MARC 7 -Pneumonia na infância

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MARC 7: ‘’Que tosse irritante’’				 6º Período
Pneumonia na infância 
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As infecções respiratórias agudas (IRA) são doenças que acometem qualquer segmento do trato respiratório no período de até 7 dias de duração. A maioria das crianças tem 4-6 infecções respiratórias agudas (IRA) por ano, principalmente nas áreas urbanas. Cerca de 2-3% das IRA evoluem para infecção do parênquima pulmonar, das quais 10-20% evoluem para óbito. 
A principal IRA do parênquima pulmonar é a pneumonia adquirida na comunidade (PAC). Esta é definida como a presença de sinais e sintomas de pneumonia em criança previamente saudável, devido a infecção contraída fora do hospital.
ETIOLOGIA 
É difícil estabelecer o diagnóstico etiológico das PAC. Seu curso clínico costuma ser muito semelhante para os diversos agentes, e as técnicas diagnósticas são, em geral, de baixa sensibilidade ou de custo elevado e de difícil acesso à maioria dos serviços.
Vários estudos apontam os vírus como os principais agentes de PAC em crianças até 5 anos em países desenvolvidos. Quanto mais jovem a criança, maior a chance de ocorrência de doença de etiologia viral. O vírus sincicial respiratório (VSR) é o mais frequentemente encontrado, seguido dos vírus influenza, parainfluenza, adenovírus e rinovírus.
Os agentes bacterianos, por outro lado, são os principais responsáveis pela maior gravidade e mortalidade por PAC na infância. O Streptococcus pneumoniae ou pneumococo é o principal agente bacteriano de PAC.
Os agentes etiológicos bacterianos mais comumente isolados em crianças com PAC nos países em desenvolvimento são pneumococo, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus.
Algumas crianças apresentam alto risco para infecção por pneumococo, a saber: infectadas pelo vírus HIV, com erros inatos da imunidade, imunodeficiências adquiridas, cardiopatas, nefropatas e pneumopatas crônicas, incluindo a asma grave, com diabetes mellitus, com hemoglobinopatias, principalmente anemia falciforme, asplenia congênita ou adquirida, fístula liquórica, cirrose hepática ou contactantes de doentes crônicos.
CLASSIFICAÇÃO 
Segundo a OMS, as PAC devem classificadas de acordo a idade da criança:
· Crianças entre 2 meses e 5 anos são classificados como:
· Pneumonia grave: presença de tosse ou dificuldade para respirar com cianose central ou saturação periférica de O2 < 90% ou desconforto respiratório grave (gemência ou tiragem costal muito grave) ou pacientes com PAC com sinais gerais de perigo (recusa de líquidos, letargia ou inconsciência, convulsões) devem ser hospitalizados.
· Pneumonia: FR aumentada para a idade (≥ 50 irpm para aqueles entre 2-11 meses e ≥ 40 irpm entre 1-5 anos) e tiragem intercostal e requerem tratamento ambulatorial com antibioticoterapia oral.
· Os menores de 2 meses que apresentem sinais clínicos que sugerem doença grave, isto é, FR elevada (≥ 60 irpm), tiragem subcostal grave, gemido, entre outros achados clínicos, são classificados como infecção bacteriana grave e devem ser internados para tratamento hospitalar.
QUADRO CLÍNICO 
O quadro clínico da PAC pode variar com a idade da criança, o estado nutricional, a presença de doença de base e o agente etiológico. Pode ser mais grave nas crianças mais jovens, desnutridas ou que apresentam comorbidades. Os principais sinais e sintomas da PAC são: febre, tosse, frequência respiratória elevada (taquipneia) e dispneia, de intensidades variáveis. Sintomas gripais são comuns, bem como otite média. Algumas crianças apresentam dor abdominal, principalmente quando há envolvimento dos lobos pulmonares inferiores.
O quadro clínico da PAC na criança é diverso e inespecífico. Na dependência de vários fatores, como agentes etiológicos, idade da criança, tamanho do inóculo e resposta imune do indivíduo, poderá ser discreto ou apresentar-se em sua forma mais clássica, na qual início agudo de febre, taquipneia e tosse estão presentes.
A febre pode estar ausente em lactentes jovens com infecção por Chlamydia trachomatis, Bordetella pertussis ou Ureaplasma. As crianças podem manifestar apenas redução do apetite e agitação; os menores de 5 anos de idade, habitualmente, apresentam um pródromo com febre baixa e rinorreia, devido a uma infeção viral prévia das vias aéreas superiores, antes de apresentar sintomas do trato respiratório inferior. Crianças mais velhas podem referir dor torácica tipo pleural ou até rigidez da nuca, associando-se ao envolvimento dos lobos pulmonares.
FATORES DE RISCO 
Os principais fatores de risco para PAC são: desnutrição, baixa idade, comorbidade e gravidade da doença, que podem concorrer para o óbito. 
Outros fatores, como baixo peso ao nascer, permanência em creche, episódios prévios de sibilos e pneumonia, ausência de aleitamento materno, vacinação incompleta, variáveis socioeconômicas e ambientais, também contribuem para a morbidade e a mortalidade. 
Morbidade, internações e mortalidade por pneumonia vêm diminuindo no mundo nas últimas décadas, mas ainda constituem um grave problema de saúde pública nos países em desenvolvimento.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de PAC é eminentemente clínico, dispensando a realização de radiografia de tórax, que só é recomendada nos casos graves que demandem internação.
Em geral, consolidação alveolar, pneumatoceles, derrames pleurais e abscessos sugerem etiologia bacteriana. O padrão intersticial está mais frequentemente associado a vírus e Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae. Esses são agentes causadores de pneumonias atípicas. Os demais exames complementares são inespecíficos e de emprego questionável.
Na criança com IRA, a frequência respiratória (FR) deve sempre ser pesquisada visando ao diagnóstico de PAC. Na ausência de sibilância, as crianças com tosse e FR elevada (taquipneia) devem ser classificadas como tendo PAC.
Os seguintes pontos de corte para taquipneia são utilizados:
· < 2 meses: FR ≥ 60 irpm;
· 2-11 meses: FR ≥ 50 irpm;
· 1-4 anos: FR ≥ 40 irpm.
Os “sinais de perigo” apontados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) há cerca de 3 décadas indicam internação hospitalar imediata do paciente. Esses sinais em crianças menores de 2 meses são: FR ≥ 60 irpm, tiragem subcostal, febre alta, recusa do seio materno por mais de 3 mamadas, sibilância, estridor em repouso, sensório alterado com letargia, sonolência anormal ou irritabilidade excessiva.
Entre as maiores de 2 meses de vida, os sinais são: tiragem subcostal, estridor em repouso, recusa de líquidos, convulsão, alteração do sensório e vômito de tudo que lhe é oferecido.
Pode-se indicar a internação de crianças com PAC em situações especiais como: suspeita de pneumonia estafilocócica ou por germe Gram-negativo, sarampo, varicela ou coqueluche precedendo a PAC, imunodepressão e pneumonia hospitalar.
Outros sinais de PAC que indicam gravidade e necessidade de internação são: saturação de oxigênio menor que 92%; abolição do murmúrio vesicular, com possibilidade ou confirmação radiológica de complicações, como derrame pleural (DP) e empiema; desnutrição grave; sonolência; rebaixamento do nível de consciência e recusa alimentar.
Ao longo do tempo, a OMS vem desenvolvendo estratégias de manejo das infecções respiratórias, como as que permitem identificar crianças com PAC com base em sinais clínicos. 
Os critérios diagnósticos baseados em sinais e sintomas podem levar ao diagnóstico de PAC de qualquer doença do trato respiratório inferior que se apresente com tosse, dificuldade respiratória e taquipneia, a exemplo de doenças virais como a bronquiolite ou sibilância viral e doenças não transmissíveis como asma alérgica, resultando na prescrição excessiva de antibióticos e no subdiagnóstico e tratamento inadequado da doença obstrutiva das vias aéreas. Assim, a avaliação criteriosa das doenças que podem causar taquipneia e sibilância, como asma, bronquiolite e sibilância induzida por vírus, permite que se prescrevam broncodilatadores antes de classificar o paciente em relação à PAC.
EXAMES COMPLEMENTARES
A identificação do agente etiológico da PAC aprimora o manejo dessa condição. Entretanto,esse é um grande desafio na prática clínica, pois requer a utilização de técnicas pouco disponíveis na maioria dos serviços pediátricos.
Pacientes ambulatoriais leves a moderadamente enfermos podem ser tratados empiricamente sem a utilização de testes diagnósticos específicos. Essas técnicas tornam-se mais importantes para as crianças hospitalizadas, aquelas com doenças subjacentes ou quando há um surto na comunidade causado por um agente emergente aparente. Uma série de investigações pode ser necessária para confirmar um diagnóstico etiológico.
· Hemograma: a realização rotineira do hemograma completo não é necessária para as crianças com suspeita de PAC tratadas ambulatoriamente; deve ser reservada para aquelas com doença mais grave. Esse exame pode fornecer informações úteis para o manejo da criança no contexto do exame clínico e de outros testes laboratoriais e estudos de imagem. O leucograma é um exame inespecífico, e a contagem normal de leucócitos pode ocorrer infecções bacterianas ou virais. Na pneumonia por C. trachomatis pode ocorrer leucocitose superior a 10.000 células/mm³ e a eosinofilia maior que 300-400 células/mm³ é também comum nessa infecção.
· Hemocultura: trata-se de método muito específico, mas com baixa positividade, pois geralmente as PAC não são bacteriêmicas. As hemoculturas não devem ser realizadas rotineiramente em crianças com aparência não tóxica, com calendário vacinal completo e com PAC passível de ser tratada ambulatorialmente. Está indicada em crianças que não demonstram melhora clínica com o tratamento e naquelas que apresentam sintomas progressivos ou deterioração clínica após o início da antibioticoterapia e nas que necessitam de hospitalização por PAC bacteriana presumida, moderada a grave e, particularmente, naquelas com PAC complicada.
· A radiografia de tórax deverá ser realizada em pacientes com hipoxemia/hipóxia, com esforço respiratório, se há suspeita de pneumonia complicada com derrame, assim como para os que não apresentam boa resposta ao tratamento para avaliar complicações. Radiografias de tórax (posteroanterior e lateral) devem ser obtidas em todos os pacientes hospitalizados para tratamento de PAC a fim de documentar presença, tamanho e caráter de infiltrados parenquimatosos e identificar complicações de pneumonia que podem levar a intervenções referentes aos agentes antimicrobianos e a terapia médica de suporte. A radiografia de tórax deve ser solicitada em crianças com febre prolongada e tosse, mesmo na ausência de taquipneia e angústia respiratória. A imagem radiológica não é suficiente para definir o agente etiológico.
· Testes rápidos: à beira do leito, como pesquisa de antígenos virais em amostras das vias aéreas superiores, devem ser o procedimento inicial quando disponíveis e indicados, particularmente em crianças menores de 5 anos. Isso pode reduzir a utilização desnecessária de métodos de imagem e/ou de antimicrobianos. Crianças com doença grave e aspecto tóxico devem realizar, também, hemograma, dosagem de eletrólitos, testes de função hepática, renal e hemocultura e outros exames de acordo com critérios clínicos. Os marcadores de atividade inflamatória não são capazes de diferençar PAC viral de bacteriana em crianças.
· Pesquisa viral: os vírus podem ser pesquisados em secreção nasofaríngea e/ou swab nasal. Podem ser realizados testes mais sensíveis e específicos como a reação em cadeia de polimerase (PCR – polymerase chain reaction), permitindo o diagnóstico do vírus influenza e outros vírus respiratórios. Habitualmente, exames de PCR têm custo elevado e não estão disponíveis na maioria dos centros.
TRATAMENTO 
No Brasil, considerando os valores atuais da concentração inibitória mínima (CIM) necessária de penicilina para tratamento da PAC por pneumococo, continua sendo preconizada a penicilina como antibiótico de primeira linha. Doses habituais de penicilina e derivados tratam de forma adequada as infecções pneumocócicas que não envolvam o sistema nervoso central (SNC).
O tratamento da PAC é geralmente empírico, pois é raro identificar sua etiologia antes da introdução da antibioticoterapia.
· Crianças < 2 meses: presença de taquipneia, tiragem subcostal ou sinais de gravidade. Fazer internação, coletar exames e iniciar com Ampicilina + Aminoglicosídeo ou Ampicilina + Cefalosparina de 3ª geração. Em casos de suspeita de Clamídia, administrar Eritromicina.
· Crianças > 2 meses: com tosse ou dificuldade para respirar e taquipneia. Se apresentar sibilância ou história prévia de sibilância trate com broncodilatador por até 3 sessões e reavalie. Se persistir, indica pneumonia, iniciar com Amoxilina oral e reavaliar dentro de 48-72 horas. 
Em caso de Pneumonia grave e o paciente apresentar com tiragem, cianose central ou saturação periférica de O² < 90% ou desconforto respiratório grave (gemência ou tiragem costal muito grave) ou pacientes com PAC e sinais gerais de perigo: recusa de líquidos, letargia ou inconsciência, convulsões). Iniciar Penicilina G Cristalina ou Ampicilina EV.
*Se o paciente apresentar derrame pleural associado, puncione. Se o líquido for turvo ou purulento, faça Gram e cultura e coloque em drenagem fechada. Se o líquido for citrino, faça os estudos citológicos, bioquímicos (DHL, glicose, pH) e microbiológico para decisão terapêutica.
· Em casos atípicos ou em crianças com 6 meses de idade ou menos, com PAC de curso insidioso, tosse irritativa, com estado geral preservado, pode-se considerar o uso de macrolídeos, pensando em Chlamydia trachomatis. Do mesmo modo, essa classe de antibióticos pode ser considerada em crianças maiores, se houver suspeita clínica de Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae.
· Em casos de infecção pelo S. Aureus é indicado o uso de Oxacilina.
* A falha terapêutica ambulatorial pode ser considerada se houver: persistência da febre, queda do estado geral, aparecimento de sinais de piora clínica ou de gravidade como tiragem subcostal, batimento de asas de nariz, gemência etc.
Apesar de a maioria das crianças com PAC poder ser tratada ambulatorialmente, a falha na terapêutica ambulatorial, além das seguintes situações, indica tratamento hospitalar:
· Menores de 2 meses; Presença de tiragem subcostal; Convulsões; Sonolência excessiva; Estridor em repouso; Desnutrição grave; Ausência de ingestão de líquidos; Sinais de hipoxemia; Presença de comorbidades (anemia, cardiopatias, doenças pulmonares crônicas); Problemas sociais; Complicações radiológicas (derrame pleural, pneumatocele, abscesso pulmonar). 
Além do uso adequado dos antimicrobianos, algumas recomendações são importantes: manter a alimentação da criança, particularmente o aleitamento materno, aumentar a oferta hídrica e manter as narinas desobstruídas. Além disso, a criança hospitalizada pode necessitar de uso de broncodilatadores, hidratação venosa, correção de distúrbios hidreletrolíticos, oxigenoterapia (quando a saturação de O2 < 92%), entre outros cuidados.
Define-se PAC complicada como a que evolui de forma grave, apesar do uso de antibióticos, com uma ou mais das seguintes complicações: derrame pleural parapneumônico (DPP), empiema pleural (EP), pneumonia necrosante (PN) e com abscesso pulmonar (AP).
A PAC complicada é caracterizada como doença grave de curso e hospitalização prolongados. Entretanto, a maioria dos pacientes se recupera completamente. As complicações sistêmicas das PAC são: sepse e choque séptico, infecção metastática, falência de múltiplos órgãos, síndrome do desconforto respiratório agudo, coagulação intravascular disseminada e óbito.
PREVENÇÃO
A PAC é uma doença da pobreza associada a fatores ambientais, desnutrição e outros. Muitas internações e mortes seriam prevenidas com aleitamento materno exclusivo, adequada nutrição, vacinação geral e específica, higiene, água própria para o consumo e saneamento básico, melhorando as condições socioeconômicas, além de acesso simplificado e pleno ao sistema público de saúde, incluindo pré-natal apropriado e parto seguro.
Pesquisa avaliando a imunização de rotina coma VP-13 e derrame pleural em crianças concluiu por significante redução de derrame para pneumônico em crianças vacinadas, sem aumento por outras bactérias e sem mudança de sorotipo.
Quanto ao impacto da vacinação anti-Haemophilus influenzae tipo B na comunidade, há evidências de proteção contra a PAC na infância.
POSOLOGIA DOS PRINCIPAIS ANTIBIÓTICOS UTILIZADOS PARA O TRATAMENTO DAS PNEUMONIAS EM CRIANÇAS, FORA DO PERÍODO NEONATAL
* O Ministério da Saúde recomenda o uso de 400.000 UI a cada 24 horas para crianças com peso inferior a 20 kg e 400.000 UI a cada 12 horas para crianças com peso superior a 20 kg.
VO: via oral; EV: endovenosa; IM: intramuscular.
REFERÊNCIA
PEDIATRIA, Sociedade Brasileira D. Tratado de pediatria (volume 2).