SP 2 5 - A pressão subiu (Manhã)

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SP 2.5 - A pressão subiu... 
Soraia, 24 anos, G2P1A0, está no segundo casamento e não pensava em ter mais filhos, mas seu marido que também já tem um filho do primeiro casamento insistia para que eles tivessem mais um. Frequentava regularmente o pré-natal da UBS próximo à sua casa, com seguimento normal até a 25ª semana de gestação. Passou desde então a apresentar elevação dos níveis pressóricos. Inicialmente sua PA era de 100 x 70 mmHg e passou a 140 x 90 mmHg após a 25ª semana de gestação. Após uma semana (26ª semana) apresentava média pressórica ao redor de 150x100 mmHg e cefaleia occipital diária. O médico da UBS a encaminhou ao pré-natal de alto risco para acompanhamento e na 27ª semana de gestação foi prescrito Alfametildopa 750mg/dia, orientado repouso e solicitado exames de rastreamento para pré-eclâmpsia. O Dr. Franco, especialista do alto risco obstétrico, percebeu que a altura uterina estava abaixo do esperado para a idade gestacional e suspeitou de restrição do crescimento intrauterino. Preocupado também com o risco fetal além do risco materno, solicitou ultrassonografia obstétrica com avaliação Doppler. No retorno, ao redor da 28ª semana de gestação, Soraia queixou-se de cefaleia e edema. Ao exame físico apresentara ganho de 4 kg em 7 dias, estava com edema de membros inferiores++/4+, pálida++/4+ e PA de 175x110mmHg em decúbito lateral esquerdo com melhora para 165 x 105 mmHg após repouso de 30 minutos. Os exames solicitados na consulta anterior revelaram proteinúria de 24 horas de 4g, Hb= 13g/dL e Ht= 39%. A ultrassonografia mostrava redução do líquido amniótico – (índice de líquido amniótico – ILA-de 40 mm) às 28 semanas de gestação com feto pequeno crescendo abaixo do percentil 3 para a IG e comprometimento da vitalidade fetal. A avaliação com o Doppler demonstrou aumento da resistência do fluxo das artérias umbilicais com diástole zero. Diante da gravidade do quadro materno e fetal a paciente foi encaminhada à maternidade para internação. Foi prescrito hidralazina 5 mg EV para controlar a PA e recebeu dose de ataque e manutenção de sulfato de magnésio, esquema Zuspan, endovenoso. Foram solicitados coagulograma, enzimas hepáticas, bilirrubinas, exames para avaliação da função renal, prova cruzada e reserva de duas bolsas de sangue. Devido à possibilidade de parto pré-termo próximo, o plantonista da maternidade prescreveu betametasona 12mg IM, de imediato, e outras 12 mg em 24 horas. Após 1 hora da internação apresentou convulsão tônico clônica de difícil controle, foi aumentada a infusão do sulfato de magnésio que era administrado em bomba de infusão com melhora do quadro. Optou-se pela realização do parto cesáreo. Foi retirado recém-nascido pré-termo com peso de 655g. Após a retirada do concepto a mãe evolui com hipotonia uterina, distúrbio de coagulação e sangramento incoercível, sendo mandatório a histerectomia puerperal. Recebeu 8 bolsas de sangue e encontra-se na UTI materna do hospital.
Síntese Provisória
Termos desconhecidos: 
· Cefaleia occipital: A dor de cabeça cervicogênica é uma dor de cabeça crônica que surge das articulações atlanto-occipital e cervical superior e é percebida em uma ou mais regiões da cabeça e / ou face. A cefaléia cervicogênica é uma das causas mais comuns de dor de cabeça e é frequentemente subdiagnosticada.
· Alfametildopa 750mg/dia: Metildopa ou L-alfa-metildopa (abreviatura de L-α-Metil-3,4-Dihidro-Oxi-Phenil-Alanina) é um pró-fármaco anti-hipertensivo usado especialmente para hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia. É um agonista alfa-adrenérgico seletivo para alfa2.
· Pré-eclâmpsia: A pré-eclâmpsia é um novo diagnóstico de hipertensão arterial ou de piora de hipertensão arterial preexistente, que é acompanhada de um excesso de proteína na urina e que surge após a 20ª semana de gestação. Eclampsia são convulsões que ocorrem em mulheres com pré-eclâmpsia e que não apresentam outra causa.
· Proteinúria de 24 horas: Detecta a presença de qualquer tipo de proteína que possa ser encontrada na urina. Pode ser realizado isoladamente, em uma amostra aleatória de urina, ou como parte do exame de urinálise (Rotina de Urina). A realização do exame de urina 24 horas permite tanto apontar a presença das proteínas totais quanto dosar a albumina na urina (albuminúria). Valores de referência: Proteinúria: menor que 150 mg em 24 horas.
· Convulsão tônico clônica: Perda da consciência seguida de contrações sustentadas (tônica) dos músculos seguida de períodos de contrações musculares alternadas com relaxamento (clônica).
· Hipotonia uterina: A atonia uterina corresponde à perda da capacidade de contração do útero após o parto o que aumenta o risco de hemorragia pós-parto, colocando em risco a vida da mulher.
Identificação de problemas:
· Elevação dos níveis pressóricos com cefaleia occipital após a 25ª semana de gestação (PA era de 100 x 70 mmHg e passou a 140 x 90 mmHg)
· A altura uterina abaixo do esperado para a idade gestacional tendo como suspeita uma restrição do crescimento intrauterino.
· Ganho de 4 kg em 7 dias, estava com edema de membros inferiores ++/4+, pálida++/4+ e PA de 175x110mmHg em decúbito lateral esquerdo com melhora para 165 x 105 mmHg após repouso de 30 minutos
· A avaliação com o Doppler demonstrou aumento da resistência do fluxo das artérias umbilicais com diástole zero. Sendo assim encaminhada à maternidade para internação.
· Condição fetal onde houve a diminuição do líquido amniótico e restrição do crescimento fetal comprometendo a vitalidade fetal.
· Convulsão tônico clônica de difícil controle,
· Proteinúria de 24 horas de 4g
· Recém-nascido pré termo de 655g
· Comprometimento na circulação fetal
· Após a retirada do concepto a mãe evolui com hipotonia uterina, distúrbio de coagulação e sangramento incoercível, sendo mandatório a histerectomia puerperal.
Hipóteses de explicação:
· Cefaleia occipital é estabelecido como um sintoma da hipertensão arterial.
· Elevação dos níveis pressóricos devido a fatores de predisposição, e adquirida durante a gestação
Questões de aprendizagem:
1. Caracterizar as síndromes hipertensivas da gestação (os sinais e sintomas, fisiopatologia da pré-eclâmpsia e da eclampsia (com quantas semanas inicia) - identificar o problema, diagnóstico e tratamento, epidemiologia
2. Citar quais sinais e sintomas devem ligar sinal de alerta na atenção básica para uma possível complicação da gravidez - como diagnosticar/identificar uma gravidez de alto risco. Entender os exames citados no caso (ultrassonografia obstétrica com avaliação Doppler, coagulograma, enzimas hepáticas, exames de avaliação da função renal - interpretação)
3. Caracterizar a síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas, baixa contagem de plaquetas)
4. Descrever o mecanismo de ação farmacológica dos medicamentos mencionados no caso (e quando deve ser prescrita). Descrever drogas possíveis de usar na gravidez (teratogenicidade) - tratamento. Citar os cuidados durante a administração do sulfato de magnésio (medição dos níveis séricos, intoxicação, antagonista)
5. Descrever possíveis desfechos para este caso - prognóstico
 
Referências:
Manual técnico - Gestação de alto risco
Diretrizes de hipertensão - síndromes hipertensivas
FEBRASGO - Ginecologia e Obstetrícia
Freitas - Rotinas de Obstetrícia
Manual da UNIFESP
Rezende
Zugaib
Referencial teórico
Hipertensão gestacional
A hipertensão gestacional é a hipertensão arterial de início recente (≥140 / 90 mm Hg) que ocorre após 20 semanas de gestação sem proteinúria. O desenvolvimento de proteinúria com hipertensão indica pré-eclâmpsia, que pode se manifestar com sintomas como cefaleia, distúrbios visuais e edema facial. Esta cliente está exibindo sintomas de pré-eclâmpsia e deve ser avaliada primeiro. As complicações da pré-eclâmpsia podem incluir trombocitopenia, disfunção hepática e insuficiência renal. As clientes com pré-eclâmpsia devem ser monitoradas de perto quanto a piora súbita, que pode levar a complicações graves, incluindo eclampsia e / ou síndrome HELLP (hemólise, enzimashepáticas elevadas e plaquetas baixas).
Tratamento
A hipertensão é um sinal de pré-eclâmpsia. Hidralazina (Apresoline), metildopa (Aldomet) ou labetalol (Trandate) são usados para baixar a pressão arterial (PA) se necessário (geralmente considerada quando a PA é> 160/110 mm Hg).
Síndrome HELLP
A síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas e contagem baixa de plaquetas) é uma forma grave de pré-eclâmpsia. Sua apresentação clínica pode ser bastante variável e pode incluir sintomas inespecíficos, como dor no quadrante superior direito / epigástrica, náuseas, vômitos e mal-estar. Complicações, incluindo descolamento prematuro da placenta, acidente vascular cerebral e morte, podem ocorrer se a síndrome HELLP não for tratada imediatamente.
Sulfato de magnésio
Sulfato de magnésio IV é administrado para profilaxia de convulsões (eclampsia) em clientes grávidas com pré-eclâmpsia. Uma dose de ataque de 4-6 g de sulfato de magnésio, seguida por uma dose de manutenção de 1-2 g / h, ajuda a atingir níveis terapêuticos de magnésio de 4-7 mEq / L (2,0-3,5 mmol / L). A toxicidade do magnésio pode ocorrer quando os níveis de magnésio são> 7 mEq / L (3,5 mmol / L), o que causa depressão do sistema nervoso central e bloqueia a transmissão neuromuscular.
Ausência ou diminuição dos reflexos tendinosos profundos (DTRs) são os primeiros sinais de toxicidade por magnésio. Os DTRs, pontuados em uma escala de 0 a 4+, devem ser avaliados frequentemente durante a infusão de sulfato de magnésio; os achados normais são 2+. Se a toxicidade não for reconhecida precocemente (por exemplo, redução de DTRs), os clientes podem progredir para depressão respiratória (<12 respirações / min), seguida de parada cardíaca. A administração de gluconato de cálcio (antídoto) é recomendada em caso de comprometimento cardiorrespiratório.
Teratogenicidade
Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) (por exemplo, enalapril, lisinopril, ramipril) e bloqueadores do receptor da angiotensina II (por exemplo, losartan, valsartan, telmisartan) devem ser evitados em clientes que planejam engravidar. Essas drogas são teratogênicas, levando a alterações renais e cardíacas fetais, e são contra-indicadas em todas as fases da gravidez.
Reanimação cardiopulmonar na gestante
As causas comuns de parada cardíaca súbita em clientes grávidas incluem embolia, eclampsia, overdoses de magnésio e ruptura uterina. Se a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) for necessária, várias modificações devem ser feitas para garantir a eficácia dos esforços de resgate. Durante a gravidez, o coração é deslocado para a esquerda porque o útero em crescimento empurra o diafragma para cima, principalmente no terceiro trimestre. Para acomodar esse deslocamento, as mãos devem ser colocadas no esterno um pouco mais alto do que o normal para as compressões torácicas durante a RCP. Além disso, um útero grávido pode comprimir significativamente a veia cava e a aorta da cliente, dificultando assim o fluxo sanguíneo eficaz durante a RCP. O útero deve ser deslocado manualmente para a esquerda da cliente para reduzir essa pressão. A enfermeira também pode colocar um cobertor enrolado ou uma cunha sob o quadril direito para deslocar o útero.
Se o retorno da circulação espontânea (RCE) não ocorrer após 4 minutos de RCP, a cesariana de emergência geralmente é iniciada. A aplicação deve ocorrer dentro de 5 minutos após o início da RCP.
Durante a estabilização de uma cliente grávida após um trauma (por exemplo, colisão de veículo motorizado, queda), o deslocamento uterino é o primeiro passo para tratar a hipotensão supina (devido à compressão aortocaval e diminuição do retorno venoso ao coração) e promover a circulação sanguínea para o feto. O cliente deve ser inclinado lateralmente enquanto amarrado na tabela para promover o retorno venoso e proteger o cliente de futuras lesões na coluna vertebral.
As manifestações de compressão aortocava (por exemplo, hipotensão, palidez, tontura) podem imitar as de outras complicações do trauma. Portanto, é fundamental reavaliar a pressão arterial após o deslocamento uterino para identificar hipotensão persistente, que pode indicar hemorragia causada por trauma (por exemplo, descolamento prematuro da placenta).
Diagnóstico e conduta na Síndrome HELLP
Introdução 
Os distúrbios hipertensivos representam importante causa de morbidade durante a gestação. No Brasil, os transtornos hipertensivos constituem a principal causa de morte materna, com cerca de 25% dos casos. Dentre as formas graves dos transtornos hipertensivos gestacionais, encontra-se a Síndrome HELLP, um acróstico para os critérios estabelecidos para sua presença: hemólise (hemolysis), elevação das enzimas hepáticas (elevated liver enzymes) e plaquetopenia (low platelets). Acredita-se que a síndrome HELLP seja um continuum da pré-eclâmpsia grave; todavia, essa correlação permanece controversa. Sabe-se que a hipertensão arterial sistêmica pode estar ausente em 12 a 18% dos casos ou ser leve em 15 a 50%. Apesar de o entendimento da história natural da síndrome HELLP ser incompleto, a intervenção oportuna minimizaria os efeitos deletérios da doença tanto para a mãe quanto para o feto. Para o diagnóstico precoce, deve-se realizar propedêutica laboratorial de maneira sistemática nas mulheres com pré-eclâmpsia, eclampsia e/ou dor no quadrante superior direito do abdome. No momento atual, em que a relação custo-efetividade e a prevenção são o foco da Medicina, revisam-se os principais aspectos da síndrome HELLP.
Incidência e Morbidade 
A síndrome HELLP desenvolve-se em 1 a 2 casos para cada 1.000 gestações e ocorre com taxa de 20% na pré-eclâmpsia grave e eclampsia. A maioria dos diagnósticos é realizada entre a 28ª e a 36ª semanas de gestação. A morte materna ocorre em 1 a 24%, dependendo da assistência médica prestada à gestante. A síndrome HELLP também é considerada importante causa de morbimortalidade perinatal, seja diretamente, via restrição do crescimento intrauterino, ou indiretamente, por meio de associação com o descolamento de placenta e necessidade de parto pré-termo. A taxa de prematuridade é de aproximadamente 70%, o que leva a complicações neonatais, como baixo peso ao nascer, síndrome do desconforto respiratório, pneumonia, displasia bronco-pulmonar, hemorragia intracraniana, enterocolite necrotizante e, logo, a um maior tempo de internação em UTI neonatais.
Manifestações Clínicas 
A síndrome HELLP pode se manifestar de diversas formas, sobretudo no 3º trimestre da gestação, entretanto, pode ocorrer raramente no 2º trimestre. A sintomatologia pode aparecer isolada de alterações laboratoriais, contudo, constitui um importante sinal de alerta para a conduta obstétrica. A apresentação clinica mais frequente da síndrome HELLP ocorre com medidas da pressão arterial acima de 140 x 90 mmHg em 82 a 88% dos casos, acompanhada de proteinúria em 86 a 100% das vezes. A queixa mais comum da síndrome HELLP é de epigastralgia ou dor no quadrante superior direito (QSD) do abdômen. Acredita-se que a distensão da cápsula hepática (de Glisson) cause dor, devido a áreas de infarto e depósito de fibrina nos vasos hepáticos. Diante da queixa de dor epigástrica e/ou dor no QSD do abdômen em gestantes, a investigação laboratorial de HELLP se faz necessária. Ademais, cefaleia frontal é a segunda queixa mais frequente (48%). Náuseas e vômitos são observados em 34% das pacientes com HELLP, e os escotomas visuais aparecem em 5 a 10%. A presença desses sinais e sintomas associados aos exames laboratoriais sugerem fortemente o diagnóstico.
Laboratório na síndrome HELLP 
As alterações laboratoriais que acompanham a síndrome HELLP são: aspatato transaminase (AST) superior a 70 U/L, desidrogenase lática (LDH) acima de 600 U/L e plaquetas abaixo de 100.000 μ/L.3 O encontro de esquizócitos à hematoscopia é um indicador de início da síndrome. Os achados isolados de um ou dois dos critérios clínicos alterados associados a pré-eclâmpsia grave configuram HELLP parcial, variante commelhor prognóstico. Assim, deve-se considerar síndrome HELLP na presença de esquizocitose, AST elevada e plaquetopenia. A tomografia computadorizada pode ser útil diante da suspeita de hematomas, ruptura ou infartos hepáticos e, em geral, auxilia no estabelecimento do diagnóstico diferencial, como vasculites, trombofilias, síndrome antifosfolipídio e esteatose hepática na gestante. A avaliação laboratorial básica inclui hemograma completo com contagem de plaquetas e esfregaço sanguíneo, tempo de coagulação, dosagem sérica de: AST e LDH, creatinina, glicose e bilirrubinas. O aumento na bilirrubina direta e o tempo de coagulação alterado desproporcionalmente são incomuns na síndrome HELLP, a menos que a doença esteja muito avançada.
Conduta 
O objetivo inicial no tratamento da síndrome HELLP é a estabilização da gestante em conjunto com a avaliação fetal e, quando necessária, a indução do parto.
A hipertensão grave deve ser controlada por meio do uso de drogas como Labetalol, Hidralazina e Nifedipina, reservando o Nitroprussiato de Sódio para os casos menos responsivos às primeiras medicações. Deve-se ainda realizar prevenção de convulsões por meio da administração intravenosa de Sulfato de Magnésio. 
O parto é o único modo de cessar os efeitos da doença, entretanto, nem sempre está prontamente indicado, visto que em alguns casos a conduta conservadora pode ser feita em benefício do feto. A indução do parto, entretanto, parece ser a conduta mais prudente nos casos em que a gestação já alcançou 34 semanas, quando a avaliação fetal não é tranquilizadora e quando há agravamento da condição materna. A via vaginal do parto não está contraindicada, sendo desejável quando o trabalho de parto já se iniciou, com a ruptura de membranas e com apresentação cefálica fetal. A cesariana é preferível naquelas pacientes com idade gestacional menor que 32 semanas e com colo desfavorável, principalmente quando há comprometimento do feto e hipertensão arterial sistêmica grave não controlada. 
A corticoterapia está indicada nas gestações com menos de 34 semanas. A administração de betametasona intramuscular 12 mg em duas doses a cada 24 horas tem sido o esquema mais utilizado para maturação pulmonar fetal. Já o uso de corticoides em altas doses é controverso, haja vista poucas evidências que esta medida reduza a morbidade materna na síndrome HELLP. 
A analgesia deve ser feita preferencialmente por intermédio da administração de opioides, via intravenosa, para evitar complicações relacionadas com a anestesia central. Deve ser considerada a indicação de transfusão de plaquetas quando há sangramentos significativos ou quando os níveis plaquetários estão abaixo de 20.000/mm3.
O fluxograma a seguir ilustra o manejo da síndrome HELLP (figura 1).
Prognóstico 
A síndrome HELLP associa-se a um desfecho materno-fetal desfavorável. A taxa de mortalidade materna pode alcançar 24%. Associa-se, também, ao maior risco materno de coagulação intravascular disseminada, descolamento prematuro de placenta, insuficiência renal aguda, ruptura de cápsula hepática associada a hematoma subcapsular. Outras complicações são a síndrome da angústia respiratória do adulto, sepse e o acidente vascular encefálico. A mortalidade perinatal varia de 8 a 37%, intimamente relacionada às complicações maternas. A maioria das mortes perinatais são relacionadas à má nutrição, à asfixia, ao parto pré-termo extremo e ao descolamento prematuro de placenta. 
A taxa de recorrência varia de 2 a 6%,3 e, ao que parece, não há evidência de que qualquer terapia possa prevenir a recorrência da doença
Considerações Finais 
A síndrome HELLP está relacionada a grande morbimortalidade materna e perinatal em nosso meio. Assim, para o manejo correto, é de fundamental importância o diagnóstico oportuno. Dessa forma, gestantes com queixas de dor epigástrica e/ou em quadrante superior devem ser investigadas sistematicamente por meio de propedêutica complementar para síndrome HELLP. Diante da confirmação diagnóstica da síndrome HELLP, o uso de sulfato de magnésio e o controle da pressão arterial são mandatórios. O tratamento definitivo da síndrome é alcançado com o parto, no entanto, a via de parto não é necessariamente a cesariana. O uso de corticoides para maturação pulmonar fetal é essencial antes de 34 semanas. Todavia, seu uso em altas doses na tentativa de aumentar os níveis plaquetários maternos é um tema controverso, não sendo indicado rotineiramente, haja vista que os ensaios randomizados não evidenciaram redução na mortalidade materna.
Fonte: http://www.rmmg.org/exportar-pdf/1097/v19n4s3a07.pdf 
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ
https://www.saude.sc.gov.br/index.php/documentos/informacoes-gerais/redes-de-atencao-a-saude-2/rede-aten-a-saude-materna-e-infantil-rede-cegonha/acervo-e-e-books/7620-hsf-sindromes-hipertensivas-da-gravidez/file 
Hipertensão Arterial na Gestação - importância do seguimento materno no desfecho neonatal
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/artigos/hipertensao_arterial_gestacao.pdf 
Gestação de Alto Risco - Manual Técnico
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf