TERAPIA nutricional enteral e parenteral

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Ana Karla França
Nutricionista – UFPE
Especialista em Nutrição Clínica – SES/UFPE
Pós- Graduada em Nutrição Materno Infantil - CCE Cursos
Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente – PPGSCA/UFPE
TERAPIA NUTRICIONAL 
ENTERAL E PARENTERAL
TERAPIA NUTRICIONAL – CONCEITO 
Conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou 
recuperação do estado nutricional do paciente.
NUTRIÇÃO ENTERAL
NUTRIÇÃO PARENTERAL NUTRIÇÃO ORAL
NUTRIÇÃO ENTERAL 
“Alimento para fins especiais, com ingestão 
controlada de nutrientes, na forma isolada ou 
combinada, de composição definida ou estimada, 
especialmente formulada e elaborada para uso por 
sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada 
exclusiva ou parcialmente para substituir ou 
complementar a alimentação oral em pacientes 
desnutridos ou não, conforme suas necessidades 
nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou 
domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos 
tecidos, órgãos ou sistemas”
(RCD 63, ANVISA 6/7/00)
NUTRIÇÃO ENTERAL
 Alimentação na via enteral (oral, nasogástrica,
nasoenteral e ostomias) por meio de sonda ou
cateter;
 Em determinados casos, a NE pode incluir o uso de fórmulas, como suplementos
orais ou substitutos de refeições.
Toda alimentação que chega ao tubo digestivo, seja pela via convencional 
(a boca) ou por uma sonda é Nutrição Enteral.
NUTRIÇÃO PARENTERAL
Solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos,
lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente
de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes
desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a
síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.
(PORTARIA MS/SNVS Nº 272, 08.04.1998)
Equipe Multiprofissional de 
Terapia Nutricional (EMTN)
Grupo formal e obrigatoriamente constituído de, pelo menos, um profissional
de cada categoria, a saber: médico, nutricionista, enfermeiro e
farmacêutico, podendo ainda incluir profissionais de outras categorias,
habilitados e com treinamento específico para a prática da terapia nutricional.
Importância da EMTN:
• Detectar e tratar precocemente desnutrição;
• Indicação e seleção da modalidade da terapia;
• Seleção adequada do produto, melhorando relação custo-benefício;
• Reduz custos e permanência prolongada no hospital.
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN)
•Ao médico, compete: indicar, prescrever e acompanhar os pacientes submetidos à TN;
•Ao farmacêutico, compete: adquirir, armazenar e distribuir, criteriosamente, a TN
industrializada, quando estas atribuições, por razões técnicas e ou operacionais, não
forem de responsabilidade do nutricionista; participar do sistema de garantia da
qualidade, respeitadas suas atribuições profissionais legais;
•Ao enfermeiro, compete: administrar a TN, observando as recomendações das BPANP;
•AO NUTRICIONISTA, COMPETE: avaliação do estado nutricional, operações inerentes à
prescrição dietética, composição, preparação da TN (supervisão) - atendendo às
recomendações das BPPNE, acompanhar a evolução do paciente em TN.
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN)
Nutrição Enteral
• RCD N° 63/2000: fixa os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição
Enteral.
• RDC N° 21/2015: regulamento técnico sobre fórmulas para nutrição enteral.
• RDC N° 22/2015: regulamento técnico de compostos de nutrientes e de outras
substâncias para fórmulas para nutrição enteral e dá outras providências.
• RDC N° 160/2017: dispõe sobre os aditivos alimentares e coadjuvantes de tecnologia
autorizados para uso em fórmulas para nutrição enteral e dá outras providências.
Nutrição Parenteral
• Portaria nº 272/1998: fixa os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição
Parenteral.
REGULAMENTOS TÉCNICOS DA ANVISA
TERAPIA NUTRICIONAL 
ENTERAL
BENEFÍCIOS DA TNE
Manter e/ou recuperar o estado nutricional; 
Preservar a integridade da mucosa/prevenir atrofia; 
Prevenir translocação bacteriana e risco de sepse;
Reduzir complicações; 
Menor custo; 
Melhor evolução clínica e menor tempo de internamento.
Vantagens da Terapia Nutricional Enteral
Introdução precoce da dieta intraluminal
Bactérias e 
endotoxinas
Feridas infectadas
Abscessos
Focos sépticos pulmonares, etc
Intestino (fonte importante)
TRANSLOCAÇÃO 
DE BACTÉRIAS
Condições normais: mucosa intestinal íntegra é barreira eficiente
contra o ingresso de germes e toxinas
Condição aguda, terapêuticas e estado nutricional: alteram capacidade
de defesa do TGI (sepse, diarréia, radioterapia, antibióticos,
desnutrição, etc)
DESNUTRIDO: atrofia da mucosa intestinal, imunossupressão
SUSPENSÃO DA ALIMENTAÇÃO PELO TGI:  capacidade de defesa
do TGI
Deve ser escolhida sempre que 
possível, por sua importância na 
manutenção do trofismo intestinal.
Terapia Nutricional Enteral 
INDICAÇÕES DA TNE
TGI funcionante total ou parcialmente
Ingestão oral insuficiente  <60% das necessidades 
Desnutrição 
Necessidade de utilização por pelo menos 5 a 7 dias
Previsão de jejum superior a 3 dias em pacientes críticos.
TNE: TGI total ou parcialmente
funcionante·
• TNE via oral: os complementos
enterais devem ser a primeira
opção, quando a ingestão alimentar
for < 75% das recomendações em
até 5 dias, sem expectativa de
melhora da ingestão.
• TNE via sonda: impossibilidade
de utilização da via oral, ingestão
alimentar insuficiente (ingestão
oral < 60% das recomendações)
em até 5 dias consecutivos, sem
expectativa de melhora da ingestão
TNP: impossibilidade total 
ou parcial de uso do TGI
Indicação da TN Enteral 
IMPORTANTE: 
Avaliar a ingestão alimentar
INDICAÇÕES DA TNE
TGI funcionante?
USE - O
INDICAÇÕES DA TNE
Pacientes que não 
podem se alimentar 
• Inconsciência 
• Anorexia nervosa
• Lesões orais 
• AVC 
• Neoplasias 
• Doenças 
desmielinizantes
Pacientes com 
ingestão oral 
insuficiente 
• Trauma 
• Septicemia
• Alcoolismo 
crônico
• Depressão grave 
• Queimaduras
Alimentação causa 
dor/ desconforto 
• Doença de Crohn
• Colite ulcerativa
• Carcinoma no TGI
• Pancreatite
• QT / RT 
Disfunção do TGI
• Síndrome da má 
absorção
• Fístulas
• SIC
 Repleção nutricional no pré-operatório*
Alguns pós-operatórios imediatos (cirurgias gastrointestinal, de
cabeça e pescoço); e pacientes com trauma grave (TNE precoce)
Indicações comuns de Nutrição Enteral na Presença 
de Trato Gastrointestinal Íntegro
* INDICADA NUM PERÍODO DE 10 A 14 DIAS ANTES DE CIRURGIA DE GRANDE PORTE EM
PACIENTES EM RISCO NUTRICIONAL GRAVE, DEFINIDO PELA PRESENÇA DE PELO MENOS UM
DOS CRITÉRIOS SEGUINTES:
- Perda de peso > 10-15% dentro de 6 meses
- IMC < 18,5 kg/m2
- Avaliação global subjetiva grau C
- Albumina sérica < 30g/L (sem evidência de disfunção hepática ou renal)
CONTRAINDICAÇÃO DA TNE
 Disfunção do TGI ou condições que requerem repouso;
 DRGE intenso;
 Íleo paralítico (ausência de peristalse e evacuação)
 Fístulas de alto débito (>500mL) 
 Enterocolite severa;
 Pancreatite aguda grave*;
 Doença terminal;
 Expectativa de usar TNE por 5-7 dias (desnutridos) ou 7-9 dias (bem nutridos)
*Esta contra-indicação é “controversa”, pois hoje esta condição parece não demandar repouso
completo do TGI. Portanto, a conduta será individualizada para cada caso.
 Isquemia intestinal (alteração da perfusão: alimento não será absorvido, ex.:
obstrução arterial crônica/aterosclerose, etc);
 Choque grave (estado de insuficiência circulatória em que há fluxo sanguíneo
reduzido para o intestino delgado e/ou outros tecidos, ex.: sepse, hemorragias
graves, etc);
 Síndrome do intestino curto (tipo maciço ou em fase inicial de reabilitação
intestinal).
Algumas Contra-indicações da 
Nutrição Enteral
Algumas Contra-indicações da 
TN Enteral 
 Vômitos intratáveis (dificulta manter a sonda e pode provocar a
migração do tubo para o esôfago ou faringe, com  risco de aspiração);
 Obstrução intestinal distalao tubo (provoca acúmulo de alimentação
enteral proximalmente - distensão intestinal grave, dor abdominal e
ruptura do intestino);
 Sangramento gastrointestinal ativo/agudo;
 Diarréia grave de difícil controle (diarréia intratável).
VIAS DE ACESSO PARA NE 
Duração 
Risco de 
deslocamento/aspiração
Estado clínico Condições do 
TGI
Alterações 
anatômicas 
individuais
Vias de Acesso de Nutrição Enteral
Sonda nasogástrica:
sonda inserida em
passagem nasal, até o
estômago
Sonda nasoentérica:
sonda inserida em
passagem nasal, até o
duodeno ou jejuno.
Ostomia: sonda
inserida em abertura
criada artificialmente
numa superfície
corporal.
Sonda enteral colocada pela boca: traumatismo de face ou trauma de crânio (oroduodenal),
sinusites agudas e obstruções/lesões nasais graves.
Locais de 
Acesso de 
Nutrição 
Enteral 
Inserção da 
sonda: 
em posição pré 
ou pós-pilórica
Localização pós-pilórica: diminui o risco de aspiração pulmonar 
das dietas infundidas  Previne a Pneumonia Aspirativa
“Embora alguns trabalhos contestem esta afirmativa”.
Aspiração Pulmonar 
-Pacientes com estado mental alterado e coma 
-História prévia de aspiração
-Refluxo gastroesofágico grave ou doenças esofágicas
-Gastroparesia: hipomotilidade do estômago que impede 
o esvaziamento gástrico 
- Disfagia (disfagia “grave”: indicada restrição total da 
via oral)
Situações que Aumentam o Risco de Aspiração 
Pulmonar
Alimentação por sonda nasojejunal está menos associada 
com pneumonia aspirativa – via preferencial para pacientes 
de alto risco.
CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM O TEMPO DE DURAÇÃO 
Curta duração 
Nasogástrica Nasoentérica
Longa duração
Gastrostomia Jejunostomia
Duodenal 
Jejunal 
ACESSO ENTERAL DE CURTA DURAÇÃO 
• Mais fisiológico
• Permite volumes 
maiores (bólus)
• Fácil posicionamento 
• Atinge meta mais rápido
• Boa tolerância de dieta 
hiperosmolar
Vantagens 
• Maior risco de aspiração 
(gastroparesia, doença 
neurológica e decúbito 
grau zero) 
Desvantagens 
Sonda Nasogástrica
Indicação:
 Funcionamento do estômago e reflexo de vômito
ACESSO ENTERAL DE CURTA DURAÇÃO 
• Menor risco de saída 
acidental
• Menor risco de aspiraçãoVantagens 
• Atraso do início da 
dieta;
• Pode ser necessária 
infusão contínua;
• Pode ocorrer 
deslocamento da sonda;
• Requer dietas hipo-
osmolares;
Desvantagens 
Sonda Nasoduodenal
ou Nasojejunal
Indicação:
 Não tolera alimentação gástrica
 Aspiração/refluxo
 Gastroparesia
ACESSO ENTERAL DE LONGA DURAÇÃO - OSTOMIAS 
Acesso direto ao tubo digestivo através da pele. Previsão de duração por >6 semanas 
Gastrostomia 
• Capacidade reservatória 
do estômago (bólus)
• Permite fórmulas viscosas Vantagens 
• Cuidados com a 
ostomia
• Risco de aspiração 
Desvantagens 
Indicação:
 Funcionamento do estômago e reflexo de vômito
 TNE >6 semanas
ACESSO ENTERAL DE LONGA DURAÇÃO 
Jejunostomia • Nutrição precoce no pós-
operatório ou pós-traumaVantagens 
• Cuidados com a ostomia
• Pode requerer infusão 
contínua Desvantagens 
Indicação:
 TNE >6 semanas
 Acesso ou funcionamento do estômago prejudicados
 Alto risco de aspiração 
 Cirurgia no TGI acima do estômago 
Seleção da Via de Acesso de Nutrição Enteral 
QUANDO INICIAR A TNE ?
Após paciente estar estável ou compensado hemodinamicamente 
Risco de Síndrome Isquêmica Intestinal 
24-48h após internação ou 
evento traumático
Manter integridade e trofismo da mucosa
Manter fluxo sanguíneo local e hormônios
Impedir a “quebra” da barreira intestinal
Melhorar cicatrização 
Melhorar resposta metabólica e imunológica
Diminuir mortalidade
A TNE PODE SER UTILIZADA COM O USO DE DVA?
 ADIAR :
Fase de Ressuscitação volêmica
Hipotensos (PA média 
<60mmHg)
Iniciando DVA 
Ascenção de DVA
Acidose lática 
 INICIAR:
Doses estáveis ou decrescentes de 
DVA
Doses estáveis ou decrescentes de 
DVA
10-20 ml/h
Monitorar sinais de intolerância:
Distensão
RGE Ausência de 
eliminação de 
flatos/fezes
Piora da acidose 
Ausência de ruídos 
hidroaéreos 
Equipamentos para TN Enteral 
Equipo Gravitacional ou
Equipo de infusão
Inclui um rolete para regular o fluxo 
de infusão
Sondas
Bomba para administração 
de nutrição enteral, com 
controle do gotejamento
Bolsa ou frasco
de dieta
Assegura um fluxo 
constante da dieta
CUIDADOS COM A SNE
 Lavagem da sonda : Após cada refeição, deve ser lavada a sonda com água potável 
– em bólus com 20-60ml.
Materiais das sondas 
SILICONE E POLIURETANO
Sondas flexíveis, menor calibre e mais biocompatíveis.
Diminuem os riscos impostos pelas sondas rígidas
(erosões da mucosa gástrica ou esofágica)
Borracha e PVC (polivinil cloride)
Sondas calibrosas de borracha ou plástico.
O PVC endurece quando exposto aos sucos digestivos,
e, por isso, exige substituições freqüentes
Métodos de Administração/Infusão da 
Nutrição Enteral e sua relação com:
-o posicionamento da sonda
- a dieta
Métodos de Administração/Infusão da Nutrição 
Enteral e sua relação com o posicionamento da 
sonda
 Administração intermitente
 Administração contínua
1) INTERMITENTES:
 Injeção em bolo ou bólus - administração com seringa de 60 ml,
em 5 a 10 min – sonda gástrica;
 Intermitente gravitacional (gotejamento)* – ex: de 3 em 3
horas. Infusão em intervalos de tempo predeterminados, iniciando
com cerca de 50 mL (duodeno ou jejuno) a 100 mL (estômago) –
sonda “gástrica, duodenal ou jejunal” -  volume a cada 24 ou 48
horas.
*Consiste em fracionar o volume total que se deseja infundir, de forma que sejam infundidos por cerca de 60 
a 90 minutos, com intervalo de 3 a 4 horas.
Métodos de Administração/Infusão da Nutrição 
Enteral e sua relação com o posicionamento da 
sonda
OBS: Em todos os casos, proceder à irrigação da sonda enteral com água potável (CUIDADO DE 
ENFERMAGEM)
Exemplo de Esquema de Administração 
Intermitente de Nutrição Enteral 
Dieta básica para gastrostomia
1º dia: 900 ml - 150 ml 6 vezes/dia = 1162 cal
2º dia: 1200 ml - 200 ml 6 vezes/dia = 1550 cal
3º dia: 1500 ml - 250 ml 6 vezes/dia = 1940 cal
4º dia: 1800 ml - 300 ml 6 vezes/dia = 2330 cal
5º dia: 2100 ml - 350 ml 6 vezes/dia = 2720 cal
6º dia: 2400 ml - 400 ml 6 vezes/dia = 3100 cal
Administrada gota por gota, ou diretamente por seringa 
Métodos de Administração/Infusão da Nutrição Enteral e 
sua relação com o posicionamento da sonda
2) CONTÍNUA: diurna, noturna (como reforço da ingestão diurna)
ou de 24 horas em casos em que não se tolera o ritmo de infusão
maior – sonda “jejunal”
-25 a 150 mL/hora/dia: iniciar com 25 a 30 mL/hora/dia e aumentar
gradativamente (cerca de 25 mL/h a cada dia) conforme a tolerância.
- Em pacientes em estado crítico ou situações específicas, a infusão pode
iniciar-se com 10 ml/hora.
- Tem a vantagem de impedir retenção gástrica, reduzindo o risco de
aspiração associado à nutrição intermitente.
OBS: Em todos os casos, proceder à irrigação da sonda enteral com água potável (CUIDADO DE 
ENFERMAGEM)
INFUSÃO MISTA: contínua no período noturno e intermitente durante o período diurno.
RISCOS E BENEFÍCIOS DOS DIFERENTES MÉTODOS 
Em bolus
• Distensão gástrica
•  Risco de aspiração
Intermitente
• Distenção gástrica
• Risco de aspiração
Contínua
• ↑Aproveitamento 
energético
OSMOLARIDADE DAS DIETAS ENTERAIS -
concentração osmolar (osmoles) = número de partículas
por litro de solução.
Moléculas elementares: aumentam o valor da osmolaridade
Quanto maior o valor da osmolaridade:
Intestino - efeito sobre a propulsão do alimento no intestino (diarréia)
Estômago - retarda esvaziamento gástrico 
Alimentação hiperosmolar: diarréia, cólicas, vômitos e/ou náuseas. O corpo pode aceitar uma dieta
hiperosmolar se a transição é gradual. Infundida preferencialmente no estômago.
Prevenção da diarréia: considerar osmolaridade próxima à do plasma.
Métodos de Administração/Infusão da Nutrição Enteral e 
sua relação com a dieta
TIPOS DE FÓRMULAS ENTERAIS 
Categorização Valores deosmolaridade
Hipotônica 280 – 300mOsmol/L
Isotônica 300 – 350mOsmol/L
Levemente hipertônica 350 – 550mOsmol/L
Hipertônica 550 – 750mOsmol/L
Acentuadamente hipertônica >750mOsmol/L
Osmolaridade
Valores relacionados com 
a tolerância digestiva da 
formulação enteral
OSMOLARIDADE
Componentes nutricionais que influenciam a osmolaridade da solução/dieta:
- Carboidratos simples (monossacarídeos e dissacarídeos): efeito osmótico maior que os 
CHOs de maior peso molecular (amido).
- Proteínas hidrolisadas e, principalmente, os aminoácidos cristalinos
- Cloreto de sódio (NaCl)
- TCM, por ser mais solúvel que os TCL 
Classificação das Dietas Enterais
Métodos de Administração/Infusão da Nutrição 
Enteral e sua relação com a dieta
 INTERMITENTE EM BÓLUS – Dieta isosmolar ou levemente osmolar
(280-550mOsm) - Gástrico
 INTERMITENTE GRAVITACIONAL:
Qualquer osmolaridade (280-750mOsm) – Gástrico
Dieta isosmolar ou levemente osmolar (280-550 mOsm) – duodenal e
jejunal
 CONTÍNUO - Dieta isosmolar ou levemente osmolar (280-550 mOsm) 
- jejunal
Solução de alta osmolaridade diretamente na luz intestinal
provoca aumento da secreção líquida intestinal para diluir essa solução
– diarréia e tonturas, e uma resposta exagerada da insulina, com
consequente hipoglicemia (Síndrome de Dumping).
Referências Bibliográficas
MAHAN, L. K., ESCOTT-STUMP, S. Krause: alimentos, nutrição & dietoterapia.
14.ed. São Paulo: Roca, 2018
WAITZBERG, D.L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 5.ed. São
Paulo: Atheneu, 2017. 2 v.
Projeto Diretrizes, volume IX. São Paulo: Associação Médica Brasileira, Brasília,
DF: Conselho Federal de Medicina, 2011
Projeto Diretrizes. Recomendações Nutricionais para Adultos em Terapia Nutricional
Enteral e Parenteral, 2011
Projeto Diretrizes. Recomendações para Preparo da Nutrição Enteral, 2011.
Site para pesquisa
Sociedade Brasileira de Nutrição 
Enteral e Parenteral:
www.sbnpe.com.br 
Obrigada!