Aula 11 Sistema Nervoso Central

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Sistema Nervoso Central
Sistema Nervoso Central
O sistema nervoso central (SNC) é constituído por mais de 100 
bilhões de neurônios, que são as células nervosas, divididas em: 
dendritos, corpo celular e axônio. A função dos neurônios é a de 
conduzir os estímulos, sob a forma de impulsos nervosos, 
realizando assim a comunicação do meio com o nosso 
organismo.
O SNC é dividido em:
 O SNC divide-se em encéfalo e medula. O encéfalo 
corresponde ao telencéfalo (hemisférios cerebrais), diencéfalo 
(tálamo e hipotálamo), cerebelo, e tronco cefálico, que se 
divide em: BULBO, situado caudalmente; MESENCÉFALO, 
situado cranialmente; e PONTE, situada entre ambos.
 É protegido contra traumas e agressões externas pela calota 
craniana, pelas meninges e pelo líquido cefalorraquidiano.
 O cérebro divide-se em hemisférios direito e esquerdo e pesa 
cerca de 1,2 Kg. Compõe a maior parte do encéfalo e é 
responsável por controlar todos os nossos sentidos.
O SNC é dividido em:
 O cerebelo está localizado abaixo do cérebro e tem a função 
de controlar a postura e o equilíbrio do corpo.
 O tronco encefálico é formado pelo mesencéfalo é 
responsável pelos reflexos visuais e auditivos ponte e o 
bulbo.
 O tronco encefálico atua na respiração, nas funções 
digestivas, na PA, nos reflexos, etc.
 As meninges são membranas que envolvem todo o SNC e são 
divididas em: dura-máter, aracnóide e pia-máter.
 O líquido cefalorraquidiano (ou cerebroespinhal) atua como 
proteção contra choques e agressões externas e está 
localizado entre as meninges.
 medula espinhal: localiza-se no interior do canal vertebral; estende-se da 
base do crânio até a segunda vértebra lombar. Da medula espinhal saem 
31 pares de nervos espinhais, sendo:
- 8 pares de nervos espinhais cervicais;
- 12 pares de nervos espinhais torácicos;
- 5 pares de nervos espinhais lombares;
- 5 pares de nervos espinhais sacrais;
- 1 par de nervo espinhal coccígeo.
 O Sistema Nervoso Periférico (SNP) é formado pelos nervos cranianos (12 
pares) e pelos nervos espinhais (31 pares). Tem a função de conduzir os 
impulsos nervosos da periferia para o SNC e deste para os músculos e 
glândulas.
 Os 12 pares de nervos cranianos são os seguintes:
 Par I: olfativo
 Par II: óptico
 Par III: óculo-motor
 Par IV: troclear
 Par V: trigêmeo
 Par VI: óculo-motor externo
 Par VII: facial
 Par VIII: vestíbulo-coclear
 Par IX: glossofaríngeo
 Par X: vago
 Par XI: acessório
 Par XII: hipoglosso
Avaliação neurológica do paciente crítico: 
Escala de Coma de Glasgow
 A consciência está relacionada à percepção que o individuo 
tem do meio e de si mesmo. O nível de consciência está 
relacionado ao comportamento do indivíduo entre as fases 
do sono e despertar, e manifesta-se pelo estado de alerta do 
paciente.
 Para que o estado de consciência funcione perfeitamente é 
necessário que os hemisférios cerebrais estejam intactos; 
quando ocorre algum dano a uma destas estruturas, ocorrerá 
alguma alteração no estado de consciência do indivíduo.
 Deve-se iniciar a aplicação da escala pela resposta ocular: 
pode ser aplicado um estímulo auditivo ou verbal, como 
chamar o paciente pelo nome; se o paciente não responder, 
pode ser necessário a aplicação de um estímulo tátil, como 
sacudi-lo levemente.
 A avaliação da resposta verbal pode ser feita realizando 
perguntas para verificar o nível de consciência e orientação 
do paciente: perguntar sobre seu nome, data de nascimento, 
data do mês, dia da semana.
 Para a resposta motora deve-se solicitar pequenos 
movimentos ao paciente, como abrir a boca, levantar os 
braços, etc. Se o paciente não responder aos estímulos verbais 
e auditivos, deve-se aplicar um estímulo doloroso.
 O local mais recomendado é o leito ungueal, seguido da 
região supraorbitária, compressão do músculo trapézio e 
massagem esternal. O paciente pode apresentar respostas de 
flexão ou extensão durante a aplicação do estímulo doloroso.
Avaliação pupilar
 O exame pupilar é uma avaliação importante nos 
pacientes em coma. As pupilas devem ser 
avaliadas nos seguintes aspectos:
 diâmetro pupilar: o tamanho normal da pupila 
varia de 2 a 6 mm; pupilas menores que 2 mm são 
denominadas mióticas; pupilas maiores que 6 mm 
são chamadas de midriáticas. O diâmetro da pupila 
é resultado da ação dilatadora do sistema nervoso 
simpático e da ação constrictora do sistema 
nervoso parassimpático. As pupilas também 
podem apresentar-se anisocóricas, ou seja, 
diferentes entre si em relação ao tamanho e/ou ao 
formato;
 reflexo fotomotor (ou fotorreagente): deve-se 
utilizar um foco de luz e uma lanterna. Os olhos do 
paciente permanecem fechados e o profissional da 
saúde abre uma pálpebra por vez, aplicando o 
foco.
 O paciente critico, com instabilidade hemodinâmica e sob 
ventilação mecânica, geralmente necessita receber 
medicamentos sedativos para adequar o ciclo sono-vigília, 
diminuir a ansiedade, o hipermetabolismo, a taquicardia e o 
consumo de oxigênio pelo miocárdio.
 Além disso, a sedação contínua permite que o ventilador 
mecânico tenha seu trabalho facilitado pelo relaxamento da 
musculatura, além de controlar a agitação psicomotora do 
paciente.
 A avaliação neurológica do paciente sob uso de sedação 
contínua deve ser realizada utilizando uma escala de sedação. 
Esta avaliação deve ser feita de forma sistemática, pela equipe 
de Enfermagem, e registrada em impresso da UTI.
A Escala de 
Agitação e 
Sedação de 
Richmond (RASS) 
possui 10 níveis 
de avaliação do 
paciente sob 
sedação contínua, 
sendo 0 (zero) o 
paciente alerta, 
calmo.
Acidente Vascular Encefálico
 O acidente vascular encefálico (AVE) é uma disfunção neurológica aguda, de 
origem vascular, cujos sintomas podem ocorrer subitamente e os sinais 
correspondem aos locais do tecido cerebral envolvidos.
 O AVE pode ser classificado em isquêmico (corresponde a 85% dos casos de 
AVE) ou hemorrágico (corresponde a 15% dos casos de AVE.
 O AVE é a terceira causa de mortalidade nos Estados Unidos (EUA); ocorrem, 
anualmente nos EUA, cerca de 700.000 AVEs por ano, sendo que 400.000 são 
de origem isquêmica. Segundo o DATASUS, no Brasil, em 2004, a principal 
causa de morte foram as doenças cerebrovasculares; estas são a principal 
causa de sequelas em adultos nos países desenvolvidos.
Entre os fatores de risco para o AVE, podemos citar:
 idade avançada;
 alcoolismo;
 doença de carótidas
 ou de outras artérias;
 diabetes mellitus tipo II;
 dislipidemia;
 coagulopatias;
 antecedentes familiares;
 hipertensão arterial sistêmica;
 infarto agudo do miocardio;
 sedentarismo;
 tabagismo;
 uso de drogas ilícitas (cocaína, heroína, etc);
 uso de medicamentos anticoagulantes.
O paciente com AVE pode apresentar os 
seguintes sinais/sintomas:
 hemiparesia;
 perda de força motora nos membros;
 cefaleia;
 confusão mental;
movimentos oculares anormais, como a diplopia;
 déficit de linguagem;
 incontinência;
 náuseas, vômitos.
Diagnóstico
 Exame clínico e neurológico 
minucioso.
 Exames laboratoriais: hemograma, 
lipidemia, tempo de protrombina.
 Exames de imagem: US, TC e RM e 
Angioressonância.
 Colher perfil reumatológico e 
hematológico.
 Exames cardiovasculares: ECO e ECG
 Pesquisa de erros inatos do 
metabolismo.
 Doppler de carótida e transcraniano.
Acidente vascular encefálico isquêmico 
(AVEI)
 No AVEI ocorre uma interrupção do fluxo sanguíneo para uma 
região cerebral, impedindo que as células daquela região 
recebam oxigênio e glicose, que são essenciais para o 
adequado funcionamento celular.
A equipe de Enfermagem, neste atendimento inicial ao 
paciente com suspeita de AVE, deve realizar as 
seguintes ações:
 avaliação neurológica: aplicação da escala de coma de Glasgow de forma sistematizada 
e contínua, para detectar deterioração do nível de consciênciadeste paciente;
 atentar para o padrão respiratório do paciente, com especial atenção à saturação de 
oxigênio, principalmente em pacientes com rebaixamento do nível de consciência. 
 aferir os sinais vitais e instalar a monitorização eletrocardiográfica. Atentar para a 
pressão arterial.
 o paciente pode apresentar a Tríade de Cushing: hipertensão arterial sistêmica + 
bradicardia + alterações do padrão respiratório, que é um sinal clínico de hipertensão 
intracraniana;
 puncionar um acesso venoso periférico calibroso. Em caso de administração de 
trombolíticos, serão necessários 2 dispositivos venosos periféricos;
 realizar eletrocardiograma de 12 derivações;
 realizar glicemia capilar;
 manter o paciente em jejum até que seja liberada dieta pelo médico;
 manter grades elevadas e cabeceira com decúbito de pelo menos 30
Uma vez confirmado o AVEI, inicia-se uma 
luta contra o tempo, pois para o paciente 
“tempo é cérebro”. O medicamento 
trombolítico deve ser administrado em até 
3 horas após o início dos sintomas, para 
diminuir as sequelas.
A equipe de Enfermagem deve preparar o ambiente para que a 
administração do trombolítico seja realizada de forma segura. 
Assim, deve-se:
 garantir que o paciente possua 2 acessos venosos periféricos 
calibrosos; de preferência, 1 em cada braço;
 Verificar PA continuamente;
 instalar a oximetria de pulso no paciente;
 deixar carro de emergência com cardiodesfibrilador próximo 
ao leito;
 deixar um ventilador mecânico de standby, montado e 
testado;
 cabeceira do leito elevada a pelo menos 30 graus;
Durante a infusão do trombolítico, a 
equipe de Enfermagem deve permanecer 
ao lado do paciente: este pode apresentar 
náuseas, vômitos, arritmias cardíacas, 
rebaixamento do nível de consciência, 
alterações da pressão arterial.
Após o término da infusão da medicamento, os profissionais de 
Enfermagem devem atentar-se para:
 transferir o paciente assim que possível para uma UTI (de preferência neurológica) para 
melhor monitorização;
 controlar rigorosamente a PA deste paciente, pois ele pode apresentar hipertensão 
arterial, o que pode ocasionar sangramento e hipotensão, provocando diminuição da 
perfusão cerebral. Assim, preconiza-se que a PA seja mensurada:
 avaliação neurológica rotineira, e registrar em impresso padronizado pela instituição 
hospitalar;
 não administrar antiagregantes plaquetários, heparina ou coagulante oral a este 
paciente,
 não realizar procedimentos invasivos nas próximas 24 horas;
 realizar glicemia capilar com calibre mais fino da lanceta, para evitar hemorragias;
 realizar higiene oral com delicadeza, evitando sangramento oral;
 atentar para hematúria 
A Trombectomia Mecânica (O MERCI 
Retriever) 
Acidente vascular encefálico hemorrágico 
(AVEH)
 O AVEH está intimamente relacionado ao quadro de hipertensão arterial 
não controlada; a mortalidade do AVEH é de cerca de 25 a 60%, ocorrendo 
geralmente nas primeiras horas do aparecimento dos sintomas. O AVEH 
também provoca sequelas mais graves ao pacientes, com deterioração 
neurológica importante.
 A cirurgia neurológica pode ocorrer dependendo da região cerebral 
acometida, do volume de sangramento e do tipo de hemorragia. 
Tratamento
 Tomar medidas clínicas de correções e manutenção das condições vitais.
 Ficar atento a pressão intracraniana.
 Hipertermias
 Crises convulsivas
 Reabilitação motora, fonoaudiologias e psicológicas
Traumatismo crânio encefálico (TCE)
 EUA: incidência 250.000/ano com cerca de 60.000 óbitos e 60% dos 
casos apresentam sequelas neurológicas, motoras e cognitivas 
significantes.
 Melhor resultado: - Resgate mais rápidos e eficientes
- Melhores exames de imagem
- Intervenções cirúrgicas mais precoces
- Melhor tratamento intensivo
 A lesão cerebral primária resulta do impacto direto e das forças 
inerciais (aceleração e desaceleração) que ocorre no momento do 
trauma e SNC.
 A lesão cerebral secundária tem natureza isquêmica devido alterações 
do fluxo sanguíneo associadas à resposta inflamatória decorrente do 
próprio trauma ocasionando o edema cerebral.
 Resultam principalmente da ruptura 
de uma veia que faz a ligação entre o 
córtex cerebral e a drenagem venosa 
para os seios.
Em aproximadamente 80% dos casos 
de hematoma subdural, pode ser 
considerada a base da lesão 
neurológica. Ocorre com frequência 
adjacente a contusões do parênquima 
cerebral
Traumatismo crânio encefálico (TCE) leve
 Correspondem a 80% dos casos de TCE, com recuperação rápida e sem sequelas. 
Apenas 3% dos pacientes com TCE leve têm piora da evolução neurológica. No TCE leve, 
o paciente apresenta um escore da ECGl entre 14 a 15.
 A equipe profissional que assiste este paciente no pronto-atendimento deve orientá-lo 
a retornar ao serviço de saúde, em caso de:
 cefaleia;
 sonolência excessiva;
 irritabilidade e ansiedade;
 desmaio, fraqueza, perda de força muscular e parestesia;
 alterações na fala, na compreensão ou na memória;
 alterações de personalidade;
 confusão mental ou rebaixamento do nível de consciência;
 náuseas, vômitos, tonturas;
 alterações visuais ou auditivas
Traumatismo crânio encefálico (TCE) 
moderado
 Correspondem a 10% dos casos de TCE. Os pacientes apresentam 
um escore na ECGl entre 9 e 13. Podem apresentar confusão mental 
ou sonolência ou rebaixamento do nível de consciência.
 Todos os pacientes com ECGl menor que 14 devem ser 
encaminhados à TC de crânio e ser avaliados por um 
neurocirurgião. Este paciente deve ser transferido para uma UTI, 
com observação e monitorização rigorosa quanto à evolução do 
seu quadro neurológico. Recomenda-se que a TC de crânio seja 
realizada novamente após 12 horas da primeira TC de crânio e 24 
horas, para afastar lesões cerebrais secundárias.
Traumatismo crânio encefálico (TCE) grave
O atendimento inicial do paciente vítima de TCE deve ser 
feito baseado na sua história clínica, no exame físico geral e 
neurológico. O paciente com TCE grave tem maior risco de 
morte pós trauma, pois apresenta um escore na ECGl entre 
3 e 8. A conduta terapêutica deve ser instituída o mais 
rapidamente possível, com ênfase na estabilização 
hemodinâmica e no suporte ventilatório.
Vantagens da monitorização da pressão 
intracraniana (PIC)
 Detecta precocemente a elevação da PIC.
 Permite a monitorização da PPC (PPC=PAM-PIC), sendo os valores normais acima 
de 70 mmHg.
 Permite a drenagem de líquor.
Tratamento clínico para HIC
 Estabilização das funções vitais.
 Glasgow < 9 IOT.
 Imobilização cervical.
 Expansão volêmica inicial.
 Manitol.
 Sedação.
 Craniotomia.
A PIC deve ser 
mantida abaixo de 
20 mmHg
A PIC pode aumentar por 3 mecanismos:
 aumento do volume intracraniano: devido a tumores, massas, 
hemorragias, edema cerebral;
 aumento da falência venosa: trombose, obstrução da veia 
cava superior;
 obstrução do fluxo do LCR: provocando hidrocefalia;
O aumento global ou parcial do volume do cérebro 
tende a causar deslocamentos intracranianos das áreas 
afetadas, as quais tendem a se insinuarem pelos 
forames cranianos, criando as chamadas hérnias 
intracranianas, que podem ser mortais.
A HIC caracteriza-se pelos seguintes 
sinais/sintomas:
 cefaleia: grave, sendo pior pela manhã;
 vômitos: geralmente aparecem em conjunto com a cefaleia durante a manhã; 
podem ser “em jato”, devido à compressão hipotalâmica do centro do vômito;
 distúrbios visuais, como a diplopia;
 alteração do nível de consciência: paciente pode apresentar confusão mental, 
rebaixamento do nível de consciência ou agitação psicomotora;
 crises convulsivas;
 postura de decorticação ou descerebração;
 tríade de Cushing: bradicardia associada à hipertensão arterial e alterações 
respiratórias. Geralmente aparece em estágios avançados da HIC; tem prognóstico 
ruim, com evolução para a morte, se a PIC não for rapidamente reduzida de formaadequada.
Pós- operatório em neurocirurgia
 O período pós- operatório deve-se manter o paciente na UTI no PO imediato.
 PAI, oximetria, capnografia, medida continua da temperatura.
 Nível de consciência pela escala de Glasgow.
 Tamanho e reatividade pupilar.
 Movimentação e força de membros.
 Controle de débitos de drenos e sonda.
 Controle de diurese e balanço hídrico.
 Controle laboratorial : gasometria arterial, Hb e Ht, glicemia, dosagem de sódio e 
potássio.
 Raio X de tórax na admissão e TC controle.
 Uso de antibiótico profilático por 24 a 48hs.
 Cabeça em posição central decúbito elevado 45 °.
 Analgésicos.
 Uso profilático de anticonvulsivantes.
 Corticóides.