Aula 6 - Anteção Domiciliar

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Carla Bertelli – 3° Período 
Anteção Domiciliar 
Aula 7
 
Segundo a OMS a atenção domiciliar é a 
provisão de serviços de saúde por 
prestadores formais e informais como objetivo 
de promover, restaurar, manter o conforto a 
função.. 
 
Médico fazendo a visita ao domicilio quando 
há impossibilidade de o paciente ir até o local 
de atendimento 
 
1990 surge a estratégia dos agentes 
comunitários de saúde 
 
A ESF e o PACS surgiram em 1990, 
revolucionou o SUS trazendo competências, 
habilidades, mudanças no fases e pensar a 
APS. 
Ampliação do que era atendido no domicílio 
 
A APS é o maior serviço de atenção domiciliar 
que nós temos → seja pelo ACS, pelo médico, 
enfermeiro 
 
Características do Domicilio → Espaço mais 
pessoal que existe, local onde é possível a 
integralidade do cuidado. 
Casa = Local físico 
Lar- Onde tem afeto 
 
3 modalidades de cuidado com níveis 
diferentes de densidade tecnológica 
 
AD2 e AD3 → Rede de atenção à saúde 
complementar. 
Afecções agudas ou crônicas agudizadas com 
necessidade de cuidados intensificados 
 
AD1 → A mais utilizada, onde se avaliam as 
situações crônicas compensadas. 
Agudizações passíveis de cuidado contínuo 
com menor intensidade 
 
Atenção domiciliar é o atendimento ou 
cuidado domiciliar, uma interação entre 
........... 
 
 
 
 
 
 
A Organização Mundial da Saúde (OMS) 
define assistência domiciliar como “a provisão 
de serviços de saúde por prestadores formais 
e informais com o objetivo de promover, de 
restaurar e de manter o conforto, a função e a 
saúde das pessoas em um nível máximo, 
incluindo cuidados para uma morte digna. Os 
serviços de assistência domiciliar (SADs) 
podem ser classificados como preventivos, 
terapêuticos, reabilitadores, de 
acompanhamento por longo tempo e de 
cuidados paliativos” 
 
O cuidado é não somente uma função, tarefa 
ou atividade, mas também um valor 
caracterizado por respeito, sacralidade, 
reciprocidade e complementaridade, sendo 
expresso por todas as culturas de formas 
variadas e tendo como ponto comum a 
execução pela família. 
 
Levando em consideração a necessidade 
crescente de um trabalho inter e 
transdisciplinar que busque a humanização do 
cuidado à pessoa e à sua família de forma 
longitudinal, e visando evitar confusões com 
os Programas de Assistência Domiciliar 
vinculados a hospitais, que possuem 
finalidades e competências diferentes das 
desempenhadas pelas equipes que atuam em 
APS, optou-se por ampliar a designação deste 
capítulo para “cuidado domiciliar”. 
 
 
A visita domiciliar 
 
Se o domicílio é entendido como o próprio 
ambiente familiar e é nesse ambiente que se 
constrói, especialmente no aspecto afetivo, “o 
conjunto das mais poderosas forças” que 
influenciam a promoção, a proteção e a 
recuperação da saúde das pessoas, é legítimo 
reconhecer nessa prática um aspecto 
relevante na abordagem da saúde da pessoa 
e da família. As visitas domiciliares (VDs) são 
reconhecidas como uma prática de 
inquestionável importância não apenas na 
descoberta, como também na abordagem de 
problemas, no diagnóstico, na busca ativa, na 
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prevenção de agravos e na promoção da 
saúde. 
 
Conceito 
No Brasil, a Atenção Domiciliar (AD) se 
organiza sob três modalidades de cuidados, 
com crescentes níveis de densidade 
tecnológica e de carga horária dedicada de 
acordo com as necessidades de saúde das 
pessoas sob este tipo de cuidados 
 
Os problemas de saúde e procedimentos que 
indicam a inclusão das pessoas nas 
modalidades de cuidado AD2 e AD3 e, 
portanto, inclusas em um ponto da Rede de 
Atenção à Saúde complementar à APS – os 
SADs – são: 
 
1.Afecções agudas ou crônicas agudizadas, 
com necessidade de cuidados intensificados e 
sequenciais, como tratamentos parenterais ou 
reabilitação. 
 
2.Afecções crônico-degenerativas, 
considerando o comprometimento causado 
pela doença, que demande atendimento no 
mínimo semanal. 
 
3.Necessidade de cuidados paliativos com 
acompanhamento clínico no mínimo semanal, 
com o fim de controlar a dor e o sofrimento do 
usuário. 
 
4.Prematuridade e baixo peso em bebês com 
necessidade de ganho ponderal. 
 
 
Como fica claro nos critérios apontados, as 
políticas que definem a AD no Sistema Único 
de Saúde (SUS) se baseiam na necessidade 
de desospitalização de pacientes, com foco 
preponderante em situações agudas, ou 
problemas crônicos agudizados para os níveis 
de AD2 e AD3. Espera-se da AD1, ou seja, 
das equipes de APS, a capacidade em 
especial de lidar com situações crônicas 
compensadas ou agudizações passíveis de 
um cuidado contínuo, mas de menor 
intensidade de tempo ou de equipamentos. 
 
 
 
Atenção domiciliar. É a categoria mais 
ampla, que inclui as outras e pode ser também 
denominada atendimento ou cuidado 
domiciliar. Baseia-se na interação do 
profissional com a pessoa, com sua família e 
com o cuidador, quando este existe, e se 
constitui em um conjunto de atividades 
realizadas no domicílio de forma programada 
e continuada, conforme a necessidade. 
Envolve ações de promoção à saúde em sua 
totalidade, incluindo a prática de políticas 
econômicas e sociais que influenciam o 
processo saúde-doença.8 Tem caráter 
ambulatorial e envolve ações preventivas e 
curativo-assistenciais. 
 
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Assistência domiciliar. Está ligada a todo e 
qualquer atendimento a domicílio realizado 
por profissionais que integram a equipe de 
saúde. Não leva em conta a complexidade ou 
o objetivo do atendimento, que pode ser uma 
orientação simples até um suporte ventilatório 
invasivo domiciliar. 
 
Atendimento domiciliar. É a categoria 
diretamente relacionada à atuação 
profissional no domicílio, que pode ser 
operacionalizada por meio da visita e da 
internação domiciliar. Envolve atividades que 
vão da educação e prevenção à recuperação 
e manutenção da saúde das pessoas e seus 
familiares no contexto de suas residências. 
Abrange ou não cuidados multiprofissionais e 
pode ser semelhante a um consultório em 
casa. Alguns autores o relacionam a uma 
atenção mais pontual e temporária, ligada a 
situações agudas. 
 
Visita domiciliar. Prioriza o diagnóstico da 
realidade do indivíduo e as ações educativas. 
É geralmente programada e utilizada com o 
intuito de subsidiar intervenções ou o 
planejamento de ações. 
 
Internação domiciliar. É uma categoria mais 
específica, que envolve a utilização de 
aparato tecnológico em domicílio, de acordo 
com as necessidades de cada situação. Não 
substitui a internação hospitalar, mas pode se 
constituir como uma continuidade desta, de 
forma temporária. 
 
 
O domicílio 
 
A casa, o lugar da família, traz informações 
valiosas quanto à forma de viver, de dividir os 
espaços, de circular e respeitar os limites de 
privacidade. Permite reflexões e a construção 
de novos saberes que extrapolam o 
“concreto”, mas abrangem a dimensão 
emocional e, portanto, abstrata. Os quintais e 
os pátios são palcos de jogos, de plantações 
de flores e hortas. É impossível enxergar um 
lar como um espaço sem ritos e sem mitos. A 
casa pode ser um grande templo, onde as 
mais importantes e significativas cerimônias e 
rituais de passagem explícitos e implícitos 
podem acontecer.14 Também onde pequenos 
crimes são cometidos e onde nascem os 
grandes traumas, os grandes segredos e 
medos. 
 
É o espaço mais pessoal que pode existir, a 
última fronteira da intimidade. Adentrar o 
domicílio e o quarto da pessoa é estar no lugar 
do outro, em que está o âmbito da máxima 
autonomia do sujeito em relação ao serviço de 
saúde, embora também seja um lugar onde se 
lide com a falta dela. De forma inversa ao 
hospital ou Unidade de Terapia Intensiva 
(UTI), onde temos total controle sobre hábitos, 
alimentos e medicamentos do paciente, no 
domicílio, somos os estranhos, os “invasores”, 
e esta é uma situação que exige humildade e 
hermenêutica. 
 
Por outro lado, o domicílio é o verdadeiro 
centro de uma rede de cuidados, o espaço 
para onde a pessoa sempre volta,até a morte, 
sendo, portanto, um âmbito privilegiado para 
coordenar o cuidado (pela presença de 
informações relevantes) e para exercer a 
integralidade. Saber usar dessas informações 
a favor da pessoa e da atenção qualificada 
exige observação ativa, empatia e respeito. 
 
 
O reconhecimento de um ambiente domiciliar, 
bem como da singularidade de uma situação 
familiar, subsidia intervenções possíveis e 
mais reais voltadas às necessidades 
específicas da pessoa e da família.17 O 
domicílio é um cenário onde as relações 
sociais se evidenciam, e a percepção dessas 
relações traz elementos que podem fortalecer 
o potencial de saúde ou mesmo contribuir 
para o processo de adoecimento. Ou seja, a 
VD funciona como estratégia de 
reconhecimento de fragilidades, riscos, 
potencialidades e possibilidades. Tal aspecto 
é importante na construção de ambientes 
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mais saudáveis no espaço familiar, 
constituindo-se como uma técnica leve, visto 
que influencia as relações de vínculo, de 
acolhimento e das ações sociais, 
proporcionando a integralidade no 
cuidado.17 As habilidades de comunicação 
são fundamentais nesse processo e 
despertam o sentimento de confiança, 
proporcionando um diálogo mais aberto e 
profundo, em que o “saber ouvir” é a garantia 
de que os esforços de uma equipe podem ser 
recompensados. 
 
 
O cuidador 
 
Assim como existe a pessoa que necessita de 
cuidados domiciliares de forma temporária ou 
permanente, há também o cuidador 
temporário e o permanente. O cuidador pode 
ser formal, contratado e remunerado para 
exercer tal função ou pode ser informal, 
quando emerge das relações interpessoais 
que se constroem no cotidiano familiar e 
social. É eleito pela família e normalmente tem 
pouca ou nenhuma experiência em cuidar de 
pessoas doentes, mas possui algum poder 
decisório.18 O cuidador formal tem poder 
decisório reduzido, já que cumpre tarefas 
delegadas pela família. Há outras diferenças 
entre a formalidade e as informalidades 
advindas da presença de vínculo afetivo e 
responsabilização. Na escolha do cuidador, 
como o informal e familiar, categoria mais 
comum nas classes populares, nem sempre 
há o consentimento do paciente, sendo 
influenciada, em geral, por obrigações morais 
baseadas em aspectos culturais e religiosos, 
tais como parentesco (cônjuge); gênero 
(mulher); proximidade física (viver junto); e 
proximidade afetiva (conjugal; pais e fi-
lhos).19,20 Há um componente de gênero em 
que a mulher, como detentora de cuidados, é, 
por vontade própria ou, por vezes, pela falta 
de opção, a escolhida. 
 
Na prática, observa-se que nem sempre a 
divisão de responsabilidade do cuidador é 
feita de maneira equilibrada entre os membros 
de uma família, seja em função de condições 
econômicas, estrutura familiar, conflitos, ou 
mesmo características culturais. É comum 
observar que os cuidados aos indivíduos com 
diferentes graus de necessidades ficam sob a 
responsabilidade de uma única pessoa, o que 
não apenas compromete o cuidado, visto que 
algumas ações não podem ser realizadas por 
uma única pessoa, mas, acima de tudo, 
compromete a saúde do cuidador. O tempo 
prolongado da doença, o elevado grau de 
dependência de cuidados e um período de 
cuidados superior a 3 anos são fatores 
negativos na qualidade do cuidado. 
 
 
O cuidador familiar tem dificuldades no 
autocuidado e para buscar um profissional da 
saúde, e, quando toma essa atitude, 
geralmente traz os problemas do familiar de 
quem cuida. Assim, é comum que a VD para 
a pessoa em cuidado domiciliar também se 
torne uma oportunidade de escuta e de 
cuidados para com o cuidador. É o momento 
de se identificar a dificuldade que o cuidador 
tem de estabelecer limites para o cuidado. Ou 
seja, é comum que ele trate do acamado até 
que o corpo manifeste exaustão física e 
psíquica, seja pela fadiga, por dores 
musculares, por insônia ou por depressão. 
Apesar de a VD também ser um possível 
espaço para o cuidador, é importante que ele 
possa estabelecer e conquistar o seu tempo e 
o seu espaço. O desejo de cuidar de si mesmo 
deve ser estimulado não só para que 
permaneça íntegro para manter os cuidados, 
mas, especialmente, para restabelecer a 
identidade, aumentar a autoestima e buscar 
interesses próprios. Nesse sentido, a ida do 
cuidador ao serviço de saúde deve ser 
incentivada, bem como as possibilidades de 
maior socialização, como os grupos lúdicos e 
terapêuticos promovidos pelo serviço. O 
grupo de cuidadores também tem sido uma 
valiosa estratégia de troca de experiências 
entre pessoas que vivem os mesmos dilemas 
e ansiedades. 
 
 
As funções do cuidador vão desde a ajuda nas 
tarefas mais elementares de higiene da 
pessoa e do ambiente, também considerando 
a segurança e o risco de acidentes, até o 
estímulo à alimentação e à ajuda em 
atividades físicas, que podem ser a mudança 
de decúbito ou uma caminhada, conforme o 
grau de dependência.9 Os autores ainda 
atribuem ao cuidador a tarefa de promover o 
lazer, a comunicação, a socialização e o 
estímulo da memória. Entendem que deve 
haver um estímulo para a pessoa manter ou 
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adaptar o desenvolvimento de atividades 
laborais segundo suas capacidades. Ou seja, 
se for considerada a complexidade que é esse 
conjunto de atribuições, chega-se à certeza de 
que não é uma tarefa de um único indivíduo, e 
sim de todo o grupo familiar. Assim, muito 
embora se identifique sempre um cuidador 
principal, é necessário que toda a família, de 
alguma forma, direta ou indiretamente, exerça 
esse papel. 
 
 
A família/a rede 
 
O processo de AD é complexo, pois não é 
específico de uma patologia concreta, nem de 
nenhum grupo de idade, sendo que sua 
indicação vem determinada pelo grau de 
necessidade e/ou incapacidade da pessoa. A 
demanda de assistência nem sempre é 
gerada pela pessoa, pelo cuidador ou pela 
família, e sim pela equipe que deve avaliar os 
modos de cuidar, absorvendo as queixas, mas 
identificando as prioridades e necessidades. 
Assim, é possível que as prioridades da 
família nem sempre sejam as reais. Há que se 
reconhecer a influência da família e da rede 
de apoio no processo saúde-doença, porém, 
há que se delimitar o que e quais cuidados são 
da família e o que e quais são da equipe, 
estimulando a autonomia e o 
empoderamento. 
 
Essa é uma questão que merece sempre ser 
reavaliada e sofrer constantes autorreflexões 
no sentido de entender até que ponto a equipe 
não está tornando uma família dependente e 
pouco responsável e até que ponto consegue 
estabelecer fronteiras saudáveis de 
corresponsabilização, deixando claros os 
papéis e as funções. Nesse sentido, a 
construção do cuidado nunca deve ser 
imposta ou prescritiva, mas deve ser sempre 
em diálogo, observando os riscos, 
respeitando os limites de todos os envolvidos, 
tentando compreender as relações nem 
sempre claras. Cabe sempre o auxílio de uma 
equipe multiprofissional, e o papel do ACS é 
fundamental, a fim de entender resistências 
ou falsas concordâncias. 
 
A demanda de cuidado para as famílias, 
muitas vezes, resulta de um sistema de saúde 
insuficiente na promoção da integralidade, 
prescindindo de uma rede social de apoio 
baseada em instituições não formais sob os 
preceitos da intersetorialidade. A família em 
geral assume a maior carga de cuidados da 
pessoa sob a necessidade de AD, cabendo 
aos serviços de saúde e ao Estado um papel 
de pouco e insuficiente apoio.26 As pessoas 
sob esses cuidados e seus respectivos 
cuidadores situam-se entre os setores saúde, 
assistência social e direitos humanos, e cabe 
aos profissionais que realizam o cuidado no 
domicílio exercer a coordenação do cuidado 
“advogando” por estas pessoas frente aos 
serviços de saúde – públicos ou privados – e 
assistência social.20 
 
O médico e a equipe devem ter claro que, 
diante de doenças incapacitantes, graves ou 
terminais, as pessoas afetadas, o cuidador e 
os integrantes da família reagem de forma 
individualàs fases de aceitação da doença, 
que não são rígidos e podem sobrepor-se. 
Elisabeth Kübler-Ross caracteriza os 
seguintes estágios: 
 
1.Negação e isolamento: “Isso não pode estar 
acontecendo.” 
 
2.Cólera (raiva): “Por que eu? Não é justo.” 
 
3.Negociação: “Me deixe viver apenas até 
meus filhos crescerem.” 
 
4.Depressão: “Estou tão triste. Por que se 
preocupar com qualquer coisa?” 
 
5.Aceitação: “Tudo vai acabar bem.” 
 
 
No que se refere à participação da família, é 
importante saber que a doença inicialmente 
gera um movimento centrípeto, fazendo com 
que todos os componentes da família se 
organizem e contribuam com o cuidado. Com 
o prolongamento da situação, esse 
movimento da família passa a ser centrífugo, 
com designação de um cuidador familiar ou 
contratado. Também interferem nesse 
processo as relações familiares estabelecidas 
entre a pessoa doente e seus familiares ao 
longo da vida e os problemas familiares. 
 
Fatores como educação, formação da 
personalidade, cultura, crenças, valores, 
relações, hábitos e ambiente possuem íntima 
relação com o cuidado e com a forma de 
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cuidar. A família é o eixo estruturante de seus 
componentes e a unidade maior de cuidados. 
Porém, na medida do possível, deve haver 
autonomia e estímulo do grau de 
complexidade dos cuidados a serem 
prestados, podendo ser necessária uma 
colaboração e uma adequada articulação 
entre recursos da atenção secundária e 
terciária com os da APS. É imprescindível que 
exista uma integração adequada com outros 
elementos e recursos que complementam a 
assistência, como hospitais-dia, reabilitação e 
outros, formando uma linha de cuidado. 
 
 
A pessoa 
 
Ao se desenvolver cuidado domiciliar, é 
preciso considerar que o foco da atenção é a 
pessoa recebedora do cuidado. Mesmo que, 
por vezes, ela apresente limitações nas 
relações interpessoais, ao realizar as VDs, 
devem-se ter presentes os mesmos aspectos 
éticos que regem a consulta em outros 
cenários do cuidado. Aplicar o segundo 
componente do método clínico centrado na 
pessoa já é um passo para garantir uma 
abordagem adequada. 
 
Ao realizar cuidado domiciliar, após avaliar as 
condições de comunicação da pessoa 
atendida, deve-se ter momentos a sós com 
ela, proporcionando privacidade, solicitando, 
por meio de perguntas abertas, que informe 
sobre como está sendo cuidada e que fale 
sobre suas queixas, seus medos e angústias. 
As perguntas deverão ser dirigidas a ela, 
utilizando o familiar ou cuidador para 
complementar as informações. Devem-se 
evitar aglomerações durante o atendimento e 
ter cuidado ao examinar para não expor a 
pessoa em demasia. 
 
 
 
Organizando a visita domiciliar 
 
Antes da visita ao domicílio, é preciso que o 
profissional tenha muito claro qual(is) o(s) 
seu(s) objetivo(s) (assistencial, educativo, de 
avaliação, busca, vigilância, etc.). É 
importante revisar o prontuário e reunir todos 
os dados sobre a pessoa ou a família que irá 
visitar. Isso é possível a partir da anamnese 
com o familiar/cuidador que solicitou a visita e 
do entendimento das condições de manejo do 
problema no domicílio. Ainda, a partir da 
anamnese inicial com o familiar/cuidador, 
pode-se estabelecer o espaço de tempo em 
que deverá ser realizada a visita e o 
profissional da equipe mais indicado para 
avaliar a situação trazida. É importante 
estabelecer se há necessidade de mobilizar 
outros recursos – da equipe ou externos. 
Após essa primeira avaliação, deve-se 
organizar o material e as medicações 
apropriadas para o atendimento do caso. 
Após a visita, é imprescindível um registro 
claro e abrangente. 
 
De forma geral, é sempre conveniente e 
respeitoso informar a família e o cuidador 
sobre a visita, planejando o momento mais 
conveniente, sem ser invasivo. Em algumas 
situações em que o fator surpresa faz parte da 
estratégia, como, por exemplo, para identificar 
possíveis violências, não avisar pode ser uma 
opção. No entanto, todas essas questões 
devem ser discutidas em equipe.