35 - Doenca Hemolitica Perinatal

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Doença Hemolítica Perinatal (DHPN) 
Definição 
- Conhecida popularmente como Eritroblastose fetal
- É uma doença imunológica decorrente da incompatibilidade sanguínea materno-
fetal
- Cursa com hemólise do sangue fetal
- O feto desenvolve anemia hemolítica (sangue fica cheio de eritroblastos) e múltiplos 
focos de eritropoese extramedular (fígado, baço, rim, suprarrenal, pulmão) em 
resposta à anemia e falta de oxigênio
Introdução 
- Hoje existem várias causas de gravidez de risco. Entretanto, antigamente eram apenas 
cardiopatia, HAS, DM e a Doença hemolítica perinatal
• Cardiopatia, HAS e DM —> comprometem o binômio mãe-feto
• Doença hemolítica perinatal —> compromete apenas o feto! 
Formas Clínicas 
1. Anêmica (mais frequente)
2. Ictérica 
3. Hidrópica (mais grave; causa óbito intraútero)
Etiologia 
- Causas:
• 98% dos casos de DHPN são causados por incompatibilidade dos sistemas ABO 
ou Rh: 
• 2/3 por incompatibilidade ABO (menor gravidade) 
• 1/3 por incompatibilidade Rh (mais grave)
• 2% são causados por antígenos irregulares e infrequentes (presentes no feto e na 
mãe)
- Sistema Rh:
• É um sistema complexo de antígenos
• Existem mais de 50 antígenos e os mais importantes são os Cc, Dd, Ee (situados no 
braço curto do cromossomo 1)
• O antígeno de maior potencial é o D —> se tiver o D é Rh + e se não tiver o D é 
Rh –:
• Quando não existe o D (Rh -), deve ser investigado se há um D fraco (Fator DU): 
• O D fraco tem a hemácia revestida pelos antígenos e tem os respectivos 
epítopos do D, porém em menor quantidade
• Na prática: Rh negativo + D fraco = Rh +
• D Parcial: 
• Possui epítopos diferentes do D, possuindo os epítopos do D apenas 
parcialmente
• Na prática: Rh negativo + D parcial = Rh -
- D Fraco (Fator Du):
• É uma variante quantitativa do antígeno D
• Nesses pacientes D fraco, o antígeno é envolto por epítopos refentes ao D, só que 
em quantidade menor do que o normal
• Menor número de sítios antigênicos por células
• Reação variável com anti-soros comerciais
• Melhor reação com antiglobulina humana
• Tipos: alto e baixo grau
• Usado somente para casos de Rh negativo
• Rh negativo + D fraco presente → Rh + (apenas 1% das Rh – têm D fraco)
• Rh negativo + D fraco ausente → confirma a negatividade (Rh –) 
- D Parcial:
• Variante que apresenta epítopos diferentes do D
• Gestantes D parcial devem ser considerados como Rh NEGATIVO —> pode 
ocorrer um processo imunização
- Rh Nulo:
• Não apresenta nenhum epitopo
• 1 pessoa em 100 mil
Etiopatogenia 
- Ocorre por incompatibilidade sanguínea materno fetal:
• Mãe (Rh negativo) <—> Feto (Rh positivo)
• Mãe (tipo O) < —> Feto (tipo A, B ou AB)
- Para ocorre a Mãe Rh negativo deve ter entrado em contato com algum sangue 
Rh positivo (iso/aloimunização) 
- Isso pode ocorrer nos seguintes casos:
• Gestação com filho Rh + anterior
• Transfusão de sangue incompatível
• Usuárias de drogas injetáveis – mínima quantidade de sangue já leva
• iso/aloimunização
Fisiopatologia 
- Para que haja a sensibilização é necessário que ocorram 4 passos:
• 1º Passo - Incompatibilidade Sanguínea:
• Pode ocorrer por:
• Incompatibilidade materno-fetal (mãe Rh – e pai transmite o Rh + para a 
criança)
• Transfusão incompatível
• Uso de drogas injetáveis, etc 
• 2º Passo - Alo/Isoimunização:
• Ocorre a formação dos anticorpos contra o Rh positivo (fase necessária para 
que ocorra DHPN, já que nem toda incompatibilidade sanguínea causa 
isoimunização)
• Normalmente acontece durante a dequitação da placenta (3ª fase do trabalho 
de parto), quando ha grande quantidade de transfusão feto-materna
• Na dequitação ocorre passagem de cerca de 30ml de sangue do feto para a 
mãe, há contato do Rh+ com células imunológicas e ocorre formação de 
memória imunológica (IgM e posteriormente IgG)
• Ou seja, na 1ª gestação (ou outro contato com Rh+ que ocorra isoimunização) 
ocorre apenas a formação da memória
• Na 2ª gestação, os anticorpos da memória imunológica passam para a 
circulação fetal, que passam a destruir as hemácias fetais (hemólise), 
desenvolvendo a doença 
• 3º Passo - Passagem dos anticorpos (IgG) da mãe para o feto Rh positivo:
• Como já comentado, ocorre na primeira gestação, após a isoimunização
• 4º Passo - Ação dos anticorpos no organismo fetal
• A memória imunolígica ocorre por conta das imunoglobulinas IgM (como IgG não 
ultrapassam a barreira placentária, não ocorre na 1ª gravidez)
• Em uma segunda gestação de um feto novamente Rh+, rapidamente formam-se 
os anticorpos IgG, já que já existe uma memória imunológica -> destroem as 
hemácias fetais
• Quando a incompatibilidade é do sistema ABO (e não do sistema Rh) pode 
haver rejeição já na 1ª gravidez (Porém, o problema é menos grave que no 
Sistema Rh, por isso não se dá tanta importância) 
Quadro Clínico 
- Todo quadro clínico decorre de HEMÓLISE FETAL
- O ponto inicial é sempre a anemia, que pode variar de leve a grave (evolui para 
hidropsia fetal)
- A icterícia ocorre logo após o nascimento
- Forma Anêmica:
• É a forma mais frequente da doença hemolítica (Tanto intra-útero como no RN)
• A hemólise, com o passar do tempo, faz macrocitose (anemia macrocítica não-
megaloblástica)
• Cursa com focos de eritropoiese extra-medular (fígado, baço, rim, suprarrenal, 
pulmão) 
- Forma Ictérica:
• Não ocorre dentro do útero, porque o excesso de bilirrubina indireta do feto 
(produzida pela hemólise) passa a placenta e é conjugada pelo fígado materno (não 
acumula no feto) 
• Parte dessa bilirubina passa para o liquido amniótico e tinge ele de amarelo
• Após o nascimento e laqueadura do cordão, o fígado do RN começa a tentar 
conjugar a bilirrubina (icterícia hemolítica) 
• Os focos de eritropoese extra-medular vão comprometendo a arquitetura e a função 
hepáticas, gerando a icterícia hepato-celular e podendo causar kernicterus 
(depósito de bilirrubina nos núcleos da base do cérebro do RN —> epilepsia, 
sonolencia, convulsões, surdez, paralisia cerebral)
• É pior ainda no prematuro, que não apresenta enzimas adequadas para conjugar a 
bilirrubina
- Forma Hidrópica:
• É aforma mais grave
• A hemólise causa lesões vasculares, anemia e focos de Eritropoese extramedular
• Por conta da anemia, o sangue fica menos viscoso 
• Para tentar compensar a anemia, há taquicardia e aumento do débito cardíaco, que 
evolui para cardiomegalia e ICC 
• Os focos de eritropoese extra-medular comprometem as funções hepáticas, 
levando à hipoproteinemia 
• Também ocorre aumento da pressão portal, aumento da pressão na veia umbilical e 
diminuição da pressão oncótica
• Tudo isso culmina em edema generalizado, ascite, derrame pleural e derrame 
pericárdico (mais comum que o pleural) 
• Pode ocorrer intrautero aproximadamente a partir de 20 semanas —> pode fazer 
óbito intraútero ou, se nascer, chance de morte neonatal 
• É uma importante causa de polidrâmnio 
• Existe também placentomegalia com produção excessiva de líquido amniótico. A 
relação feto/placenta pode chegar a 3/1 (normal é 6/1)
Diagnóstico 
- Clínico:
• Discordância de sangue do casal (na primeira bateria de exames do pre-natal)
• Antecedentes de RN anêmico, ictéricos ou hidrópicos
- Laboratorial:
• Esfregaço mostrando eritroblastos no sangue periférico
• Teste de Coombs indireto na MÃE: 
• Identificação da presença de aglutinação quando o sangue entra em contato 
com soro Rh +
• Detecta anticorpos contra hemácias, os quais estão presentes livres no plasma 
sanguíneo 
• Quando da positivo é preciso fazer titulação: Título de significância: ≥ 1:16 para 
excluir reação cruzada
• Teste de Coombs direto na CRIANÇA: 
• Detecta anticorpos ligados na superfície das hemácias
• Feito no sangue do RN ou do feto pela cordocentese
• Espectrofotometria de líquido amniótico: 
• É feita punção do líquido amniótico na bolsa amniótica, coleta-se o LA e 
determina-se a concentração de bilirrubina dentro do líquido amniótico• Quando fazer? 
• Se sem antecedentes: 32 semanas
• Se antecedentes de anemia e icterícia: 28 semanas
• Se antecedentes de natimorfo hidrópico: 24 semanas
• Cordocentese:
• Possibilita a tipagem sanguínea do feto, dosagem de hemoglobina, dosagem do 
hematócrito, dosagem da bilirrubina, Coombs direto
• Feito somente por especialistas
• Deve ser feito sob anestesia fetal para que a veia umbilical seja puncionada (tem 
risco de rasgar, causando hemorragia e possível morte por choque)
• O feto deve estar sedado, pois ele pode se mexer e é perigos
• É o mesmo procedimento que é usado para transfusão intravascular.
• Ecografia e raio x:
• Verifica atitude ou posição fetal, macrossomia, hepatoesplenomegalia, 
placentomegalia, ascite, hidrotórax, polidramnio
• Cardiotocografia:
• Feto anêmico apresenta uma frequência cardíaca que não se modifica, mesmo 
com a movimentação do feto ou estímulo sonoro (padrão ondulatório ou 
sinusóide – mais achatado)
• Perfil biofísico fetal:
• Avalia tônus, movimentação fetal, movimentos respiratórios, volume de LA
• Dopplerfluxometria:
• Exame não invasivo
• É o mais utilizado para fazer o diagnostico de anemia.
Avaliação da Anemia Fetal 
- Tripé:
• Amniocentese
• Cordocentese
• Doppler
- Amniocentese:
• É realizada a a espectrofotometria do LA 
• Classificada de acordo com o Gráfico de Liley (Densidade da bilirrubina X 
comprimento de onda):
• Em Azul: prognostico e conduta (de 
acordo com a IG)
• Em Amarelo: diferença de densidade 
óptica; determina o grau de bilirrubina 
concentrada na cavidade amniótica.
• Faixa 3: anemia grave; Faixa 2: 
anemia moderada; Faixa 1: anemia 
leve.
• Epidemiologia: 
• Anemia leve (50% - mais comum), 
• Anemia moderada (35%) 
• Anemia grave (15%).
• Em uma gestação normal não há linha 
amarela, ou seja, a relação entre densidade e comprimento de onda é ZERO (não 
tem bilirrubina no LA)
- Cordocentese:
• Dependendo dos antecedentes da gestante ela é indicada a cordocentese
• Geralmente feita na 20ª semana e avalia o sangue fetal.Medicina
• Permite dividir os pacientes em 5 grupos
• Grupo I: 
• Criança Rh negativo —> parto a termo sem problema
• Grupo II:
• Criança Rh+ mas com Coombs direto (TCD) negativo —> as hemácias fetais 
não entraram em contato com anticorpos maternos
• Acompanhamento com cordocentese a cada 4 semanas —> parto seguiu a 
termo
• Grupo III: 
• Criança Rh + e Coombs direto + (hemácias fetais estavam afetadas)
• Avaliar anemia e se hematócrito >30%
• Acompanhar com cordocentese a cada 3 semanas 
• Interrupção do parto na 38ª semana
• Grupo IV: 
• Criança Rh +, TCD + e Ht <30% (Hb deve estar 8-9g/Dl)
• Indicação de TRANSFUSÃO INTRA-ÚTERO INTRAVASCULAR a cada 2 
semanas —> tem que fazer o acompanhamento do perfil biofísico fetal pra 
avaliar vitalidade fetal 
• Interrupção do parto com 34-36 semanas
• Grupo V: 
• Criança Rh +, TCD + e Feto hidrópico (confirmação pelo USG) – geralmente 
apresenta valores muito baixos de Hb e Ht
• Indicação de TRANSFUSÃO INTRA-ÚTERO INTRAVASCULAR 1 VEZ POR 
SEMANA acompanhando o perfil biofísico fetal 
• Interrupção do parto em 32-34 semanas
- Doppler:
• Realizado preferencialmente na artéria cerebral média (ACM)
• Verifica a pulsatilidade da artéria, o que determina a velocidade de passagem do 
sangue 
• Quanto mais rápido ele passa, maior a fluidez (pior a anemia)
• Mede-se a velocidade com que o sangue atinge o pico sistólico:
• Se ACM > 1,5 do Múltiplo da mediana da IG = anemia (de acordo com a Idade 
Gestacional -> ja que à medida em que se aumenta a IG, ocorre aumento da 
velocidade do sangue). 
• Quando mais acima do múltiplo da mediana, mais grave é a anemia 
Conduta 
- Se anemia leve:
• Controle com: 
• Perfil biofisico fetal de 2/2 semanas
• Doppler da ACM
• Cardiotocografia > 28 semanas
• Corticoide entre 24 e 34 semanas com BETAMETASONA 
• Parto entre 37 e 39 semanas 
- Se anemia moderada:
• Controle com:
• Perfil biofisico semanal
• Doppler da ACM semanal
• Cardiotocografia > 28 sem
• Corticoide entre 24 e 34 semanas com BETAMETASONA 
• Parto entre 34 e 37 semanas 
- Se anemia grave:
• Se acima de 32 sem: 
• interrupção da gestação
• Se abaixo de 32 sem: 
• Transfusão intrautero
• Perfil biofisico fetal 2X/semana:
• Doppler de ACM
• Espectografia /cordocentese
• Cardiotocografia > 28 semanas
• Corticoide entre 24 e 32 semanas
• Após o parto: exosanguineo-transfusão do RN
Profilaxia 
- IgG Anti-Rh (D):
• É uma imunoglobulina humana anti-Rh que deve ser administrada durante a 
gravidez ou após o parto (mais indicado) – chamada de MATERGAN (300mcg). 
• Deve ser feita em até 72 horas (tempo necessário para imunização) após 
qualquer sangramento PLACENTÁRIO durante a gestação, incluindo:
• Abortamento: 
• O fator Rh já está presente na hemácia a partir da 5a semana
• Se a gestante tem um aborto, sobretudo o provocado, pode levar a uma 
sensibilização. 
• Deve ser feito a vacina até 72 horas após o abortamento e isso impede a 
formação dos anticorpos ativos.
• Deve ser utilizado em gestante acima de 35 semanas de gestação, que 
sejam Rh – e que tenham um pai Rh +
• Gravidez Ectópica
• Neoplasia Trofoblástica Gestacional
• Amniocentese: 
• Ex: biopsia de vilo corial -> nao deve ser feita em pacientes Rh -.
• Quando perfura a placenta e não foi percebido que o mãe era Rh -, deve ser 
feito a vacina em até 72 horas 
• Placenta Prévia: 
• Deve ser aplicado em até 72 horas após a placenta previa
• 28 semanas: 
• A partir desse período, aumenta a presença de hemácias fetais na circulação 
da mãe
• Então deve ser feita em toda gestante Rh – que ainda não esteja sensibilizada 
a partir de 28 semanas.
- Medidas Durante a Gestação:
• Mães Rh negativo devem evitar atividade de impacto que possa produzir 
microlesões placentárias (podem causar microtransfusões maternas) 
• Qualquer caso de sangramento (>0,1 ml de sangue fetal na circulação materna) 
durante a gravidez há indicação de vacina
• 28ª Semana (protocolo): toda mãe Rh – (que tem pai Rh +) não sensibilizada 
(Coombs -) deve receber a vacina
• Passagem de sangue ocorre mais facilmente após a 28a semana até o termo, essa 
vacinação dá uma cobertura teórica de até 12 semanas.
- Medidas Durante o Parto:
• Parto normal preferencialmente, dequitação espontânea e laqueadura precoce do 
cordão (obs: laqueadura não precisa ser de imediato quando a mãe ainda não está 
sensibilizada; Nos casos que a mãe já está sensibilizada deve ser feito de imediato)
- Medidas no Pós Parto:
• Sempre fazer vacina (IgG Anti-Rh) se:
• Mãe: 
• Rh negativo e Du negativo/D fraco ausente/D parcial + Coombs indireto 
negativo (se for positivo, verificar se ela tomou a Ig com 28 semanas, porque 
pode permanecer positivo até o parto)
• RN:
• Rh positivo ou Rh negativo + Du positive + Coombs direto negativo (se a mãe 
tomou a vacina com 28 semanas também pode ser positivo)
• Quando existe DUPLA INCOMPATIBILIDADE (no Sistema ABO e no sistema RH) a 
doença se torna 10X menos antigênica -> mesmo assim tem que receber Ig
• Se a mãe tomou a vacina com 28 semanas, tem que tomar de novo depois do 
parto! 
• Tem que tomar vacina a cada gravidez.
• O ideal é que a vacina seja feita em até 72 horas, pois após esse tempo ocorre 
estabelecimento da memória imunológica. Pode fazer depois desse período, mas 
não ocorre mais uma proteção completa.
• Quando a mãe é Du positivo mas se comporta como Rh -, deve ser vacinada 
também
• Tomar após cada gestação, porque a imunoglobulina dá uma proteção por um 
tempo determinado
• Se tomou com 28 semanas, pode apresentar Coombs indireto positivo em fracas 
titulações (negativa em 1 a 3 meses) no parto
- Falhas de Vacinação:
• Sensibilização durante a gestação: 
• Se ocorreu no início da gravidez, dá tempo de passar IgG para o feto
• Ausência ou vacinação após 72hs do evento obstétrico 
• Macro transfusão feto-materna: 
• A vacinaçãocobre cerca de 30 ml de sangue que passa, quando passa mais 
deve ser dado uma segunda dose 
• Isso pode ocorrer em gestação de mais de um feto, descolamento de placenta, 
etc. 
• TESTE DE KLEIHAUER: 
• Visualiza as hemácias fetais que passaram para o corpo da mãe
• Depois da aplicação da vacina tem que ficar negativo (Teste de suficiência da 
IgGanti-Rh) 
• Fazer 24 horas após a aplicação da Ig
• É possível ver quanto de sangue passou -> isso possibilita ajustar a dose de 
vacina
• Teste de COOMBS INDIRETO: 
• Fazer 24 horas após a Ig
• Tem que dar POSITIVO após a vacinação!!