D1 Caso cl__nico DHRN BARREIRO

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Alunas: Andreça de Paiva Souza Mizael RA:317211111, Bárbara Maia da Silva RA:31727626, Taciany Camille Santos RA:318210920 
 
 
 
CASO CLÍNICO DHRN 
 
Maria tinha 31 anos quando engravidou pela terceira vez. Seu grupo sanguíneo era A, Rh-negativo. O marido era 
A, Rh-positivo. Seu primeiro filho era um menino saudável. Durante a 2ª gestação, seu Coombs indireto foi positivo 
para um título de 1:16. O feto foi acompanhado e, após 36 semanas de gestação, o parto foi induzido. Na 3a 
gestação, o exame de Coombs indireto foi positivo para um título de 1:8 na 14a semana e de 1:16 na 18a 
semana de gestação. O líquido amniótico foi coletado de 2 em 2 semanas e mostrou uma quantidade elevada de 
bilirrubina (principalmente da bilirrubina indireta), mostrando que as hemácias fetais haviam sido lisadas. Na 29
a 
semana de gestação, uma amostra de sangue foi obtida através da veia umbilical mostrando um hematócrito de 
6,2% (normal: 45%). Como o feto estava muito anêmico, foram transfundidos 85 mL de papa de hemácias O, Rh-
negativo pela veia umbilical. O feto foi examinado semanalmente para verificar o aparecimento de hidropisia fetal, 
o que não foi observado. Na 34a semana de gestação, o hematócrito da amostra de sangue retirada da veia 
umbilical era de 21% e 80 mL de papa de hemácias foram transfundidos. Na 35a semana de gestação, verificou-
se que o feto estava suficientemente maduro e o parto foi induzido. Nasceu uma menina saudável e o hematócrito 
foi de 29%. Não foi necessário tomar medidas terapêuticas adicionais. Observações: 
a- No feto, a anemia não tratada pode se tornar grave a ponto de provocar insuficiência cardíaca e 
edema extensivo no feto, o que é chamado de hidropisia fetal e resulta na morte fetal. 
b- A partir da 20ª semana de gestação, o feto começa a urinar no líquido amniótico, no qual se pode 
determinar o grau de hemólise pela dosagem de bilirrubina. 
Pergunta-se: 
1- Que antígeno presente nas hemácias fetais provocou a anemia observada no feto? Que outros antígenos 
eritrocitários podem levar ao mesmo problema? 
Quando a mãe é Rh negativo isso significa que na superfície da hemácia dela não existe uma determinada 
proteína, o antígeno D, quando ela está gestando um bebê de Rh positivo, as hemácias do feto possuem este 
antígeno. Se houver passagem do sangue do bebê para a circulação materna o sistema imunológico da mãe 
começa a produzir anticorpos contra o antígeno D. 
Os anticorpos da mãe atravessam a barreira placentária e se ligam nas hemácias do feto, ao ver o complexo 
imune (complexo antígeno-anticorpo) o sistema imunológico do feto destrói ele (junto com a hemácia). A 
destruição progressiva das hemácias fetais irá provocar a anemia fetal. Outras incompatibilidades feto-maternas 
que podem causar eritroblastose fetal implicam nos sistemas antigênicos Kell, Duffy, Kidd, MNSs, Lutheran, Diego, 
Xg, P, Ee e Cc, assim como outros antígenos. A incompatibilidade entre os tipos sanguíneos ABO não causam 
eritroblastose fetal. 
2- Por que é importante fazer o Coombs indireto da gestante no caso acima? O que o teste de Coombs 
indireto pesquisa? 
Teste de coombs direto: detecta anticorpos ligados aos eritrócitos, produzidos pelo próprio organismo ou 
recebidos por transfusão. Frequentemente usado pra detectar anemia hemolítica o teste é aplicado no recém-
nascido com sangue Rh-positivo cuja mão possui sangue Rh-negativo. O teste verifica se a mãe produziu 
anticorpos contra os antígenos e se estes se deslocaram pela placenta para o bebê. 
Teste de coombs indireto: detecta os anticorpos que estão no soro. Estes anticorpos podem atacar os eritrócitos, 
mas não estão ligados a eles. Normalmente, é realizado pra revelar a presença de anticorpos no sangue de um 
receptor ou doador antes de uma transfusão, e também no pré-natal, pra proteger o bebê no início de uma 
gestação caso a mãe possua Rh-negativo. 
3- Por que a incompatibilidade no sistema ABO pode ocorrer na 1a gestação, enquanto no sistema Rh 
ocorre freqüentemente a partir da 2a gestação de feto com grupo sanguíneo incompatível? 
Para existir incompatibilidade ABO, a mãe deve ser "O" e o concepto A, B ou AB. Ao contrário do observado na 
incompatibilidade Rh, não existe a necessidade de exposição prévia da mãe a sangue A, B ou AB para o 
desenvolvimento de anticorpos (anti-A ou anti-B). Estes já são naturalmente encontrados no organismo materno, 
provável consequência de exposição a bactérias (que possuem estes antígenos) no decorre de sua vida. Os 
antígenos A, B, O, além de presentes nas hemácias, encontram-se nas outras células sanguíneas (leucócitos e 
plaquetas) e nas de todos os tecidos do organismo, com exceção do cérebro. A incompatibilidade materno-fetal 
pelo sistema ABO é de longe a mais comum (cerca de 20% das gestações), porém somente 5% dos fetos 
apresentam evidência clínica de hemólise, que é em geral, branda. Os anticorpos anti- A e anti-B são naturais. Os 
anticorpos anti-D não são naturais, e na maioria das vezes são produzidos através as sensibilização que ocorre 
durante o parto. 
 
4- Por que são usadas hemácias O Rh negativo para a transfusão intra-uterina? 
 
Porque são para substituir os glóbulos vermelhos do feto. Afinal, eles estão sendo destruídos pelo sistema 
imunológico da mãe sensibilizada por Rh. O tratamento tem como objetivo manter o feto saudável, até que ele 
esteja maduro o suficiente. 
 
5- Sabendo que a vacina usada para prevenir a eritroblastose fetal é constituída de plasma humano com alto 
título de IgG anti-D, existe algum problema para o feto dessa vacina ser administrada com 28 semanas de 
gestação? 
 
Existe o risco de morte fetal, abortamento. Devido ao acompanhamento ineficiente das gestantes, inadequada 
detecção da hemorragia feto-materna e administração tardia da imunoglobulina. A quantidade de anticorpo 
passivo necessário para proteger a paciente de uma resposta imune ativa foi estimada em mais ou menos 20 µg 
de Ig anti-D por mL de hemácias RhD positivo1 (D) e a dose de 300 µg tem sido aceita. Dose adicional de 
imunoglobulina pode ser administrada se a hemorragia feto-materna (FMH) exceder a 30 mL de sangue fetal. Se 
HFM maciça é diagnosticada, doses múltiplas de Ig anti-D (300 µg) devem ser administradas por via 
intramuscular. Se o anti-D não for dado dentro de 72 horas pós-parto ou após outro evento potencialmente 
sensibilizante, deve ser administrado assim que a necessidade for reconhecida, por até 28 dias após o parto ou 
outro evento sensibilizante 
 
6- Que medidas são tomadas quando o recém-nascido apresenta icterícia grave logo após o nascimento? 
 
Pode ser utilizado a fototerapia. Quando apenas a fototerapia não é suficiente é realizado a 
exsanguineotransfusão. Uma pequena quantidade do sangue do recém-nascido é gradualmente removida (uma 
seringa por vez) e substituído por sangue doado. 
7- A que se devem os níveis elevados de bilirrubina total encontrados frequentemente em recém-nascidos. 
Os glóbulos vermelhos do recém-nascido se decompõem mais rapidamente, o que resulta em um aumento da 
produção de bilirrubina. E o fígado do recém-nascido não amadureceu ainda e não consegue processar a 
bilirrubina e eliminá-la do organismo de maneira tão eficaz. A maior quantidade de bilirrubina indireta demonstra 
destruição excessiva de hemácias, excedendo a capacidade do fígado de conjugação, sobrecarregando-o. Este 
aumento pode interferir na fosforilação oxidativa a nível mitocondrial caso ela se difunda nos gânglios basais e 
núcleos do tronco cerebral, levando à necrose neuronal, perda celular, gliose e desmielinização. Esta 
neurotoxidade pode variar desde manifestações sutis (sucção debil e hipotonia) até convulsões, coma e morte. 
 
8- Quando uma mulher Rh negativo é compatível no sistema ABO com seu marido Rh positivo, o risco de 
alo-imunização por Rh é de 16%. Quando eles são ABO incompatíveis, o risco cai para 7%. Como você 
explica essa diferença?