Vertigem Posicional Paroxística Periférica (VPPB)

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VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA PERIFÉRICA (VPPB) 
Causas de vertigem 
 VPPB (1ª principal causa): 
o É um tipo de vertigem de segundos de duração. 
o Paciente não apresenta sintomas cocleares (hipoacusia, plenitude aural e 
zumbido). 
 Síndrome de Ménière (hidropsia endolinfática) (2ª principal causa): 
o A vertigem dura pelo menos 20 minutos. 
o Paciente apresenta sintomas cocleares. 
o Tratamento com uso de Labirin. 
 Neurite vestibular (3ª principal causa). 
o É causada por uma inflamação do ramo vestibular do nervo 
vestibulococlear. 
 Migrânea vestibular: 
o Paciente deve apresentar diagnóstico de enxaqueca. 
o Os episódios de enxaqueca pode ser antes, durante ou depois da vertigem. 
Definição 
 A VPPB é uma vestibulopatia periférica, desencadeada pelo deslocamento de 
fragmentos otólitos do interior dos canais que geram crises de vertigem ao 
movimento posicional da cabeça associadas a um tipo característico de nistagmo. 
Características 
 Acometimento de pacientes com 50-60 anos. 
 Causa mais comum de vertigem, inclusive nos idosos. 
Fisiopatologia 
 A fisiopatologia da VPPB é explicada pela presença de cristais de carbonato de 
cálcio, que seriam fragmentos degenerados de otocônias e deslocados para a 
região dos canais semicirculares, principalmente canal semicircular posterior 
(CSP), pois a anatomia do CSP facilita o depósito de otólitos soltos no seu interior, 
enquanto a entrada de partículas no canal anterior é muito mais difícil e, portanto, 
incomum. 
o Três canais semicirculares: 
 Canal horizontal ou lateral. 
 Canal superior ou anterior. 
 Canal inferior ou posterior. 
 
 Acomete os canais semicirculares na frequência de: 
o Posterior (90% - unilateral). 
o Lateral (5-10% - unilateral). 
o Anterior (1-2% - unilateral). 
 
Características 
 Crise de vertigem (tontura rotatória) súbita, com duração de segundos, que cessa 
espontaneamente. A vertigem é desencadeada por movimentos bruscos da cabeça. 
o Paciente vai dizer geralmente que sente tudo ao seu redor estar girando o 
dia inteiro. Nesse momento tu interrompe o paciente e faz a seguinte 
pergunta: gostaria de saber quanto tempo que tu sentes somente que as 
coisas estão girando ao seu redor sem incluir o tempo que tu ficas nauseado 
como se tivesse flutuando em cima de um barco. Isso faz toda a diferença, 
pois ao passar a sensação de tontura rotatória o paciente vai mesmo se 
sentir nauseado, porém devemos desconsiderar esse tempo que ele fica 
nauseado devido ao fato que a intenção para estabelecer o diagnóstico é 
saber quanto tempo dura somente a tontura rotatória, ou seja, a vertigem 
propriamente dita. 
 Sintomas como náuseas e vômitos podem estar presentes. 
Manifestações clínicas 
 Nistagmo. 
 Efeito pela inibição da fixação ocular positivo. 
Diagnóstico 
 Para ter um diagnóstico preciso é fundamental: 
o A identificação do canal semicircular acometido através da pesquisa do 
nistagmo, pois sua direção indica o canal comprometido. 
 Manobra para diagnóstico: 
o Dix-Hallpike: canais verticais CSP e CSA. 
o Head Roll Test: canal horizontal. 
Diagnóstico - Manobra de Dix-Hallpike 
 Descrição da manobra: 
o A pessoa senta na cama de exame com a cabeça virada 45 graus para a 
direita. 
o Então a pessoa se deita de costas de modo que a cabeça permaneça virada 
45 graus e penda sobre a cama de exame por cerca de 20 graus. 
o Existe um intervalo de cerca de 5 a 10 segundos (chamado latência) antes 
da ocorrência de vertigem e nistagmo, mas o intervalo pode chegar a 30 
segundos. 
o Os sintomas duram de 10 a 30 segundos e então diminuem e desaparecem 
(chamado fadiga). 
o Manter o olhar em um único local (fixação visual) pode encurtar ou até 
abolir o nistagmo, então a manobra ideal é feita com a pessoa usando 
lentes de Frenzel (que tornam impossível a fixação visual de qualquer 
coisa). 
 
 Na VPPB o nistagmo (NYS) é acompanhado de: 
o Vertigem que possui como características: 
 Latência: nistagmo e vertigem iniciam alguns segundos após a 
manobra, intensidade do nistagmo aumenta e diminui (crescendo 
e decrescendo). 
 Duração de segundos a minutos. 
 Fatigável à repetição da manobra provocadora. 
 Inverte a direção no final da manobra, quando sentado. 
o A direção do nistagmo indica o labirinto lesado (canal semicircular 
comprometido e o substrato fisiopatológico, ou seja, se é ductolitíase ou 
cupololitíase). Saber diferenciar entre ductolitíase (nistagmo dura menos 
de 1 minuto) e cupololitíase (nistagmo dura mais de 1 minuto) auxilia 
somente no prognóstico da doença, pois sendo uma cupololitíase é 
indicativo de que o paciente irá precisar de passar por mais manobras para 
obter um resultado eficaz do tratamento. 
 Interpretação do nistagmo: 
o NYS torcional com componente vertical batendo para cima  
acometimento do CSP: 
 Se sentido horário: CSP esquerdo. 
 Se sentido anti-horário: CSP direito. 
o Componente vertical bate para baixo tem-se acometimento do CSA: 
 Se sentido horário: CSA esquerdo. 
 Se sentido anti-horário: CSA direito. 
Diagnóstico – Manobra de Head Roll Test 
 Descrição da manobra: 
o Paciente em decúbito dorsal com a cabeça inclinada 30º para cima. 
o A cabeça é virada para a esquerda para explorar o canal semicircular 
horizontal esquerdo e depois para a direita para explorar o canal 
semicircular horizontal direito. Na canalolitíase, quando a cabeça gira para 
o lado afetado, as partículas se movem para a ampola e criam um fluxo 
endolinfático ampullipal que causa nistagmo excitatório ao ouvido 
afetado; portanto, teremos um nistagmo horizontal geotrópico de mudança 
de direção, mais intenso em direção à orelha acometida. No caso de 
cupulolitíase, quando a cabeça é virada para a direita, o nistagmo bate para 
a esquerda e vice-versa. Na orelha que fica acima, a corrente é 
ampullipética, então a orelha acometida seria aquela em que o nistagmo 
fosse menos intenso. Virar a cabeça para o lado não afetado induzirá um 
nistagmo excitatório. Assim, teremos uma mudança mais intensa do 
nistagmo horizontal ageotrópico de direção para a orelha saudável. 
 
 Interpretação do nistagmo: 
o NYS bate para baixo (geotrópico) – tem-se uma canalitíase. 
o NYS bate para cima (ageotrópico)- tem-se uma cupololitíase. 
Determina 
prognóstico 
o Quem determina o lado acometido, se direito ou esquerdo, é o lado que o 
nistagmo bate de forma mais intensa, é mais rápido e o paciente fica mais 
tonto. 
OBS.: o NYS indicativo de vestibulopatia central tende a ter uma direção unicamente 
vertical ou múltiplas direções ao mesmo tempo. Além disso, o paciente ao fixar os olhos 
não tem a abolição do nistagmo e ao fechar os olhos cessa a vertigem. 
Tratamento 
 As manobras são consideradas a primeira linha de tratamento da VPPB. 
 Medicamentos ficam reservados apenas nos quadros vertiginosos agudos 
associados a náuseas e vômitos. 
 Manobra para canais verticais: Epley, Semont, Yacovino. 
 Manobra para canais horizontais: Barbecue, Appiani, Vannucchi-Asprella. 
OBS.: as manobras de Epley e Semont são altamente eficazes quando realizadas 
apropriadamente. Para a manobra de Epley, os índices de cura variam de 87 a 100%. 
Tratamento – Manobra de Epley 
 Descrição da manobra: 
o Essa manobra consiste em 4 movimentos sequenciais, sendo o primeiro 
deles o mesmo da manobra de Dix e Hallpike, colocando a orelha 
acometida na posição mais inferior. A partir desse ponto, gira-se a cabeça 
em direção à orelha contralateral até que ela fique a 45º em relação ao 
plano vertical. A partir dessa posição, deve-se girar o tronco e as pernas 
do paciente lateralmente, na direção contralateral à orelha afetada, 
terminando com a cabeça rotacionada 135º em relação ao plano vertical, 
com a face do paciente em direção ao solo. Por fim, o tronco do paciente 
é levantado lateralmente, em bloco, mantendo a posição dacabeça, até 
terminar sentado na lateral do leito, momento em que se retorna a cabeça 
do paciente para a posição ortostática e a manobra está concluída. 
o A presença de nistagmo ou vertigem entre uma posição e a outra, ao longo 
da execução da manobra de Epley, são indicadores de bom prognóstico. 
Deve-se esperar cerca de 2 a 3 minutos em cada uma das posições para 
garantir a ação da gravidade e o correto reposicionamento. 
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Tratamento – Manobra de Lempert (ou Barbecue) 
 Descrição da manobra: 
o Corpo e a cabeça do paciente são rodados ao redor do eixo longitudinal 
sobre o leito. 
o Essa manobra é eficaz, mas podem ser difíceis de executar em pacientes 
obesos, idosos ou com debilidades musculoesqueléticas. 
 
Concluindo 
 Labirintite é um diagnóstico raro. 
 A causa mais comum de vertigem indubitavelmente é a VPPB. 
 O diagnóstico é confirmado através de manobras. 
 ATENÇÃO: o tratamento não envolve medicação como prescrito rotineiramente.