ESTENOSE AÓRTICA

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LIACH- Daniela Rocha e Giovana Viana 
ESTENOSE AÓRTICA 
Introdução 
A estenose aórtica (EA) é uma doença progressiva, 
inicia seu curso de maneira assintomática e ao longo 
do tempo culmina com os sintomas de dispneia, 
síncope e angina. Uma vez que o paciente apresente 
as manifestações descritas, sua sobrevida média passa 
a ser de 2, 3 e 5 anos, respectivamente, e a sua 
probabilidade de morte súbita de 3-5% nos 
assintomáticos, até 34% nos sintomáticos. 
Epidemiologia e Etiologia 
A estenose aórtica é uma valvopatia prevalente, 
ocorrendo em 3% da população acima de 65 anos. 
A valvopatia estenótica aórtica tem apresentação 
bimodal. Em indivíduos jovens destacam-se a etiologia 
reumática e a valva bicúspide congênita, porém entre 
os idosos prevalece a degeneração senil. 
 
• Degeneração senil. 
A esclerose aórtica é uma doença valvar aórtica 
degenerativa com espessamento das estruturas da 
valva aórtica por fibrose e calcificação inicialmente 
sem estenose causando obstrução significativa. Após 
alguns anos, a esclerose aórtica progride para 
estenose em até 15% dos pacientes. A esclerose 
aórtica lembra uma aterosclerose, com deposição de 
lipoproteínas, inflamação e calcificação das valvas; 
os fatores de risco são semelhantes: a lipoproteína 
(a) está implicada na patogênese tanto da estenose 
aórtica como da aterosclerose. Níveis elevados de 
lipoproteína (a) também predizem uma progressão 
hemodinâmica mais rápida da EA. Pacientes 
com psoríase têm maior risco de aterosclerose e, 
recentemente, psoríase foi associada a risco 
aumentado de estenose aórtica. 
• Valva aórtica bicúspide congênita 
A estenose aórtica congênita ocorre em 3 a 5/1000 
nascidos vivos e afeta mais homens; ela está 
associada a coarctação e dilatação progressiva da 
aorta ascendente provocando dissecção da aorta. 
• Febre reumática 
A estenose aórtica supravalvar causada por 
membrana congênita discreta ou constrição 
hipoplástica um pouco acima dos seios de 
Valsalva é incomum. Uma forma esporádica da 
estenose aórtica supravalvar com aparência facial 
característica (fronte alta e ampla, hipertelorismo, 
estrabismo, nariz arrebitado, filtro longo, boca 
larga, anormalidades dentárias, bochechas 
salientes, micrognatia e orelhas com implantação 
baixa). Quando associada à hipercalcemia 
idiopática da infância, essa forma é conhecida 
como síndrome de Williams. Prevalece nos países 
subdesenvolvidos. 
• Estenose aórtica subvalvar 
Provocada por membrana congênita ou anel 
fibroso, logo abaixo da valva aórtica, é incomum. 
 
Fisiopatologia 
O aumento da carga de pressão imposta pela 
estenose aórtica resulta na hipertrofia 
compensatória do ventrículo esquerdo (VE) sem 
aumento da cavidade (hipertrofia concêntrica). 
Com o tempo, o ventrículo não mais pode 
compensar, causando aumento secundário da 
cavidade do VE, fração de ejeção (FE) reduzida, 
diminuição do débito cardíaco e um gradiente 
enganosamente baixo ao longo da valva aórtica 
(EA grave de baixo gradiente). 
Pacientes com outras doenças que também 
causam aumento do VE e redução da FE (p. ex., 
infarto do miocárdio, miocardiopatia intrínseca) 
podem gerar fluxo que é insuficiente para abrir 
totalmente uma valva esclerosada e a área valvar 
está aparentemente pequena mesmo quando a 
EA não é particularmente grave (EA pseudograve). 
EA pseudograve deve ser diferenciada de EA grave 
de baixo gradiente porque apenas os pacientes 
com EA grave de baixo gradiente se beneficiam da 
substituição da valva. 
 
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O estresse de cisalhamento elevado através da 
valva aórtica estenosada degrada os multímeros 
do fator de von Willebrand. A coagulopatia 
resultante pode causar sangramento 
gastrintestinal em pacientes com angiodisplasia 
(síndrome de Heyde). 
Manifestações Clínicas 
• Início por volta dos 5 anos de idade se 
congênita; sétima década se senil. 
• Tríade clássica (SAD): angina pectoris + 
dispneia [insuficiência cardíaca (IC)] + 
síncope aos esforços. A sobrevida media 
em anos e de 5 anos para aqueles que se 
apresentam com angina, 3 anos com 
sincope e 2 anos com sintomas de IC. 
Atualmente, a maioria dos pacientes são 
diagnosticados antes do início dos sintomas com base 
no achado de sopro sistólico no exame físico com 
confirmação do diagnóstico pelo ecocardiograma 
Exame Físico 
• Ausculta cardíaca: sopro sistólico rude, 
ejetivo, com irradiação para fúrcula e 
carótidas. Se auscultado no ápice, fenômeno 
de Gallavardin (diferenciar de insuficiência 
mitral). 
• Sinais de gravidade: sopro com pico tardio, 
desdobramento paradoxal da segunda bulha 
(B2) ou B2 inaudível, pulso parvus et tardus 
(atraso no pico de fluxo carotídeo e com 
amplitude reduzida), presença de B4. 
 
Exames Complementares 
 
 
Ecocardiograma sob estresse com dobutamina 
a. Indicado para avaliação de gravidade anatômica 
em pacientes com EAo de baixo fluxo, baixo 
gradiente com FEVE reduzida, definida como: 
AVA ≤ 1,0 cm2 com FEVE < 50% e gradiente 
médio VE/Aorta < 40 mmHg* 
b. Na presença de reserva contrátil (aumento ≥ 
20% do volume sistólico ejetado e/ou aumento 
> 10 mmHg no gradiente médio VE/Aorta), 
pacientes com redução ou manutenção da AVA 
no pico do estresse possuem EAo importante (se 
aceita aumento da AVA de até 0,2cm2 como 
critério de manutenção da AVA). Pacientes com 
aumento da AVA ≥ 0,3 cm² são definidos como 
portadores de EAo moderada (EAo pseudo-
importante) 
c. Na ausência da reserva contrátil, devemos 
corroborar a gravidade anatômica com o escore 
de cálcio valvar pela tomografia de tórax 
Tomografia computadorizada de tórax 
multidetectora 
a. Escore de cálcio valvar aórtico acima de 1.300 
AU para mulheres e 2000 AU para homens 
reforça possibilidade de valvopatia importante 
Diagnóstico 
Suspeita-se do diagnóstico da estenose aórtica 
clinicamente e confirma-se por ecocardiografia. O 
ecocardiograma transtorácico bidimensional é 
utilizada para identificar a valva aórtica estenosada e 
suas possíveis causas, quantificar sobrecarga VE e 
grau de disfunção sistólica e detectar valvopatias 
coexistentes (regurgitação aórtica e valvopatia mitral) 
e complicações (p. ex., endocardite). Utiliza-se 
ecocardiografia com Doppler para quantificar o grau 
da estenose medindo a velocidade do jato, o 
gradiente de pressão sistólica transvalvar e a área 
valvar aórtica. 
 
Tratamento 
Clinico 
Instrução do paciente a respeito do curso da doença e 
dos sintomas típicos. Os pacientes devem ser 
orientados a informar de imediato o desenvolvimento 
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de qualquer sintoma possivelmente relacionado à 
estenose aórtica. 
Os pacientes portadores de estenose aórtica 
importante devem ser alertados para evitar atividades 
física e esportiva vigorosas. Entretanto, essas 
restrições não se aplicam aos pacientes com 
obstrução discreta. 
Os pacientes sintomáticos com EAo importante em 
geral são candidatos à cirurgia, uma vez que a terapia 
clínica tem pouco a oferecer. Todavia, esse 
tratamento pode ser necessário para pacientes 
considerados inoperáveis (muitas vezes, por causa de 
comorbidades que podem impedir a cirurgia). 
 Diuréticos: benéficos quando houver acúmulo 
anormal de fluidos, eles devem ser empregados com 
cautela, uma vez que a hipovolemia pode reduzir a 
pressão diastólica final elevada do ventrículo 
esquerdo, reduzir o débito cardíaco e produzir 
hipotensão ortostática. 
IECA: devem ser utilizados com prudência, mas são 
benéficos no tratamento dos pacientes com disfunção 
sistólica do ventrículo esquerdo sintomática que não 
são candidatos à cirurgia e, de fato, têm sido 
mostrados em estudos epidemiológicos para melhorar 
os resultados em pacientes com EAo. 
Beta-bloqueadores: podem deprimir a função 
miocárdica e induzir a insuficiência ventricular 
esquerda, devendo geralmente serevitados. 
Paciente com fibrilação atrial: tratar imediatamente 
(cardioversão). 
Paciente com HAS e doença coronariana: 
medicações devam ser iniciadas em doses baixas e 
aumentadas lentamente, com acompanhamento 
rigoroso da pressão arterial e dos sintomas 
Cirúrgico 
• A troca valvar e o único tratamento realmente 
efetivo para alivio da obstrução mecânica da 
valva estenótica. 
• Valvoplastia percutânea com balão: pode ser 
indicada a pacientes de alto risco ou sem 
condições cirúrgicas por causa da presença de 
comorbidades, como tratamento paliativo 
(classe IIb), ou como ponte para cirurgia em 
pacientes com EAo e instabilidade 
hemodinâmica, de alto risco para troca valvar 
(classe IIa).