Periodontia - Exame clínico e plano de tratamento

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Odontologia UFPE
Periodontia | Exame clínico e Plano de Tratamento �2021.2�
Exame clínico e Plano de
Tratamento em Periodontia
Para que haja o adequado reconhecimento das
doenças periodontais, é muito importante que seja
feito um diagnóstico assertivo a partir do exame
clínico realizado no paciente, para que assim, o
plano de tratamento seja eficaz.
Assim, quanto mais informações o exame clínico
oferecer ao cirurgião-dentista, mais fácil será
reconhecer as diversas doenças e condições do
periodonto que podem vir a acometer a cavidade
bucal, além de facilitar a realização de um plano de
tratamento adequado e assim oferecer um
tratamento bem sucedido para o nosso paciente.
Diagnóstico em Periodontia
O diagnóstico em periodontia é o
reconhecimento de uma alteração da saúde no
periodonto, baseado em informações obtidas a
partir da história médica e dental, exames clínicos e
radiográficos do indivíduo e achados laboratoriais.
1. Anamnese;
2. Exame físico;
3. Exame radiográfico;
4. Exames laboratoriais,
Anamnese
A anamnese consiste em entrevistar o paciente,
com o objetivo de coletar o maior número de
informações que possam estar relacionadas com a
doença.
Indícios de doenças relatadas pelos
pacientes
● Sangramento durante a escovação;
● Migração dental e abertura de espaços entre os
dentes;
● Exposição radicular;
● Inchaços associados a abscessos.
Após identificar a queixa do paciente e obter o
máximo de informações possíveis, é necessário
saber a história médica desta queixa, como por
exemplo:
● O tempo de surgimento da queixa;
● Tabagismo e alcoolismo:
● Presença de hipertensão ou diabetes mellitus;
● Stress;
● Pacientes HIV�� sistema imune comprometido
com + propensão à infecção.
Exame Físico
O exame periodontal consiste no exame visual
dos tecidos periodontais e busca por alterações
inflamatórias como mudança de cor —
avermelhada/eritema, perda do contorno dental —
edema.
Os principais instrumentos para o exame físico
são as sondas periodontais. O exame tem função de:
1. Auxiliar na detecção do biofilme dental - Índice
de Placa
2. Estado inflamatório do tecido gengival - Índice
de Sangramento à Sondagem
3. No diagnóstico de presença de bolsa;
4. Diagnóstico de perda de inserção;
5. Presença de defeitos de bifurcação.
Índice de Placa: presença de biofilme
O primeiro passo é a identificação da qualidade
do controle de biofilme, ou seja, o autocuidado do
paciente. Para isso, é realizado um preenchimento
de um diagrama para identificar o índice de placa do
paciente. Esse diagrama tem o intuito de nos
demonstrar, em porcentagem, as faces dos dentes
acometidas pela presença de placa bacteriana.
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Na clínica odontológica, a identificação é feita
por meio de corantes, que elucidam as faces dos
dentes cujo biofilme está presente.
A identificação do biofilme é mensurada por
meio das 4 superfícies dentárias: face vestibular,
lingual/palatina, mesial e distal.
128 � n° de faces presentes �32�4�
Valor aceitável de placa = 20 a 30%, sendo superior a isso, a
qualidade da higiene bucal é deficiente.
Índice de sangramento à sondagem
O sangramento repetido indica maior risco de
progressão da doença e a ausência de estabilidade
periodontal.
Assim, a avaliação do sangramento é feita por
meio da observação de 6 sítios, nos quais há a
inserção da sonda: na região distovestibular,
vestibular e mesiovestibular do dente. O mesmo vale
para a região lingual, sendo distolingual, lingual e
mesiolingual.
Feito isso, o índice de sangramento é
mensurado por meio da marcação de 6 pontos por
dente. Assim, ao observar quantos pontos tiveram
sangramento, multiplica-se por 100 e divide-se pelo
número total de dentes na boca, que é o número de
dentes x6. Novamente, o valor aceitável é de 20% a
30%.
Diagnóstico de presença de bolsa
periodontal
A profundidade de sondagem é considerada
normal até 3 mm. Na periodontite a profundidade e o
nível de inserção é maior que 3 mm em pelo menos
dois sítios. É comum que haja sangramento e
principalmente perda de inserção.
A sondagem sozinha, não é capaz de definir, se
há reabsorção óssea, pois é possível que em
algumas situações haja a formação de bolsas
periodontais falsas, chamadas também de
pseudobolsas.
Recessão gengival: distância da junção
cemento-esmalte à margem gengival
Após a avaliação da profundidade de
sondagem, o exame periodontal consiste na
avaliação da altura das recessões gengivais caso
elas existam.
Diagnóstico de perda de inserção clínica
O nível de inserção clínica mede a perda de
inserção do elemento dental. NIC = Distância da JCE
até o fundo da bolsa (profundidade de sondagem +
recessão gengival).
A recessão gengival é a distância da junção
cemento-esmalte à margem gengival, migração apical da
margem gengival, normalmente é medida com a sonda
Carolina do Norte.
O valor é muito parecido com o valor de
profundidade de sondagem, se não houver edema,
quando não existe recessão gengival. Quando existe
recessão gengival o nível de inserção clínica é a
soma da recessão gengival com a profundidade de
sondagem.
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Presença de defeitos de bifurcação
A sonda Nabers é inserida entre as raízes, se ela
fica retida na região de bifurcação, indica que houve
reabsorção óssea entre as raízes daquele dente.
Na lesão de grau 1, há uma reabsorção óssea
inter-radicular que no sentido horizontal não
ultrapassa 3 mm.
Na lesão de grau 2, é maior que 3mm, mas não
houve reabsorção de todo o osso de um lado a
outro.
Na lesão de grau 3, não existe osso pelo menos
na região mais próxima da furca, de um lado a outro.
O último parâmetro do exame é a mobilidade do
dente, ela reflete de certa maneira a quantidade de
perda de inserção, mas existem mobilidades que são
causadas por outros motivos, como força oclusal
excessiva.
Na mobilidade de grau 1, há uma mobilidade ≤ 1
mm no sentido horizontal.
Na lesão de grau 2, há uma mobilidade > 1 mm
no sentido horizontal
Na lesão de grau 3, há mobilidade tanto nos
sentidos vertical (intrusão apical) e horizontal.
Exames radiográficos
Uma vez identificada a presença de bolsas
periodontais e o nível de inserção clínica maior do
que 3 mm, é necessário que a informação seja
complementada por exames de imagem.
As radiografias mais indicadas para o
diagnóstico da periodontite são as radiografias
periapicais que muitas vezes são complementadas
por radiografias interproximais na região de molares.
As radiografias periapicais nos fornecem
informações sobre:
- Perda de inserção;
- Presença de lesões de furca e defeitos ósseos;
- Presença de lesões endodônticas;
- Presença de sinais de sobrecarga oclusal.
Exames laboratoriais
Os exames laboratoriais podem ser solicitados
quando durante a anamnese e a investigação da
história médica, nós temos a hipótese de alguma
doença sistêmica não conhecida pelo paciente.
Além disso, os exames laboratoriais costumam
ser solicitados de maneira rotineira para o
pré-operatório quando cirurgias periodontais são
necessárias. Nesses casos, segue-se um protocolo
de solicitação de:
● Hemograma completo;
● Coagulograma;
● Glicemia em jejum.
Plano de tratamento
Ao final do exame físico, auxiliado com
informações oriundas dos exames complementares,
o diagnóstico do paciente é realizado, com o
objetivo de confeccionar o plano de tratamento. Os
objetivos do plano de tratamento periodontal são:
● Prevenir a progressão da doença periodontal
por meio da eliminação da infecção;
● Restabelecer a saúde periodontal;
● Prevenir a recorrência da doença periodontal.
Um tratamento periodontal deve possuir alguns
objetivos e metas a serem alcançados. Idealmente
deve querer obter:
● Redução do nível de sangramento para um
índice �25%;
● Redução do número de bolsas periodontais >
5 mm. Assim, nenhuma bolsa �5mm deve
estar presente para considerar um indivíduo
com saúde periodontal;
● Ausência de lesões de bifurcação classe III.
● Ausência de dor;
● Satisfaçãodo paciente.
O tratamento periodontal, muitas vezes, tem
como consequência o desenvolvimento de recessão
gengival e de perda de papilas. Por isso, é muito
importante que antes da terapia, o paciente seja
alertado sobre o risco dessas sequelas, para que ele
não fique insatisfeito com o resultado da terapia do
ponto de vista estético.
O plano de tratamento periodontal consiste
numa terapia inicial e na terapia básica, as quais são
as terapias não cirúrgicas.
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Terapia inicial
A terapia inicial consiste em oferecer ao
paciente informações sobre a doença, orientar o
paciente sobre o autocontrole de placa (fazer a
orientação de higiene bucal, com relação a
escovação, limpeza interdental e outros dispositivos
necessários para as necessidades daquele
indivíduo), realizar a raspagem supragengival, e
quando possível, a remoção de fatores de retenção
de placa.
Terapia básica
A terapia básica consiste na raspagem
radicular, remoção de placa e cálculo da superfície
radicular, no alisamento radicular, técnica pela qual
o cemento amolecido é removido e a superfície
radicular fica lisa e dura. Essa técnica é chamada de
debridamento e consiste na remoção de placa e/ou
cálculo da superfície dental sem que haja a remoção
intencional de estrutura dental, o que suprime a
necessidade de uma raspagem mais vigorosa.
Terapia cirúrgica
Cirurgias conservadoras
● Retalho de Kirkland;
● Retalho de Widman modificado;
● Retalho de Takei
Cirurgias ressectivas
● Gengivectomia;
● Retalho de Widman;
● Retalho de Neumann;
● Retalho de Friedman
Cirurgias reconstrutivas
● Cirurgias regenerativas; substitutos ósseos;
regeneração tecidual;
● Cirurgias mucogengivais; recobrimento
radicular, defeitos de rebordo; perda de
papila.
Terapia periodontal de suporte
Tem objetivo de manter a saúde periodontal
conseguida pelo tratamento periodontal e também
prevenir a ocorrência da mesma, ou seja, impedir a
recorrência da doença periodontal. Ela vai ser
estabelecida em diversas etapas, com intervalo
entre as visitas de acordo com as necessidades dos
pacientes.
Os pacientes com gengivite, periodontite leve e
moderada possuem apenas a necessidade da
terapia não cirúrgica (terapia inicial e básica) + a
terapia periodontal de suporte.
Já os pacientes com gengivite avançada,
classificadas dentro dos estágios III e IV, necessitam
de uma terapia mais complexa: realização da terapia
não cirúrgica + reavaliação do paciente para a
decisão da necessidade de terapia cirúrgica
complementar, ou caso não haja necessidade da
terapia cirúrgica o paciente será incluído na terapia
periodontal de suporte.
Cuidados especiais
O plano de tratamento do paciente deve ser
sempre preenchido logo após o diagnóstico. Feito
isso, deve ser descrita a necessidade de algum
cuidado especial, caso seja necessário, em função
da história médica do paciente, como por exemplo
hipertensão, alergias e outros cuidados necessários
que fujam da rotina de normalidade.
Além disso, o tratamento do paciente é descrito
por cada sessão clínica a qual o paciente foi
submetido. Normalmente, coloca-se a quantidade
de sessões clínicas que serão necessárias e com
detalhes devem ser descritos os procedimentos
realizados em cada um dos atendimentos.