TRANSTORNO BIPOLAR

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Iasmyn Paixão Referência: Aula de Leonardo Machado + Medcurso
AULA 1 PROVA 2 – PSIQUIATIA
TRANSTORNO BIPOLAR
Tipos de depressão 
Paciente não é assim, mas está assim. No caso da distimia, isso é incorporado à personalidade (além de durar mais tempo). 
1. Melancólica (clássica) 
a. Anedonia absoluta, humor não reativo (dificuldade de conectar, sensação de peixe fora d’água) a situações, assim como o prazer, insônia terminal, piora matutina (final da tarde, mas pode ter piora ao longo do dia, flutuação é mais comum em tipos de transtorno de humor primário), diminuição do apetite, perda de peso, retardo psicomotor. 
2. Depressão atípica (“nem parece ter depressão”)
a. Humor reativo (consegue sintonizar em encontros sociais, mas piora quando volta), extrema sensibilidade a rejeição (personaliza muito as situações e distorce falas), aumento do apetite e do peso, hipersônia (sintomas mais anérgicos), paralisia de chumbo. (retardo psicomotor bem mais evidente). 
3. Depressão psicótica (ideias delirantes, pseudoalucinações)
a. Sintomas psicóticos secundários à alteração do humor (congruentes: está na mesma sintonia da tristeza. ou não: achar que é o rei do cangaço num momento que está triste) ex: paciente se sente tão culpado que tem um “deliroide” de culpa: a guerra no iraque ser culpa da pessoa, de modo literal, achar que é um peso pra vida/na terra. Ex2: mulher lactante acha que seu leite é contaminante. É chamado assim, pois é possível que se entenda com base no cenário. Tem característica de concretude, o paciente acredite de fato no que está dizendo, não é “modo de dizer’’
Depressão “bipolar”
Red flags (em negrito)
· Fala mais de depressão bipolar as depressões atípicas e psicóticas
· Possuem pior resposta ao tratamento e pior prognóstico.
· Mais frequentemente:
· Retardo psicomotor mais forte/intenso (paciente pode inclusive parecer um demenciado, “pseudo-demência”, chamado assim, pois é causado pelos sintomas depressivos/psiquiátricos)
· Depressão atípica
· Depressão psicótica, especialmente quando não congruentes com o humor. 
· Esses dos últimos tem pior prognóstico. 
· Idade de início mais precoce (criança/adolescente): não quer dizer que todas as crianças c/ depressão serão bipolares, mas são mais susceptíveis. 
· Episódios mais frequentes
· Início no quadro depressivo no pós-parto 
· Início abrupto (quanto mais arrastado, mais distante do bipolar) e ou remissão súbita (começar o depressivo hoje e melhorar amanhã, pode ser inclusive uma euforia)
· Sazonalidade e/ou sensibilidade à luminosidade (influência da luminosidade: dias mais cinzentos) 
Não há sintomas específicos de um episódio agudo que diferencie depressões bipolares das unipolares. 
· Virada eufórica/hipomaníaca/maníaca secundária: no começo do antidepressivo e abre quadro eufórico. É uma hipomania secundária ao antidepressivo. Pode ser um gatilho que indica o quadro bipolar, importante estar de olho. Na hora H, trata como se fosse bipolar e o segmento passa por avaliação se há ou não mudança de diagnóstico (pode ser quadro isolado). Ex: paciente que abriu quadro de mania com pulsoterapia de corticoide ou corticoide oral que foi tratada como bipolar, mas não precisou manter esse tratamento.
· Secundária a corticoide
· Drogas
· Antidepressivos 
Enquanto paciente não abre quadro de mania, o paciente é mantido no espectro. Só é nomeado bipolar quando há virada hipomaníaca primária. A comprovação vem com o quadro de mania/euforia. 
Ou seja, não é necessário que haja depressão para que o paciente seja tipo como bipolar, aqui quem define o diagnóstico é a mania!!!!!!!
Mania/hipomania
Aumento da autoestima e da energia.
Conceito
Distúrbio psiquiátrico caracterizado por alternância de episódias ou fases de depressão e de mania e hipomania primárias (são essas que dão o diagnóstico)
TMG: esquizofrenia, bipolaridade, TEA, TDAH, transtorno intelectual. 
· Alta herdabilidade 80% está relacionada a carga genética. Fatores estressantes são a gota d’água, paciente já “vem” com copo meio cheio. Genes entre os TMG são parecidos. Pleiotropismo: carga genética igual múltiplas e multifatorial, gerando fenótipos diferentes, são doenças complexas. Doença pode abrir após quadro estressante, mas há desproporção.
· 1-1,5%: população geral. 
· 5-10%: parentes de primeiro grau. 
· 90%: gêmeos monozigóticos. 
· Importante se manter distante de substâncias psicoativas. Bebida alcoólica, só em casos de exposição diárias/de grande monta, diferentemente de uso social. 
Quadro clínico
· Episódio maníaco: mania (humor irritável ou anormalmente elevado ou expansível) mais 3 ou 4 outros sintomas.
· Episódio depressivo maior: humor deprimido ou perda de interesse acompanhados de outros 4 sintomas que incluem alterações no peso, sono e ou velocidade psicomotora, sentimento de culpa e inutilidade, fadiga e capacidade diminuída para pensar ou concentra-se
· Episódio hipomaníaco: hipomania (humor elevado ou irritável, menos grave e de duração mais breve que a mania) mais 3 ou 4 sintomas.
· Episódio com características mistas: preenche critérios para um episódio depressivo maior ou hipomania/mania, além de apresentar ao menos 3 sintomas do polo oposto. 
Transtorno bipolar, tipo I
· Mais grave, mais fácil de diagnosticar, mais perceptível 
· Paciente pode ser maníaco ou misto (fala muito conteúdo autodepreciativo)
· Presença de mania, podendo haver ou não hipomania. 
· Mania
· = euforia e oposto da depressão
· Clínica
· Mais grave, se confunde com esquizofrenia.
· Exige internamento e passa menos despercebido.
Uma semana ou mais de manifestações já são suficientes p/ dar o diagnóstico. Se requer internação, independe do tempo para ser tipo como mania.
· Diminuição da atenção
· Arrogância 
· Delírio de grandeza
· Fuga de ideias (dado o pensamento acelerado, não consegue completar um pensamento, pois o outro já atropela) 
· Gastos excessivos 
· Impulsividade 
· Causa prejuízo social 
· Tem sintomas psicóticos 
· É um humor eufórico e expansivo (mais comuns), irritado (mais comum em homens) e lábil 
· Pensamento (forma: nexos associativos e curso): acelerado, mas mantém nexo, fuga de ideias, começa a perder nexo, perda de associações e do nexo. 
· Linguagem: pressão no discurso, verborragia, muita eloquência.
· Hipersexualidade (50%): Sintoma que gera muitos sinais, se comporta de tal modo. E aumento de fastos (e/ou prodigalidade: faz caridade, mas não tem condições para isso). 
· Psicomotricidade aumentada: ex: andar de um estado a outro. 
· Diminuição da necessidade do sono (90%) diferente da insônia paciente não dorme e continua acelerado
· Sintomas psicóticos (flutuantes): delírios secundários à alteração do humor (ideia deliroides, a temática muda, mas é grandiosos). Alucinações (pseudo: pensamento muito alto, ou seja, é dentro da cabeça, algo mais frusto) 
· Há perda da funcionalidade
· CID-11: pelo menos 1 semana (7 dias), a menos que encurtado pela instituição do tratamento 
· DSM-5: pelo menos 1 semana 
· O trabalho da psiquiatria é dar o insight na euforia; quanto mais grave a euforia, pior seu insight + isso associado a pseudoeducação.
Como o paciente foi abordado não se fecha o diagnóstico, fica no espectro bipolar quando é o primeiro surto psicótico.
Tipo II
· Hipomania: dura dias.
· Semelhante a mania, porem menos intenso 
· Sem sintomas psicóticos (delírio de grandeza)
· Menor gravidade, podem passar mais despercebido (medcurso traz não havendo necessidade de internação, pois quando requer mania!)
· Menor prejuízo funcional, pode trazer a longo prazo (medcurso traz como não havendo prejuízo social) 
· Não confundir com melhora da depressão 
· Hipomania relatada x hipomania vista pelo médico (esse último tem maior confiabilidade o primeiro é afetado pela memória)
· Em algumas situações, a hipomania antecedeuma fase de mania. 
· Pode se confundir com borderline (nesse caso, paciente precisa de gatilho, tende a se senti rejeitado, a variação de humor tende a ser p/ baixo e em menos de 1 dia, além da variação ser congruente com o fato.
· Não há mania, não pode existir para que o paciente seja enquadrado nesse diagnóstico. 
· CID-11: vários dias (deixa em aberto), mas sem necessidade de internamento (questionável, depende da posição e problematização da hipomania)
· DSM-5: pelos menos 4 dias
Tratamento farmacológico
· É incurável, precisa de tratamento de manutenção.
· Hipomania, mania leve e moderada: antipsicótico ou estabilizador do humor 
· Mania grave: estabilizador do humor e antipscótico +/- benzodiazepínico 
· O tratamento de manutenção é feito com estabilizador do humor e ou antipsicótico (esse medicamento é escolhido, pois o antidepressivo pode provocar virada maníaca, explicada anteriormente).
Estabilizadores do humor
· Atuam na membrana plasmática estabilizando o Potencial de ação
· Estabilizador do humor ideal
· Eficácia antidepressiva e anti-maníaca
· Não induzir polaridade oposta
· Prevenção de novos episódios
· Não existe estabilizador ideal/completo, por isso faz-se o uso de mais de um medicamento. São usados em todas as fases. 
· Mania ativa outros episódios de mania. Paralelo com epilepsia, quanto mais crise, mais crise, quanto mais euforia, mais euforia.
· Lítio
· Eficácia 70-80% na mania
· Transtorno bipolar tipo I 
· Quadros clássicos (sem características mistas, sem ciclagem rápida, episódios bem delimitados, boa recuperação entre episódio)
· É lento na fase aguda, importante associar com antipsótico, esse ultimo tira da fase aguda e o lítio faz a manutenção.
· Mais na profilaxia que na fase aguda (latência de 2 semanas de reposta)
· Moderado efeito antidepressivo
· Novas/outras indicações
· Manejo clínico: Se não está usando lítio, não há lítio no corpo. Não há porque dosar p/ diagnosticar depressão a não ser p/ verificar janela terapêutica, o nível do sangue varia muito de pessoa pra pessoa, pode gerar níveis terapêuticos ou tóxicos para uma mesma dose em pessoas diferentes. Tem que ser 12h após o uso do lítio. 0,5-1,2 são os níveis terapêuticos. Dosagem inicial é feita por uma semana, se chegou no nível terapêutico pode dosar mensalmente e se normal, de 3/3 meses. Maioria das pessoas fazem 900mg/dia. Importante começar um pouco mais devagar em idosos.
Clínica é soberana, pode estar dentro dos níveis terapêuticos, mas pode ocasionar neurotoxicidade, pois o que está no sangue nem sempre é o que está no cérebro.
· Precauções:
· Contra indicação absoluta: 
· IAM recente
· Arritmias graves
· Ácido valproico
· Melhor para mania, especialmente na prevenção (latência na resposta)
· Quadros não típicos 
· Comorbidades com abuso de SPA
· Comorbidades com transtorno de ansiedade
· Em geral, doses mais altas do que na neurologia, até 1.8000mg/dia
· Monitorar transaminases e HMG 
· Efeitos colaterais mais comuns: náuseas, tremores finos, aumento do apetite e do peso, queda ou modificação na estrutura dos cabelos. 
Quando internar?
· Risco de suicídio (história prévia de tentativa, gravidade de tentativa, ideação. O bipolar tem mais risco, pois as tentativas são mais letais. Pode cometer suicídio por não ter crítica, pensar que acha voar, parar o trem com as mãos, achar que é invulnerável. Maior risco em quadros mistos).
· Falta de crítica sobre a doença
· Não adesão ao tratamento 
· Comportamento francamente desorganizado
· Comportamento auto-heteroagressivo 
Objetivos
· Curto prazo
· Sair do episódio 
· Longo prazo 
· Prevenção de recaídas: prevenção secundária.
· Recovery 
A baixa adesão medicamentosa ainda é o principal fato responsável pelas recaídas.