Afeções do estômago e intestino

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Ana Rita Cabral - FITS P5
Afecções do estômago e intestino
ESTÔMAGO
● Órgão saciforme situado entre o esôfago e o duodeno;
● Onde ocorre uma importante etapa da digestão dos alimentos;
● Possui 4 camadas (mucosa, submucosa, muscular e serosa) e é dividido em quadros regiões
anatômicas: cárdia, fundo, corpo e antro → cada uma revestida por mucosa com características
próprias;
● CORPO E O FUNDO GÁSTRICO: são revestidos por mucosa oxíntica (secretora de ácido), que
possui glândulas com: (a) células parietais, que secretam ácido clorídrico (HCl) e fator intrínseco;
(b) células principais, produtoras de pepsinogênio;
● As mucosas antral e cárdica possuem glândulas produtoras de muco;
● Toda a superfície gástrica é revestida por epitélio cilíndrico que secreta bicarbonato e muco
semelhante ao produzido na região antral (mucinas neutras). No corpo e no antro, existe também
grande número de células neuroendócrinas. No antro, encontram-se células G (gastrina), D
(somatostatina) e EC (célula enterocromafim, secretora de serotonina). Gastrina é potente
estimuladora da produção de HCl. Na mucosa oxíntica, existem: (a) células ECL
(enterocromafim-like), produtoras de histamina, que é o principal estímulo das células parietais;
(b) células EC. Além dessas, outras células na mucosa gástrica produzem diversos peptídeos
com funções variadas (p. ex., grelina).
Como a mucosa gástrica fica em contato com enzimas e ácido na luz do estômago, alguns fatores são essenciais para
sua proteção: (a) camada de muco sobre o epitélio. Além da barreira física, o muco contém íons bicarbonato, que
neutralizam íons H+; (b) a própria camada de células epiteliais, que formam uma barreira contra a retrodifusão de íons
H+ e a penetração de enzimas na mucosa; (c) fluxo sanguíneo, indispensável para manter a integridade e a função das
células epiteliais; (d) prostaglandinas, que estimulam a secreção de muco e bicarbonato, reduzem a secreção de ácido,
aumentam o fluxo sanguíneo e ativam a regeneração epitelial.
Gastrites/Gastropatias
● Inflamação na mucosa gástrica;
● Alteração nos mecanismo de proteção:
● GASTRITE AGUDA: agressão autolimitada + infiltrado com predominância de neutrófilos;
● GASTRITE CRÔNICA: agressão persistente + infiltrado com predominância de mononucleares;
● GASTROPATIA: infiltrado inflamatório escasso ou ausente + predominância de alterações
degenerativas e regenerativas.
GASTRITE AGUDA
● Agressão por diversos agentes → álcool, substâncias químicas (ácidos ou álcalis), certos
medicamentos (p. ex., quimioterápicos), componentes da bile ou redução na proteção da mucosa.
Menor proteção da mucosa acontece quando há queda na secreção de muco e bicarbonato por
isquemia, quase sempre em condições de estresse grave (traumatismo extenso, queimaduras,
hipertensão intracraniana, grandes cirurgias, outras doenças graves). Nos estados de estresse, há
vasoconstrição esplâncnica e redução do fluxo sanguíneo na mucosa gástrica. Estimulação vagal
(como ocorre em lesões encefálicas) induz a síntese de suco gástrico. Medicamentos
anti-inflamatórios não esteroides, que reduzem a síntese de prostaglandinas, são causa frequente
e importante de lesões gástricas agudas.
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● Encontram-se desde hiperemia e edema até necrose com erosões e úlceras múltiplas, às vezes
atingindo grande parte da mucosa gástrica → Erosões comprometem somente a mucosa e sofrem
regeneração rápida, já as úlceras são lesões mais extensas e profundas.
● Erosões e úlceras causam sangramento de intensidade variada, às vezes fatal. Com a retirada do
agente agressor, a mucosa sofre regeneração.
● QUADRO CLÍNICO: dor epigástrica, náuseas, vômitos, hematêmese e melena; em alguns
pacientes, a hemorragia é volumosa e grave.
GASTRITE CRÔNICA
● Quando se tem agressão repetida e persistente na mucosa gástrica;
● Muito prevalente na população e, muitas vezes, assintomática;
● Maioria dos casos o Helicobacter pylori é o agente causal;
● A gastrite é superficial e predomina no antro, embora possa comprometer também o corpo e o
fundo gástricos, constituindo uma pangastrite;
● Gastrite crônica pelo H. pylori evolui com atrofia da mucosa, metaplasia intestinal e displasia →
fator de risco do câncer gástrico;
● Gastrite autoimune, que compromete as regiões do corpo e do fundo gástrico, corresponde a 10%
das gastrites crônicas e caracteriza-se por destruição das células parietais por mecanismo
imunitário e leva a atrofia da mucosa, metaplasia intestinal e anemia perniciosa.
Gastrite por Helicobacter pylori
● Forma mais importante de gastrite crônica;
● A prevalência de infecção por H. pylori aumenta com a idade e é maior nas regiões tropicais e nos
países em desenvolvimento, onde compromete cerca de 80% da população.
● O H. pylori é uma bactéria espiralada, móvel (flagelada), que vive no muco junto à superfície das
células epiteliais, mas não invade a mucosa. A bactéria produz enzimas, como a urease, que
degrada a ureia em amônia, que neutraliza o meio ácido e permite sua sobrevivência no estômago
→ H. pylori interage com as células epiteliais da mucosa gástrica e atua por meio de fatores de
virulência (CagA e vacA) → a citotoxina associada ao gene A (CagA), o principal fator de virulência,
é altamente imunogênico → esses fatores de virulência ativam a migração de células inflamatórias
para a mucosa por mecanismos tanto da resposta inata como da resposta adaptativa → no
processo, há liberação de diversas citocinas, como IL-8, IL-1a e IL-6, que ativam e atraem
neutrófilos e células mononucleadas para a mucosa.
● A principal consequência da infecção por H. pylori é gastrite crônica, predominantemente antral,
mas que pode progredir e comprometer as regiões proximais do corpo e do fundo gástricos.
● Caracterizada por infiltrado inflamatório de linfócitos, plasmócitos e neutrófilos na lâmina própria da
mucosa. O número de neutrófilos indica o grau de atividade da inflamação. Também se tem
folículos linfoides com centros germinativos proeminentes em meio à inflamação → formação de
folículos linfoides na mucosa gástrica é sinal de resposta imunitária frente à agressão persistente
pelo H. pylori → os folículos linfoides podem ser vistos endoscopicamente como pequenos nódulos
na mucosa, tanto no antro como no corpo gástrico.
● Na biópsia gástrica a bactéria é encontrada junto à superfície epitelial ao exame histopatológico
convencional → métodos histoquímicos, como Giemsa, impregnação pela prata e
imuno-histoquímica, facilitam sua identificação em cortes histológicos.
● A inflamação por muito tempo vai levar a destruição das glândulas da mucosa redução de células
parietais, atrofia da mucosa e metaplasia intestinal → SUBSTITUIÇÃO DO EPITÉLIO GÁSTRICO
PELO INTESTINAL (células caliciformes e absortivas);
● Pode surgir displasia (baixo e alto graus), que se associa a maior risco de adenocarcinoma
gástrico. Além de sua relação com gastrite e adenocarcinoma gástrico, infecção por H. pylori
associa-se também a úlcera péptica gastroduodenal e linfoma MALT.
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● DIAGNÓSTICO: teste da urease, exames sorológicos, antígenos fecais, teste respiratório da ureia
e cultura. DNA da bactéria pode ser identificado por PCR.
● Correlação entre gastrite crônica por H. pylori e manifestações clínicas é muitas vezes pobre, pois
a maioria dos pacientes é assintomática. Quando sintomática, os pacientes queixam-se de dor ou
queimação epigástrica, náuseas, vômitos e desconforto abdominal.
Gastrite autoimune
● A destruição de células parietais da mucosa, corpo e fundo gástrico por meio mecanismos
imunitários;
● Mais comum em idosos, imunodeprimidos, mulheres e portadores de outra doença autoimune;
● Linfócitos T CD4+ agridem células parietais (fator intrínseco e a ATPase H+/K+) → hipocloridria
→ aumenta a da produção de gastrina pelas células G do antro e ocorre hiperplasia de células
neuroendócrinas na mucosa do corpo e do fundo;
● Sem o fator extrínseco o paciente pode ter anemia perniciosa (megaloblástica) → pois o fator
atuana absorçãoda vitamina B12 no íleo.
● MORFOLOGIA: mucosa gástrica mostra atrofia (difusa) e metaplasia intestinal no corpo e no
fundo gástricos + perda expressiva de células parietais e principais, sendo substituídas por
metaplasia intestinal e pseudopilórica + infiltrado inflamatório constituído por linfócitos, sem
neutrófilos ou plasmócitos, e está presente em toda a espessura da mucosa + hiperplasia de
células neuroendócrinas devido a hipocloridria.
● Pacientes com gastrite autoimune têm anticorpos anticélula parietal e antifator intrínseco no soro
e na secreção gástrica, deficiência na secreção de ácido clorídrico no estômago,
hipergastrinemia e, em poucos casos, anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12.
Gastrite linfocítica
● Forma incomum de gastrite;
● Caracterizada por aumento do número de linfócitos intraepiteliais;
● Mais casos em mulheres;
● Afeta toda mucosa;
● Patogênese envolve mecanismos imunitários → devido a associação com doença celíaca (40%
dos casos);
● Cerca de 20% dos pacientes têm infecção por H. pylori.
● Outra possibilidade etiológica inclui reação alérgica a medicamentos.
● Quadro clínico: incaracterístico, porém pacientes possuem queixas de e dor abdominal.
● Gastrite eosinofílica.
● Caracterizada por infiltrado inflamatório predominantemente de eosinófilos na mucosa gástrica
→ no antro e na região pilórica;
● Outras regiões do trato gastrointestinal podem apresentar esse mesmo tipo de infiltrado
inflamatório → gastroenteropatia eosinofílica;
● Pacientes possuem eosinofilia periférica + aumento dos níveis séricos de IgE.
Gastrite granulomatosa
● Pouco frequente;
● Principais causas: tuberculose e infecções por fungos → e em menor quantidade sarcoidose e
doença de Crohn.
● Gastropatia química
● Agressão prolongada à mucosa gástrica por agentes químicos, como anti-inflamatórios não
esteroides ou componentes da bile por refluxo duodenogástrico → alterações reacionais na
mucosa com pouca inflamação;
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● Lesão caracterizada por hiperplasia da camada foveolar, que apresenta fovéolas longas,
tortuosas e irregulares (em saca-rolhas) revestidas por células epiteliais com núcleos
hipercromáticos, com aspecto reacional.
Úlcera péptica gastroduodenal
● Lesão caracterizada por destruição localizada da mucosa do trato digestivo causada pela
secreção ácido-péptica;
● Na maioria a lesão forma-se no duodeno proximal ou no estômago distal Na síndrome de
Zollinger-Ellison (hipersecreção gástrica por gastrinoma, ver adiante), pode haver úlceras
múltiplas em vários locais, inclusive no jejuno;
● UP duodenal é mais frequente em homens, enquanto a UP gástrica predomina em idosos de
ambos os sexos;
● Etiopatogênese
● As principais causas da doença são infecção por H. pylori e uso de AINES;
● AINE diminui a secreção de prostaglandina → diminuição da produção de muco, secreção de
bicarbonato e a perfusão vascular;
● Resulta sempre de digestão da mucosa pela secreção ácido-péptica que ocorre quando se
rompe o equilíbrio entre a agressão pelo suco gástrico e as defesas locais → na UP duodenal e
na UP gástrica pré-pilórica, há aumento da agressão à mucosa por secreção excessiva de HCl.
● Por sua atividade ureásica, a bactéria cliva a ureia e aumenta o pH na mucosa → estimula as
células G a produzir gastrina → hipergastrinemia → hipersecreção ácida no estômago, e ao
mesmo tempo, há redução na síntese de somatostatina, que bloqueia a secreção gástrica.
● A UP gástrica associa-se à redução na defesa da mucosa por inflamação crônica, o que
favorece a retrodifusão de ácido (H+), causador da destruição tecidual. Componentes
biliopancreáticos no estômago, por refluxo duodenogástrico, também são lesivos para a mucosa
do estômago → reduzem a síntese de prostaglandinas (protetoras da mucosa gástrica),
anti-inflamatórios não esteroides associam-se à UP gástrica e duodenal → prostaglandinas
aumentam o fluxo sanguíneo, a síntese de muco e de bicarbonato e a regeneração epitelial →
essenciais para manter a integridade da mucosa → se perde a barreira epitelial facilita a
penetração de H+, pepsina e outros agressores na mucosa gastroduoenal.
● MORFOLOGIA: lesões únicas, pequenas (< 2 cm), com fundo limpo recoberto por fibrina e
bordas planas, bem definidas e não infiltradas; em lesões antigas, há convergência das pregas
da mucosa em direção à úlcera. A úlcera pode ser superficial (mucosa e submucosa), profunda
(quando atinge a camada muscular) ou perfurada (se destrói toda a parede). Na lesão ativa
encontram-se, a partir da luz: camada de fibrina e leucócitos misturados a restos necróticos +
tecido de granulação (tecido frouxo formado por numerosos vasos sanguíneos e poucos
fibroblastos) + cicatriz fibrosa → Nas bordas da lesão, há regeneração do epitélio.
● COMPLICAÇÕES: hemorragia e perfuração.
Hemorragia, que se manifesta por hematêmese.
● QUADRO CLÍNICO: dor em queimação no epigástrio,
geralmente 1 a 3 horas após as refeições, que piora à
noite e melhora com alimentos alcalinos. Em certos
casos, a doença manifesta-se por suas complicações,
como anemia por deficiência de ferro, hemorragia
digestiva ou perfuração da parede.
Gastropatias hiperplásicas
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● Ocorre na doença de Ménétrier e na síndrome de Zollinger-Ellison, ambas pouco prevalentes;
● Lesão caracterizada por espessamento das pregas na região do corpo e do fundo gástrico →
resulta em pregueamento exuberante e cerebriforme da mucosa gástrica.
Doença de Ménétrier: espessamento das pregas da mucosa ocorre devido hiperplasia difusa da
camada foveolar na mucosa do corpo e do fundo;
● Devido a hiperprodução de muco → hipoalbuminemia;
● Tais alterações associam-se a excesso de TGF-β, fator de crescimento que estimula a
proliferação celular → produção aumentada de TGF-β (idiopática ou devido a infecção);
● Mais comum em homens (50-60 anos)
● CASOS GRAVES: dor abdominal e edema periférico.
● A lesão associa-se a maior risco de câncer gástrico.
● Síndrome de Zollinger-Ellison: espessamento das pregas da mucosa ocorre devido a
hiperplasia de células parietais na mucosa do corpo e do fundo secundária à produção
excessiva de gastrina por um tumor neuroendócrino (gastrinoma), no pâncreas ou no duodeno.
Neoplasias
● Originam-se no epitélio e podem ser benignas ou malignas;
● Pólipos gástricos podem ser hiperplásicos ou neoplásicos (adenomas)--> têm maior interesse
pelo risco de transformação maligna;
● Adenocarcinoma é o tumor maligno mais comum;
Pólipos
● Consistem massas de tecido que fazem saliência na superfície de uma mucosa;
● Na maioria dos casos são hiperplásicos;
● Pólipo hiperplásico: comuns e formados por hiperplasia foveolar em área de inflamação, eles
vão representar representam resposta exagerada da mucosa a agressões crônicas → lesão
única ou múltipla, geralmente é pequena e muitas vezes tem erosões → as células hiperplásicas
exibem atipias reacionais → pode apresentar displasia → o risco de displasia aumenta com o
tamanho do pólipo
● Pólipo de glândulas fúndicas: lesão frequente, geralmente pequena e bem delimitada,
formada por glândulas dilatadas revestidas por células parietais, principais ou foveolares baixas
em meio a estroma sem inflamação → encontrados em pacientes tratados com inibidores da
secreção de ácido no estômago.
Adenoma
● Lesões únicas, exceto na polipose familial do cólon em que são vistos em toda a superfície da
mucosa;
● + comuns em homens, de 50 a 60 anos e na mucosa antral;
● ASSOCIADOS COM gastrite crônica e metaplasia intestinal;
● Lesão é formada por glândulas revestidas por epitélio colunar alto, pseudoestratificado, do tipo
intestinal metaplásico + displasia de baixo ou alto grau;
● Podem evoluir para adenocarcinoma → depende do TAMANHO da lesão (> 2 cm).
Adenocarcinoma
● Neoplasia maligna mais frequente do estômago, sendo responsável por 90% dos cânceres do
órgão;
● + prevalente no Japão, no Chile, na Colômbia e em países do leste Europeu;
● Adenocarcinoma intestinal/bem diferenciado (melhor prognóstico do que o tipo difuso) :mais
prevalente(alta incidência de câncer gástrico, homens e em pessoas idosas) e formado por
células coesas que formam glândulas semelhantes às do intestino
Gastrite crônica → atrofia da mucosa gástrica → metaplasia intestinal → displasia → neoplasia.
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● Adenocarcinoma difuso/pouco diferenciado: proliferação de células isoladas que crescem de
modo infiltrativo (NÃO TEM FORMAÇÃO DE GLÂNDULAS);
Pode ser familiar ou esporádico;
+ comum em indivíduos mais jovens, de ambos os sexos.
● Patogênese: alterações genômicas + componentes ambientais 9alimentação e infecção por H.
pylori)
H pylori: a bactéria induz inflamação na mucosa gástrica → hipotrofia da mucosa + regeneração
epitelial + metaplasia intestinal + displasia. Além disso por meio de Cag-A, estimula a
proliferação celular diretamente ou por destruir células epiteliais → PROLIFERAÇÃO CELULAR
AUMENTADA
Alimentação: Alimentos salgados, defumados ou contendo substâncias mutagênicas (nitratos,
hidrocarbonetos policíclicos aromáticos) ou deficientes em antioxidantes (contidos sobretudo em
frutas frescas e vegetais)
Alterações genômicas: O adenocarcinoma difuso familiar associa-se a mutações no gene CDH1,
que codifica a caderina E, molécula envolvida em adesão celular. Em metade dos tumores
difusos esporádicos, também existe inativação do gene CDH1 por mecanismos variados,
sobretudo metilação do promotor do gene. Anormalidades em muitos outros genes associam-se
ao câncer gástrico. Os genes mais afetados são APC (polipose familiar do cólon), TP53, BAX
(pró-apoptótico) e CDKN2A (regulador do ciclo celular).
● MORFOLOGIA: maioria dos adenocarcinomas localiza-se no antro gástrico, próximo da
pequena curvatura → pode ficar restrito à mucosa ou infiltrar-se na parede → forma massa
exofítica, polipoide ou ulcerada com tamanho variado e padrão expansivo de crescimento.
Linfomas
● São neoplasias malignas que se originam de linfócitos B, T e NK;
● Cerca de 5% das neoplasias malignas gástricas são linfomas primários;
● QUADRO CLÍNICO: quadro inespecífico de dispepsia e dor epigástrica; com o tempo, surgem
hemorragia digestiva e emagrecimento.
● A maioria dos linfomas gástricos é linfoma da zona marginal do tecido linfoide associado a
mucosas (MALT) ou linfoma difuso de grandes células B, ambos associados à infecção por H.
pylori.
● MORFOLOGIA: como espessamento das pregas ou como massas ulceradas na mucosa + lesão
constituída por células linfoides pequenas e uniformes na lâmina própria que infiltram o epitélio
das glândulas → formam as lesões linfoepiteliais, muito características desse linfoma.
Tumor estromal gastrointestinal (GIST)
● Tumor mesenquimal mais frequente no abdome;
● Origina-se de células de Cajal, que atuam na transmissão de sinais entre o sistema nervoso
entérico e a musculatura lisa dos órgãos abdominais;
● Lesão é resultante da mutação no gene KIT, que codifica proteína que atua como receptor
tirosina-cinase estimulador da proliferação celular. E na minoria dos casos associa-se a
mutação no receptor de PDGF (PDGFRA) ou no gene do complexo succinato-desidrogenase.
● MORFOLOGIA: tumor é intramural, único, sólido, volumoso, bem delimitado e às vezes
ulcerado. A lesão é formada pela proliferação de células epitelioides ou fusiformes que
expressam CD117, marcador da proteína KIT.
Tumores neuroendócrinos
● (a) lesão esporádica; (b) tumor associado à gastrite autoimune; (c) parte da síndrome de
Zollinger-Ellison;
● Tumores esporádicos surgem sobretudo no antro e são mais agressivos.
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● Gastrinomas, geralmente pequenos e
malignos, podem ser lesão esporádica ou
associada à síndrome de neoplasia
endócrina múltipla por sintetizarem
gastrina, levam à síndrome de
Zollinger-Ellison.
INTESTINOS
Doença inflamatória intestinal
● Condição patológica crônica e mediada por mecanismos imunitários, com duas formas de
apresentação: colite ulcerativa e doença de Crohn → se manifestam com diarreia prolongada e
recidivante → mas possuem diferenças quanto à distribuição e às características morfológicas das
lesões intestinais.
● Colite ulcerativa: inflamação difusa da mucosa do cólon e do reto → comprometimento inflamatório
é contínuo, superficial e restrito à mucosa e forma úlceras;
● Doença de Crohn: pode comprometer qualquer porção do trato gastrointestinal, sendo o íleo
terminal o segmento mais acometido. As lesões são segmentares e multifocais, designadas como
lesões salteadas. A inflamação compromete todas as camadas da parede intestinal (transmural),
podendo resultar em fissuras, fístulas e abscessos → cicatrização das lesões inflamatórias resulta
em estreitamento da luz intestinal, que se manifesta
com obstrução intestinal.
Etiopatogênese
● Lesões da mucosa resultam de alterações na
resposta imunitária do hospedeiro e de interações
anômalas entre as células epiteliais da mucosa e a
microbiota intestinal;
● Principais fatores:
Fatores genéticos: 15% dos indivíduos com
doença inflamatória intestinal têm um familiar de
primeiro grau com a doença → 10% dos
pacientes com doença de Crohn, são
encontradas mutações no gene NOD2 → o
produto desse gene (e de outros com função
semelhante de controlar infecções
intracelulares, como os genes ATG16L1 e
IRGM) atua como receptor intracelular para
bactérias e monta, junto com outras moléculas,
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plataformas no citosol chamadas inflamassomos, que envolvem ativação do NFκB,
estimulador de genes pró-inflamatórios → se ocorrer inativação do gene pode favorecer a
persistência de microrganismos no interior das células, gerando estímulo inflamatório
prolongado;
Fatores microbiológicos: o grau de atividade da inflamação é maior nos locais do intestino
com maior densidade de colonização bacteriana, como o reto e o ceco. Por outro lado, estes
são os locais de maior estase fecal, o que possibilita maior tempo de contato do conteúdo
luminal com a mucosa. Fatores imunitários: ativação anormal e contínua da resposta
imunitária pode resultar de defeito intrínseco do sistema imunitário ou de falha nos
mecanismos de supressão da resposta inflamatória. Tanto na colite ulcerativa como na
doença de Crohn, agressão imunitária é mediada por linfócitos T. A colite ulcerativa
relaciona-se com resposta imunitária de padrão Th2, com produção de citocinas (IL-4, IL-10)
ativadoras de macrófagos M2. A doença de Crohn associa-se ao perfil Th1, expresso por
ativação de macrófagos M1 e pela liberação de IFN-γ, IL-12 e TNF. Na doença de Crohn, o
TNF desempenha papel relevante; tratamento com anticorpo monoclonal anti-TNF
(infliximabe) dá resultados satisfatórios, particularmente em pacientes com lesões
fistulizantes. O tratamento da doença inflamatória intestinal é feito, entre outros, com
medicamentos imunossupressores.
Outros fatores. Em muitos pacientes, ocorre aumento da permeabilidade da mucosa, que
pode estimular a resposta imunitária. O uso de anti-inflamatórios não esteroides pode
desencadear surtos de atividade da doença por alterações na permeabilidade da mucosa
intestinal. Apendicectomia precoce associa-se a menor incidência de colite ulcerativa.
Tabagismo exerce papel protetor na colite ulcerativa, mas associa-se a maior risco para
doença de Crohn.
RESUMINDO: alterações na permeabilidade da mucosa + modificações da microbiota intestinal
(disbiose) + desregulação da resposta imunitária + indivíduos geneticamente suscetíveis.
● Diagnóstico: correlação de dados clínicos, laboratoriais e anatomopatológicos.
Doença de Crohn
● Mais frequente em países desenvolvidos;
● Possui 2 picos de incidencia: um em adolescentes e adultos
jovens, outro na sexta década;
● Mais prevalente em brancos, europeus e mulheres.
● Em 40% dos casos, as lesões são restritas ao intestino
delgado, onde comprometem tipicamente a porção terminal
do íleo. Em 30% dos pacientes, tanto o intestino delgado
como o cólon são afetados, em especial o ceco e o cólon
ascendente.
● Comprometimento do cólon direito mais frequente em
pessoas idosas, ocorre sobretudo em populações com maior
incidência dadoença. Em crianças, 50 a 60% dos casos
apresentam ileocolite, sendo incomum lesão isolada no
cólon.
● MORFOLOGIA: As lesões são segmentares e bem
demarcadas, havendo áreas lesadas intercaladas com
segmentos normais (lesões salteadas). Destruição do epitélio
pela inflamação resulta em erosões e úlceras (úlceras
aftosas), em geral associadas a folículos linfoides. As úlceras
são longitudinais, lineares, profundas e estreitas, coalescem e formam fissuras lineares, tortuosas,
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muitas vezes atingindo a serosa. As lesões são intercaladas com áreas de mucosa preservada e
conferem o aspecto característico de pedra de calçada. O infiltrado inflamatório, que é rico em
folículos linfoides com centros germinativos, compromete toda a espessura da parede intestinal
(inflamação transmural). A doença vai evoluindo com fibrose que é máxima na submucosa,
tornando o segmento intestinal comprometido estreito e rígido. A serosa tem aspecto granular e
frequentemente forma aderências que, juntamente com as úlceras profundas, resultam em fístulas
entre alças do intestino delgado ou com o cólon, a bexiga e a vagina; fístulas perianais são
comuns. Em correspondência com as fístulas, surgem abscessos na parede intestinal, na
cavidade abdominal ou no mesentério. As lesões do cólon são similares às do intestino delgado.
Comprometimento da região anal é frequente; ocorrem úlceras, fissuras e fístulas geralmente
associadas a lesões no cólon. Em crianças, lesões perianais são comuns. Nos casos de longa
duração, a mucosa apresenta alterações na arquitetura das vilosidades do intestino delgado ou
das criptas colônicas, que se tornam curtas, irregulares, ramificadas e atróficas. Pode haver
metaplasia pilórica ou de células de Paneth.
● Quando o comprometimento do cólon é isolado, o diagnóstico diferencial mais importante é com
colite ulcerativa;
● QUADRO CLÍNICO: se intercala episódios agudos de febre, diarreia e dor abdominal com
períodos assintomáticos, que podem durar meses ou anos. Quando há comprometimento do
cólon, pode haver sangramento nas fezes e anemia.
Colite ulcerativa
● Mais frequente em caucasianos, judeus e mulheres;
● Possui 2 picos de incidência: um entre 15 e 30 anos e outro entre 50 e 70 anos;
● Se tiver histórico familiar de DII → grande risco de desenvolver RCUI;
● As lesões comprometem o reto e o sigmoide, estendendo-se proximalmente de modo contínuo;
● QUADRO CLÍNICO: caracterizada por surtos de diarreia com muco, sangue e pus e
acompanhada de cólicas abdominais, desidratação, perda de eletrólitos, alterações da
motilidade intestinal e desnutrição → quadro se torna mais grave a medida que a lesão se
estende pelo intestino;
● COMPLICAÇÃO: Megacólon tóxico → risco de perfuração intestinal pela inflamação da parede
muscular que leva à dilatação do órgão.
● Pacientes com colite ulcerativa têm maior risco de câncer do cólon.
● MORFOLOGIA: endoscopia, a mucosa é hiperêmica, granular, friável, sangra com facilidade e
pode apresentar pontos hemorrágicos, que se tornam purulentos e formam úlceras.
Pseudopólipos, que correspondem a ilhas da mucosa não destruída entre as ulcerações, são
frequentes, múltiplos e sésseis. Histologicamente, encontram-se inflamação limitada à mucosa e
à submucosa, microabscessos nas criptas e redução de células caliciformes. As úlceras têm
tamanhos variados e tendem a dispor-se ao longo do eixo do cólon.
Colite colagênica e Colite linfocítica
● Grupo de colites microscópicas;
● Os pacientes têm colonoscopia normal e compartilham alterações histológicas (aumento da
celularidade da lâmina própria por infiltrado linfoplasmocitário e manutenção da integridade das
criptas) e quadro clínico (diarreia aquosa de evolução prolongada);
● Colite linfocítica:aumento do número de linfócitos intraepiteliais (mais de 20 linfócitos por 100
células epiteliais) ocorre em adultos e associa-se à doença celíaca em 25% dos casos.
● Colite colagênica: tem como principal característica histológica espessamento do colágeno
subepitelial (maior que 10 μm), que é mais acentuado no cólon direito do que no retossigmoide.
A lesão é mais comum em mulheres com mais de 40 anos. Cerca de 40% dos casos
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associam-se a doenças sistêmicas, como artrite reumatoide, tireoidite e diabetes melito ou uso
de AINES.
Doença diverticular do cólon
● Flacidez na parede intestinal → forma bolsas nessa parede
● Condição patológica adquirida caracterizada por dilatações saculares (divertículos) da mucosa e
da submucosa através das camadas musculares da parede intestinal;
● Divertículos são múltiplos (diverticulose) e mais comuns no cólon esquerdo, especialmente no
sigmoide;
● Mais casos em idosos;
● Patogênese: fraqueza local da parede muscular e aumento da pressão intraluminal. Os locais de
fraqueza correspondem aos pontos de inserção dos vasos mesentéricos na parede intestinal. Os
divertículos formam-se na borda mesentérica, onde a menor resistência da parede muscular
contribui para herniação da mucosa. Seus divertículos não são verdadeiros, pois são
constituídos somente por mucosa e submucosa que evaginam através de locais menos
resistentes na parede muscular. As causas de aumento da pressão intraluminal estão
relacionadas com o padrão alimentar ocidental, pobre em fibras e vegetais. Em condições
fisiológicas, as ondas peristálticas são estimuladas pelo volume fecal. Quando o conteúdo fecal
é pequeno, ocorrem contrações segmentares, anômalas, que provocam grande aumento da
pressão na luz e levam a herniação da mucosa nos pontos de fraqueza da parede intestinal.
● MORFOLOGIA: Os divertículos são geralmente pequenos (0,5 a 1,0 cm), arredondados e
múltiplos e se comunicam com a luz intestinal através de um colo estreito. Localizam-se com
maior frequência no sigmoide, ao longo da borda mesentérica. Sua intimidade com os apêndices
epiploicos pode dificultar a identificação macroscópica. A estase fecal pode levar a
contaminação bacteriana e inflamação (diverticulite), que pode evoluir com perfuração intestinal,
abscessos pericólicos, peritonite, fístulas e hemorragia. A reparação do processo inflamatório
pode causar estenose da luz intestinal e simular câncer obstrutivo do cólon
● QUADRO CLÍNICO: dor ou desconforto abdominal, diarreia intercalada com períodos de
constipação intestinal, sangramento digestivo e abdome agudo por perfuração intestinal e
peritonite.
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Pólipos
● São massas de tecido que se projetam na luz intestinal → para dentro da luz;
● Sangramento fecal → atrito do bolo fecal;
● Mais frequentes na região colo-retal (90%), podem ocorrer em qualquer local do trato
gastrointestinal.
Pólipos não neoplásicos
● Pólipos hiperplásicos: os mais frequentes no cólon, geralmente pequenos (0,1 a 1,0 cm), sésseis
e múltiplos; sua frequência aumenta com a idade, sendo mais comuns no retossigmoide e em
indivíduos na sexta e sétima décadas de vida → Resultam da diminuição do turnover das células
epiteliais nas criptas colônicas que leva ao empilhamento das células e ao aspecto serrilhado →
criptas bem definidas, alongadas e/ou ramificadas, com borda de aspecto serrilhado, revestidas
por células caliciformes e absortivas com maturação preservada.
● Pólipos hamartomatosos: lesões constituídas por tecidos próprios do local, com maturação
preservada, mas em quantidade aumentada e com estrutura desorganizada. Podem ser isolados
(esporádicos) ou múltiplos, associados a síndromes hereditárias.
Pólipo juvenil ocorre
principalmente no reto de
crianças menores de 5 anos,
mas pode aparecer também em
jovens ou adultos. As lesões são
geralmente solitárias
(esporádicas) e consideradas
como malformações (pólipos de
retenção) → tumor
pardo-avermelhado, geralmente
pediculado, com 1,0 a 3,0 cm,
que pode sofrer torção, infarto e
autoamputação, podendo ser
eliminado nas fezes → constituído por glândulas dilatadas cisticamente e revestidas por
epitélio mucossecretor; o estroma contém infiltrado inflamatório.
A síndrome de Peutz-Jeghers, rara e de herança autossômicadominante,
caracteriza-se por: (1) pólipos hamartomatosos múltiplos no trato gastrointestinal: intestino
delgado (100%), cólon e reto (30%) e estômago (25%) e, por vezes, nas vias respiratórias e
na bexiga; (2) hiperpigmentação melânica cutaneomucosa semelhante a lentigo, na mucosa
oral, face, genitália e palma das mãos. Os pólipos são em geral volumosos, pediculados e
lobulados → padrão arboriforme com feixes de tecido conjuntivo e células musculares lisas
que septam estruturas glandulares revestidas por epitélio colunar alto com maturação
preservada.
● Pólipos inflamatórios (pseudopólipos): lesões nodulares com 0,2 a 1,5 cm, associadas a
inflamações no cólon, úlceras e reparo da mucosa. As lesões são constituídas por ilhas de
mucosa preservada adjacentes às úlceras, as quais se projetam na luz intestinal. Tais pólipos
formam-se em pacientes com colite ulcerativa de longa duração e em indivíduos com prolapso
da mucosa retal.
Pólipos neoplásicos (adenomas)
● Únicos ou múltiplos, têm tamanho e aspecto variados;
● Sua prevalência aumenta com a idade, não havendo diferença entre homens e mulheres.
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● Os adenomas são classificados como tubular, viloso ou tubuloviloso → adenoma é designado
viloso quando mais de 50% de sua extensão é constituída por estruturas papilíferas. Quando o
componente viloso varia entre 25 e 50%, a lesão é considerada tubulovilosa.
● Formados pela proliferação de células epiteliais com diferentes graus de bloqueio da
diferenciação celular (displasia).
Adenoma tubular: tipo mais comum e compreende 75% dos pólipos neoplásicos. A lesão pode ser
solitária (esporádica) ou múltipla, está associada à síndrome de polipose familial. Adenoma tubular é
mais frequente no cólon e no reto (90%). As lesões são geralmente pequenas (menores que 1 cm) e
sésseis; quando crescem, tornam-se pediculadas → o tumor é constituído por glândulas tubulares
revestidas por epitélio colunar alto, pseudoestratificado, com graus variados de displasia
Adenoma viloso: compreende 10% dos pólipos neoplásicos e tem pior prognóstico: o risco de
transformação maligna é dez vezes maior do que o do adenoma tubular. Adenoma viloso localiza-se
nos 25 cm distais do cólon. A lesão é geralmente única, tem base de implantação larga e é maior do
que o adenoma tubular → constituído por projeções papilíferas revestidas por epitélio colunar alto
pseudoestratificado com diferentes graus de displasia.
Adenoma tubuloviloso: Compreende 15 a 20% dos pólipos neoplásicos, tem a mesma localização do
adenoma tubular e apresenta-se como tumoração séssil ou pediculada, com características
histológicas de estruturas tubulares e vilosas. O risco de transformação maligna é proporcional à
quantidade do componente viloso.
Adenoma: Pólipo séssil serrilhado. Trata-se de lesão séssil ou plana que se origina
predominantemente no cólon proximal. A arquitetura serrilhada das criptas é similar à do pólipo
hiperplásico, embora nos adenomas o aspecto serrilhado ocorra em toda extensão das glândulas,
incluindo a base das criptas e as suas ramificações laterais. A lesão é importante porque é
precursora do câncer do cólon associado à instabilidade de microssatélites.
Hérnias abdominais
● Protusão de segmentos de vísceras intestinais para fora da cavidade peritoneal, em locais de
fraqueza da parede abdominal, como hiato diafragmático, hiato do cordão espermático ou
cicatriz umbilical;
● As hérnias inguinais são as mais comuns;
● Hérnia incisional é a que se forma em área de cicatriz cirúrgica;
● A estrutura herniada traciona o peritônio parietal, formando o saco herniário → pressão exercida
pelo orifício de herniação no colo do saco herniário compromete a drenagem venosa da alça
aprisionada, aumenta o volume local e aprisiona ou encarcera a alça herniada.
● Comprometimento da drenagem venosa e do suprimento arterial leva a infarto da alça herniada;
● Hérnias são causa frequente de obstrução intestinal e responsáveis por 50% das obstruções
intestinais agudas.
Obstrução por estruturas sólidas
● Obstrução da luz intestinal pode
ocorrer por estruturas sólidas, como
fecaloma, bolo de áscaris ou
bezoares;
● Obstrução por fecaloma, mais
frequente no reto e no sigmoide
(70%), é uma das principais
complicações do megacólon
chagásico.
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Hemorroidas
● Hemorroidas são dilatações venosas anorretais (varizes) consequentes a aumento
persistente da pressão venosa nos
plexos venosos do reto e do canal
anal;
● Hemorroidas podem ser internas,
externas ou mistas;
● INTERNAS: originam-se no plexo
hemorroidário superior, cuja
drenagem é para o sistema porta;
localizam-se acima do esfíncter anal e
são recobertas pela mucosa anal;
● EXTERNAS: As externas formam-se
no plexo hemorroidário inferior, que
drena para o sistema cava inferior;
situam-se abaixo do esfíncter anal e
são revestidas por pele.
● Hemorroidas são muito prevalentes na
população e comprometem
preferencialmente indivíduos acima de
50 anos e mulheres grávidas;
● Os principais fatores predisponentes incluem esforço durante a defecação associado a
constipação intestinal, estase venosa na gestação e hipertensão portal;
● MORFOLOGIA: Macroscopicamente, encontram-se mamilos hemorroidários de tamanhos
variados. Histologicamente, as veias são dilatadas, tortuosas e congestas;
● QUADRO CLÍNICO: dor e sangramento;
● COMPLICAÇÃO: trombose.
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