PROPEDÊUTICA CARDIOVASCULAR - exame físico

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CORAÇÃO
1) ANAMNESE:
Identificação, os antecedentes pessoais e familiares, os hábitos de vida, as condições
socioeconômicas e culturais do paciente.
IDADE: nas crianças e jovens, predominam as anomalias congênitas e os episódios iniciais da
moléstia reumática; a doença de Chagas e a hipertensão arterial são mais frequentes dos 20 aos 50
anos de idade; a doença arterial coronariana - angina de peito e infarto agudo do miocárdio - é mais
comum acima da quinta década de vida, apesar de aparecer cada vez mais precocemente.
SEXO: as lesões mitrais, especialmente a estenose e o prolapso da valva mitral, ocorrem mais em
mulheres jovens, enquanto a aterosclerose coronária predomina no sexo masculino até os 45 anos
de idade; a partir desta idade, a incidência vai se tornando igual em ambos os sexos.
RAÇA: anemia falciforme na raça negra. A hipertensão arterial, além de ser mais frequente nos
negros, aparece em faixas etárias mais baixas e apresenta evolução mais grave nestes indivíduos.
PROFISSÃO: pacientes cardíacos que exercem profissões que exigem esforço físico intenso, é
mais frequente a ocorrência de insuficiência cardíaca. Por outro lado, as a tividades que se
acompanham de estresse emocional ou que o provocam constituem um fator importante no
aparecimento de hipertensão arterial e cardiopatia isquêmica.
NATURALIDADE E LOCAL DE RESIDÊNCIA: relacionam - se com as doenças endêmicas,
salientando-se em determinadas regiões a alta incidência da doença de Chagas.
ANTECEDENTES PESSOAIS: Estão bem comprovadas as relações entre alimentação rica em
lipídios e aterosclerose, entre lesões renais e hipertensão arterial e entre perturbações emocionais e
manifestações cardiovasculares de ansiedade e/ou depressão.
ANTECEDENTES FAMILIARES: influência de fatores genéticos, sendo indiscutível sua
importância na hipertensão arterial essencial e na cardiopatia isquêmica.
HÁBITOS DE VIDA: destacam-se o tabagismo, o alcoolismo e o sedentarismo, relacionados com o
aparecimento de aterosclerose e hipertensão arterial.
CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS: a moléstia reumática é mais frequente em
pessoas de renda mais baixa, seja em consequência das más condições alimentares e habitacionais
ou por falta de tratamento precoce e adequado das infecções estreptocócicas. É certo que as
péssimas condições das habitações rurais e da periferia das cidades estão entre as causas
determinantes da endemia chagásica.
Biotipo. Nos indivíduos longilíneos (altos e delgados), o coração assume uma posição verticalizada;
nos brevilíneos, o coração se horizontaliza; nos mediolíneos, o coração assume uma posição
intermediária, verticalizando se durante a inspiração profunda e horizontalizando se na expiração
forçada. Essas modificações podem ser observadas nas radiografias simples do tórax.
Irrigação. O coração é irrigado pelas artérias coronárias, direita e esquerda.
Inervação. O coração é inervado por fibras nervosas autônomas que incluem fibras sensoriais
oriundas dos nervos vagos e dos troncos simpáticos.
2) EXAME FÍSICO DO CORAÇÃO
Órgão fibromuscular, coniforme, tetracavitário (AD, AE, VD, VE), oco, piramidal,
autoajustável, aproximadamente do mesmo tamanho de um punho fechado, peso de 250g a
300g, que está localizado no mediastino inferior médio.
O exame físico do coração inclui a inspeção, a palpação e a ausculta.
Inspeção e Palpação
Realizam-se a inspeção e a palpação simultaneamente porque os achados semióticos tornam-se mais
significativos quando analisados em conjunto. Os seguintes parâmetros devem ser sistematicamente
analisados: pesquisa de abaulamento, análise do ictus cordis ou choque da ponta, análise de
batimentos ou movimentos visíveis ou palpáveis e pesquisa de frêmito cardiovascular.
⇒ Abaulamento: Para facilitar o reconhecimento de abaulamento, a observação da região
precordial deve ser feita em 2 incidências: tangencial, com o examinador de pé do lado direito do
paciente, e frontal, o examinador fica junto aos pés do paciente, que permanece deitado.
Abaulamento desta região pode indicar a ocorrência de aneurisma da aorta, cardiomegalia, derrame
pericárdico e alterações da própria caixa torácica. Nas crianças, cuja parede é mais flexível, a
dilatação e a hipertrofia cardíacas, principalmente do ventrículo direito, deformam com facilidade o
precórdio. As cardiopatias congênitas e as lesões valvares reumáticas são as causas mais frequentes
de abaulamento precordial. É a dilatação do ventrículo direito que determina o abaulamento.
⇒ Ictus cordis. O ictus cordis, ou choque da ponta (sensação tátil da sístole do VE) , é estudado
pela inspeção e palpação, investigando-se localização, extensão, mobilidade, intensidade e tipo da
impulsão, ritmo e frequência.
- A localização do ictus cordis varia de acordo com o biotipo do paciente. Nos mediolíneos,
situa-se no cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o 5° espaço intercostal; nos
brevilíneos, desloca-se aproximadamente 2 cm para fora e para cima, situando-se no 4°
espaço intercostal; nos longilíneos, costuma estar no 6° espaço, 1 ou 2 cm para dentro da
linha hemiclavicular.
Nos portadores de enfisema pulmonar ou quando há obesidade, musculatura muito desenvolvida ou
grandes mamas, o ictus cordis pode tornar-se invisível e impalpável. O deslocamento do ictus cordis
indica dilatação e/ ou hipertrofia do ventrículo esquerdo, como ocorre na estenose aórtica,
insuficiência aórtica, insuficiência mitral, hipertensão arterial, miocardioesclerose, miocardiopatias
e algumas cardiopatias congênitas.
- Avalia-se a extensão do ictus cordis procurando-se determinar quantas polpas digitais são
necessárias para cobri-lo. Em condições normais, corresponde a 1 ou 2 polpas digitais.
Nos casos de hipertrofia ventricular, são necessárias 3 polpas ou mais. Quando há grande
dilatação e hipertrofia, o ictus cordis pode chegar a abarcar toda a palma da mão.
- Determina-se a mobilidade do ictus cordis da seguinte maneira: primeiramente, marca-se o
local do choque com o paciente em decúbito dorsal. A seguir, o paciente adota os decúbitos
laterais (direito e esquerdo), e o examinador marca o local do ictus nessas posições. Em
condições normais, o choque da ponta desloca-se 1 a 2 cm com as mudanças de posição;
se houver sínfise pericárdica, isto é, se os folhetos do pericárdio estiverem aderidos entre si
e com as estruturas vizinhas, o ictus não se desloca.
- A intensidade do ictus cordis é avaliada mais pela palpação do que pela inspeção. Para
fazê-la corretamente, repousa-se a palma da mão sobre a região dos batimentos. Mesmo
em pessoas normais, sua intensidade varia dentro de certos limites, sendo mais forte
em pessoas magras ou após exercício, emoções e em todas as situações que provocam o
aumento da atividade cardíaca (hipertireoidismo, exercício e eretismo cardíaco). No
entanto, é na hipertrofia ventricular esquerda que se constatam os choques de ponta mais
vigorosos. Quando a hipertrofia ventricular esquerda é consequência da insuficiência
aórtica, encontram-se ictus cordis de grande intensidade. Fala-se em ictus cordis difuso
quando sua área corresponde a 3 ou mais polpas digitais; e ictus cordis propulsivo, quando
a mão que o palpa é levantada a cada contração, a primeira indicando dilatação e a segunda,
hipertrofia.
- Pela ausculta, é possível analisar melhor o ritmo e a frequência do coração. Durante a
inspeção e a palpação, entretanto, o examinador consegue elementos úteis para o
diagnóstico. De modo especial, merece ser ressaltado que o ritmo de galope pode ser
reconhecido com facilidade pela palpação do precórdio.
⇒ Batimentos ou movimentos. Além do ictus cordis, podem ser encontrados no precórdio e áreas
vizinhas outros batimentos visíveis ou palpáveis, ou seja, retração sistólica, levantamento em massa
do precórdio, choques valvares, cliques, pulsação epigástrica e pulsação supraesternal.
A retração sistólica apical aparece em casos de hipertrofia direita. Durante a sístole, em vez de um
impulso, o que se percebe é uma retração.
O levantamento em massa doprecórdio, também denominado impulsão sistólica, ocorre na
hipertrofia do ventrículo direito e é percebido como um impulso sistólico que movimenta uma área
relativamente grande da parede torácica nas proximidades do esterno.
Quando as bulhas cardíacas se tornam hiperfonéticas, podem ser sentidas pela mão como um
choque de curta duração. A este fenômeno, denomina-se choque valvar. Isso também ocorre com os
cliques de maior intensidade, que também chegam a ser palpáveis.
Pulsações epigástricas são vistas e palpadas em muitas pessoas e nada mais são do que a
transmissão à parede abdominal das pulsações da aorta. Todavia, podem denunciar hipertrofia
ventricular direita. Neste caso, as pulsações são mais intensas no nível do ângulo xifoesternal, em
que se consegue inclusive perceber as contrações de ventrículo hipertrofiado. Para isso, a palma da
mão do examinador deve pressionar para cima a parte superior da região epigástrica. Outra causa de
pulsação epigástrica é o pulso hepático, que pode ser em razão de estenose tricúspide (neste caso, a
pulsação é pré-sistólica) ou de insuficiência tricúspide, quando então a pulsação é sistólica.
Pulsação supraesternal ou na fúrcula esternal pode ser observada em pessoas normais e depende das
pulsações da crossa da aorta. Quando muito intensas, levantam a suspeita de hipertensão arterial,
esclerose senil da aorta, aneurisma da aorta ou síndrome hipercinética (insuficiência aórtica,
hipertireoidismo, anemia).
⇒ Frêmito cardiovascular. Frêmito cardiovascular é a designação aplicada à sensação tátil
determinada por vibrações produzidas no coração ou nos vasos. . É habitual compará -lo ao que se
sente quando se palpa o pescoço de um gato que ronrona, de que proveio a denominação de frêmito
catário. Ao encontrar-se um frêmito, 3 características precisam ser investigadas: localização,
usando-se como referência as áreas de ausculta; situação no ciclo cardíaco, diferenciando-se, então,
pela coincidência ou não com o ictus cordis ou o pulso carotídeo, os frêmitos sistólico, diastólico e
sistodiastólico; e intensidade, avaliada em cruzes ( + a++++). Os frêmitos correspondem aos sopros.
AUSCULTA
- SEMIOTÉCNICA. Para fazer uma boa ausculta do coração, o examinador deve levar em
conta os seguintes aspectos: o estetoscópio, ambiente em que se faz ausculta, posição do
paciente e do examinador, orientação do paciente, escolha do receptor adequado, aplicação
correta do receptor, manobras especiais.
⇒ Escolha correta do receptor. De maneira geral, deve ser usado o receptor de diafragma de maior
diâmetro, sendo efetuada toda a ausculta com ele. Contudo, algumas particularidades de valor
prático devem ser ressaltadas, destacando-se o fato de que o receptor de diafragma é mais
apropriado para ouvir ruídos de alta frequência, enquanto a campânula capta melhor os ruídos de
baixa frequência. Seus componentes são as olivas ou peças auriculares, uma armação metálica
provida de mola, tubos de borracha e receptores. Olivas auriculares ou peças auriculares são
pequenas peças cônicas que propiciam uma perfeita adaptação ao meato auditivo, de modo a criar
um sistema fechado entre o ouvido e o aparelho. A armação metálica provida de mola põe em
comunicação as peças auriculares com os tubos de borracha. A armação metálica, ao se encurvar
para dentro, desvia-se ligeiramente para frente, de modo a estabelecer uma conexão retilínea entre
esta e o conduto auditivo. A mola metálica serve para proporcionar um perfeito ajuste do aparelho.
É necessário que a mola não seja muito rígida nem muito flexível; no primeiro caso, torna-se
incômoda; no segundo, a conexão fica imperfeita, com prejuízo para a transmissão dos sons. Os
tubos de borracha ou material sintético, em geral, têm um diâmetro entre 0,3 e 0,5 cm e
comprimento de 25 a 30 cm. Essas medidas são consideradas as que possibilitam o melhor
rendimento acústico para o aparelho. Os receptores podem ser de dois tipos: o de campânula e o
de diafragma.
⇒ Aplicação correta do receptor. Deve ficar levemente apoiado sobre a pele, procurando-se, ao
mesmo tempo, obter uma perfeita coaptação de suas bordas na área que está sendo auscultada. É
necessário enfatizar que o receptor é colocado diretamente sobre a pele e nunca sobre a roupa do
paciente.
⇒ Ambiente de ausculta. Um ambiente silencioso é condição indispensável para levar a cabo uma
boa ausculta, pois os ruídos cardíacos são de pequena intensidade e, para ouvi-los, é necessário
completo silêncio.
⇒ Posição do paciente. O médico e o paciente devem posicionar-se comodamente no momento da
ausculta, que será efetuada com o paciente nas posições deitada, sentada e em decúbito lateral
esquerdo. Às vezes, usa-se outra posição na qual o paciente se põe de pé, debruçando-se sobre a
mesa de exame ou sobre o próprio leito. A posição padrão é o decúbito dorsal com a cabeça
apoiada em um pequeno travesseiro, com o tórax completamente descoberto. O médico fica do
lado direito, de pé ou sentado, conforme a altura da
cama ou da mesa de exame.
Outra posição de rotina é com o paciente de pé ou
sentado na beira do leito ou em uma cadeira, com o
tórax ligeiramente inclinado para frente. O examinador
põe-se de pé do lado direito do paciente. Esta última
posição é mais propícia para a ausculta dos fenômenos
estetoacústicos originados na base do coração.
Uma terceira posição é a do paciente deitado em
decúbito lateral esquerdo com a mão esquerda na
cabeça (desse modo, evita-se que o braço fique colado
ao tórax, impedindo livre acesso ao precórdio). O
médico continua de pé do lado direito. Esta posição é
mais adequada para auscultar os fenômenos da área
mitral. Assim, algumas vezes, a 3ª bulha é mais audível
em decúbito lateral esquerdo. Fato corriqueiro, também,
é a melhor audibilidade do sopro diastólico da estenose
mitral nesta posição.
Quando há hipofonese das bulhas ou quando se quer exacerbar os sons originados na base do
coração, solicita-se ao paciente que assuma a posição de pé, debruçando-se sobre a mesa de exame.
Assim postado, obtém-se maior aproximação do coração à parede torácica, tomando as bulhas e os
outros sons mais audíveis.
⇒ Orientação do paciente. As solicitações feitas ao paciente devem ser claras. Assim, quando se
deseja que ele altere seu modo de respirar- aumentar a amplitude, inspirar profundamente, expirar
de modo forçado, parar a respiração -, isso deve ser feito em linguagem simples e clara.
⇒ Manobras especiais. As mais usadas são as manobras respiratórias (inspiração ou expiração
forçadas), o exercício físico e o uso de medicamentos que agem sobre o sistema circulatório.
⇒ Focos ou áreas de ausculta. Em uma ausculta cardíaca correta, todo o precórdio e as regiões
circunvizinhas, incluindo a região axilar esquerda, o dorso e o pescoço, precisam ser auscultados.
Os clássicos focos servem como pontos de referência porque, nas regiões correspondentes a eles,
encontram -se as informações mais pertinentes às respectivas valvas. Não se esqueça também de
que os focos de ausculta não
correspondem às localizações
anatômicas das valvas que lhes
emprestam o nome.
O foco ou área mitral situa-se no 5°
espaço intercostal esquerdo na
linha hemiclavicular e corresponde
ao ictus cordis ou ponta do
coração. Nos pacientes com
cardiomegalia acentuada, este foco
desloca-se lateralmente na direção
da linha axilar anterior. Por isso,
antes de começar a ausculta do
coração, é indispensável localizar o
ictus cordis, pois, nesta área, melhor serão percebidos os fenômenos estetoacústicos - alterações de
bulhas e estalidos, sopros originados em uma valva mitral estenótica e/ou insuficiente.
O foco ou área pulmonar localiza-se no 2º espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno. É neste
foco em que se têm as condições ideais para a análise dos desdobramentos - fisiológico ou
patológico - da 2° bulha pulmonar. Os fenômenos acústicos originados nas valvas pulmonares,
normais ou lesadas, são audíveis apenas nesta área, pouco ou nada se irradiando para os demais
focos.
O foco ou área aórtica situa-se no 2°espaço intercostal direito, justaesternal. No entanto, deve-se
estar consciente de que, muitas vezes, o melhor local para perceber os fenômenos acústicos de
origem aórtica é a área compreendida entre o 3° e o 4º espaço intercostal esquerdo, nas
proximidades do esterno, à qual se dá a denominação de foco aórtico acessório.
O foco ou área tricúspide corresponde à base do apêndice xifóide, ligeiramente para a esquerda. Os
fenômenos acústicos originados na valva tricúspide - principalmente o sopro sistólico indicativo de
insuficiência desta valva - costumam ser mais percebidos nas proximidades da área mitral. Por isso,
é indispensável auscultar o coração durante a inspiração profunda, com o que se obtém
intensificação do sopro se ele for de origem tricúspide.
Fazem parte da rotina de ausculta do coração outras áreas no precórdio e nas adjacências, dentre as
quais se destacam as seguintes:
•Borda esternal esquerda, que corresponde à região situada entre a área pulmonar e a tricúspide.
•Borda esternal direita, que vai do foco aórtico ao 5° espaço intercostal direito, justaesternal.
•Endoápex ou mesocárdio, que é a área situada entre o foco tricúspide, o foco mitral e o aórtico
acessório.
•Regiões infra e supraclaviculares, direita e esquerda.
•Regiões laterais do pescoço, muito importantes para a caracterização do sopro de estenose aórtica
cuja irradiação segue a direção do fluxo sanguíneo ejetado pelo ventrículo esquerdo
•Regiões interescapulovertebrais, principalmente a região interescapulovertebral esquerda, em que
melhor se ausculta, com frequência, o sopro da persistência do canal arterial.
Ao se auscultar o coração, os seguintes aspectos devem ser sistematicamente considerados: bulhas
cardíacas, ritmo e frequência cardíaca, ritmos tríplices, alterações das bulhas cardíacas, cliques ou
estalidos, sopros, ruído da pericardite constritiva, atrito pericárdico e rumor venoso.
Objetivos da ausculta do coração: BULHAS CARDÍACAS
⇒ Primeira bulha (B1). Fechamento das valvas mitral e tricúspide, o componente mitral (M)
antecedendo o tricúspide (T). A 1 ª bulha cardíaca (B1) coincide com o ictus cordis e com o pulso
carotídeo. É de timbre mais grave e seu tempo de duração é um pouco maior que o da 2° bulha. Para
representá-la, usamos a expressão "TUM".
⇒ Segunda bulha (B2). A 2° bulha (B2) é constituída de 4 grupos de vibrações; mas somente são
audíveis as originadas pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar. Ouve-se o componente
aórtico em toda a região precordial, enquanto o ruído originado na pulmonar é auscultado em uma
área limitada, correspondente ao foco pulmonar e à borda esternal esquerda. Em condições normais,
o componente aórtico precede o pulmonar. A 2° bulha vem depois do pequeno silêncio, seu timbre
é mais agudo,
soa de
maneira mais
seca, de tal
modo que a
designamos
pela
expressão
“TA”.
Quando a
bulha está
desdobrada,
seu ruído
corresponde à
expressão
"TLA”.O grau
de
desdobramento varia de indivíduo para indivíduo e é observado em quase todas as crianças. Em
condições normais, a 2° bulha é mais intensa nos focos da base (aórtico e pulmonar). Nas
crianças, a 2° bulha tem maior intensidade no foco pulmonar. Para o reconhecimento da 2ª bulha,
deve-se estar atento ao fato de ela ocorrer depois do pequeno silêncio, ser de timbre mais agudo e
ressoar de maneira mais seca.
⇒ Terceira bulha (B3). A 3ª bulha é um ruído protodiastólico de baixa frequência que se origina das
vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na
cavidade durante o enchimento ventricular rápido. Ausculta-se uma 3ª bulha cardíaca normal
com mais frequência nas crianças e nos adultos jovens. É mais audível na área mitral, com o
paciente em decúbito lateral esquerdo. O receptor mais apropriado é o de campânula, isto
porque esta bulha é um ruído de baixa frequência. Pode ser imitada pronunciando-se de modo
rápido a expressão "TU".
⇒ Quarta bulha (B4). A 4° bulha é um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole e
pode ser ouvida mais raramente em condições normais nas crianças e nos adultos jovens.
Localização dos fenômenos estetoacústicos
Quando se faz a ausculta do coração e se encontram outros sons que não sejam as bulhas, cumpre
localizá-los exatamente na revolução cardíaca, tomando por base a 1° e a 2° bulhas. Para isso,
dividem-se a sístole e a diástole nas seguintes partes:
• Protossístole = terço inicial da sístole
• Mesossístole = terço médio da sístole
• Telessístole = terço final da sístole
• Protodiástole = terço inicial da diástole
• Mesodiástole = terço médio da diástole
• Telediástole = terço final da diástole.
A telediástole é também chamada de pré-sístole. Holodiástole e holossístole compreendem o
período todo da sístole e da diástole, respectivamente.
⇒ Ritmo e frequência cardíaca. Reconhecidas a 1° e a 2° bulhas, o passo seguinte consiste em
determinar o ritmo do coração e o número de batimentos por minuto. Para determinar a frequência,
conta-se 1 minuto inteiro. Em adultos, o número de batimentos por minuto vai de 50 a 100. Menos
de 50 contrações por minuto chama-se bradicardia, e mais de 100, taquicardia. Havendo apenas 2
bulhas, trata-se de ritmo de 2 tempos ou binário; quando se torna audível um 3° ruído, passa a ser
um ritmo de 3 tempos ou ritmo tríplice, assim representado:
TUM-TA-TU-TUM-TA-TU-TUM-TA-TU.
Arritmias cardíacas
Para o diagnóstico clínico das arritmias, é necessário considerar as manifestações subjetivas e as
objetivas diretamente relacionadas com elas e as manifestações que decorrem de eventuais
distúrbios hemodinâmicos por elas causados.
Nas taquiarritmias extrassinusais e nas
bradiarritmias, podem ocorrer os mais importantes distúrbios hemodinâmicos, em função da
diminuição do débito cardíaco.
O débito cardíaco (DC) é o resultado do produto do volume sistólico pela frequência cardíaca (DC
= volume sistólico X frequência cardíaca), cumprindo lembrar que a bradicardia nem sempre o
diminui e a taquicardia nem sempre o aumenta.
⇒ Cliques e estalidos. A característica semiológica básica dos cliques e estalidos é sua situação no
ciclo cardíaco. Tendo em vista este elemento, podem ser classificados em diastólicos e sistólicos
(protossistólicos e mesossistólicos).
Estalidos diastólicos
Os estalidos diastólicos podem ocorrer nas estenoses das valvas mitral e tricúspide e, mais
raramente, na insuficiência mitral e na comunicação interatrial.
Estalido de abertura mitral - A abertura da valva mitral ocorre após o período de relaxamento
isovolumétrico, no início da diástole, e não determina qualquer ruído se a valva estiver normal. No
entanto, na estenose mitral, em decorrência das modificações anatômicas e das alterações
pressóricas, a abertura da valva mitral passa a provocar um ruído seco, agudo e de curta duração.
Costuma ser intenso, e por este motivo pode ser palpável. O estalido de abertura mitral é mais
audível com o paciente em decúbito lateral esquerdo, na área mitral e na borda esternal esquerda, na
altura do 3° ao 4° espaço intercostal. Todavia, em muitos pacientes, o estalido é audível em todo o
precórdio. O estalido de abertura mitral é o sinal mais indicativo de estenose mitral. No entanto,
para que apareça, é necessária certa flexibilidade da valva. Quando existe intensa calcificação ou
quando ocorre hipertensão pulmonar muito grave, o estalido de abertura mitral deixa de existir.
Estalido de abertura tricúspide - O estalido da tricúspide é mais audível na borda esternal
esquerda e, ocasionalmente, na borda esternal direita.
Estalidos sistólicos - protossistólicos e mesossistólicos
Estalidos protossistólicos (pulmonar e aórtico) - São também chamados ruídos de ejeção, por
indicarem súbita ejeção de sangue nos vasos da base. Sua origem é vascular e são produzidos,
portanto, pelas vibrações da parede do vaso. Trata-se de ruídos de alta frequência, agudos e
intensos, produzidos na artéria pulmonar e na aorta. É possível ouvir melhor o estalido
protossistólico pulmonar na área pulmonar e na borda esternal esquerda,diferenciando-se do
desdobramento da 1° bulha pelo seu timbre mais agudo. Este ruído pode ser encontrado na estenose
pulmonar moderada, na dilatação idiopática da artéria pulmonar, na comunicação interatrial e na
hipertensão pulmonar grave. O estalido protossistólico aórtico, mais audível na região que vai das
vizinhanças do 4° espaço intercostal esquerdo junto à borda esternal até a mitral, pode ser
encontrado nas lesões valvares aórticas (estenose e insuficiência), coarctação da aorta, aneurisma da
aorta, dilatação aórtica de etiologia aterosclerótica ou hipertensiva e em algumas cardiopatias
congênitas cianóticas com desvio do fluxo sanguíneo para a aorta (tetralogia de Fallot grave e
truncus arteriosus).
Estalidos mesossistólicos e telessistólicos - O surgimento de um ruído entre a 1° e a 2° bulha, no
intervalo sistólico, também chamado de clique sistólico, merece ser analisado. Trata-se de um ruído
cuja origem pode ser uma brida pericárdica ou pleuropericárdica ou o prolapso da valva mitral. Sua
identificação é feita pelas suas características estetoacústicas: é um ruído de alta frequência, seco,
agudo, situado no meio ou no fim da sístole, cuja intensidade varia nitidamente durante os
movimentos respiratórios e com as mudanças de posição. É audível nas áreas mitral ou tricúspide.
Não se deve confundi-lo com o desdobramento da 1° bulha, com o estalido protossistólico
pulmonar ou aórtico, nem com o atrito pericárdico. Os estalidos mesossistólicos careceram de
importância até o início desta década, pois eram considerados quase sempre de origem
extracardíaca. O reconhecimento, por meio da ventriculografia e da ecocardiografia, do prolapso
das valvas atrioventriculares (mitral e tricúspide), nos casos em que se ouvia este ruído, modificou
totalmente sua interpretação fisiopatológica e seu significado semiológico. Atualmente, são
considerados indicativos de prolapso das valvas mitral ou tricúspide, mesmo na ausência de sopros.
⇒ Sopros. Os sopros são produzidos por vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo.
Em condições normais, o sangue flui como corrente laminar, com velocidade um pouco mais
rápida na porção central, tal como as águas de um rio sem obstáculos em seu leito. Fato
fundamental é que flui sem formar turbilhões, pois, quando isso acontece, o fluxo deixa de ser
laminar e surgem vibrações que originam os ruídos denominados sopros.
Características semiológicas dos sopros: Para avaliar semiologicamente um sopro, é necessário
investigar os seguintes parâmetros: situação no ciclo cardíaco, localização, irradiação, intensidade,
timbre e tonalidade, modificação com a fase da respiração, com a posição do paciente e com
exercício físico.
- Situação no ciclo cardíaco: O examinador precisa ter em mente a sucessão dos fenômenos
que ocorrem durante o ciclo cardíaco para compreender hemodinamicamente o que se
ausculta. Situá-los corretamente no ciclo cardíaco é a primeira e mais importante análise
semiológica. Não pode haver qualquer dúvida sobre isso, sendo essencial o reconhecimento
das 1° e 2° bulhas.
Como orientação prática, sugere-se ao examinador que, durante a ausculta do coração, palpe
concomitantemente o pulso carotídeo e, por intermédio dele, determine o que é sistólico e o que é
diastólico. Quanto à situação no ciclo cardíaco, os sopros podem ser sistólicos, diastólicos e
sistodiastólicos ou contínuos.
Sistólicos: Os sopros sistólicos são classificados em: sopro sistólico de ejeção e sopro sistólico de
regurgitação.
- Localização: Localiza-se um sopro na área em que é mais audível e, como pontos de
referência, empregam-se as áreas de ausculta e as demais regiões, descritas anteriormente.
Cumpre salientar, entretanto, que a localização de um sopro, em função das áreas de
ausculta, não tem valor absoluto, pois o fato de localizar se um sopro na área mitral não
significa, obrigatoriamente, que ele esteja sendo formado na valva mitral. Neste aspecto, a
direção em que se irradia muito contribui para se conhecer o local de origem do sopro.
- Irradiação: Depois de estabelecer o local de maior intensidade do sopro, desloca-se o
receptor do estetoscópio em várias direções para determinar sua irradiação. Dois fatores
influenciam na irradiação de um sopro; o mais importante é a sua intensidade, vale dizer,
quanto mais intenso, maior a área em que será audível. Alguns sopros de elevada
intensidade propagam-se por todo o tórax ou para o pescoço. Outro fator é a direção da
corrente sanguínea. Aliás, este fator pode condicionar uma irradiação tão característica que
passa a ter excepcional interesse semiológico.
- Intensidade: Não resta dúvida de que a avaliação da intensidade de um sopro sofre
influência subjetiva. Para orientar se, é necessária a adoção de critérios que ajudem neste
mister. O mais prático é o sistema de cruzes (+, ++, +++ e ++++), que se escalona da
seguinte maneira:
■ + corresponde aos sopros débeis, audíveis somente quando se ausculta com atenção e em
ambiente silencioso
■ ++ indica sopros de intensidade moderada
■ +++ traduz sopros intensos
■ ++++ corresponde aos sopros muito intensos, audíveis mesmo quando se afasta o
estetoscópio da parede torácica ou quando se interpõe entre esta e o receptor a mão do
examinador.
- Timbre e tonalidade: Essas características, com frequência referidas sob a designação
simplificada de “qualidade do sopro”, estão relacionadas com a velocidade do fluxo e com o
tipo de defeito causador do turbilhonamento sanguíneo. Usam-se várias denominações,
quase todas procurando caracterizar de modo comparativo a qualidade de um sopro. As mais
comuns são: suave, rude, musical, aspirativo, em jato de vapor, granuloso, piante e
ruflar. O timbre e a tonalidade têm significado semiológico por facilitarem a diferenciação
de alguns sopros. Bom exemplo são as diferenças entre dois sopros diastólicos: o da
estenose mitral, de baixa frequência, que pode lembrar o bater de asas de um pássaro,
recebeu a denominação de ruflar, enquanto o sopro da insuficiência aórtica, que é de alta
frequência, com intensidade que decresce tão abruptamente que lembra o ruído obtido ao
fazer-se aspiração com a boca, justifica plenamente a designação de sopro aspirativo. O
sopro da estenose aórtica costuma ser chamado de granuloso.
- Relação do sopro com a fase da respiração: Existe estreita solidariedade funcional entre os
pulmões e o coração. Tal fato se reflete nas modificações da frequência e da dinâmica
cardíaca por ação dos estímulos vagais oriundos dos pulmões. O aproveitamento
semiológico das relações entre estes dois órgãos tem como melhor exemplo a manobra de
Rivero Carvallo, com a qual se diferencia o sopro da insuficiência tricúspide do da
insuficiência mitral. A manobra de Rivero Carvallo é executada da seguinte maneira: com o
paciente em decúbito dorsal, coloca se o receptor do estetoscópio na área tricúspide, pondo
se especial atenção na intensidade do sopro. Em seguida, solicita-se ao paciente que faça
uma inspiração profunda, durante a qual o examinador procura detectar as modificações na
intensidade do sopro. Se não houver alteração ou se o sopro diminuir de intensidade, diz se
que a manobra de Rivero Carvallo é negativa. Neste caso, o sopro audível naquela área é
apenas propagação de um sopro originado na valva mitral.
- Relação do sopro com a posição do paciente: Os sopros da base do coração, particularmente
o da insuficiência aórtica, tornam-se mais nítidos, estando o paciente na posição sentada
com o tórax fletido para diante. O ruflar diastólico da estenose mitral fica mais intenso no
decúbito lateral esquerdo.
- Relação do sopro com o exercício: O exercício físico, ao aumentar a velocidade sanguínea e
estimular o sistema adrenérgico, determina quase sempre intensificação dos sopros.
Aproveita- se semioticamente este fenômeno solicitando se ao paciente, no qual há suspeita
de estenose mitral, que faça algum exercício. Com essa manobra, é possível tornar mais
forte um ruflar que era de pequena intensidade com o paciente em repouso.
3) EXAMEFÍSICO DA AORTA E DOS VASOS DO PESCOÇO
O exame físico do coração só estará concluído quando o examinador obtiver os dados relativos à
aorta e aos vasos do pescoço (carótidas e jugulares), isso porque boa parte dos fenômenos
hemodinâmicos normais e patológicos repercute com nitidez nestes vasos.
EXAME DA AORTA
A porção ascendente e a crossa da aorta são acessíveis ao exame físico, dadas suas estreitas relações
com a parede torácica. Assim, a projeção da aorta ascendente na parede anterior do tórax
corresponde à região que vai da terceira articulação costoesternal esquerda à segunda articulação
costoestemal direita, portanto, no terço superior do esterno. A crossa da aorta inicia-se neste nível,
dirigindo-se para a esquerda e para trás até o ponto correspondente à apófise espinhosa da terceira
vértebra torácica, região em que começa a aorta descendente, que está inteiramente situada no
mediastino posterior em posição praticamente inacessível ao exame físico. A parte mais alta da
crossa, principalmente nos indivíduos brevilíneos e nas pessoas idosas - nestas, em consequência do
alongamento decorrente da esclerose senil destes vasos -, aproxima-se da fúrcula estemal.
O exame da aorta é feito por inspeção, palpação e ausculta.
INSPEÇÃO
Para a inspeção, é mais conveniente examinar a parede torácica olhando-a obliquamente, de modo
que o raio visual a tangencie. Procure evidenciar abaulamentos pulsáteis que são indicativos de
aneurisma aórtico. Se a dilatação for da aorta ascendente, a dilatação projeta-se à direita do esterno,
no nível do 2° e do 3° espaço intercostal. Quando a dilatação é da crossa aórtica, esta pode tornar-se
visível e palpável no manúbrio esternal. Nos grandes aneurismas da aorta descendente, é possível
encontrar um abaulamento pulsátil no dorso do paciente.
PALPAÇÃO
Após exercício físico e emoções, também como consequência do aumento da força contrátil do
coração, mesmo em pessoas normais, as pulsações da aorta podem tornar-se visíveis e palpáveis, na
fúrcula esternal. As pulsações são multidirecionais somente nos abaulamentos torácicos provocados
por aneurismas da aorta.
AUSCULTA
A ausculta é realizada nas áreas de projeção dos vários segmentos da aorta, cumprindo ressaltar que
os sopros originários na aorta descendente são mais audíveis na parte posterior do tórax, à esquerda
da coluna vertebral. O sopro da estenose da valva aórtica irradia-se na direção da corrente sanguínea
que penetra na aorta, podendo alcançar os vasos do pescoço. A ausculta nos casos de aneurisma é
variável; ora nada se percebe, ora aparece sopro sistólico.
EXAME DOS PULSOS
Devem ser analisados: o pulso radial, o pulso capilar, as pulsações das artérias carótidas e das veias
jugulares (pulso venoso).
⇒ Pulso radial: Habitualmente, a artéria radial situa-se entre a apófise estilóide do rádio e o tendão
dos flexores. Para palpá-la, empregam-se as polpas dos dedos indicador e médio, variando a força
de compressão até que seja obtido impulso máximo. O polegar se fixa delicadamente no dorso do
punho do paciente. O examinador usa a mão direita para examinar o pulso esquerdo do paciente, e
vice-versa. Ademais, a mão do paciente deve repousar no leito ou na mesa de exame em completa
supinação.
Para melhor percepção do chamado pulso célere ou pulso em martelo d'água, adota-se uma técnica
especial, ou seja, o braço do paciente é levantado acima de sua cabeça, e sua mão é segurada pela
mão esquerda do examinador, enquanto a face anterior do punho do paciente é envolvida pela mão
direita do médico. O polegar fecha a pinça, apoiando-se no dorso do punho. Nesta técnica, a
percepção do pulso não é feita com as polpas digitais, mas com toda a face ventral dos dedos e a
parte palmar da mão.
A análise do pulso radial abrange as seguintes características semiológicas: estado da parede
arterial, frequência, ritmo, amplitude ou magnitude, tensão ou dureza, tipos de onda e comparação
com a artéria homóloga.
- Estado da parede arterial: Em condições normais, a parede do vaso não apresenta
tortuosidades e é facilmente depressível. Quando se nota uma parede endurecida, irregular e
tortuosa, às vezes comparada à "traqueia de passarinho'': é sinal de uma vasculopatia que se
chama genericamente de arteriosclerose.
MANOBRA DE OSLER: Esta manobra baseia-se na palpação da artéria radial após insuflação do
manguito acima da pressão sistólica. Diz-se que a manobra de Osler é positiva quando a artéria
permanece palpável, mas sem pulsações. Esta manobra é frequentemente positiva em idosos.
Classicamente, é considerada uma indicação de pseudo-hipertensão arterial, mas os estudos mais
recentes mostram que tanto sua sensibilidade quanto sua especificidade são baixas. No entanto,
permanece válida como um sinal de alerta nos pacientes com pressão arterial elevada.
- Frequência: É necessário contar sempre o número de pulsações durante um minuto inteiro,
comparando este valor com o número de batimentos cardíacos. A frequência do pulso varia
com a idade e em diversas outras condições fisiológicas. Em pessoas adultas, considera-se
normal a frequência de 50 a 100 bpm. Acima de 100 pulsações, designa-se taquisfigmia ou
"taquicardia". Em várias condições fisiológicas - como exercício, emoção, gravidez - ocorre
taquicardia. Pode ser encontrada também nos estados febris, hipertireoidismo, insuficiência
cardíaca, taquicardia paroxística, miocardite, colapso periférico e hipovolemia; bradisfigmia
ou "bradicardia" significa menos de 60 pulsações por minuto.
Déficit de pulso. Significa que o número de batimentos cardíacos é maior que o número das
pulsações da artéria radial. Decorre do fato de algumas contrações ventriculares serem ineficazes,
isto é, não impulsionarem sangue para a aorta, ipso facto, não determinarem onda de pulso.
- Ritmo: É dado pela sequência das pulsações. Se elas ocorrem em intervalos iguais, diz-se
que o ritmo é regular. Se os intervalos são variáveis - ora mais longos, ora mais curtos -,
trata-se de ritmo irregular. A irregularidade do pulso indica alteração do ritmo cardíaco -
arritmia -, que pode ser fisiológica ou patológica. As arritmias reconhecíveis no exame do
pulso são a arritmia sinusal, as extrassístoles, a fibrilação atrial e o bloqueio atrioventricular.
- Amplitude ou magnitude: Essa característica é avaliada pela sensação captada em cada
pulsação e está diretamente relacionada com o grau de enchimento da artéria durante a
sístole e seu esvaziamento durante a diástole. Quanto à amplitude, classifica-se o pulso em
amplo ou magnus, mediano e pequeno ou parvus. Bom exemplo de pulso amplo ou magnus
é o da insuficiência aórtica. Na estenose aórtica, observa-se o contrário, ou seja, o pulso é
pequeno ou parvus.
- Tensão ou dureza: Avalia-se a tensão ou dureza do pulso pela compressão progressiva da
artéria. Se for pequena a pressão necessária para interromper as pulsações, caracteriza-se
pulso mole. Ao contrário, se a interrupção da onda sanguínea exigir forte pressão, trata-se de
pulso duro. Denomina-se a situação intermediária de tensão mediana. Pulso duro indica
hipertensão arterial.
- Tipos de onda: Com algum treino, consegue-se reconhecer os principais tipos de onda
pulsátil:
● Onda de pulso normal, cujas características serão aprendidas pelo exame de
pacientes normais.
● Pulso célere ou em martelo d'água, no qual a característica fundamental é a de
aparecer e sumir com rapidez, lembrando a sensação tátil provocada pelo martelo
d'água. Este pulso decorre do aumento da pressão diferencial e, por isso, é observado
na insuficiência aórtica, nas fístulas arteriovenosas, nas anemias graves e no
hipertireoidismo.
● Pulso anacrótico, constituído de uma pequena onda inscrita no ramo ascendente da
onda pulsátil, aparece na estenose aórtica.
● Pulso dicrótico, no qual se percebe uma dupla onda em cada pulsação; a primeira,
mais intensa e mais nítida, é seguida de outra de menor intensidade e que ocorre
imediatamente depois. O reconhecimento do pulso dicrótico exige uma palpação
cuidadosa sem comprimir demasiadamenteo vaso, pois uma compressão mais forte
torna imperceptível a 2° onda. Pode ser encontrado em doenças que apresentam
febre.
● Pulso bisferiens, em que se percebe também uma dupla sensação, mas, neste caso, as
2 ondulações aparecem no ápice da onda do pulso. Para diferenciar o pulso dicrótico
do pulso bisferiens, basta aumentar a compressão da artéria: o pulso bisferiens
torna-se mais nítido enquanto o dicrótico perde sua característica de pulsação dupla.
Este tipo de pulso aparece quando há estenose e insuficiência aórtica associada.
● Pulso alternante, no qual se percebe de modo sucessivo uma onda ampla seguida de
outra mais fraca. A compressão de artéria deve ser calculada para a percepção da
onda mais débil. O pulso alternante constitui sinal de insuficiência ventricular
esquerda e não deve ser confundido com pulso bigeminado. O pulso alternante tem
melhor detecção durante a medida da pressão arterial.
● Pulso filiforme, tipo de pulso ao mesmo tempo de pequena amplitude e mole. Indica
quase sempre colapso circulatório periférico.
● Pulso paradoxal, caracterizado pela diminuição da amplitude das pulsações durante a
inspiração forçada. Aparece na pericardite constritiva, no derrame pericárdico
volumoso e no enfisema pulmonar. Admite-se que seu mecanismo de produção seja
o seguinte: nessas condições, durante a inspiração forçada, há redução do débito
cardíaco, que se reflete perifericamente por uma pulsação mais fraca. Medindo-se a
pressão arterial, pelo método auscultatório, é possível detectar com mais facilidade e
precisão o pulso paradoxal. Assim, o encontro de uma diminuição de 10 mmHg na
pressão sistólica durante a inspiração profunda indica pulso paradoxal .
- Comparação com a artéria homóloga: Verifica-se a igualdade ou desigualdade dos pulsos
radiais, palpando simultaneamente as 2 artérias radiais; deste modo, procura-se comparar a
amplitude das pulsações. A desigualdade dos pulsos aparece nas afecções da crossa aórtica
ou dos vasos que dela emergem quando são sede de constrições ou oclusões.
⇒ Pulso capilar: é o rubor intermitente e sincrônico com o pulso radial que se observa em certas
regiões, particularmente nas unhas.
- Semiotécnica. Faz-se uma leve compressão sobre a borda de uma unha até que seja
identificada uma zona pulsátil que marca a transição da cor rósea para a pálida. Observando
com boa iluminação e atenção, pode-se ver nítida pulsação nos casos de aumento da pressão
diferencial, como ocorre na insuficiência aórtica, na fístula arteriovenosa, no
hipertireoidismo e na anemia intensa. Em condições normais, a zona pulsátil é muito
discreta, às vezes imperceptível.
⇒ Pulsações das artérias carótidas: As pulsações das artérias carótidas podem ser visíveis,
principalmente após exercício, emoções e na hipertensão arterial. Contudo, nos pacientes que
apresentam aumento da pressão arterial diferencial - como acontece na insuficiência aórtica e no
hipertireoidismo -,as pulsações carotídeas tornam-se mais evidentes, a ponto de receberem a
denominação de "dança arterial".
As artérias carótidas são palpadas no ângulo da mandíbula, de cada lado da traqueia,
comparando-se entre si. Verifica-se o estado da parede arterial (endurecimento, dilatação,
tortuosidade); a amplitude do pulso, tendo valor diagnóstico a diferença entre uma carótida e a
outra, que é indicativa de estenose ou oclusão do vaso; a ocorrência de frêmito, que pode ter origem
na própria carótida (estenose ou oclusão) ou ser irradiado de uma lesão estenótica da valva aórtica.
À ausculta das carótidas, é possível encontrar sopros, originados na própria artéria ou irradiados a
partir da valva aórtica. Aliás, a irradiação para o pescoço é uma das principais características do
sopro da estenose aórtica. Cumpre ressaltar que tanto a palpação como a ausculta deve ser feita ao
longo das 2 artérias carótidas, desde a fossa supraclavicular até o ângulo da mandíbula.
⇒ Ingurgitamento e pulsações das veias jugulares: Antes de proceder ao estudo do pulso venoso, o
examinador deve avaliar o estado de turgência das jugulares externas e a ocorrência de frêmito ou
sopro nos vasos do pescoço.
Em condições normais, as veias jugulares tornam-se túrgidas apenas quando o paciente se acha em
decúbito; na posição semissentada e, mais ainda, quando se põe de pé ou sentado, as veias jugulares
colabam, ficando visível apenas o pulso venoso na raiz do pescoço. Se as veias jugulares
permanecem túrgidas quando o paciente adota a posição semissentada (formando um ângulo de 45°
entre o dorso e o leito) ou sentada, está caracterizado o que se denomina ingurgitamento jugular.
Este achado traduz hipertensão venosa no sistema da veia cava superior e aparece quando há
compressão desta veia, insuficiência ventricular direita ou pericardite constritiva.
Os frêmitos e os sopros observados no pescoço podem ter origem nas carótidas, nas jugulares e na
tireoide ou podem ser irradiados do precórdio. Para interpretá-los, 2 características semiológicas são
indispensáveis: a topografia e a situação no ciclo cardíaco (sistólico, diastólico ou contínuo).
- Semiotécnica. Para o exame do pulso venoso, o paciente deve permanecer deitado em uma
posição que propicie máximas pulsações venosas. Quando a pressão venosa for normal, o
paciente deve ficar em posição quase horizontal com relação à cama; entretanto, se houver
hipertensão venosa, ele deve estar recostado no leito, em um ângulo mais ou menos de 45°.
Consegue-se esta posição pelo levantamento da cabeceira da cama ou na utilização de 2
travesseiros para sustentação da cabeça do paciente. Cada lado do pescoço é inspecionado
com a cabeça ligeiramente voltada para o lado oposto. As pulsações são procuradas na parte
mais inferior do pescoço; às vezes, são mais notadas entre as 2 inserções do
esternocleidomastóideo.
Como passo preliminar, cumpre distinguir as pulsações venosas das pulsações arteriais, lançando
mão de dados recolhidos na inspeção e na palpação, os quais podem ser assim esquematizados:
• 1° - O pulso venoso tem um aspecto ondulante, por ser constituído de 3 ondas e 2 depleções,
enquanto o pulso carotídeo é constituído de 1 onda única que lhe confere aspecto pulsátil
• 2º - O pulso venoso é mais visível que palpável, em consequência de ser uma onda de volume com
níveis tensionais baixos, enquanto o pulso carotídeo é mais palpável que visível.
• 3° - O pulso venoso torna-se mais evidente na posição horizontal, enquanto o pulso carotídeo é
percebido tanto na posição deitada quanto na sentada
• 4° - O pulso venoso varia com a respiração, colabando na inspiração porque, nesta fase
respiratória, há aumento da pressão negativa intratorácica com maior afluxo de sangue para o
coração direito. Tal fato não ocorre com o pulso carotídeo
• 5° - O pulso venoso desaparece quando se comprimem as veias jugulares na base do pescoço. A
supressão do pulso carotídeo não é possível com esta manobra.
⇒ Pulso venoso normal e flebograma:
O pulso venoso é formado por 3 ondas e 2
deflexões que, quando registradas,
constituem o flebograma.
Ressalta-se que há dificuldade em
reconhecer as ondas de flebograma pela
inspeção do pescoço. A onda A resulta da
contração atrial direita. Coincide, portanto,
com o momento em que a pressão sobe
dentro desta cavidade, fenômeno que
dificulta o escoamento do sangue drenado
pela jugular. Por essa razão, a veia jugular
se distende, formando a onda A. A onda C
traduziria o transitório aumento da pressão
dentro do átrio direito que ocorre ao
aumentar a pressão ventricular durante a
fase de contração isovolumétrica. Outros
autores, entretanto, acreditam que a onda C
do flebograma seja, simplesmente, a
transmissão do pulso carotídeo até a veia
jugular que lhe é contígua.
A onda V resulta do aumento da pressão sanguínea no átrio direito que se transmite à jugular
durante o enchimento atrial. A deflexão X, chamada também de colapso sistólico, traduz o
relaxamento atrial. A deflexão Y ou colapso diastólico deve-se à abertura da valva tricúspide e
corresponde à fase de enchimento ventricular.
Parafacilitar, o examinador deve, inicialmente, procurar distinguir a seguinte sequência de
fenômenos: Onda A - colapso - onda V - colapso - onda A - colapso. O aspecto visual resultante é
uma onda diastólica positiva e uma onda sistólica negativa. Por isso, o pulso venoso normal é
chamado pulso venoso negativo, sendo o colapso sistólico o acidente mais notável da ondulação.
REFERÊNCIA:
Semiologia Médica - Celmo Celeno Porto - 8ª Edição. 2013. Editora Guanabara Koogan.