Valvopatia Estenose Aórtica

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Luísa Bombassaro – Medicina UFR 
 
Valvopatias 
 
 
Estenose Aórtica 
Definição: 
✓ Obstrução da via de saída do ventrículo 
esquerdo pela calcificação das estruturas 
valvares, associada ou não à fusão das 
comissuras da valva aórtica. 
FISIOPATOLOGIA 
✓ Na maioria das vezes, a calcificação do 
aparelho valvar restringe a abertura da 
valva na sístole, gerando um gradiente de 
pressão VE – aorta e, com a sobrecarga do 
VE, levando à disfunção ventricular 
esquerda. 
✓ O fluxo reduzido pela válvula aórtica pode 
levar à hipoperfusão de coronárias e 
cerebral. Além disso, o gradiente criado pela 
obstrução pode gerar aumento na tensão 
da parede ventricular, ocasionando dor 
torácica, lipotimia ou síncope, 
principalmente ao exercício. 
ETIOLOGIAS: 
 
CLÍNICA: 
✓ Se congênita: inicia por volta de 5 anos. 
✓ Se senil: sétima década. 
✓ TRÍADE CLÁSSICA: angina pectoris + 
dispneia (IC) + síncope aos esforços 
✓ 35% - angina (por aumento da demanda de 
O2; por redução da pressão de perfusão 
coronariana). 
✓ Necessário sempre avaliar insuficiência 
coronariana, principalmente se EAo 
degenerativa. 
✓ 15% - síncope aos esforços (por redução de 
perfusão cerebral, com vasodilatação 
periférica sem aumento do débito cardíaco. 
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A síncope pode ocorrer ao repouso – nesses 
casos: descartar presença de arritmias. 
✓ 50% - IC 
✓ Pode haver sangramentos gastrointestinais 
associados à EAo grave (por diminuição do 
fator de Von Willebrand e pela presença de 
angiodisplasia intestinal – Sd. De Heyde). 
EXAME FÍSICO: 
✓ AUSCULTA: sopro sistólico rude, ejetivo, 
com irradiação para fúrcula e carótidas. Se 
auscultado em ápice: fenômeno de 
GALLAVARDIN (diferenciar de insuf. Mitral). 
✓ SINAIS DE GRAVIDADE: sopro com pico 
tardio, desdobramento paradoxal da B2 ou 
B2 inaudível, pulso parvus et tardus (atraso 
no pico de fluxo carotídeo e amplitude 
reduzida), presença de B4. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
✓ ECG: 
o Sobrecarga ventricular esquerda. 
o Pode haver bloqueio de ramo ou 
bloqueio atrioventricular. 
o Alterações de repolarização 
ventricular. 
o Inespecífico. 
✓ RX de tórax: 
o Área cardíaca normal ou pouco 
aumentada. 
o Alargamento da sombra aórtica 
(dilatação pós estenótica) 
o Calcificação da aorta 
✓ Teste ergométrico: 
o Indicado para pacientes 
assintomáticos ou com sintomas 
duvidosos. 
o Contraindicado se pcte. Sintomático. 
✓ Ecocardiograma: 
o Folhetos valvares aorticos 
espessados, mobilidade reduzida. 
o Medida dos gradientes de pressao, 
area valvar e velocidade maxima de 
fluxo. 
o Hipertrofia ventricular. 
o Deve ser solicitado a cada 6 meses 
para reavaliação de pacientes 
assintomáticos com EAo grave, a 
cada 1 ano se EAo moderada e a 
cada 2 a 3 anos se EAo leve. Solicitar 
também após intervenções 
percutâneas ou cirúrgicas. 
 
 
Ecocardiograma com dobutamina: 
✓ O estudo ecocardiográfico com dobutamina 
baseia-se no aumento do débito cardíaco, 
podendo discriminar a estenose aórtica 
verdadeiramente importante da 
pseudoestenose aórtica importante. 
✓ Indicações: FEVE < 40%, área valvar < 1 cm2, 
gradiente médio VE-Ao < 40 mmHg. Se EAo 
verdadeiramente importante, não haverá 
alterações significativas da dimensão valvar. 
Se pseudo-EAo importante, haverá um 
aumento do orifício efetivo valvar (> 1 cm2). 
✓ Se velocidade de jato da estenose > 4 m/s 
ou gradiente VE-Ao médio > 40 mmHg, não 
há necessidade de realização do 
ecocardiograma com dobutamina. A troca 
valvar pode ser benéfica nesses casos. 
✓ Em pacientes com disfunção ventricular 
esquerda (FEVE < 40%), a avaliação da 
estenose aórtica importante deve ser mais 
criteriosa, pois pode haver duas situações: 
o 1. Estenose aórtica 
verdadeiramente importante: a 
valvopatia aórtica leva a 
repercussões hemodinâmicas a tal 
ponto que a disfunção ventricular se 
deve principalmente pela resistência 
valvar ao fluxo. As cúspides são 
rígidas e o baixo fluxo pela valva 
estenotica gera baixos gradientes. 
Trocando a valva, provavelmente 
melhorará a função ventricular. 
o 2. Pseudoestenose aórtica 
importante: nessa situação, há um 
comprometimento intrínseco do 
miocárdio, que produz baixo fluxo 
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transvalvar e consequentemente 
reduz a amplitude de abertura das 
valvas, podendo simular estenose 
valvar (área < 1 cm2 e baixos 
gradientes). A troca valvar nessa 
situação não melhorara a função 
ventricular e pode até aumentar a 
mortalidade. 
✓ Limitação do exame: alguns pacientes 
mesmo com dobutamina não aumentam o 
débito cardíaco, por apresentarem baixa 
reserva contrátil (< 20%). O volume ejetado 
depende de duas variáveis – o diâmetro da 
via de saída do VE (que não altera com a 
dobutamina) e a velocidade do sangue na 
via de saída do VE. Caso ela aumente mais 
do que 20%, o volume ejetado também 
aumenta > 20% – isso define reserva 
contrátil. 
 
 
CATETERIZAÇÃO CARDÍACA 
✓ Indicada se houver angina ou troca valvar 
programada. 
✓ Pode usar se discrepância entre quadro 
clínico e achados ecocardiográficos ou na 
presença de EAo associado a disfunção 
ventricular esquerda e baixo débito, se 
houver duvida quanto à gravidade da 
valvopatia. 
✓ O gradiente é menor que o visto no Eco. 
TRATAMENTO CLÍNICO: 
✓ Indicado para pacientes não candidatos à 
cirurgia ou como ponte para o tratamento 
cirúrgico. 
✓ Diuréticos: furosemida – para alívio de 
sintomas 
✓ Vasodilatadores (IECA): cuidar pois reduzem 
a resistência vascular periférica para 
aumentar o débito cardíaco MAS em 
pacientes com EAo grave, não tem esse 
aumento (há obstrução importante na via 
de saída do VE) o que pode levar à 
hipotensão. Usar com cautela se HAS ou 
disfunção ventricular esquerda. 
✓ Se descompensação clínica grave, pensar 
em vasodilatador endovenoso – 
nitroprussiato. 
✓ Realizar profilaxia de endocardite infecciosa 
e profilaxia secundária de febre reumática 
se indicada. 
✓ Anticoagular se fibrilação atrial. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO: 
 
✓ Valvoplastia percutânea com balão: para 
pacientes de alto risco ou sem condições 
cirúrgicas (IIb) ou como ponte para cirurgia 
em pacientes com EAo e instabilidade 
hemodinâmica de alto risco para troca 
valvar (IIa). 
 
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INSUFICIÊNCIA AÓRTICA 
DEFINIÇÃO: 
✓ Fechamento inadequado da valva aórtica, 
causando refluxo de sangue para o 
ventrículo esquerdo. 
✓ Ocorre devido a lesão direita da válvula ou 
por dilatação na raiz da aorta e sua porção 
ascendente. 
FISIOPATOLOGIA: 
✓ O sangue que retorna ao VE pelo defeito 
valvar, somado ao sangue que chega ao VE 
pelo átrio esquerdo, aumenta o volume 
diastólico final do VE, assim como o estresse 
na parede ventricular, gerando resposta 
ventricular através de hipertrofia 
excêntrica. 
✓ Hipertrofia excêntrica + volume diastólico 
final aumentado = maior débito cardíaco 
inicialmente. 
✓ Com o tempo há aumento de pressão nas 
arteríolas gerando aumento na pós-carga e 
aumentando ainda mais a regurgitação. A 
perpetuação disso leva à dilatação 
ventricular e à insuficiência cardíaca. 
ETIOLOGIA: 
 
 
CLÍNICA: 
✓ pode haver sintomas de IC como: dispneia 
aos esforços, lipotimia e síncope, angina e 
palpitaçãoes. 
✓ Quando aguda: pode se apresentar com IC 
rapidamente progressiva, com quadro de 
fraqueza, dispneia e hipotensão 
EXAME FÍSICO: 
✓ AUSCULTA: sopro diastólico, aspirativo, de 
alta frequência, decrescente. 
✓ GRAVIDADE: quanto maior for a duração do 
sopro, mais grave é a valvopatia. Presença 
de sopro de Austin-Flint (se associado à 
ausculta de sopro mesodiastólico em foco 
mitral com B1 normofonética e na ausência 
de estalido de abertura. Estenose mitral 
funcional, e não orgânica, devido ao grande 
volume de sangue que retorna pela valva 
aórtica durante a diástole. 
✓ Pulsos arteriais: amplos e visíveis. Pode 
haver alargamentoda pressão de pulso. 
✓ Ictus desviado para esquerda e para baixo, 
hiperdinâmico. 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
✓ ECG: 
o Sobrecarga de câmaras esquerdas 
(átrio somente em casos avançados). 
✓ RX de tórax: 
o Aumento da área cardíaca. 
o Avaliar dilatação de aorta: pode 
sugerir insuficiência aórtica por 
aortopatia. 
✓ Ecocardiograma: 
o Avalia o grau de insuficiência valvar, 
função ventricular e diâmetros. 
 
✓ Cateterização cardíaca: 
o Indicada para: 1. Descartar 
coronariopatia associada em 
pacientes com sintomas sugestivos 
de insuficiência coronariana. 2. 
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Descartar coronariopatia em 
pacientes homens acima de 40 anos; 
em mulheres pre-menopausa acima 
de 40 anos com fatores de risco para 
doença coronariana; ou em 
mulheres pós-menopausa. 3. 
Avaliação da gravidade da valvopatia 
caso haja discrepância clinico-
radiológica. 
✓ TRATAMENTO CLÍNICO: 
o Vasodilatadores arteriais – IECA - se 
houver sintomas e/ou disfunção 
ventricular esquerda. Indicação 
classe I se estiver contraindicada 
cirurgia ou se utilizados como 
terapêutica pré-operatória para 
melhorar perfil hemodinâmico até 
intervenção cirúrgica. Não devem 
ser usados como teste terapêutico 
ou para adiar a cirurgia. 
o Vasodilatadores podem ser usados 
também em casos de IAo acentuada, 
em indivíduos assintomáticos e com 
função ventricular normal, mas com 
dilatação de VE, com objetivo de 
tentar retardar a evolução da 
doença (classe IIb). 
o Se congestão: diuréticos – 
furosemida. 
o Profilaxia secundária para febre 
reumática se necessário. 
o Profilaxia para endocardite 
infecciosa em procedimentos 
cirúrgicos ou odontológicos. 
✓ TRATAMENTO CIRÚRGICO: 
o Troca valvar ou plástica valvar. 
o Na hipótese de IAo secundaria a 
doença de raiz de aorta, deve-se 
indicar cirurgia se houver dilatação ≥ 
55 mm e/ou expansão progressiva 
da raiz da aorta (aumento ≥ 5 
mm/ano), com qualquer grau de 
regurgitação. Na síndrome de 
Marfan, operar se ≥ 50 mm. 
o Técnica de Bentall De Bono: 
indicada para correção de problemas 
na raiz da aorta, como dilatação de 
aorta ascendente com insuficiência 
aórtica, síndrome de Marfan ou 
disseccao de aorta ascendente com 
disfunção valvar. Consiste na 
substituição da raiz da aorta por um 
enxerto composto, formado por uma 
prótese aórtica (tubo de Dacron), 
acoplado a uma prótese valvar 
mecânica, reimplantando os óstios 
das artérias coronárias. 
 
 
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA AGUDA 
✓ Causas: dissecção de aorta ascendente, 
endocardite infecciosa, trauma. 
✓ Tratamento: 
o vasodilatadores arteriais e venosos – 
nitroprussiato de sódio. 
o Inotrópio se necessário; 
o Diurético – diminuir pré-carga. 
o Cirurgia de mergência. 
✓ Balão intra-aórtico é CONTRAINDICADO. 
 
 
 
 
 
 
 
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ESTENOSE MITRAL 
DEFINIÇÃO: 
✓ Resistência na passagem de sangue pela 
valva mitral, comprometendo o enchimento 
ventricular e levando a diversas 
consequências no átrio esquerdo, na artéria 
pulmonar e nas cavidades direitas do 
coração. 
FISIOPATOLOGIA: 
✓ Na doença reumática – resposta 
imunológica exagerada a um epítopo 
bacteriano em um hospedeiro suscetível. A 
inflamação exagerada da válvula leva a 
espessamento das bordas dos folhetos, 
fusão de comissuras e encurtamento e 
fusão das cordoalhas tendíneas. Resultado: 
área de orifício valvar mitral reduzida -> 
gradiente transvalvar elevado, aumento do 
tempo de enchimento diastólico, aumento 
da pressão atrial esquerda e das pressões 
pulmonares capilar e venosa. 
ETIOLOGIAS: 
 
CLÍNICA: 
✓ Pode haver dispneia e edema pulmonar. 
✓ Aumento da pressão em AE é transmitida ao 
sistema vascular pulmonar, levando à 
hipertensão pulmonar secundária. 
✓ Pode ter: hemoptise, dor torácica (aumento 
da pressão em VD) e fadiga. 
✓ Pode ter embolia sistêmica – 50% para SNC. 
✓ Sintomas podem ser precipitados por início 
de FA (presente em 50 a 80% dos casos), 
gestação, infecções, estresse emocional. 
✓ O aumento da FC diminui o tempo 
diastólico e aumenta o gradiente mitral, 
podendo precipitar edema pulmonar. 
EXAME FÍSICO: 
✓ AUSCULTA: 1ª bulha hiperfonética, estalido 
de abertura, sopro diastólico em ruflar, com 
reforço pré-sistólico (contração atrial). 
Sentar pode acentuar o sopro. Pode haver 
B2 hiperfonética devido à hipertenão 
pulmonar 
✓ GRAVIDADE: 
o quanto menor o tempo entre B2 e o 
estalido de abertura, mais grave a 
lesão. 
o B1 hipofonética 
o B2 hiperfonética 
✓ PULSO VENOSO JUGULAR: onda a 
proeminente – hipertensão pulmonar e 
sobrecarga de VD 
✓ Bochechas com coloração rósea: fácies 
mitral – estenose mitral grave 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
✓ ECG: 
o sobrecarga de AE – p. mitralis. 
o Hipertensão pulmonar – eixo para a 
direita e sobrecarga de VD, 
o Pode haver FA. 
✓ RX de tórax: 
o Área cardíaca normal com coração 
em bota; 
o Sinais de aumento de AE – duplo 
contorno e sinal de bailarina 
✓ ECOCARDIOGRAMA: 
o Confirma diagnóstico e quantifica 
lesão. 
o Escore de Wilkins: pontuação de 1 a 
4 para quatro critérios: espessura, 
mobilidade e calcificação do folheto 
mitral e espessamento subvalvar. Se 
escore até 8, boa resposta a 
valvoplastia por balão; entre 9 e 10, 
não e possível predizer a resposta; 
acima de 11, resposta ruim. 
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o O ECO transesofágico é importante 
para descartar presença de trombos 
antes da valvoplastia. Pode ser 
usado também para avaliação do 
grau de insuf. Mitral associada em 
pctes. Candidatos à valvuloplastia 
percutânea com suspeita de trombo 
atrial. 
o Taquicardia pode superestimar os 
gradientes diastólicos no ECO. 
 
 
✓ TESTE ERGOMÉTRICO: indicado se 
assintomático ou sintomas duvidosos. 
✓ CATETERISMO CARDÍACO: 
o Geralmente após decisão de 
intervenção cirúrgica, para homens 
com mais de 40 anos, mulheres pós 
menopausa ou que tenham mais de 
um fator de risco coronariano. 
o Auxilia na avaliação do grau de 
regurgitação. 
o Indicado se exames inconclusivos ou 
se discrepância entre exames e 
achados clínicos de gravidade da 
EMi. 
o Calcular gradiente e área valvar 
mitral (fórmula de Gorlin) 
TRATAMENTO CLÍNICO: 
✓ Sintomático. 
✓ Restrições hídrica e salina. 
✓ Diuréticos: para controlar sintomas de 
congestão e insuficiência cardíaca – 
furosemida 40 a 160 mg/dia, hidrocloro 25 a 
50 mg/dia. Clortalidona 25 a 50 mg/dia. 
✓ Betabloqueadores: controlar FC, diminuir 
gradiente transmitral e pressão capilar 
pulmonar. Podem melhorar tolerância aos 
esforços – atenolol 25 a 100 mg/dia, 
propranolol 20 a 160 mg/dia e metroprolol 
25 a 100 mg/dia 
✓ Digitálicos: controlar FA se FA ou IC – 
digoxina 0,125 a 0,5 mg/dia 
✓ Profilaxia para febre reumática e 
endocardite infecciosa. 
✓ Anticoagulante: se FA, evento embólico 
prévio ou trombo ao ecocardiograma 
✓ Contraceptivos reversíveis de menor risco 
tromboembólicos (evitar DIU – endocardite 
infecciosa) 
✓ Mau prognóstico: desenvolvimento de 
sintomas, FA, evolução para hipertensão 
pulmonar. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 
 
✓ Preferir cateter-balão se não houver 
contraindicação. Se cirurgia for necessária – 
optar por comissurotomia aberta e 
anuloplastia ou troca valvar mitral (última 
opção). 
✓ VALVOLPLASTIA POR BALÃO: 
o Valvoplastia por balão (VPB): 
indicada se o paciente for 
sintomatico [New York Heart 
Association (NYHA II-IV)] ou 
assintomático com hipertensão 
pulmonar (PSAP > 50 mmHg ao 
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repouso e > 60 ao exercício), em 
pacientes com EMi moderada a 
severa e morfologia favorável (classe 
I). 
o CONTRAINDICAÇÃO: trombo em AE 
(solicitar ecocardiograma 
transesofágico) ou presença de 
insuficiência mitral moderada a 
grave. 
o COMPLICAÇÕES: AVC, 
tamponamento cardíaco, 
insuficiência mitral importante.Luísa Bombassaro – Medicina UFR 
 
INSUFICIÊNCIA MITRAL 
DEFINIÇÃO: 
✓ Regurgitação de sangue par o AE durante a 
sístole ventricular. 
FISIOPATOLOGIA: 
✓ COMPONENTES DA VALVA: músculos 
papilares e miocárdio (abaixo), cordoalha, 
folhetos e anel valvar. 
✓ Alteração nesses -> regurgitação mitral -> 
de pré-carga e diminui a pós -carga -> leva a 
um incremento do VE e aumento inicial da 
fração de ejeção. Isso em longo prazo pode 
levar à queda da FE e aumento do volume 
sistólico final do VE devido à disfunção 
ventricular. 
ETIOLOGIAS: 
 
 
CLÍNICA: 
✓ Pode ser assintomático por um tempo; 
✓ Pode levar à IC. 
✓ Se IM aguda -> aumento abrupto de pressão 
no AE -> edema pulmonar 
✓ Sintomas: dispneia aos esforços, fraqueza 
progressiva. 
✓ Pode ter FA mas com risco de embolização 
menor. 
✓ Pode ter dor torácica atípica e palpitações. 
✓ Estágios avançados: sintomas de IC direita – 
edema de mmii e ascite + hipertensão 
pulmonar 
EXAME FÍSICO: 
✓ AUSCULTA: sopro holossistólico 
regurgitativo que irradia para a axila e é 
mais audível em decúbito lateral esquerdo. 
B1 hipofonética (normofonética se prolapso 
de válvula mitral ou dupla lesão). 
✓ Pode ter B3 se grande volume regurgitante 
✓ Ápice cardíaco desviado para a esquerda, 
amplo e hiperdinâmico associado a frêmito 
ou regurgitação palpável – ictus valvar. 
✓ Sopro piante -> sugere rotura de cordoalha: 
se irradiação anterior pensar em cordoalha 
posterior. 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
✓ ECG: 
o Sobrecarga de VE: sobrecarga de AE 
(P. mitralis) 
o Pode ter FA 
o Sobrecarga de câmaras direitas SE 
hipertensão pulmonar 
✓ RX de tórax: 
o Aumento da área cardíaca 
o Aumento de AE – duplo contorno 
o Calcificação de valva mitral 
o Sinais de congestão pulmonar 
✓ Ecocardiograma: 
o Avalia gravidade e identifica 
etiologia da doença. 
 
✓ Cateterismo cardíaco: 
o Descartar coronariopatia associada 
em pacientes com sintomas 
sugestivos. 
o Descartar coronariopatia em 
homens acima de 40 anos, mulheres 
em pré-menopausa acima de 40 
anos com fatores de risco para 
doença coronariana e mulheres pós-
menopausa 
o Avaliar gravidade da regurgitação 
valvar e suas implicações 
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hemodinâmicas, caso haja 
discrepância clínico-radiológica. 
TRATAMENTO CLÍNICO: 
✓ Não tem benefício quanto a 
morbimortalidade. 
✓ Indicado como ponte para cirurgia se 
paciente sintomático. 
✓ Pode utilizar IECA e diuréticos + restrição 
hidrossalina 
✓ De FA: digoxina e anticoagulação. 
✓ IM aguda: nitroprussiato e suporte com 
balão intra-aórtico (diminui pós-carga). Se 
necessário: inotrópico 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
✓ Valvoplastia!!! 
✓ Se FE < 30% e não for conseguir preservar a 
valva por valvoplastia: não operar. 
✓ IM funcional secundária à IC: tratar IC. 
✓ Ressincronização elétrica pode melhorar a 
fração regurgitante e os sintomas quando 
indicada. 
 
 
PROLAPSO DE VALVA MITRAL: 
✓ Geralmente assintomático. 
✓ Pode estar associado a dor torácica 
inespecífica, dispneia, fadiga ou palpitações. 
✓ Pode associar-se a deformidades da caixa 
torácica – peito escavado -, defeito do septo 
atrial, sd de Turner, persistência do ducto 
arterial sd de MARFAN, cardiomiopatia, sd 
de Wolff-Parkinson-White e 
pdeudoxantoma elástico 
✓ AUSCULTA: clique mesossistólico. Pode 
haver sopros sistólicos tardios. Manobras 
que reduzem volume do VE trazem o 
estalido perto de B1. Manobras que 
aumentam o volume de VE atrasam o clique 
e reduz a duração do sopro. 
✓ Diagnóstico: clínico confirmado por 
ecocardiograma - prolapso de uma ou 
ambas as cúspides de pelo menos 2 mm 
além do plano valvar no eixo longo, com ou 
sem espessamento. Espessamento valvar ≥ 
5 mm reforça a possibilidade do 
diagnóstico. 
✓ Piora se ruptura de cordoalha tendínea 
✓ Plástica valvar é preferida à troca valvar. 
 
 
 
 
 
 
 
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SOPRO E BULHAS NAS VALVOPATIAS 
VALVOPATIA SOPRO IRRADIAÇÃO B1 B2 
Estenose aórtica Sistólico rude; 
Ejetivo. 
Fúrculas e carótidas 
 
 
Insuficiência aórtica 
Diastólico; 
Aspirativo; 
Alta frequência; 
Decrescente 
 
 
 
Estenose mitral 
Diastólico em ruflar; 
Reforço pré-sistólico 
(contração atrial). 
Sentar pode acentuar o 
sopro. 
 Hiperfonética. Hiperfonética. 
 
 
Insuficiência mitral 
Holossistólico; 
Regurgitativo; 
Mais audível em decúbito 
lateral esquerdo; 
Sopro piante -> sugere 
rotura de cordoalha. 
Axila Hipofonética