Doença hemolítica pré-natal (DHPN)

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ANA PAULA – XXII 
OBSTETRÍCIA – ATD1 
Doença hemolítica peri natal (DHPN)
Conceito 
É uma doença evitável, se apresentando 
como um problema de saúde pública. Pode 
ser resolvido com um pré-natal adequado, re-
duzindo muito a sua incidência. 
A Doença Hemolítica Peri Natal (DHPN), tam-
bém conhecida como eritroblastose fetal ca-
racteriza-se pela destruição das hemácias do 
feto ou recém-nascido (RN) pelos anticorpos 
maternos que atravessam a placenta, le-
vando à anemia fetal. 
 
Portanto, é preciso entender que o feto é um 
outro indivíduo, que carrega anticorpos ma-
ternos e paternos (parte imunológica é ma-
terna e outra é paterna). A parte materna re-
conhece os antígenos da mãe, porém, os an-
tígenos paternos não são reconhecidos pela 
mãe. O que acontece é que o feto produz 
antígenos, estes vão para a mãe, que não re-
conhece esses antígenos. Dessa forma, a 
mãe cria anticorpos contra os antígenos pro-
duzido pelo feto, atravessando a placenta e 
causando uma destruição das hemácias fe-
tais. Essa situação leva à anemia fetal. 
Alguns anticorpos passam a placenta e outros 
não (depende do peso molecular desse anti-
corpo, apenas os de menor peso molecular 
conseguem ultrapassar). 
 
Incidência 
Antes da introdução da profilaxia e da aloi-
munização, 1% dos recém-nascidos nasciam 
com eritroblastose fetal. 
A partir da década de 1980 foi introduzido to-
dos os processos de profilaxia, assim, a inci-
dência de eritroblastose fetal caiu para 0,2%. 
As medidas profiláticas continuaram sendo 
feitas e estudadas, e assim, a incidência caiu 
ainda mais. 
Aloimunização: formar anticorpos contra os 
antígenos fetais. 
 
 
Etiologia 
A causa da aloimunização é a exposição a 
antígenos eritrocitários não compatíveis: 
• Transfusão de sangue incompatível; 
• Uso de drogas injetáveis (exemplo: 
uma seringa contaminada com san-
gue tem a capacidade de causar 
uma aloimunização); 
• Transplante; 
• Hemorragia feto materna (principal). 
Essas são causas que podem fazer com que a 
mãe já tenha anticorpos para atingir o feto. 
 
Conforme a placenta vai se desenvolvendo, 
pode haver ruptura desses vasos, misturando 
sangue fetal e materno (hemorragia feto-ma-
terno). 
 60% são menores que 0,1 ml 
 1% da hemorragia é cerca de 5 ml 
 0,25% podem ser maiores que 30 ml 
 
O que preocupa é uma hemorragia maciça, 
com mais de 30 ml, é a partir desse valor que 
pode causar uma aloimunização. 
 
 
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Portanto, a maioria dos processos de aloimu-
nização, de acordo com os estudos de Bow-
man, ocorrem principalmente no terceiro tri-
mestre, quando tem 45% de hemorragias 
feto-maternas. 
Essa aloimunização irá ocorrer quando hou-
ver mais de 30 ml de sangue perdido pelo feto 
para o corpo da mãe. 
Cerca de 1/3 das mães expostas ao antígeno 
D não desenvolverá resposta imunológica. 
 
Condições que favorecem a passagem de 
hemácias fetais para o sangue materno: 
• Ameaça de abortamento; 
• Descolamento prematuro de pla-
centa; 
• Trauma materno; 
• Procedimentos invasivos (biópsia de vi-
losidades coriônicas, amniocentese, 
cordocentese, biópsia de vilo corial, 
etc) 
• Manipulação obstétrica (uso de fór-
ceps, abertura do períneo) 
 
Qualquer um desses processos pode levar a 
uma ruptura de vasos placentários ou fetais, o 
que faz com que o sangue saia do vaso fetal 
e passe para a mãe. 
 
Resumo 
O feto produz antígenos, quando são seme-
lhantes ao materno, a mãe reconhece, e não 
acontece nada. 
Quando os antígenos não são reconhecidos 
pela mãe, esta produz anticorpos, e faz o pro-
cesso de aloimunização. 
Uma das principais causas para ter a aloimu-
nização é a hemorragia feto-materno. A mãe 
entra em contato com o sangue fetal quando 
existe ruptura dos vasos fetais, normalmente 
na placenta. Esses vasos fazem com que o 
sangue fetal passe para dentro da mãe, o 
que leva a produção de anticorpos. 
A hemorragia feto-materna é muito comum, 
porém, apenas 0,25% apresentam uma quan-
tidade de sangue acima de 30 ml, e é preciso 
ter uma quantidade de sangue abundante 
para que a mãe reconheça. 
É no 3º trimestre que ocorre a maioria dos pro-
cessos de hemorragia feto-materna (45%). 
 
Fisiopatologia 
✓ 98% das aloimunizações são referentes ao 
sistema Rh e ABO (quase a totalidade dos 
processos de aloimunização) 
✓ 2% são referentes aos antígenos atípicos 
(Kell, C, E etc) – são vários tipos de antíge-
nos próprios do processo hematogênico 
(são raros de acontecer) 
 
Portanto, a maior preocupação é o sistema 
Rh, ABO. 
 9% é relativo ao ABO 
 89% é referente ao Rh 
 
 
 
 
Após a primeira exposição (primeiro sangra-
mento em uma primeira gravidez) → sensibi-
liza a mãe pela primeira vez. 
Após isso, o sistema imunológico da mãe irá 
produzir IgM. O IgM tem um peso molecular 
muito grande (não atravessa a placenta), 
portanto, nesse primeiro momento, rara-
mente irá ocorrer uma aloimunização. 
Depois, tem-se uma segunda exposição (se-
gunda gravidez). Nessa segunda gravidez, o 
sistema imunológico já viu aquele antígeno e 
98%
2%
Rh e ABO Antígenos atípicos
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já está preparado para a produção de anti-
corpos, produzindo IgG. O peso molecular do 
IgG é baixo, irá atravessar a placenta. 
Normalmente, atravessa a placenta em torno 
da 12ª semana. 
Após atravessas a placenta, os IgG aderem 
às paredes das hemácias fetais, e modificam 
essas hemácias fetais. O sistema reticuloen-
dotelial no baço do feto não reconhece a he-
mácia (porque ela está diferente), o que leva 
a uma hemólise e fagocitose dessas hemá-
cias. 
Uma hemólise e fagocitose em grande quan-
tidade leva a um processo de anemia. O feto 
passa a ter um problema de anemia. 
Quando o bebê está com anemia passa a 
tentar aumentar a produção de hemácias, 
através da eritropoiese. O feto possui 2 siste-
mas de eritropoiese: 
✓ Medular (igual aos adultos) 
✓ Extra-medular (temos isso, mas em 
pouca quantidade) – feita no fígado, 
baço e parede intestinal 
Portanto, o feto está apresentando destrui-
ção e nova produção de hemácias em 
grande quantidade. 
O fígado do feto começa a formar ilhotas eri-
tropoiéticas. Com isso, começa a diminuir as 
células funcionais do fígado (substituição das 
células hepáticas), com isso, tem disfunção e 
diminuição do transporte hepático. 
Assim, há uma insuficiência hepática, a qual 
vai provocar uma hipoalbuminemia (derrame 
pericárdico), disfunção hepática e hepatoe-
splenomegalia (hipertensão do sistema 
porta), causando uma ascite. O derrame pe-
ricárdico leva a insuficiência cardíaca, altera-
ção da circulação e alteração da função 
placentária. Podendo causar um óbito fetal. 
 
Forma clínica intra-útero 
Há diversas formas clínicas da eritoblastose fe-
tal, uma forma clínica é intra-útero (do bebê 
que ainda não nasceu) e outra forma extra-
útero (para bebês que conseguiram nascer). 
• HIDROPSIA (10 A 15%): 
Acúmulo de serosidades líquidas em qualquer 
parte do corpo, mais comum no abdome- 
podendo gerar insuficiência renal ou cardí-
aca (bebê fica inchado, e a maioria vai à 
óbito por causa disso). 
 
 
 
• ASCITE 
Acúmulo de fluidos na cavidade do peritônio, 
associado com hepatoesplenomegalia. 
• NATIMORTOS 
Portanto, a forma intra-útero apresenta 3 for-
mas principais, a hidropsia (quase que patog-
nomônico), ascite e natimortos. 
 
Forma clínica extra-útero 
Nos bebês que sobreviveram e conseguiram 
nascer, o quadro clínico do bebê estará pre-
sente extra-útero. 
• ICTERÍCIA (70 A 80%): 
Aumento de bilirrubina indireta na corrente 
sanguínea (bebê fica amarelado por causa 
da hemólise maciça e o fígado não conse-
gue metabolizar essa bilirrubina que está 
sendo produzida). 
As vezes o bebê pode apresentar icterícia por 
vários outros motivos. 
Exemplo: o feto apresenta as hemácias fetais,que 
são diferentes de nossas hemácias, e apresentam 
maior capacidade de absorver o oxigênio. Mas 
essas hemácias não são compatíveis com o bebê 
fora do útero, mais prejudicam o bebê (porque 
fora do útero há alta concentração de oxigênio), 
portanto, após nascer, essas hemácias fetais se 
rompem e podem causar icterícia. Esse quadro de 
substituição das hemácias fetais é a principal 
causa de icterícia no RN (essa é outra causa de 
icterícia). 
• ANEMIA 
• KERNICTERUS: 
Impregnação de bilirrubina nos núcleos da 
base, leva a deficiências neurológicas graves 
(a mais grave é a paralisia cerebral). 
 
Diagnóstico 
• TRIAGEM PRÉ-NATAL: 
O diagnóstico é fechado por meio da tria-
gem pré-natal. 
Uma das coisas mais importantes que se tem 
no pré-natal é o rastreamento de doenças, e 
uma das doenças que precisam ser investiga-
das é a doença hemolítica pré-natal. 
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1º tipagem do sangue materno na primeira 
consulta pré-natal. 
Rh - → sinal de alerta (é preciso ficar alerta 
com essa mãe, porque ela não reconhece 
antígenos positivos). 
2º saber como é o sangue do pai (porque o 
bebê pode nascer com sangue semelhante 
ao paterno) 
Se o parceiro é Rh – acabou o problema. 
Se o parceiro for Rh +, tem chances que o feto 
também seja → precisa pesquisar se a mãe 
está fazendo anticorpos irregulares (anticor-
pos produzidos pela mãe porque não reco-
nhece os antígenos Rh +). 
OBS: se não conhecer o Rh do pai, tratar 
como se fosse um Rh +. 
3º pesquisa de anticorpos irregulares através 
do Coombs indireto (da mãe). 
OBS: o coombs direto (do feto) só será feito posteriormente 
(será discutido mais para frente). 
Coombs (-): 
Após medir os anticorpos, poderá resultar ne-
gativo → repetir entre 16 e 18 semanas (por-
que está entrando no 2º trimestre, em que au-
menta a incidência de hemorragia feto-ma-
terna em comparação ao 1º tri) 
Medir novamente, se negativo → pesquisar 
mensalmente até o termo 
 
Coombs (+): 
Existe a possibilidade de que o feto apresente 
anemia (não sei se esse bebê está com ane-
mia ou não). 
 4º pesquisar se o bebê está com ane-
mia ou não (propedêutica invasiva ou 
não invasiva). 
 
 
 
Pesquisa de anemia fetal 
• PROPEDÊUTICA NÃO INVASIVA: 
✓ História prévia de gestação afetada por 
aloimunização: na presença de história 
prévia de feto afetado, o comprometi-
mento fetal seguinte tende a ser 
progressivamente mais grave (a cada 
gravidez, aumenta a gravidade) 
✓ Títulos de anticorpos maternos (prova): 
determinam se o feto está em risco de 
anemia, mas não predizem a gravidade 
da doença. 
Se tiver Coombs positivo, o título desse Co-
ombs NÃO determina a gravidade da ane-
mia. A gravidade da doença é a mesma, o 
que modifica é a chance de o bebê ter ane-
mia (CUIDADO com esse conceito, muitas 
pessoas se confundem e erram na prova). 
Quanto maior o título, maior a chance de ter 
anemia fetal, mas não influencia na gravi-
dade da anemia. 
 
✓ Parâmetros ultrassonográficos fetais: tem 
valor na identificação e quantificação da 
gravidade da doença 
Em termos de diagnóstico, o USG fetal não é 
muito bom, mas é possível avaliar a gravi-
dade da doença. 
 
Portanto, o USG, serve para dizer se o feto está 
agravado ou não agravado, mas não diag-
nostica a anemia (somente se os ventrículos 
estiverem muito aumentados ou quando se 
faz o doppler da artéria cerebral média). 
✓ Parâmetros dopplervelocimétricos fetais: 
o aumento da velocidade do fluxo da ar-
téria cerebral média é preditivo de ane-
mia fetal (aumento em, pelo menos, 1.5 
múltiplos da mediana) 
✓ Índica cardiofemoral: relação entre o di-
âmetro dos ventrículos do coração fetal e 
o comprimento do fêmur. 
 Quando essa relação é > 0,60 → insufi-
ciência cardíaca fetal (essa situação 
prediz uma anemia fetal) 
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Portanto, um ventrículo muito alargado em 
relação ao diâmetro do fêmur prediz um pro-
cesso de anemia presente. 
✓ Cardiotocografia fetal: costuma ser em-
pregada NÃO para predição de anemia 
fetal, mas para acompanhamento de fe-
tos com risco de anemia. 
Imagem sinusoidal (imagem de sinos) na car-
diotocografia pode predizer uma anemia, 
mas não é diagnóstico, precisará investigar 
com outros testes. 
• PROPEDÊUTICA INVASIVA: 
Após a propedêutica não invasiva, é feita a 
propedêutica invasiva para ter a certeza de 
que é um diagnóstico de anemia fetal. 
✓ Espectrofotometria do líquido amniótico: 
É um exame que já está praticamente em de-
suso. Utilizado apenas em locais mais isolados, 
com poucos recursos. 
É um método indireto para avaliar o GRAU de 
anemia fetal. 
Mede-se a concentração de bilirrubina no lí-
quido amniótico, é feito por um aparelho que 
mede a densidade óptica. 
Faz uma amniocentese, coleta o líquido e 
mostra a quantidade de bilirrubina. 
Em desuso. 
 
✓ Cordocentese (risco de perda fetal 1-2%): 
É o método feito hoje. 
É coletado o sangue do cordão umbilical. A 
partir do momento que coletou, avalia esse 
sangue. 
É um procedimento de risco, pode-se perder 
o bebê (1 a 2% de risco), mas vale a penas ser 
feito. 
Pela cordocentese é possível determinar de 
forma direta no sangue fetal: 
 Tipo sanguíneo do feto (para ver qual 
é o tipo de sangue que pode ser trans-
fundido para esse bebê) 
 Hb/Ht (para saber quando colocar de 
sangue) 
 Outros valores sanguíneos (bilirrubina e 
outros) 
 
 
Portanto, o primeiro passo é ter um Coombs 
indireto +. Após isso, iniciar a pesquisa com os 
testes propedêuticos não invasivos. Se o dop-
pler estiver alterado, pode-se realizar a prope-
dêutica invasiva. 
 
Conduta 
• GESTANTES NÃO SENSIBILIZADAS: 
✓ Pesquisa de anticorpos irregulares mensal-
mente 
✓ Profilaxia com imunoglobulina anti-D na 
28ª semana e pós-parto → essa imunoglo-
bulina é feita nesse período porque é 
quando se inicia o terceiro trimestre 
(maior risco de hemorragia). Além disso, a 
ação profilática da imunoglobulina dura 
12 semanas (garante segurança até o fi-
nal da gravidez, com 40 semanas) 
OBS: se não nascer até 40 semanas, deve-se 
realizar a profilaxia novamente. 
✓ Profilaxia pós-parto → porque durante o 
parto há muita troca de sangue, e a ges-
tante pode ter se contaminado (para pro-
teger de uma gravidez posterior – não 
deixar que essa mãe produza IgG). 
• GESTANTES SENSIBILIZADAS: 
✓ Sem história de DHPN e título anti-D <16: 
determinar título mensamente 
✓ Título anti-D >16 ou antecedente de DHPN: 
pesquisa de anemia nesse bebê (com 
propedêutica não invasiva) 
 Ausência de anemia e ausência de 
história ou história de anemia leve: re-
torno a cada 3 a 4 semanas 
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 Ausência de anemia e história de ane-
mia moderada ou grave: retorno de 1 
a 2 semanas 
 Diminuição do movimento fetal: EMER-
GÊNCIA (estar pronto para interromper 
a gravidez assim que for preciso) 
 Presença de sinais clínicos no USG: in-
dicar cordocentese para determinar 
anemia e TRANSFUSÃO INTRAUTERINA 
CASO CONFIRMADO. 
 
Tratamento 
Hb fetal abaixo do normal → cordocentese e 
infundir com concentrado de hemácia de 
sangue Rh negativo. 
Se não for possível fazer a cordocentese, a 
transfusão será intraperitoneal (perfura a bar-
riga do feto e joga o sangue no peritônio). 
A sobrevida fetal após transfusão é de 94%. 
• TRATAMENTO ADJUVANTE: 
✓ Prometazina (reduz a ligação antígeno-
anticorpo nas pacientes que estão sensi-
bilizadas) 25 a 30mg por três a quatro ve-
zes ao dia iniciando na 14ª à 16ª semana 
de gravidez. 
✓ Plasmaferese: remoção do plasma ma-
terno contendo anticorpo e substituí por 
plasma, albumina e solução salina. 
✓ Imuglobina intravenosa a partir da 12ª se-
mana até ter a possibilidade de realizar a 
transfusão intrauterina. 
 
Conduta de Parto 
Fetos tratados com transfusão intrauterina 
↓ 
realizar parto entre 35 e37 semanas 
 
Demais casos (sem transfusão) 
↓ 
realizar parto entre 37 e 40 semanas (período 
normal, não tem indicação de adiantar esse 
parto) 
 
Via de parto → conduta obstétrica 
 
Prevenção (importante) 
Somente nas não sensibilizadas: imunoglobu-
lina na dose de 300 ug 
Deve ser feita nas seguintes situações: 
✓ Gestantes Rh-negativo, não sensibiliza-
das, na 28ª semana de gestação (período 
de maior incidência de hemorragias) 
✓ Pós-parto de recém-nascido Rh positivo 
ou D-fraco (todo bebê com Rh positivo 
deve receber imunoglobulina no pós-
parto, mesmo se recebeu nas 28 sema-
nas) 
✓ Abortamento 
✓ Gravidez molar 
✓ Gravidez ectópica 
✓ Óbito intrauterino 
✓ Natimorto 
✓ Trauma abdominal 
✓ Após procedimento invasivo (biópsia do 
vilo corial, amniocentese, cordocentese), 
devendo-se repetir a cada 12 semanas 
até o parto. 
✓ Nas síndromes hemorrágicas: devendo 
ser repetida a cada 12 semanas até o 
parto 
✓ Realização de versão cefálica externa 
✓ Após transfusão de sangue incompatível 
 
Recomendações gerais 
✓ A imunoglobulina deve ser aplicada até 
72h pós-parto; 
✓ Caso o Rh ou coombs no RN não for feito 
a mãe deverá fazer uso da imunoglobu-
lina; 
✓ Caso a mãe não tenha recebido nas 72 
horas pós-parto poderá ser feito até 28 
DIAS pós-parto (lembrar que quanto mais 
tempo demorar, menor será a eficácia da 
imunoglobulina) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mãe Rh + → não faz nada. 
Mãe Rh -, feto Rh - → não faz nada. 
 
Mãe Rh -, bebê Rh +, Coombs direto negativo 
↓ 
DEVE fazer imunoglobulina. 
 
Mãe Rh -, bebê Rh +, Coombs direto positivo 
↓ 
NÃO deve fazer imunoglobulina, porque a 
mãe já produziu anticorpos.