Pancreatite: Etiologia, Evolução e Tratamento

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 A internação do paciente é sempre indicada, desde a pancreatite leve 
até a grave. 
 É uma doença polimorfa, que se traduz por um processo inflamatório 
que pode limitar-se ao pâncreas, tecidos peripancreaticos ou órgãos 
adjacentes e sistemas remotos. 
 Há lacunas em relação a sua etiopatogenia e evolução. 
 Há controvérsias em relação ao tratamento 
 
Etiologia: 
 
 
• Doença litiasica e álcool correspondem a 80% dos casos e caracteriza-se 
por ativação inadequada das enzimas pancreáticas intra acinares. 
Devemos sempre fazer USG. 
• A ativação desencadeia uma cascata enzimática e imunológica que por 
mecanismos ainda desconhecidos pode levar a uma pancreatite leve, 
autolimitada e sem repercussão sistêmica e/ou local e de resolução 
espontânea em 80% a 90%. 
• Quadro de pancreatite aguda com complicações locais, repercussão 
sistêmica e DMO. 10 a 20% dos casos. 
Lembrar que um dos aspectos discutidos quando se analisam causas 
diferentes é a falta de homogeneidade do tipo da pancreatite tratada. Dessa 
forma, desde o inicio do quadro tentamos classificar as pancreatites a partir 
de parâmetros etiológicos, clínicos, evolutivos ou histológicos. 
 
 
 
 
 
Evolução da pancreatite 
 
 A tomografia não é um bom exame para 
avaliar o inicio do quadro. Pedimos 48h depois do 
inicio do quadro. 
 Não devemos operar nem muito cedo, nem 
muito tarde. 
 Uma vez que a crise da pancreatite aguda for ativado, seja qual for sua 
etiologia, a partir da célula acinar pancreática acontecerá a ativação 
anômala de enzimas, ocorrendo um equilibro e/ou desequilíbrio dos 
mediadores inflamatórios e pro-inflamatórios. 
Segue o quadro: 
 
 
 
 
 
Na pancreatite aguda leve os mediadores levam a apoptose; e na grave 
necrose. 
Legenda: 
 
• PAL: pancreatite aguda leve 
• PAG: pancreatite aguda grave 
 
No PAG, está associada a complicações orgânicas e locais, tais como necroses, 
abscessos e pseudocistos. 
Clinica da PAG: 
 
 
• Dor abdominal progressiva 
• Distensão abdominal 
• Diminuição ou abolição dos RHA 
• Às vezes é possível palpar massa epigástrica 
• Raramente sinais de Cullen e Grey Turner 
• Temos os critérios de Ranson e Apache II para classificar a pancreatite 
 
 
 
A falência orgânica é definida pela presença d choque (PAS menor que 
90mmHg), insuficiência pulmonar (PaO2 de 60mmHg ou menor), insuficiência 
renal (Cr de 2), após hidratação ou sangramento gastrointestinal maior que 
500ml/24h. 
Outros parâmetros que ajudam a avaliar a forma grave são as repercussões 
sistêmicas da doença, traduzidas por: 
• Plaquetopenia 
• Fibrinogênio menor que 1,0g/L 
• Fração de fibrina maior do que 80 
• Cálcio sérico 
• IL-10 
• Proteína C reativa maior que 150mg/l 
 
Métodos de imagem: 
 
 
• USG abdominal, mesmo que não seja bom para ver o pâncreas, mas 
vemos cálculos e podemos definir a causa da PAG. 
Podemos ver a vesícula biliar (presença de cálculos), via biliar principal 
e se existe dilatação, eventualmente coleções na retrocavidade, dados 
úteis na conduta inicial e na determinação da etiologia da pancreatite. 
• TC padrão ouro. Precisa ser feita com contraste venoso oral. Deve ser 
feito depois de 48 a 72h do inicio do surto agudo. 
• Índice de Balthazar que avalia a perfusão do parênquima pancreático e 
o comprometimento da glândula e da região peripancreatica. 
 
 
 
 
 
 
Classificação de Balthazar: 
 
 
 
 
 
 
Formas de avaliação da PAG: 
 
 
 
Abordagem terapêutica: 
 
 
Devemos evitar o tratamento cirúrgico precoce, mantendo o tratamento 
conservador, e caso necessário cirurgia, evitar que ela seja muito tardia. 
PA leve: 
 
 
• Tratamento dividido em duas fases 
• Melhorar as condições clinicas do pct (jejum, hidratação, suporte HE e 
analgesia sistêmica). 
• Segunda fase: tratar o fator etiológico (colecistectomia na mesma 
internação com colangiografia). 
• A CPRE e a papilotomia endoscópica estão bem indicados em doentes 
com obstáculos no nível confluente biliopancreatico. 
PA grave: 
 
 
• Melhoras as condições clinicas do pct 
• Prevenir, tratar e limitar as complicações. 
 
Quando o pct evolui para a fase tardia, temos que entrar com a cirurgia. 
 
Abordagem clinica: 
 
 
 
 
 
• Limitar a intensidade da inflamação 
• Interromper a patogênese das complicações 
• Medidas de suporte e tratamento das complicações 
 
Tratamento da PAG: 
 
 
• Sempre devemos estar em UTI 
• Profilaxia antimicrobiana é controverso, você fazendo ou não fazendo 
não muda em nada. 
 
 
 Não há uma resposta, mas há uma tendência a fazer atb profilático. 
Usados geralmente imipenem. 
 A complicação mais temida da pancreatite é a necrose. Temos que 
identificar se a necrose é estéril ou infectada. Como? Punção da necrose 
por agulha fina. Veio bactéria? Manda para a cirurgia. 
 Devemos tomar cuidado com os falsos positivos, mas até que se prove o 
contrário, é pancreatite infectada. 
 Tratamento: aporte nutricional, pois geralmente os pcts entram em 
hipercatabolismo. Nunca devemos deixar o pct em jejum. Entrar com 
nutrição enteral ou parenteral. 
 Na necrose estéril não fazemos cirurgia. 
 
Pancreatocolangiografia retrógrada endoscópica com clareamento da 
via biliar: 
 
 
 Alguns autores recomendam a realização do procedimento ainda nas 
primeiras 72h da PAG, nos pacientes confirmadas a etiologia biliar 
 E outros autores recomendam a abordagem endoscópica nos pcts que 
apresentarem evidências clinicas, laboratoriais e de imagem de 
obstrução da via biliar principal ou de colangite. 
 CPRE só vamos fazer em casos de cálculos 
 
Tipo de abordagem cirúrgica e momento adequado: 
 
 
 Sempre na segunda fase da doença, na fase tardia. 
 Na fase inicial devemos fazer um suporte intensivo 
 
 
 
 
O tipo de cirurgia mais comum é o desbridamento cirúrgico (necrosectomia), 
sendo indicada para necrose infectada, na fase mais tardia da doença. 
O objetivo é evitar complicação séptica e tentar bloquear a produção dos 
bloqueadores pró-inflamatórios 
Quais os tipos: 
 
 
 
Alguns autores defendem deixar a barriga do pct aberta para não ter que ficar 
abrindo toda hora durante a o processo terapêutico. Pois a pancreatite é uma 
doença inflamatória e progressiva, necessitando, às vezes, de mais de um 
processo cirúrgico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Necrosectomia aberta: 
 
 
 
 
 
Para evitar que o doente fique com a barriga aberta, fechamos ele, colocamos 
um dreno entrando e outro saindo. 
 
 
 
 
 
 
 
Empacotamento aberto: 
 
 
Colocamos compressas e deixamos a barriga do pct aberta, depois vamos 
trocando a compressas e lavando. 
 
 
 
 
 
Barriga fechada: colocamos um dreno e fechamos 
 
 
 
 
 
O pâncreas é retroperitoneal, e uma das abordagens é entrar pelo 
retroperitônio e evitamos contaminar a parede anterior. 
 
 
 
 
Abordagem por endoscopia: é menos invasiva. 
 
 
 
Tratamento cirúrgico: 
 
 
Lava som soluções fisiológicas, tira a necrose, faz uma drenagem ampla, fecha 
ou deixa aberto. 
 
 
 
 
 A necrosectomia pancreática pode ser feita por videolaparoscopia. 
 Alguns pcts vão evoluir bem e outros mal. 
 Não pedimos TC de imediato 
 Atb não se faz, mas é controverso. Temos que avaliar caso a caso 
 Avaliar os critérios de Ranson 
 Sempre pedir PTC C 
 Acompanhamento sempre interdisciplinar, com clinico e cirurgião, 
nutricionista. 
 A cirurgia é indicada em necrose infectada, necrose estéril que o pct 
não esta melhorando e necrose hemorrágica. 
 Sempre na fase tardia da doença. 
 A sobrevida com PAG a mortalidade é muito alta.