Indicações: 
· Vasculite do SNP (+ musculo)**
· Hanseníase
· Amiloidose adquirida
· Sarcoidose
· Leucodistrofia metacromática
· Suspeita de infiltração neoplásica
· Formas atípicas de CIDP
· Neuropatias idiopáticas com caráter progressivo
INDICAÇÕES BIOPSIA DE PELE: 
· Neuropatia de fibra fina 
Sensibilidade 90%, especificidade 95-97%.
Redução/ desaparecimento das fibras finas cutâneas intradérmicas.
TRATAMENTO
· Causa 
· Sintomático da dor neuropática: 
· 1° opção: ISRSN. 
· Ácido alfa lipóico (ácido tiótico): específico para neuropatia diabética
· Capsacina: dor localizada (ex. pós herpética)