protocolo para elaboração de dieta enteral

Prévia do material em texto

Métodos especiais de alimentação -
terapia de nutrição enteral (TNE) 
(parte 1)
Professora Camila Costa
Universidade Estácio de Sá
Fisiopatologia da Nutrição e 
Dietoterapia I
Vias de nutrição
Nutrição via oral
Acesso pela boca
Nutrição via enteral
Sondas ou via oral
Nutrição parenteral
Acesso venoso
Definição terapia nutricional
“Conjunto de procedimentos terapêuticos para 
manutenção ou recuperação do estado 
nutricional do paciente por meio da 
Nutrição Enteral e/ou Parenteral”
(Resolução 63/2000 – ANVISA)
Regulamento técnico
 Resolução 63/2000 – ANVISA: Regulamento Técnico para 
Terapia de Nutrição Enteral.
 Definição Nutrição Enteral:
“Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de 
nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição 
definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada 
para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não, 
utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou 
complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos 
ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime 
hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou 
manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas”
Regulamento técnico
 Resolução 63/2000 – ANVISA: Regulamento Técnico 
para Terapia de Nutrição Enteral.
 Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional 
(EMTN).
EMTN
MÉDICO
ENFERMEIROFARMACÊUTICO
NUTRICIONISTA
Regulamento técnico
 Resolução 63/2000 – ANVISA: Regulamento Técnico 
para Terapia de Nutrição Enteral.
 EMTN – 1 coordenador clínico e 1 coordenador 
técnico (ambos especialista em TN).
 Coordenador clínico – médico especialista em TN.
 Compete ao médico indicar e prescrever a TNE.
 Compete ao nutricionista a prescrição dietética 
da TNE (tipo e quantidade de nutrientes), a 
supervisão da preparação da TNE (boas práticas de 
fabricação – anexo II) e o acompanhamento 
nutricional.
Regulamento técnico
 Resolução 21/2015 – ANVISA: Regulamento Técnico 
de fórmulas para Nutrição Enteral.
Requisitos de composição e qualidade;
Rotulagem;
Alegações autorizadas de fórmulas para nutrição 
enteral.
Benefícios da TNE
 Estímulo das função digestiva/ absortiva;
 Mantém integridade da mucosa do TGI;
 Mantém pH e microbiota intestinal normais – reforço 
da barreira mucosa intestinal – evita translocação 
bacteriana;
 Diminui crescimento bacteriano oportunista no TGI;
 Apresenta menor incidência de complicações 
infecciosas quando comparada a nutrição parenteral 
(NP);
 Apresenta menor custo quando comparada a NP.
Benefícios da TNE
 Estímulo das função digestiva/ absortiva;
 Mantém integridade da mucosa do TGI;
 Mantém pH e microbiota intestinal normais – reforço 
da barreira mucosa intestinal – evita translocação 
bacteriana;
 Diminui crescimento bacteriano oportunista no TGI;
 Apresenta menor incidência de complicações 
infecciosas quando comparada a nutrição parenteral 
(NP);
 Apresenta menor custo quando comparada a NP.
Indicações da TNE
 Pacientes com TGI funcional ou parcialmente funcional 
incapazes ou impossibilitados de se alimentarem 
suficientemente por via oral (60% das necessidades 
calóricas).
 2 situações:
 Risco de desnutrição – alimentação insuficiente por via 
oral: < 60% das necessidades diárias – paciente não 
quer ou não consegue se alimentar de forma 
adequada;
 TGI total ou parcialmente funcionante.
Indicações da TNE
Trato íntegro: Dificuldade de acesso ao TGI:
 Lesões no SNC, 
depressão grave, anorexia 
nervosa;
 Caquexia cardíaca, câncer, 
queimaduras;
 Trauma muscular, cirurgia 
ortopédica (colar cervical 
ou posicionamento 
deitado dificultam 
alimentação via oral).
 Lesões de face e mandíbula;
 Câncer de boca;
 Cirurgia ou lesão obstrutiva 
no esôfago;
 Deglutição comprometida;
 Fístulas de anastomose 
esôfago-jejunal (gastrectomia 
total).
Indicações da TNE
 Comprometimento da digestão e absorção 
(anormalidades funcionais):
 Insuficiência pancreática ou pancreatite;
 Doenças inflamatórias intestinais;
 Má absorção, alergia alimentar;
 Fístulas entéricas de baixo débito (< 500 mL/ 24 h);
 Síndrome do intestino curto;
 Pacientes críticos e hipermetabólicos (infecção grave, 
trauma extenso).
Contraindicações da TNE
 Doença terminal – quando as complicações superam 
os benefícios;
 Síndrome do intestino curto (ressecção maciça);
 Vômitos incoercíveis – repetidos – e refluxo 
gastresofágico intenso – dificuldade de manter a 
sonda posicionada;
 Diarreia refratária – crônica (4 a 8 semanas) – avaliar 
a causa;
 Fístulas intestinais de alto débito - > 500 mL/ 24 h;
 Isquemia GI – interrupção do fluxo sanguíneo;
Contraindicações da TNE
 Instabilidade hemodinâmica – vasoespasmo (diminuição 
do calibre das artérias) – isquemia e necrose;
 Disfunção do TGI (ausência de trânsito intestinal) ou 
condições que requerem repouso do TGI;
 Sangramento volumoso no TGI;
 Íleo paralítico (a atividade do intestino delgado retorna 
ao normal em algumas horas, o estômago em 24 a 48 
horas e o cólon em 3 a 5 dias);
 Expectativa de utilizar a TNE em período inferior a 5-7 
dias para pacientes desnutridos e 7-9 dias para pacientes 
bem nutridos (pré-operatória = mínimo 10 dias).
Vias de acesso
 Escolha da via para alimentação enteral 
depende de 3 fatores:
Patologia do paciente;
Previsão de permanência da sonda de 
alimentação;
Preferência do paciente.
Via de acesso oral
 Indicações:
 Pacientes com aceitação alimentar inferior a 75% (observar 
aceitação da dieta) (dieta via oral + TNE via oral).
 Suplemento em pó – necessita de manipulação e preparo 
(atentar para a validade depois de aberto e manter sob 
refrigeração);
 Suplemento líquido – pronto para consumo.
Vias de acesso
Sonda ou estomia
 Período provável da TNE:
 Curta duração – sondas nasoenterais (cateter enteral) 
com posicionamento gástrico, duodenal ou jejunal;
 Longa duração – estomias de nutrição (gastrostomia, 
jejunostomia).
 Risco de broncoaspiração e refluxo grave:
 Via de acesso pós-pilórica (pacientes com déficit 
neurológico, inconscientes, obstrução gástrica, gastroparesia 
e história de aspiração).
Curta duração – < 6 semanas
Longa duração – > 6 semanas
Posicionamento da sonda
Vantagens e 
desvantagens 
do 
posicionamento 
da sonda
Localização gástrica Localização 
duodenal/jejunal
Vantagens Maior tolerância a fórmulas variadas 
(poliméricas, oligoméricas, fórmula 
artesanal)
Boa aceitação de fórmulas hiperosmóticas
Permite a progressão mais rápida para 
alcançar o valor calórico total ideal
Permite introdução de grandes volumes em 
curto tempo
Fácil posicionamento da sonda
Menor risco de 
aspiração
Maior dificuldade de 
saída acidental da 
sonda
Permite nutrição 
enteral quando a 
alimentação gástrica 
não é possível
Desvantagens Alto risco de aspiração em pacientes com 
dificuldades neuromotoras de deglutição
A ocorrência de tosse, náusea ou vômitos 
favorece a saída acidental da sonda 
nasoenteral
Requer utilização de 
endoscopia para 
posicionar o dispositivo
Requer dieta normo ou 
hipo-osmolares
Via de acesso por sonda nasoenteral
Vantagens do acesso 
gástrico
Desvantagens do acesso 
gástrico
 Local mais FISIOLÓGICO;
 Boa tolerância a fórmulas; 
 Fácil posicionamento da 
sonda; 
 Maior tolerância à 
osmolaridades e volumes; 
 Maior tolerância à 
administração em bolos;
 Progressão mais rápida da 
dieta. 
 Maior risco de aspiração 
pulmonar em pacientes 
com dificuldade 
neuromotora de 
deglutição;
 Maior risco de saída 
acidental por tosse, soluço 
ou vômitos.
Via de acesso por sonda nasoenteral
Vantagens do acesso pós-
pilórico
Desvantagens do acesso 
pós-pilórico
 Início precoce; 
 Menor risco de aspiração; 
 Maior dificuldade de saída 
acidental da sonda; 
 Indicado quando a via 
gástrica não é conveniente 
(casos de refluxo grave, 
retardo no esvaziamento 
gástrico, gastroparesia, 
intervenção cirúrgica 
gástrica, dentre outros).
 Menos FISIOLÓGICO; Requer dietas normo a 
hiposmolares;
 Não tolera grandes volumes 
(bolos);
 Maior dificuldade de 
posicionamento (faz-se a 
verificação do 
posicionamento por raio X);
 Local de mais difícil acesso;
 Progressão mais lenta.
Vias de acesso
Sonda ou estomia
Gastrostomia endoscópica percutânea
Via de acesso por estomia
 Complicações das gastrostomias:
 Sangramento GI a partir da incisão gástrica;
 Vazamento de conteúdo gástrico para a cavidade abdominal;
 Deiscência de parede abdominal;
 Aspiração pulmonar;
 Escoriações de pele (saída de ácido);
 Persistência de fístula após remoção da sonda;
 Migração da sonda e obstrução pilórica.
Sondas nasoenterais
 Técnicas para acesso enteral: às cegas, por 
endoscopia, radioscopia, laparoscopia ou cirurgia.
 Material biocompatível, flexível, macia, 
resistente ao enrijecimento (poliuretano ou 
silicone; polietileno e polivinil são indesejáveis para 
longos períodos), sem poros e comprimento 
apropriado para o local de alimentação desejada.
Calibre 3 a 4 mm;
Comprimento: 85 cm estômago e 120 cm pós-pilórico;
Demarcação da sonda facilita o posicionamento;
Fio-guia: facilita a instalação;
Radiopaca: facilita a visualização radiológica, dando 
segurança ao profissional;
Aferição do posicionamento – controle radiológico 
é o melhor método.
Via de acesso por estomia
Indicações da 
gastrostomia
Contraindicações da 
gastrostomia
 Longo prazo (> 6 semanas);
 Acesso pode ser feito pelo 
método endoscópico;
 Distúrbios de deglutição em 
pacientes neurológicos;
 Esofagectomia; 
 Tumor de esôfago 
inoperável; 
 Radiação de orofaringe com 
estenose; 
 Neoplasia de TGI.
 Refluxo gastroesofágico 
grave;
 Gastroparesia;
 Ascite volumosa;
 Obstrução intestinal;
 Diálise peritoneal;
 Hipertensão portal grave;
 Obesidade grave.
Vias de acesso
Sonda x estomia
 Sonda nasogástrica x estomia
Sonda nasogástrica Gastrostomia
Curta duração Longa duração
Passagem manual Passagem endoscópica ou 
cirúrgica
Orifício pequeno (3 a 4 mm) – fácil 
obstrução, não permite usar dieta artesanal
Orifício grande (6 a 8 mm) –
permite dieta artesanal (infundir 
sopa, suco, vitamina, etc.)
Deslocamento comum Difícil deslocamento
Complicações como: migração da sonda 
para o esôfago, aspiração pulmonar, lesão 
da mucosa do TGI pela ponta da sonda, 
infecções das vias aéreas e trato 
respiratório superior, estenose esofágica, 
paralisia das cordas vocais.
Praticamente sem complicações a 
longo prazo, somente problemas 
com inserção.
Tipos de dieta
 Nutrição enteral em sistema aberto – requer 
manipulação prévia à sua administração, para uso 
imediato ou atendendo à orientação do fabricante 
(isosource, peptamen, nutren, resource, dentre outros).
 Nutrição Enteral em Sistema Fechado –
industrializada, estéril, acondicionada em recipiente 
hermeticamente fechado e apropriado para conexão ao 
equipo de administração. 
 Nutrição Enteral Artesanal – preparada a base de 
módulos de nutrientes. Sua composição química é 
estimada e necessita de sondas mais calibrosas. 
Categorização das fórmulas enterais
 Quanto a densidade calórica:
 Hipocalórica;
 Normocalórica;
 Hipercalórica.
 Cálculo da necessidade hídrica do indivíduo 
(importante no controle da osmolaridade):
 Recomendação 35 a 40 mL/ kg de peso corporal (adulto) 
ou 1mL/kcal da dieta (RDA) (ausência de doenças renais, 
hepáticas ou cardíacas).
 Quanto a osmolaridade:
 Hipotônica;
 Isotônica;
 Hipertônica.
Densidade calórica
Caracterização das fórmulas enterais segundo a DC:
Categoria da DC Valores de DC 
(kcal/mL)
Categoria da fórmula % de água livre
Muito baixa < 0,6 Acentuadamente hipocalórica -
Baixa 0,6 – 0,8 Hipocalórica -
Padrão (standard) 0,9 – 1,2 Normocalórica 86 – 80 
Alta 1,3 – 1,5 Hipercalórica 78 – 76 
Muito alta > 1,5 Acentuadamente hipercalórica 71 – 69*
Máximo 2 kcal/mL* – acima disso não se usa pois 
engrossa muito a solução e entope a sonda
Cálculo do gotejamento
 Valor energético total da dieta;
 Volume a ser administrado;
 Densidade calórica;
 Período para administração da dieta.
Evolução da terapia enteral:
 1º dia = 1/3 do volume;
 2º dia = 2/3 do volume;
 3º a 5º dia – aporte pleno.
Evolução de acordo com a tolerância gastrointestinal e 
cálculo das necessidades nutricionais.
Cálculo do gotejamento – exemplo
 Intermitente (gravitacional):
 Esquema alimentar – 4 alimentações/dia durante 20 a 40 
minutos.
 Volume total dose ÷ tempo (minutos) (período de 
administração) = volume por minuto.
 Exemplo: VET 2100 kcal
 Densidade calórica da dieta 1,2 kcal/mL
Cálculo do gotejamento – exemplo
 Intermitente (gravitacional):
 Esquema alimentar – 4 alimentações/dia durante 20 a 40 
minutos.
 Volume total dose ÷ tempo (minutos) (período de 
administração) = volume por minuto.
 Exemplo: VET 2100 kcal
 Densidade calórica da dieta 1,2 kcal/mL→ volume = 1.750 mL
1,2 kcal ---------- 1 mL
2100 kcal -------- X mL
X = 1.750 mL
Cálculo do gotejamento
 Intermitente (gravitacional):
 Esquema alimentar – 4 alimentações/dia durante 20 a 40 
minutos.
 Volume total dose ÷ tempo (minutos) (período de 
administração) = volume por minuto.
 Exemplo: VET 2100 kcal
 Densidade calórica da dieta 1,2 kcal/mL→ volume = 1.750 mL
1,2 kcal ---------- 1 mL
2100 kcal -------- X mL
X = 1.750 mL
Cálculo do gotejamento – exemplo
 Intermitente (gravitacional):
 Esquema alimentar – 4 alimentações/dia durante 20 a 40 
minutos.
 Volume total dose ÷ tempo (minutos) (período de 
administração) = volume por minuto.
 Exemplo: VET 2100 kcal
 Densidade calórica da dieta 1,2 kcal/mL→ volume = 1.750 mL
1,2 kcal ---------- 1 mL
2100 kcal -------- X mL
X = 1.750 mL
80% de água livre
1750 mL ----- 100%
X mL --------- 80%
X = 1.400 mL (água livre)
Paciente 60 kg – 35 mL de água/ kg de peso – 2.100 mL de água –
reposição de 700 mL (considerar hidratação venosa).
Cálculo do gotejamento – exemplo
 Intermitente (gravitacional):
 Esquema alimentar – 4 alimentações/dia durante 20 a 40 
minutos.
 Volume total dose ÷ tempo (minutos) (período de 
administração) = volume por minuto.
 Exemplo: VET 2100 kcal
 Densidade calórica da dieta 1,2 kcal/mL→ volume = 1.750 mL
 Volume 1.750 mL em 4 administrações = 437,5 mL/ dose
 Período de administração 40 min = 437,5/40 = 10,94 
ml/min
Fase inicial – 100 a 150 mL com aumento a cada 24-48 hs.
Densidade calórica
 O diâmetro interno das sondas de fino calibre é pequeno 
(2 a 3 mm) e elas podem facilmente obstruir devido a 
coagulação de vitaminas e minerais. Portanto, a dieta não 
pode ter partículas que possam obstruir a sonda. 
 Controle higiênico-sanitário no preparo é fundamental 
para prevenir infecções gastrointestinais, especialmente se 
a dieta for infundida após o piloro, já que o suco gástrico 
ácido não estará presente como barreira.
 As fibras adicionais nunca devem ser misturadas com as 
fórmulas, pois irá espessar a fórmula e obstruir a sonda. 
Se necessário, devem ser diluídas em água e administradas 
separadamente.
Atividade para casa
Pesquisar sobre os diferentes tipos de fórmulas 
para nutrição enteral e trazer pelo menos um 
exemplo para atividade em sala de aula.
Caso clínico
R.D.O., 43 anos, sexo masculino, internado há 6 dias. Possui 
ensino fundamental completo e trabalha atualmente como 
segurança. Relata dor abdominal e ao deglutir. Apresenta 
diagnóstico clínico de Neoplasia Esofágica. 
História familiar: pai falecido em incêndio. Não sabia 
informar a causa da morte da mãe, a qual faleceu por volta 
dos 80 anos.
Ao exame físico apresentou depleção na região da bola 
gordurosa de bichart e na musculatura temporal, mucosa da 
conjuntiva hipocorada, fossas supra e infraclaviculares
proeminentes e abdômen escavado e doloroso à palpação 
superficial. Queixa de constipação, disfagia e odinofagia.
Dados antropométricos
Dados Avaliação Classificação
Peso atual (kg) 51,6
Peso usual (kg) 72,0
Estatura (m) 1,70
Percentualde perda de 
peso (%)
IMC (kg/m2)
DCT (mm) 5,6
CB (cm) 23,5
CMB (cm)
Exames laboratoriais
Dados 
laboratoriais
Referência Avaliação Classificação
Hemácias 4 – 5,5 milhões/ mm3 3,5
Hemoglobina 13,5 – 18 g/dL 8,9
Hematócrito 36 – 50% 28
Leucócitos 5 – 9 mil/mm3 41000
Linfócitos 1,3 – 3,4 mil/mm3 2460
Plaquetas 200 – 400 mil/mm3 895000
Proteínas totais 6,5 – 7,7 g/mL 5,6
Albumina 3,5 – 5,5 g/mL 1,8
Glicose < 100 mg/dL 74
Caso clínico
Sinais vitais:
 Pressão Arterial –120 x 80 mmHg – Normal;
 Temperatura: Afebril;
 Frequência Cardíaca: 64 bpm (70 –100 bpm);
 Frequência Respiratória: 16 irpm (16 –20 irpm).
 Determine diagnóstico, conduta e parecer nutricional