caso clinico 3

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UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP
CAMPUS BOA VISTA – RR /UNIDADE BATISTA
BACHARELADO EM: ENFERMAGEM
ELENICE LOPES DE SOUSA
GIEDELSON RODRIGUES
HALISSON FRANK DE PAULA FREIRE
ROSANGELA VENÂNCIO FREITAS
CASO CLINICO 3
Boa vista-RR
Março de 2022
ELENICE LOPES DE SOUSA
GIEDELSON RODRIGUES
HALISSON FRANK DE PAULA FREIRE
ROSANGELA VENÂNCIO FREITAS
CASO CLÍNICO 3
 
Trabalho apresentado ao Curso de Bacharelado em Enfermagem pela Universidade Paulista – Campus, Boavista – RR, como requisito para a obtenção de nota semestral na disciplina Prática Gerencial em Saúde Coletiva, ofertada no 7º Semestre.
Orientador (a): Larissa Queiroz da Silva
 Boa vista-RR
Março de 2022
CASO CLÍNICO 3
Identificação do paciente
M.T.P, 70 anos, sexo masculino, bancário aposentado, divorciado, natural e
procedente de Salvador, negro, católico e heterossexual. Grau da informação:
bom
Queixa principal
Aumento da frequência e volume urinário há 2 meses.
História da doença Atual (HDA)
Paciente refere que, após grande ganho de peso, por conta de um estilo de vida inadequado, há cerca de 3 anos teve diagnóstico de Diabetes mellitus (DM). Entretanto, relata que não obteve um acompanhamento médico regular e não fez uso das medicações previamente prescritas. Informa que há aproximadamente 02 meses vem cursando com mal-estar impreciso, tontura, a qual surge durante períodos de jejum prolongados – duração média de 10 minutos, polifagia, poliúria e polaciúria, perda ponderal de 06 kg, no último mês, e uma ingesta excessiva de água – cerca de 05 L por dia.
Antecedentes pessoais, familiares e sociais
Antecedentes patológicos: nega hipertensão arterial sistêmica, patologias anteriores e alergias medicamentosas.
Antecedentes familiares: Pais e irmãos diabéticos, tendo a mãe falecida por complicação do diabetes (já com amputação e realizando hemodiálise). Pai teve infarto do miocárdio aos 50 anos, falecido devido a complicações agudas associadas ao evento isquêmico. Irmãos com obesidade. Nega outras comorbidades
Hábitos de vida: Nega etilismo ou tabagismo. Sabe que precisa, mas não consegue fazer dieta e não tem disposição para atividade física, embora na última semana tenha feito algumas mudanças e começado a caminhar 20min, 3x/semana. Em relação à dieta, refere ingerir muita massa (carboidratos), fritura (gordura), além de poucos vegetais/verduras. Às vezes tem vontade de comer melhor, mas não consegue. Adora comer doces.
História psicossocial: divorciou-se há 8 anos e mora sozinho atualmente. Tem uma única filha, casada, mãe de seus dois netos, mas os vê raramente. Apesar do diagnóstico de DM há 3 anos, nunca fez um acompanhamento médico adequado, sempre adiando com a justificativa de “não estar sentindo nada”. Apesar de aposentado, faz consultorias particulares e trabalha muito, e diz não se cuidar por conta do trabalho. Refere ter conhecimento de que a diabetes é uma doença sem cura, mas que pode ser controlada. Tem medo de ter uma forma grave da doença, e falecer tal como a mãe, ou enfartar, como o pai. Desde o divórcio não conseguiu um novo relacionamento afetivo, deixou de sair com os amigos, seu lazer atualmente é em casa, lendo ou vendo televisão.
Exame físico
Impressão geral, medidas antropométricas e dados vitais: Bom estado geral, eupneico, apirético, corado. Alt. 1,65m, Peso: 96 Kg, IMC: 35,3Kg/m2; Circunferência abdominal: 106 cm, PA: 130×85 mmHg (deitado e em ortostase, em ambos os MMSS), PR: 85 bpm, rítmico, cheio, FR: 18 rpm
Pele e fâneros: espessamento cutâneo aveludado e hiper pigmentado, predominantemente em superfícies intertriginosas – região do pescoço e pés - sugerindo ser acantose nigricans
Abdome: globoso, às custas de panículo adiposo, simétrico, cicatriz umbilical intrusa, ruídos hidroaéreos presentes. Flácido, indolor à palpação superficial e profunda. Hepatimetria 09 cm na linha hemiclavicular direita e 05 cm na linha médio esternal. Baço não palpável ou percutível. Ausência de massas e sopros abdominais.
Extremidades: bem perfundidas, sem edema. Pulsos pediosos e tibiais posteriores palpáveis sem alteração
Neurológico: Paciente lúcida, orientada no tempo e no espaço, memória recente e retrograda preservada. Força muscular grau 5, reflexos normais, Teste do monofilamento alterado em 3 pontos.
Suspeitas diagnósticas
• Diabetes mellitus do tipo 2 descompensada
• Neuropatia diabética periférica
• Acantose Nigricans
Exames complementares
• Glicemia em jejum: 250 mg/dl (Diabetes mellitus)
• Glicemia pós-prandial: 450 mg/dl (hiperglicemia grave valores acima de 400 mg/dl).
• Hemoglobina glicada: 9,5% (Acima de 8,0% → Resultado anormal, que indica diabetes mal controlado).
• HDL: 32 mg/dL
• LDL: 120 mg/dL
• Triglicérides: 175 mg/dL
• Microalbuminúria (amostra isolada de urina): 45 mg/g
• Creatinina sérica: 1,3 mg/dL
• Fundoscopia: presença de Microaneurismas e exsudatos duros
O paciente relata, na sua anamnese, sinais e sintomas clássicos de uma diabetes mellitus descompensada. São eles:
· Polidipsia; (sede excessiva)
· Poliúria; (urinar em excesso)
· Polifagia; (aumento de apetite)
· Perda ponderal. (ocorre quando há maior gasto do que obtenção de calorias)
Esse quadro clínico é resultado de um estado constante de hiperglicemia, no qual o paciente diabético é submetido.
Partindo para o exame físico, nos deparamos com a acantose nigricans, a qual está relacionado intimamente com a presença de uma resistência periférica à insulina. 
Junto a isso, o teste do monofilamento está alterado em 3 pontos, mas ainda não é possível confirmar um quadro de neuropatia diabética, pois esse é um diagnóstico de exclusão. Entretanto, podemos confirmar o diagnóstico de síndrome metabólica, afinal, além de uma glicemia em jejum ≥ 100, o paciente possui obesidade central (cintura abdominal de 106 cm) e HDL < 40 mg/dL.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
· Diabetes mellitus do tipo 2 descompensada
PLANO DE INTERVENÇÃO
Com base nos estudos e observações realizados, cabe asseverar a relevância da atenção direcionada ao paciente portador de diabetes mellitus e ao problema “Alta incidência de paciente Diabéticos descompensados”.
1. Hábitos de vida inadequados
Deverão ser constituídos grupos operativos para organizar ações que levem a mudança nos hábitos alimentares e prática de atividade física para melhorar a qualidade de vida dos diabéticos.
2. Falta de conhecimento dos familiares sobre o manejo e cuidados relativos à doença
Deverá ser realizado acompanhamento da equipe de saúde com trabalho educativo para que familiares e paciente diabético aumentem seus conhecimentos sobre os fatores de risco e manejo da enfermidade.
3. Falta de conhecimento da comunidade sobre a doença
Deverá ser realizado pela equipe de saúde um trabalho educativo para que a comunidade aumente seus conhecimentos sobre os fatores de risco e prevenção da enfermidade.
4. Uso incorreto das medicações
A proposta é trabalhar em parceria equipe e paciente para facilitar o acesso do paciente à informação e entender que quanto mais descuido tiver com a saúde mais complicações podem surgir responsabilizando-o pela sua saúde.
5. Carência assistencial da saúde
Buscar junto aos gestores do município mais recursos para a melhoria do atendimento ao diabético com mais exames e medicamentos.
6. Cuidados específicos com idosos diabéticos
Proporcionar plano que forneça orientação específica aos idosos, para que estes sejam esclarecidos em relação ao controle da diabetes, cuidados a serem tomados e alimentação adequada em casos de desenvolvimento deste quadro clínico.
 PACIENTE
· Orientar a mudança no estilo de vida:
· Uso de sapatos especiais e cremes hidratantes
· Exercício físico: diminuição das concentrações plasmáticas de glicose e a melhora da sensibilidade à insulina se mantêm por até 48 horas após uma sessão de exercício
· Risco de hipoglicemia: monitorização, redução da dose de insulina e consumo de carboidrato
· Exercido aeróbio de moderada intensidade por pelo menos 30 minutos, 5 vezes/ semana, ou de exercício aeróbio de alta intensidade por 30 minutos, 3vezes/semana
· Orientar para esse paciente em específico a procura de um médico para avaliar uma conduta ao uso de insulina que pode se indispensável para atingir a meta da regulação glicêmica e reverter esse quadro de diabetes descompensada. A partir dessa regularização, outros medicamentos podem ser utilizados para auxiliar na manutenção de um estado normoglicêmico:
· Neuropatia diabética periférica
O teste do monofilamento está alterado em 3 pontos, mas ainda não é possível confirmar um quadro de neuropatia diabética, pois esse é um diagnóstico de exclusão. (O termo médico diagnóstico de exclusão refere-se a uma doença ou condição médica cuja presença não pode ser confirmada com total certeza somente a partir de exames ou testes).
Orientar ao paciente que isso e uma doença que se não vi a ser cuidar pode ser acometido no futuro. 
· Acantose Nigricans
Manchas escuras na pele, com textura grossa e aveludada, podem ser ocasionadas pelo excesso de açúcar no corpo e são chamadas de Acantose Nigricans. Apesar de não ser considerada uma doença, pode ser manifestações de outras possíveis doenças sérias, como o diabetes. Geralmente aparecem simétricas nas dobras da pele, como pescoço, axilas, tornozelos, joelhos, entre as pernas e região das palmas e plantas.
Há, basicamente, dois tipos de acantose – benigna e maligna – sendo, cada uma relacionada a diferentes causas.