PANCREATITE AGUDA

Prévia do material em texto

PANCREATITE AGUDA 
Inflamação do parênquima pancreático desencadeado por um processo autodigestivo. 
 
V I N I C I U S D A S I L V A S A N T O S - M E D I C I N A - U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E P E R N A M B U C O 
DEFINIÇÃO: Processo inflamatório agudo do pâncreas, 
de acometimento variável que vai de leve a grave, com 
acometimento de outros órgãos. *Pancreatite aguda 
não vira crônica 
CLASSIFICAÇÃO DA PANCREATITE AGUDA (PA): 
• Leve: Edematosa, 80-90% dos casos, 
baixíssima mortalidade (<1%). 
• Grave: Necrohemorrágica, mortalidade de 10-
30%, associada à Síndrome da Resposta 
Inflamatória Sistêmica (SIRS) e pode evoluir 
para uma Síndrome de Disfunção Múltipla de 
Órgãos (SDMO) e morte. 
ETIOPATOGENIA → Teoria da colocalização! 
• Insulto ao pâncreas → Fusão dos lisossomos 
aos zimogênios no parênquima → Ativação 
enzimática dentro dos ácinos → Autodigestão 
tecidual → Inflamação. Se PA GRAVE (10-
20%): Autoperpetuação do processo 
inflamatório → Lesão endotelial → Ruptura de 
vasos → Hemorragia → Necrose. 
• *Zimogênios: São formas inativas das enzimas 
pancreáticas, usualmente esses zimogênios só 
são ativados no lúmen duodenal, para evitar a 
autodigestão. 
ETIOLOGIA 
• Lítiase Biliar (1º) e Álcool (2º): 80% dos casos, no 
caso do álcool não é por etilista crônico e sim por 
libação, bebeu muito álcool previamente. 
• Dislipidemia: Hipercolesterolemia familiar, 
trigicérides bem alto (quase mil). 
• Trauma: Síndrome do tanque (que cai na barriga 
da criança), principal causa pediátrica! 
• Drogas: Imunossupressores, anti-retrovirais, 
• Infecções virais: 
• Parasitoses: Um áscaris, raro. 
• Autoimune: IgG4, considerar em paciente com 
história de doença autoimune. 
• CPRE: Pode causar, por isso o exame tem que ser 
feito de modo TERAPÊUTICO apenas. 
• Idiopática: Quando não se sabe a causa. 
QUADRO CLÍNICO 
• Dor no quadrante superior: Muito forte, tipo 
facada, em faixa e que irradia para o dorso. 
• Nausêas e vômitos: Vários vômitos, o processo 
inflamatório causa uma gastroparesia 
(proximidade anatômica) e acarreta em vômitos 
que não fazem a dor melhorar após vomitar! 
• Desidratação: Paciente geralmente com as 
mucosas esbranquiçadas, secas, desidratado. 
EXAME FÍSICO 
• Posição antálgica: A famosa prece maometana ou 
atitude genupeitoral faz com que o paciente tenha 
menos dor. 
• Abdome doloroso a palpação 
• Distensão abdominal 
• Sem irritação peritoneal: O pâncreas é 
retroperitoneal, só tem peritonite nos casos mais 
graves. 
• Casos graves → Sudorese intensa, hipotensão, 
taquicardia. 
• Equimoses: Paciente gravíssimo. 
o Sinal de Halsted-Cullen: Equimose 
periumbilical, o umbigo parece um cu, de 
Cullen. 
o Sinal de Grey-Turner: Equimose em 
flancos. 
o Sinal de Fox: Equimose em região inguinal, 
na base do pênis. 
o Paniculite ou “gordurite”: Necrose 
gordurosa subcutânea. 
 
AVALIAÇÃO POR LABORATORIAL 
• Amilase: Mais sensível, não é específica, sobe e cai 
precocemente (pode estar normal com 5 dias), os 
valores estão 3-5x o valor de referência. 
• Lipase: Mais específica, curva mais longa, demora 
pra subir e se mantém por 5-7 dias. 
• Aumento de AST/TGO: O aumento dessa enzima 
tem VPP (Valor Preditivo Positivo) de 95% de ser 
uma PA por litíase biliar. 
SINAL DE CULLEN SINAL DE GREY-TURNER 
 
V I N I C I U S D A S I L V A S A N T O S - M E D I C I N A - U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E P E R N A M B U C O 
• Hiperglicemia: Ocorre por aumento da resistência 
insulínica sistêmica. 
• PCR: Marcador de complicação local (necrose) se o 
estiver > 15mg/dL 48h após admissão. 
EXAMES DE IMAGEM 
• Rotina de Abdome Agudo: Sempre pedir, não dá 
pra ver o pâncreas mas afasta outras causas. 
o Alça sentinela, sinal de Gobiet: Dados que 
podem ser indicativos de pancreatite. 
• TC de abdome com contraste: Método de escolha 
para avaliar o pâncreas, é o que melhor observa a 
presença de necrose, líquido livre, etc. 
• USG de Abdome: Exame obrigatório! Não visualiza 
bem o pâncreas mas tem boa visualização da via 
biliar e do pâncreas, então é preciso para descartar 
litíase biliar. 
• Rotina de Abdome Agudo: Sempre pedir, não dá 
pra ver o pâncreas mas afasta outras causas. Se for 
outra causa, vai ter pneumoperitônio. 
o Alça sentinela, sinal de Gobiet: Dados 
indicativos de pancreatite no RX. 
• RNM ou EUS: Pouquíssimo utilizados, pois são 
muito mais caros que a TC e possuem o mesmo 
nível de acurácia. 
 
DIAGNÓSTICO 
CRITÉRIOS DE BANKS → 2 de 3 Critérios! 
• Clínica compatível: Dor em abdome superior, 
em barra/faixa que irradia para o dorso. 
• Enzimas (amilase/lipase): Espera-se o 
aumento de pelo menos 3x das enzimas. 
• TC: Melhor exame para avaliar o pâncreas. 
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE → 2 PERGUNTAS! 
• Tem falência orgânica? Se sim, transitória ou 
permanente? 
• Tem necrose? Se sim, infectada ou estéril? 
SCORE DE RANSON: Criado em 1974, pouco utilizado 
na prática mas cai muito na residência, tem 11 
parâmetros para avaliação, 5 na admissão e 6 após 48h. 
 
*Além disso, existe uma relação diretamente 
proporcional da letalidade da doença com o número 
de critérios, conforme tabela abaixo. 
 
 
CRITÉRIO DE APACHE II 
• Avaliação imediata 
• Pode ser repetido 
• Complexo: Não precisa decorar critério. 
GRAVE ≥ 3 
 
V I N I C I U S D A S I L V A S A N T O S - M E D I C I N A - U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E P E R N A M B U C O 
o 14 parâmetros, sendo 12 variáveis 
o Se o score der > 8 → PA grave 
CRITÉRIOS DE GLASGOW: O único que usa albumina, 
grave se ≥ 3. 
CRITÉRIOS DE ATLANTA (2012) : Um dos mais 
utilizados na prática, classifica a PA em 3 subtipos que 
tem como máxima “a doença se torna grave com a 
presença de SIRS”. 
 
SCORE BISAP: Score pequeno, o seu nome é um 
mnemônico para ajudar a lembrar, simples e que pode 
ser feito à beira do leito, são 5 parâmetros que ajudam 
a qualificar o paciente como grave: 
 
CRITÉRIOS DE MARSHALL: Grave ≥ 2 
CRITÉRIOS DE SOFA: Grave ≥ 3 
INDICAÇÕES DE TC 
• Diagnóstico clínico duvidoso 
• Pancreatite grave: Ranson > 3, apache II > 8, 
piora clínica, PCR > 15mg / dL pós 48h da dor. 
Marcador de complicação local (necrose)! 
CRITÉRIOS DE BALTHAZAR 
Um score tomográfico muito importante para avaliar 
alterações no pancrêas na pancreatite aguda, mas NÃO 
FALA DE NECROSE NOS CRITÉRIOS. Por isso, é quase 
sempre associada com a necrose! 
 
COMO AVALIAR COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS: 
Escolher um score! Ranson, Marshall, Atlanta, 
Balthazar. 
COMO AVALIAR COMPLICAÇÕES LOCAIS: PCR pós 48h 
do surgimento dos sintomas + tomografia (Balthazar + 
Necrose). 
CRITÉRIOS DE PETROV → TENDÊNCIA ATUAL! 
PANCREATITE AGUDA LEVE: Sem necrose e sem 
falência orgânica. 
PANCREATITE AGUDA MODERADA: Necrose estéril 
e/ou falência orgânica transitória. 
PANCREATITE AGUDA GRAVE: Necrose infectada OU 
falência orgânica persistente. 
PANCREATITE AGUDA CRÍTICA: Necrose infectada e 
Falência orgânica persistente. 
TRATAMENTO 
PANCREATITE AGUDA LEVE 
• Hidratação venosa vigorosa e individualizada: 
Muito importante, a desidratação é uma das 
consequências mais importantes da doença, 
então é muito importante evitar choque. 
• Analgelsia: O paciente geralmente sente muita 
dor, por isso é recomendada a terapia com 
narcóticos, principalmente os opiáceos. (A 
morfina antes não era recomendada, mas não 
há evidências na literatura que ela faça mal). 
• Suporte nutricional: Dieta zero até a melhora 
do quadro, geralmente o paciente volta a se 
alimentar depois de 3-5 dias. 
PANCREATITE AGUDA GRAVE 
• Hidratação venosa vigorosa: É a medida mais 
importante, pois o paciente com PA grave 
perde muito líquido para o retroperitônio, a 
indicação geral é que sejam reposto pelo 
menos 6L de solução cristalóide (Ringer 
Lactato como principal escolha) em 24h. 
• Suporte Nutricional: Os pacientes devem ficarsem comer por cerca de 4 semanas, então é 
necessário realizar uma sonda nasojejunal 
preferencialmente nas primeiras 48h para 
realizar a nutrição enteral rica em proteínas e 
pobre em lipídeos. A NPT só é recomendada 
em casos de intolerância à sonda ou se as 
necessidades nutricionais não forem 
contempladas pós-48h. 
 
V I N I C I U S D A S I L V A S A N T O S - M E D I C I N A - U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E P E R N A M B U C O 
• Aminas Vasopressoras: Noradrenalina se o 
paciente estiver em choque (geralmente 
sirético ou séptico). 
• Sonda nasogástrica em sanfonagem: Em casos 
de vômitos coercitivos, é necessário limpar a 
cavidade gástrica para evitar esses problemas. 
*ATB Profilático? Drogas Antiprotease? Essa medidas 
CAÍRAM POR TERRA e NÃO devem ser realizadas no 
paciente com necrose pancreática estéril, o 
tratamento deve ser imposto apenas se infecção. 
• Se infecção: Imipenem 10-14 dias. 
SITUAÇÕES ESPECIAIS 
CPRE + PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA: É indicado 
realizar o procedimento nas primeiras 72h em PA por 
litíase biliar associada a um quadro de colangite e/ou 
icterícia progressiva moderada/grave para retirada dos 
cálculos impactados no colédoco. 
COLECISTECTOMIA SEMIELETIVA: Todos os pacientes 
com pancreatite aguda biliar devem ser submetidos à 
colecistectomia antes de receber alta! O procedimento 
deve ser postergado para quando houver melhora do 
quadro e associado à uma CPRE para investigar cálculos 
no colédoco. 
*CIRURGIA NO PÂNCREAS? Indicado apenas se 
necrose infectada com gás no retroperitônio → 
Abordagem: tirar os pedaços necrosados do pâncreas 
(necrosectomia). 
• Quando? Sempre após 14 dias! 
COMPLICAÇÕES 
NECROSE PANCREÁTICA INFECTADA: Deve ser 
suspeitada em casos de manutenção da inflamação 
sistêmica, leucocitose ou a presença de gás no 
pâncreas via TC, o diagnóstico deve ser confirmado 
através da punção do líquido com auxílio radiológico e 
o tratamento consiste em duas medidas. 
• ATB: Deve ser iniciado assim que a cultura por 
confirmada e o fármaco vai de acordo com a 
bactéria infectante, usualmente a terapia é 
realizada com Meropenem. 
• Necrosectomia: Fundamental, deve ser 
realizada por via cirúrgica aberta e a 
recomendação é que seja feita após 15 dias de 
instalação do quadro, para pegar um pâncreas 
mais recuperado. 
PSEUDOCISTO: Coleção líquida intra ou peripancreá-
tica por mais de 4 semanas, envolvida por uma cápsula 
de fibrose. Coleções líquidas por menos de 4 semanas 
• Diagnóstico: Se houver piora do quadro álgico e 
massa palpável em região epigástrica, o paciente 
deve ser submetido à TC que vai mostrar o 
pseudocisto. 
 
• Tratamento: Se o paciente estiver estável, esperar 
completar 6 semanas pois o cisto tem chance de 
regredir. Intervir se (1) O cisto tiver se expandindo, 
(2) presença de sintomas e (3) complicações. 
o Cirurgia: Drenagem interna para órgãos 
adjacentes (estômago, duodeno e jejuno), 
cistogastrosto-mia, 
cistoduodenostomia… 
o Punção guiada por TC: Em cistos 
complicados, tenta puncionar tudo e avalia 
possível cirurgia. 
o Descompressão endoscópica: Utilizada 
em cistos com localização próxima à 
parede abdominal. 
• Complicações: Obstrução gastroduodenal ou 
biliar, hemorragia (principal e mais temida), fístulas 
e abscessos. 
ABSCESSO PANCREÁTICO: É um pseudocisto infectado, 
o paciente apresenta uma evolução com leucocitose, 
febre, edema. 
• Tratamento: Antibioticoterapia + Drenagem 
inicial via TC para minimizar os danos e 
posterior intervenção cirúrgica, se necessário. 
TROMBOSE DE VEIA ESPLÊNICA Varizes segmentares, 
restritas ao fundo gástrico, fazer tratamento 
endoscópico e condução de varizes.