AULA 9 - VESTIBULOPATIAS PERIFÉRICAS E DIFERENCIAÇÃO COM QUADROS CENTRAIS

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VICTORIA ALENCAR – 6º SEMESTRE – UNIFTC – 2021.1
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otorrino
aula 9 – vestibulopatias periféricas e diferenciação com quadros centrais
tontura
· Toda sensação errônea de perturbação do equilíbrio corporal, também definida como ilusão de movimento ou desorientação espacial, com características rotatórias (vertigem) ou não rotatórias (instabilidade corporal, oscilação dos objetos do campo visual, sensação de afundamento, flutuação, queda, cabeça oca ou cabeça pesada, etc).
· Vertigem NÃO é sinônimo de tontura, pois vertigem se refere a uma tontura rotatória e existem as não rotatórias.
vertigem
· Desorientação espacial em que o indivíduo tem a sensação de que está girando em relação aos objetos que o circundam (vertigem subjetiva), ou que esses objetos estão girando ao seu redor (vertigem objetiva).
vertigem: desafio diagnóstico e terapêutico
· Sintomas frequentemente são vagos;
· Múltiplas causas a serem consideradas;
· Etiologias pouco conhecidas ou de difícil investigação;
· Tratamento frequentemente empírico e sintomático pois 40% das tonturas são idiopáticas, então muitas vezes trata-se antes mesmo de se saber exatamente que tipo de tontura é.
diagnóstico diferencial
	
	VESTIBULOPATIAS PERIFÉRICAS
	VESTIBULOPATIAS
CENTRAIS
	VERTIGEM
	PRESENTE
	PODE TER
	TESTE DE COORDENAÇÃO
	SEM ALTERAÇÃO
	DISMETRIA, INCOORDENAÇÃO
	ROMBERG
	DESVIO PARA LADO LESADO
	PARA TRÁS OU PARA FRENTE
	SINAIS NEUROLÓGICOS FOCAIS
	AUSENTE
	PODE TER
	NISTAGMO
	PRESENTE
	FREQUENTE
	CARACTERÍSTICA DO NISTAGMO
	DIMINUI OU DESAPARECE COM A FXAÇÃO OCULAR; FATIGÁVEL
	GERALMENTE NÃO SE ALTERA OU PODE PIORAR; NÃO-FATIGÁVEL
	TIPO DE NISTAGMO
	HORIZONTAL
	VERTICAL, ROTATÓRIO
MANOBRA DE ROMBERG
Manobra na qual o paciente fica em pé, parado e com os pés e braços juntos e o médico pede para que ele feche os olhos. Quando o Bomberg é positivo para vestibulopatias periféricas, o paciente irá desviar/cair para o lado lesado (a). Já nas vestibulopatias centras, o paciente irá desviar/cair para trás ou para frente (b).
CARACTERÍSTICA DO NISTAGMO
Nas vestibulopatias periféricas (85%), a tontura desaparece quando o paciente fixa o olhar em um local e piora quando ele fecha os olhos. Já as vestibulopatias centrais geralmente não sofrem melhora e nem piora com a fixação ocular ou podem até mesmo piorar. 
VESTIBULOPATIAS PERIFÉRICAS
· Comprometimento do sistema vestibular periférico está relacionado ao labirinto posterior e VIII par craniano até sua entrada no tronco encefálico;
· Correspondem a 85% dos pacientes com queixa de tontura;
· Causas:
· Hidropsia endolinfática;
· Hidropsia endolinfática secundária;
· Vertigem posicional paroxística benigna;
· Migrânea vestibular;
· Fístula endolinfática;
· Trauma;
· Ototoxicoses;
· Síndrome multissensorial do idoso;
· Tumores;
· Obstrução do MAE;
· Labirintopatias metabólicas, infecciosas e imunomediadas;
· Síndrome cervical;
· Cinetose;
· Vestibulopatia de origem vascular;
Hidropsia endolinfática (síndrome de ménière).
· Definição: distúrbio no labirinto membranoso que leva à disacusia neurossensorial flutuante, tontura, plenitude aural e zumbido.
· A Doença de Ménière é idiopática, entretanto quando se é possível identificar uma causa/etiologia para ela, chama-se Síndrome de Ménière.
· Epidemiologia: 
· Menos frequentes nas raças negra e amarela;
· Sem preponderância sexual;
· Pico de incidência ocorrendo entre os 40 e 60 anos;
· Bilateralidade controversa (2-78%). Na maioria das vezes é vista de forma unilateral. 
· Fisiopatologia:
· Distensão progressiva do espaço endolinfático (hidropsia), acometendo mais o ducto coclear e o sáculo inchaço/hidropsia do ducto e do sáculo por conta do aumento da pressão no espaço endolinfático;
· A hidropsia ocorre por aumento da produção, bloqueio da absorção ou a um bloqueio do fluxo de endolifa;
· Células ciliadas: perda de CCI e CCE principalmente do giro apical da cóclea;
· Membrana de Reissner: distensão e diminuição da densidade celular podem gerar modificação a sua permeabilidade;
· Estria vascular: tem menos vasos e está atrofiada.
· Etiologia:
1. Alterações da permeabilidade;
2. Etiologia vascular;
3. Alergias alimentares;
4. Causas hormonais: insuficiência de estrógenos, hipotireoidismo, elevação de hormônio antidiurético (ADH), hiperinsulinemia;
5. Metabólicas: hiper ou hipoglicemia;
6. Estresse;
7. Teoria imunológica: depósitos de IgG no caso endolinfático;
8. Alterações do fluxo da endolinfa: com ou sem hipoplasia do aqueduto vestibular;
9. Fatores extrínsecos e herança multifatorial: deficiências nutricionais, trauma, otites médias, otosclerose, sífilis, caxumba, tumores do APC, leucemia e doenças auto-imunes.
É POSSÍVEL OBSERVAR QUE NA SÍNDROME DE MÉNIÈRE O LABIRINTO MEMBRANOSO, ONDE SE LOCALIZA A ENDOLINFA, ENCONTRA-SE INCHADO QUANDO COMPARADO A UM LABIRINTO NORMAL. 
ALÉM DISSO, NORMALMENTE A PERDA DE AUDIÇÃO QUE OCORRE NESSA SÍNDROME É DO TIPO SENSÓRIO-NEURAL, ENTRETANTO É POSSÍVEL VISUALIZAR QUE NO LABIRINTO ACOMETIDO PELA SÍNDROME, O BALÃO DO LABIRINTO MEMBRANOSO CHEGA A ENCOSTAR NA PLATINA DO ESTRIBO (SETA). ISSO MUITAS VEZES OCASIONA O ENRRIGECIMENTO DESSA PLATINA, POIS ELA NÃO CONSEGUE SE MOVIMENTAR COM O BALÃO ENCOSTANDO-A. NESTES CASOS, OCORRE TAMBÉM UMA PERDA AUDITIVA DO TIPO CONDUTIVA, ATRAPALHANDO O MÉDICO NO DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME.
DUCTO COCLEAR A ESQUERDA NORMAL E A DIREITA ACOMETIDO PELA SÍNDROME DE MÉNIÈRE – NA SÍNDROME O DUCTO SE ENCONTRA DISTENDIDO E PERDE A CARACTÉRISTICA DO FORMATO TRIANGULAR QUE POSSUI.
· Apresentação clínica:
· Crises recorrentes de tontura, hipoacusia, plenitude aural e zumbido nem sempre o paciente possui todos os sintomas juntos;
· Vertigem paroxística:
- Presente em 96,2%;
- Aparecimento precoce, piora à movimentação da cabeça e associada a náuseas, vômitos e sudorese;
- Duração de minutos a horas entender a duração dos sintomas ajuda bastante a definir a causa da tontura do paciente.
· Zumbido:
- Presente em 91,1%;
- Caráter variável, não pulsátil, em apito (principalmente) ou rugido;
- Passada a crise o zumbido tende a melhorar;
- Zumbido e hipoacusia crescentes que cedem quando aparece a vertigem (mais comum). Chega um momento em que a perda da audição se torna crônica e sem resolução e o zumbido vira permanente.
· Hipoacusia:
- Neurossensorial tipicamente flutuante e progressiva. Raramente ocorre perda condutiva. Em geral unilateral;
- Perda para graves e agudos com pico em 2 kHz (curva em “U” invertido), curva plana (74%);
- Raramente leva a disacusia profunda (1 a 2%).
· Geralmente associada à palidez, sudorese, náuseas e/ou vômitos.
· Diagnóstico: 
· Não há teste específico;
· Anamnese acurada, exames audiológicos e vestibulares podem ajudar;
· Eletrococleografia:
- Sensibilidade de 70% se der negativo não exclui diagnóstico;
- Relação (PS)/(PA) aumentada em 62% dos pacientes.
· Testes audiométricos:
- Padrão plano em “U” invertido; 
- Recrutamento (56%).
· Teste do glicerol:
- O paciente ingere glicerol antes da audiometria e há ganho de alguns decibéis na audiometria quando o teste é positivo;
- Positivo: ganho de 5dB em 3 frequências adjacentes ou 10 dB em 2 não adjacentes.
· Curva glicêmica e insulinêmica de 5h:
- Hoje em dia tem-se utilizado a de 3h, apesar da de 5h ser melhor, pois para o paciente passar 5h no laboratório é complicado;
- Avalia intolerância ao metabolismo dos açúcares.
· BERA e RNM:
- Excluir lesões retrococleares.
· Tratamento:
1. Clínico:
· Profilático:
- Dieta hipossódica;
- Diuréticos;
- Suplementação de potássio;
- Vasodilatadores;
- Corticosteróides;
- Restrição de açúcares.
· Sintomático:
- Anti-vertiginosos betaistina/ labirin são melhores para Ménière;
- Anti-eméticos;
- Sedativos;
- Antidepressivos;
- Psicoterapia.
2. Cirúrgico quando a vertigem é incapacitante (realiza-se cirurgia de descompressão do saco endolinfático).
vertigem posicional paroxística benigna (vppb)
· Definição: crises vertiginosas intensas durando poucos segundos, relacionadas com certos movimentos da cabeça (por exemplo, ao levantar). O paciente se mantém meio “grogue” apósa crise, com sensação de cabeça pesada.
· SEM ASSOCIAÇÃO COM QUEIXAS OTOLÓGICAS: NÃO APRESENTAM plenitude, zumbido ou hipoacusia. 
· Epidemiologia: 
· É a causa mais comum de vertigem;
· Fem/Masc (1,6/1,0);
· Incidência aumenta com a idade.
· Etiologia:
· Idiopática em 50% dos casos;
· Pode ser também secundária: pode estar associada ao trauma craniano, neuronite vestibular, pós-estapedectomia, vestibulopatia recorrente, Ménière ou infecções, disfunção hormonal, hiperlipidemia, hipoglicemia ou hiperglicemia, hiperinsulinemia, migânea, distúrbios vasculares, idade avançada, sedentarismo, repouso prolongado no leito;
· Pode muitas vezes vir associada a outro tipo de tontura.
· Fisiopatologia:
· Acúmulo de cristais de carbonato de cálcio (partículas provenientes de otólitos degenerados) alterando a relação de densidade do sistema cúpulo-endolinfático. Ou seja, os otólitos degenerados da mácula otolítica são liberados e caem dentro dos canais semicirculares, mudando a densidade da endolinfa ou da crista ampular:
- Se caírem na corrente endolinfática (canalitíase ou ductolitíase);
- Se caírem sobre a cúpula da crista ampular (cupulolitíase).
· Diagnóstico (essencialmente clínico):
· Queixa de vertigem, em crises, na mudança de posição da cabeça, com duração de segundos, que cessa espontaneamente;
· Sem sintomas auditivos;
· Sintomas que persistem depois de cessada a crise: náuseas, desequilíbrio, sensação de cabeça oca, instabilidade;
· O canal semicircular posterior (CSP) é o mais acometido;
· Nistagmo ou tontura na manobra de Dix-Hallpike, que é a mais utilizada (é melhor para diagnosticar quando acomete o canal semicircular posterior). Entretanto, pode não ajudar a diagnosticar casos de VPPB em que o canal semicircular lateral é o mais acometido, sendo indicada a manobra de Head roll test (CSL) nestes casos.
MANOBRA DE DIXX-HALLPIKE O NISTAGMO PODE SER SUTIL E DE DIFÍCIL VISUALIZAÇÃO, NESTES CASOS O MÉDICO PODE UTILIZAR O ÓCULOS DE FRENZEL (O OLHO DO PACIENTE FICA BEM GRANDE E É POSSÍVEL VISUALIZAR O NISTAGMO). 
É FEITA A MOVIMENTAÇÃO DA CABEÇA DO PACIENTE PARA UM LADO E PARA O OUTRO. DEPOIS, DEITA-SE O PACIENTE COM A CABEÇA PARA FORA DA MACA E INCLINA A CABEÇA LATERALIZADA PARA BAIXO. COM O LADO EM QUE APRESENTAR TONTURA + O TIPO DE NISTAGMO APRESENTADO É POSSÍVEL IDENTIFICAR DE QUAL CANAL SE ORIGINA O VPPB.
MANOBRA DE PAGNINI-MCCLURE OU HEAD ROLL/ ROLAMENTO
COMPLICAÇÃO DA MANOBRA DE REPOSICIONAMENTO CANALITH JAM
· Tratamento:
· Resolução espontânea pode demorar de 3-4 semanas, mas o ideal é esperar 1 semana para que o paciente retorne e também para ele ir se acostumando com a ideia da complicação que pode ocorrer após a manobra de reposicionamento, a canalith jam;
· Tratamento medicamentoso pode interferir nos mecanismos de habituação central, porém só pode ser usado em pacientes com sintomas intensos durante as manobras, mas medicamentos para tratamento em si não funcionam, já as manobras sim;
· Manobras de reposicionamento liberar ou reposicionar otólitos, devolvendo-os para as máculas otolíticas. Manobra de Epley é a mais utilizada para reposicionamento dos canais verticais.
MANOBRA DE EPLEY
APÓS DIAGNOSTICAR O LADO DO PROBLEMA ATRAVÉS NA MANOBRA DE DIXX-HALLPIKE OU HEAD ROLL, IREMOS REALIZAR A MANOBRA DE EPLEY PARA TRATAMENTO. 
SE POR EXEMPLO O PROBLEMA ESTIVER NO OUVIDO DIREITO, A MANOBRA CONSISTE EM LATERALIZR A CABEÇA DO PACIENTE PARA O LADO ESQUERDO E LEVAR MAIS OU MENOS 1 MINUTO NESTA POSIÇÃO. DEPOIS, IREMOS VIRAR O CORPO DO PACIENTE TODO PARA O LADO ESQUERDO, JUNTAMENTE COM A CABEÇA, LATERALIZANDO-A MAIS AINDA PARA ESTE LADO, DEIXANDO O NARIZ APONTADO PARA O CHÃO, ESPERA MAIS 1 MINUTO E COLOCAR O PACIENTE SENTADO NOVAMENTE.
· Complicação da manobra de reposicionamento: Canalith jam quando ocorre migração incompleta dos fragmentos dos otólitos, ou eles podem ficar travados no canal semicircular, desencadeando uma tontura intensa e persistente. A tontura é MUITO FORTE e a sensação é péssima se isso acontecer. Tratamento: manobra reversa para tentar desobstruir o canal (se estava girando o paciente para a esquerda vou girá-lo agora para direita). 
MANOBRA DE BRANDT & DAROFF - DESENVOLVIDA PARA USO EM DOMICÍLIO NÃO É INDICADA PARA IDOSOS.
MANOBRA SEMONT - USADA NO TRATAMENTO DA CUPULOLITÍASE DOS CANAIS VERTICAIS, MAS NÃO TÃO UTILIZADA QUANTO A DE EPLEY.
MANOBRA DE LEMPERT - INDICADA NO TRATAMENTO DOS CANAIS LATERIAS DIFERENTE DA MANOBRA DE EPLEY, NESTA MANOBRA É REALIZADA O GIRO COMPLETO DO CORPO DO PACIENTE SOB A MACA.
NEURITE VESTIBULAR
· Vertigem dramática (MUITO intensa, o paciente não consegue nem andar sozinho), súbita, com sintomas neurovegetativos, com duração de dias a semanas (até mesmo pequenas alterações durante meses), atenuação progressiva e sem sintomas auditivos;
· Relaciona-se com movimentos rápidos da cabeça;
· A melhora é gradual e definitiva;
· Etiologia:
· Principalmente associada a quadros virais, apoiada por dados epidemiológicos e sorológicos;
· IVAS precedem o quadro em 23-100% dos casos, assim como infecções cutâneas por herpes.
· Tratamento:
· Sintomático (depressores labirínticos) com deambulação precoce;
· Importante pedir para que o paciente tente andar (normalmente com essa patologia, o paciente não quer nem levantar da cama), pois quanto mais rápido ele começar a andar, mais rápido ele melhorará;
· A medicação deve ser mantida por 1 ou 2 meses após cessarem os sintomas e ser suspensa gradativamente – professor relata observar bastante melhora com a associação de corticoides aos anti-vertiginosos (corticoides agem no processo inflamatório causado pelos vírus –neurite-, podem ser considerados anti-vertiginosos e amplificam o poder anti-vertiginoso das medicações anti-vertiginosas);
· Os exercícios de habituação vestibular são úteis nos casos refratários.
labirintopatias infecciosas (labirintite)
· Raras (<1%);
· Ocorre de forma abrupta com vertigem intensa e hipoacusia (TEM SINTOMA OTOLÓGICO) e isso associado a características de processo inflamatório-infeccioso;
· Tipos:
· Labirintite serosa ou tóxica – causada por, por exemplo, toxinas provenientes das bactérias secundárias a otites médias agudas bacterianas que adentram o ouvido interno; 
· Labirintite aguda supurativa - bactérias dentro do labirinto, secundária a uma meningite, por exemplo (perda abrupta da audição); 
· Labirintite crônica - invasão de tecidos por colesteatoma, por exemplo; 
· Labirintite ossificante - formação de ossos dentro da cóclea, fechando-a evolução da labirintite aguda supurativa;
· Tratamento: antibioticoterapia + corticoterapia. Não são indicadas manobras, exceto se o paciente possuir uma VPPB associada à labirintite, nestes casos há uma melhora parcial da tontura.
labirintopatias infecciosas específicas
· Herpes Zóster Oticus (Síndrome de Ramsay Hunt);
· Caxumba;
· CMV;
· Rubéola;
· Sarampo;
· SIDA.
síndrome cervical
· Definição:
· Alterações cervicais que levam a sintomas vestibulares – tontura de origem cervical;
· Fatores desencadeantes:
1. Estimulação do simpático cervical posterior: 
- Artroses cervicais geram vasoconstrição da artéria vertebral que leva a diminuição do fluxo na artéria basilar e seus ramos;
- Queda no fluxo sanguíneo na estria vascular ouvido fica sem fluxo sanguíneo tontura.
2. Insuficiência vértebro-basilar:
- Diminui o calibre e fluxo das artérias vertebrais e basilar (placas de ateroma): 
· Aneurismas;
· Osteófitos;
· Hipertrofias de escalenos;
· Hipertrofia de apófise transversa de C7;
· Rotação lateral da cabeça (diminui 50% o fluxo da artéria vertebral contralateral) e gerar tontura.
3. Disfunção proprioceptiva: disfunção dos receptores e vias proprioceptivas da região cervical.
cinetose
· Definição: distúrbio neurovegetativo de intensidade variável, induzido a bordo de um veículo terrestre, marítimo, aéreo ou espacial; ou por simulações de movimentos (simulador de vôo). “Mal dos movimentos reais ou aparentes”.
· Muito comum!
· Pródromos instalação após 30 min ou simplesmente ao avistar o navio, ou o veículo:
· Desinteresse,isolamento, palidez, bocejo, salivação, transpiração abundante. Crianças podem apresentar dores abdominais;
· Podem surgir: náuseas, vômitos (inicialmente sedativos, e logo incoercíveis e extenuantes) que podem levar a choque e desidratação, estado de pânico e de morte iminente, perda de reflexos de sobrevivência;
· “No início, temos medo de morrer; depois, temos medo de não morrer” – Montessié. 
· A parada do veículo/ navio leva a uma interrupção quase imediata dos sintomas;
· Alguns podem ter o “mal do desembarque” – oscilação e desequilíbrio, após viagens de navio, por exemplo; sensação de recuo do veículo (sentir que o carro está movimentando mesmo ele estando parado, após freiá-lo). Mas é transitório e melhora em 1 ou 2 dias;
· Suscetibilidade individual;
· Requer um vestíbulo funcional;
· Considerada como uma doença de adaptação, resultante de um conflito inter ou intrassensorial, gerado sobre a base de referências a um modelo cortical pré-estabelecido;
· Tratamento:
· Uso de óculos especiais, braceletes, acupuntura;
· Escolha da embarcação e tripulação – as vezes só de o veículo parecer novo ou o motorista ser simpático o paciente já melhora;
· Habituar-se ao mar, com saídas curtas nas primeiras vezes;
· Ficar ao ar livre e fixar o horizonte;
· Deitar-se mais próximo do centro de gravidade do navio (região de menor movimentação/balanço);
· Evitar jejum, bebidas alcoólicas e grande repleção estomacal (não comer demais);
· Evitar ficar de costas ao sentido do movimento.
· Tratamento:
· Medicamentos só são eficazes quando usados como medida preventiva (ANTES DA INSTALAÇÃO DOS SINTOMAS);
· Dimenidrato (dramin), triptanos, betaistina (labirin), meclizina (meclin, não dá sono).
· NADA FUNCIONA DEPOIS QUE A CINETOSE ESTÁ INSTALADA (medicação 30min ou 1-2 horas antes). O único tratamento quando a cinetose está instalada é o desembarque ou abrigo em águas paradas;
· Reabilitação vestibular (labiríntica).
vestibulopatias centrais
· Comprometimento do tronco cerebral, cerebelo e/ou núcleos vestibulares;
· Correspondem a 15% dos pacientes com queixa de tontura;
· Consistem normalmente em afecções mais graves que as periféricas.
· Causas:
· Intoxicação por drogas;
· Encefalopatia de Werkicke;
· Isquemia e infarto vértebro-basilar;
· Distúrbios inflamatórios;
· Esclerose múltipla;
· Doenças cerebelares degenerativas;
· Neoplasias;
· Desordens da junção crânio-vertebral;
· Psiquiátricas;
· Vertigem epiléptica;
· Enxaqueca.
tontura do idoso*
· Tontura que não se tem como saber a causa definitiva. 
· Isso porque, o idoso possui alterações metabólicas (hipo ou hiperglicemia, por exemplo) e também alterações visuais. Entretanto essas duas alterações não são capazes sozinhas de gerar uma tontura neste idoso; 
· Porém, o idoso muitas vezes também possui envelhecimento do ouvido interno, mas que sozinho também não é capaz de gerar tonturas;
· O idoso pode possuir também alterações na coluna, que causam problemas de propriocepção, redução de volume sanguíneo pela artéria vertebral... Mas, essas alterações sozinhas também não são capazes de gerar tontura;
· Entretanto, se juntarmos todas essas alterações o idoso pode apresentar um quadro de tontura que não possui uma causa apenas e sim causada por um somatório de alterações;
· Importante ressaltar que, por isso, os idosos não respondem bem aos tratamentos medicamentosos, pois não há uma causa específica;
· Por isso, o melhor tratamento para idosos é a reabilitação vestibular, que consiste em alguns exercícios com um fisioterapeuta que ajudam o cérebro a entender os sinais que o corpo envia em determinadas situações que causam tontura. Isso evita que, quando durante o dia o idoso se exponha a essas situações ele não sinta mais tortura, pois terá treinado o cérebro com o fisioterapeuta.