ABORDAGEM DA GESTANTE COM SÍNDROMES HIPERTENSIVAS

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ABORDAGEM DA GESTANTE COM SÍNDROMES HIPERTENSIVAS
· Hipertensão arterial crônica (pré-natal de alto risco)
· Identificadas previamente à gestação.
· Identificadas antes das 20 semanas de gestação.
· Identificadas após as 20 semanas de gestação, sem remissão após 12 semanas do parto.
· Exames subsidiários durante o pré-natal
Função renal, transaminases hepáticas, níveis de potássio, proteinúria/creatinina. De forma individualizada, pode ser necessário solicitar fundo de olho, ECG, ecocardiograma, radiografia de tórax e USG renal.	
· Prevenção contra pré-eclâmpsia
A prevenção contra a pré-eclâmpsia é baseada na presença de outros fatores de risco, os principais [isolados/alto risco] são: história prévia de pré-eclâmpsia com desfecho fetal desfavorável, gestação múltipla, DM tipo 1 ou 2, doença renal, doenças autoimunes (LES/SAAF).
· Profilaxia: 100-150 mg/dia de AAS + 1-2g/dia de cálcio (válido também para aquelas que têm dietas pobres em cálcio).
· Diagnóstico de pré-eclâmpsia sobreposta
Atenção para os seguintes sinais:
· Ganho de peso acima de 1kg/semana, com presença de edema em mãos e face.
· Elevação dos níveis tensionais.
· Associação de terceiro anti-hipertensivo ou aumento das doses.
· Sintomas que indiquem disfunção de órgão-alvo: cefaleia, escotomas, epigastralgia etc.
· Proteinúria.
· Diagnóstico diferencial entre pré-eclâmpsia e HAC
Em geral, além de outros achados referentes à história natural da doença, as dosagens de ácido úrico e cálcio são os principais sinais para diferenciar as duas patologias, haja vista que, na pré-eclâmpsia, a reabsorção de ácido úrico e cálcio está aumentada. Então, os achados na pré-eclâmpsia são: hipocalciúria e dosagem sérica de ácido úrico > 5,5-6 mg/dL, o que não acontece na HAC.
· Terapêutica
Utiliza-se hipotensores em pacientes com PA ≥ 150 e/ou 100 mmHg ou quando níveis ≥ 140 e/ou 90 mmHg forem persistentes (ou em uso de medicamento antes da gravidez com bom controle pressórico?), com o objetivo mantê-la entre 120 e 160/80-100 mmHg. 
· Todos os anti-hipertensivos atravessam a barreira placentária.
· São contraindicados IECAs, BRA II e os inibidores diretos da renina, pois são nefrotóxicos a partir do segundo trimestre.
· O uso de diuréticos deve ser evitado. Em casos de edema agudo de pulmão ou comprometimento renal, opta-se pela furosemida.
· 1º linha
· Metildopa: é um inibidor adrenérgico de ação central (efeito anti-hipertensivo leve), recomendado na dose de 750-2000 mg/dia, dividida, no mínimo, em três vezes ao dia.
· Nifedipino: é um bloqueador dos canais de cálcio, recomendado na dose de 20 a 120mg/dia, dividida em até três vezes ao dia. 
· Os betabloqueadores podem ser utilizados, evitando-se, no entanto, o atenolol e o propranolol.
· Diuréticos tiazídicos podem ser utilizados, mas atuam como drogas de 3º linha.
· A hidralazina, quando utilizada via oral (50-150 mg/dia), é um hipotensor fraco e com muitos efeitos colaterais.
· Terapia medicamentosa deve ser iniciada como monoterapia pelos medicamentos considerados de primeira linha (metildopa, nifedipina ou betabloqueadores). Caso não ocorra controle adequado, deve-se associar outro medicamento de primeira ou segunda linha (diurético tiazídico, clonidina e hidralazina).
· Crise hipertensiva (PAS ≥ 160 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg)
· 1º linha: hidralazina e nifedipino.
· 2º linha: nitroprussiato de sódio (intoxicação por cianeto?).
· Hipertensão gestacional/pré-eclâmpsia leve (pré-natal de alto risco)
O acompanhamento é realizado ambulatorialmente.
· Orientações gerais.
· O tratamento anti-hipertensivo só é instituído segundo os princípios supracitados.
· Administração de corticoides para indução da maturidade fetal entre 24-34 semanas: betametasona (12 mg/IM a cada 12h/48h) ou, como segunda linha, dexametasona (6mg/IM a cada 6h/48h).
· Avaliação do bem-estar materno uma vez por semana
· Ganho de peso.
· Níveis pressóricos.
· Hemograma e contagem de plaquetas.
· Creatinina.
· Ácido úrico sérico.
· AST.
· DHL.
· Bilirrubina.
· Não se mostra necessário fazer seguimento de proteinúria.
· Avaliação do bem-estar fetal ao diagnóstico e, em seguida, uma vez ao mês
· PBF.
· Dopplervelocimetria.
· Cardiotocografia a partir de 30 semanas.
A conduta expectante pode ser abortada a qualquer momento em que se institua sinais que exigem interrupção da gravidez.
· Pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia
· Atenção aos sinais de pré-eclâmpsia sem proteinúria.
· Atenção aos sinais de iminência de eclâmpsia.
· Atenção aos sinais de eclâmpsia.
O manejo é hospitalar, visando estabilização materna (correção da hipoxemia e da acidose) e interrupção gestacional.
1. Sulfato de magnésio
Apenas está contraindicado em casos de miastenia gravis e associado ao uso de bloqueadores do canal de cálcio.
· A cada 4 horas, os reflexos tendinosos profundos (principalmente o patelar), a frequência respiratória e a diurese devem ser analisados, visto que o risco de intoxicação por magnésio predispõe à depressão muscular e respiratório, podendo levar à PCR. No entanto, não é necessário realizar a dosagem sérica do magnésio em todas pacientes, sendo reservada para casos de alteração da função renal ou havendo inibição de reflexos tendinosos. Os sinais de toxicidade podem surgir quando a concentração plasmática de magnésio estiver acima de 7 mEq/L (> 10 mEq/L: abolição de reflexos tendinosos, > 15 mEq/L: depressão respiratória [< 16 irpm] e > 30 mEq/L: PCR).
· Em casos de diurese < 25 mL/h, deve-se reajustar a dose.
· Na presença dos demais sinais de intoxicação, deve-se suspender a medicação e administrar gliconato de cálcio 1g IV, infundido lentamente por 3 a 5 minutos.
· Crises recorrentes exigem dose de ataque de 2g em bólus. Se outras duas doses em bólus de MgSO4 não controlarem as convulsões, ainda pode-se lançar mão da hidantoína.
· A dose de manutenção é feita com 2g/h, por 24 horas após a resolução da gestação ou após a última crise convulsiva.
2. Manejo da convulsão eclâmptica
· A (vias aéreas e ajuda): como em toda situação de emergência, o atendimento precisa ser feito por uma equipe multiprofissional. Deve-se de maneira simultânea a outros procedimentos, posicionar a gestante em decúbito lateral esquerdo e elevado para assegurar a permeabilidade das vias aéreas. A maioria das mulheres não vai precisar de intubação, apenas quando o escore na escala de Glasgow for menor ou igual a oito. Deve-se aspirar as vias aéreas, lateralizar o rosto durante a convulsão para evitar broncoaspiração e, se necessário, utilizar a cânula de Guedel. A cânula de Guedel além de garantir uma via aérea provisória, evita o trauma de língua durante as convulsões. Realizar a prevenção de traumas, sem contenção ativa da paciente.
· B (ventilação): deve-se prover suporte de oxigênio nasal de 8 a 10 litros/minuto com cateter ou máscara a fim de melhorar a oxigenação cerebral.
· C (circulação): providenciar dois acessos venosos periféricos calibrosos (cateter 16 ou 18) para administração do sulfato de magnésio por uma via e administração de outras medicações pela outra. Oferecer volume de soro fisiológico (soro glicosado a 5%?) para manter diurese de pelo menos 30 mL/h para garantir a perfusão renal em vista do risco de insuficiência renal, evitando hiper-hidratação sob o risco da ocorrência de edema agudo de pulmão.
· D (danos): com a finalidade de prevenir danos clínicos e obstétricos secundários à convulsão eclâmptica, deve-se iniciar o sulfato de magnésio. A dose de ataque deve ser feita de forma lenta em até 20 minutos, pois, considerando que a crise convulsiva da eclâmpsia é autolimitada, o objetivo do tratamento é evitar crises recorrentes. Deve-se inserir um cateter vesical de demora a fim de controlar minuciosamente a diurese.
· E (exames): nesse momento se procede ao exame físico geral e exame obstétrico. Lembrando que uma complicação que pode se associar é o edema agudo de pulmão. Deve-se avaliar a altura de fundo uterino (AFU) para estimativa da idade gestacional, a dinâmica uterina (é comum a ocorrência de contrações pois em muitos casos as crises convulsivasacontecem no período intraparto) e o tônus uterino (para afastar a presença de descolamento placentário associado). Avaliação da emergência hipertensiva. Na presença de hipertensão arterial grave (PAS ≥ 160mmHg e PAD ≥ 110mmHg) deve-se fazer uso de anti-hipertensivos de ação rápida. A finalidade é a redução de 20mmHg na pressão arterial média (PAM). Deve-se ter cautela, pois a redução intempestiva da pressão arterial pode levar a hipofluxo materno e placentário. Exames laboratoriais (coleta de sangue e urina) para rastreamento de síndrome HELLP e de lesão renal aguda, complicações comuns que podem se associar a eclâmpsia (hemograma com coagulograma, transaminases, bilirrubina total, desidrogenase láctica, ácido úrico, creatinina e gasometria). Além disso, avaliar a proteinúria.
· F (feto): a avaliação do feto deve ser realizada imediatamente após o manejo materno e começa pela ausculta fetal. Bradicardias fetais podem ocorrer como consequência da hipóxia e acidose que a mãe está sujeita pelas convulsões. A maioria dessas bradicardias são transitórias e superadas após estabilização materna, porém, caso persistam por mais de dez minutos, é preciso levantar a hipótese de situação fetal não-tranquilizadora e/ou descolamento placentário, podendo ser necessária a antecipação da interrupção da gestação. Onde estão disponíveis, recomenda-se realizar após controle cardiotocografia, ecografia obstétrica com estimativa de peso fetal e avaliação de líquido amniótico, além da dopplerfluxometria.
3. Interrupção da gestação
· Independentemente da idade gestacional, o reconhecimento das situações a seguir indica o término da gravidez:
· Síndrome HELLP.
· Eclâmpsia.
· Edema pulmonar/descompensação cardíaca.
· Alterações laboratoriais progressivas (trombocitopenia, elevação de enzimas hepáticas).
· Insuficiência renal.
· Descolamento prematuro de placenta.
· Hipertensão refratária ao tratamento com três drogas anti-hipertensivas.
· Alterações na vitalidade fetal.
· < 24 semanas: aconselha-se a interrupção da gestação, pois o ônus da conduta expectante é muito grande.
· 24-34 semanas: nesses casos, o ônus da prematuridade é muito alto. Assim, a resolução da gestação só deve ocorrer se a paciente se enquadrar nas alterações descritas acima.
· > 34 semanas: recomenda-se que, diante da melhora clínica e laboratorial materna, bem como de vitalidade fetal preservada, o parto seja postergado para mais próximo do termo.
· Via de parto
· Vaginal (plaquetas > 20.000 células/mm³)
A via de parto se fundamenta na indicação obstétrica, sendo o parto transpélvico sempre desejado, tanto na prematuridade quanto no termo, podendo-se realizarem os procedimentos de preparo do colo diante da vitalidade fetal preservada (misoprostol ou sonda de Foley). 
· Cesárea (plaquetas > 50.000 células/mm³)
Entretanto, em casos de pré-eclâmpsia com deterioração clínica e/ou laboratorial e colo uterino desfavorável, muitas vezes nos vemos em situações de pouca segurança para aguardar a evolução do trabalho de parto, sendo a cesárea justificável. O procedimento também se justifica diante de alterações na vitalidade fetal.
O tipo de anestesia depende da contagem de plaquetas. Em casos que a plaquetopenia < 50.000 células/mm³, recomenda-se anestesia geral.