Anestesia geral

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JULIA PICININ
Anestesia geral
→ Anestesia: ausência de dor.
→ Anestesia geral: estado de inconsciência reversível, causado pela adm de fármacos específicos, imobilidade, analgesia e
bloqueios de reflexos anatômicos.
No caso vai ser uma depressão global da função do SNC com perda e recepção e resposta estímulo externo , sendo passível
de reversão - paciente fica imovel e não responsivo ao estímulo doloroso.
A anestesia geral possui 4 componentes:
1. Hipnose
2. Analgesia
3. Relaxamento muscular
4. Bloqueio neurovegetativo
Hipnose: é a ausência de consciência e não é necessariamente acompanhada de analgesia.O paciente já terá perda de
consciência .
Ex: Coma por barbitúricos - Paciente entra em sono profundo induzido e manutenção de resposta fisiológica à dor com
ativação do sistema nervoso autônomo.
A maioria dos fármacos hipnóticos não são analgésicos.
Analgesia: alívio ou ausência de dor obtida por meio da anestesia local, com uso de:
- Bloqueios centrais ou regionais - impede que o estímulo chegue ao SNC
- Fármacos analgésicos (opióides e cetamina) utilizados na anestesia geral.
Relaxamento muscular: facilita procedimentos como intubação traqueal e cirurgias abdominais ou torácicas, por meio da
diminuição do tônus muscular.
Em cirurgias oftalmológicas e neurológicas, o relaxamento muscular é importante para não ocorrer movimentação ou reação
motora no paciente, já que qualquer mínima movimentação pode acarretar em lesões graves e impor risco de vida. O
relaxamento pode ser gerado por:
- Bloqueio centrais e regionais
- Anestésicos em alta concentração neuromusculares (curares ) desprovidos de efeitos analgésicos e/ou hipnóticos.
Bloqueio neurovegetativo: secundário a analgesia e hipnose. Atenua a resposta do SNA ao estímulo cirúrgico - não deixa que
ocorra o estímulo cirúrgico. O adequado bloqueio neurovegetativo previne complicações, principalmente cardiovasculares, e
contribui para melhor evolução pós-operatória.
Em caso de um plano anestésico inadequado, o estímulo cirúrgico pode promover: ↑ freq. cardíaca, ↑ PA, sudorese, midríase, ↑
fluxo sanguineo cerebral, liberação de glucagon e cortisol séricos, ↑ circulação de catecolaminas e glicose.
SOBRE OS ANESTÉSICOS:
→ Anestésico inalatório: em uso isolado, é capaz de obter os 4 componentes da anestesia geral.
→ Anestesia balanceada: A. inalatórios + A. venosos
Anestésico ideal é aquele de baixo custo, fácil administração, estabilidade química, ação previsível, indicado e recuperação
rápidas e sem efeitos adversos, não inflamável, com biotransformação mínima ou ausente e ser de possível monitoramento de
concentração plasmática.
Anestésicos Inalatórios
A anestesia inalatória pode ser realizada por meio da adm de agentes voláteis ou gases e é normalmente combinada com
agentes intravenosos e bloqueadores neuromusculares. anestésicos inalatórios agem no SNC inibindo a percepção da dor.
São adm e eliminados pelos pulmões o que causa grande vantagem em relação aos anestésicos venosos, pois é possível ter
controle maior e modificação rápida da profundidade anestésica.
→ Agentes voláteis: Halotano, Enflurano, Isoflurano, Sevoflurano e Desflurano
→ Gases: Óxido nítrico e Xenônio
Vantagem: rápida indução e recuperação da anestesia, que depende da solubilidade no sangue (coeficiente de partição
sangue/gás) e solubilidade em gordura.
Esse coeficiente de partição sangue/gás define quão mais solúvel no sangue comparado ao gás.
Os anestésicos com coeficiente de partição altos, apresentam alta capacidade de ligação às proteínas e por isso são bastante
solúveis no sangue. Anestésicos solúveis a gás apresentam baixa capacidade de ligação às proteínas. Ou seja, anestésicos
com elevado coeficiente sangue/gás + capacidade de se ligar às proteínas e os com baixo coeficiente sangue/ gás tem baixa
capacidade de se ligar às proteínas.
→ Coeficiente sangue/gás ALTO: (halotano) apresentam indução e recuperação mais lenta - porque ele tem maior coeficiente
sangue/gás, mais capacidade de ligação às proteínas e maior a dificuldade de entrar no SNC (barreira hematoencefálica) por
isso apresentam lenta indução e recuperação.
→ Coeficiente sangue/gas BAIXO: (óxido nitroso e desflurano) apresentam rápida indução e recuperação - porque apresentam
baixa capacidade de ligação às proteínas e entram mais rapidamente no SNC.conseguem atravessar mais rapidamente a
barreira hematoencefálica.
Ordem de medicamentos com maior coeficiente sangue/gás: 10 halotano; 20 enflurano; 30 Isoflurano; 40 óxido nitroso
Halotano é o que apresentam maior coeficiente sangue/gás
MECANISMO DE AÇÃO
Dividido em líquidos voláteis ("furanos") e gases (óxido nitroso)
Furanos
Agem por diversos mecanismos:
- Potencializar a atividade dos receptores GABAA - são canais de cloreto e os luteranos abrem esses canais de
cloreto e liberam mais cloreto nas cels e fazem com que essas cels fiquem hiperpolarizadas;
- Bloquear receptores nicotínicos - diminuem a permeabilidade de sódio e se esse nao entra no neurônio não ocorre
a despolarização e bloqueia a transmissão neuronal;
- Hiperpolarização das membranas por atividade de canais de K+ - abrindo os canais de K , mais K sai das cels e
elas ficam mais hiperpolarizadas (- em seu interior)
- Ativação de receptores de glicina - são receptores inibitórios que causam resistência na despolarização;
- Inibição de neurotransmissores na membrana pré-sináptica (sinaptobrevina, sintaxina) - se não são liberados não
ocorre a despolarização da membrana do neurônio.
GABA - sem anestesia geral o GABA se liga ao receptor GABAA e permite a
entrada do cloreto nas cels para que elas possam se repolarizar. Porém na
presença de anestésico inalatório, ocorre maior ligação de GABA ao seu
receptor GABAA e mais cloreto entra no neurônio essa entrada em excesso
causa hiperpolarização.
No caso os furanos vão fazer com que os neurônios fiquem hiperpolarizados e que também não consigam fazer despolarização, causando a
não transmissão neuronal de estímulo.
Caraterísticas gerais:
1. Cardiovascular: vasodilatação (↓PA)
Risco de insuf. cardiovascular
2. Respiratório: depressão respiratória
Efeitos colaterais:
HIPERTERMIA MALIGNA
Efeito colateral grave e raro
→ Sintomas: taquicardia, hipertensão, rigidez muscular, hipertermia, desequilíbrio ácido-base.
→ Susceptibilidade genética: alt. no receptor de liberação de cálcio do retículo sarcoplasmático do músculo esquelético
→ Tratamento: interromper anestésico volátil, baixa temp. corpórea - adm. Dantrolene (inibidor de canais de cálcio do
retículo endoplasmático.
Gases
(óxido nitroso): Faz bloqueio de receptores NMDA
Os receptores NMDA são receptores dos canais de cálcio - glutamato é o principal ligante dos receptores NMDA que se ligam
a eles e promovem abertura e entrada de cálcio, que causa a despolarização de membranas e liberação de
neurotransmissores.
Como o Ox. nitroso bloqueia a ação dos receptores NMDA, faz com que não tenha a despolarização da membrana e nem
liberação de neurotransmissores - impedindo a condução neuronal do impulso nervoso.
Caraterísticas gerais:
- Pouco potente
- Indução e recuperação rápida (coeficiente sangue/gás e sangue/óleo
baixíssimo)
- Não causa relaxamento muscular esquelético
- Não irrita vias aéreas - adm pelo uso da máscara
- Associado a outros anestésicos gerais → não causa hipnose profunda
- Promove estabilidade cardiovascular - causa pouca mudança de ritmo
HALOTANO ENFLURANO ISOFLURANO
⇧ - -
⇧ ⇧ -
⇩ ⇧⇩ ⇩
⇩ ⇧⇩
-
⇩
⇩ ⇩ ⇧
⇧ ⇧ ⇧
Halotano é o com piores complicações - pode causar toxicidade hepática **
Concentração alveolar mínima (CAM) : concentração mínima de anestésico geral que chega no SNC e é capaz de cessar
movimentos em 50% dos pacientes submetidos a cirurgia (concentração mínima necessária para que o paciente seja induzido
aos efeitos da anestesia. Ela depende do coeficiente de partição óleo/gás (capacidade do anestesio se dissolver em óleo
comparado a capacidade dele se dissolver em gás– anestésico mais lipossolúvel)
Quanto maior o coeficiente de partiçãoóleo/gás maior a potência do anestésico.
→ Halotano é mais potente que o óxido nitroso (tem coeficiente óleo/gás mais
alto - é mais lipossolúvel)
Por mais que os furanos tenham indução e recuperação mais lenta, eles são mais potentes por conta
de serem lipossolúveis e terem necessidade de se ligar as lipoproteínas
Nos alvéolos o anestésico atinge uma concentração capaz de produzir o efeito
anestésico (CAM). Ao atingir a CAM significa que no sangue e nos tecidos do
SNC há uma concentração semelhante ou uma quantidade anestésica igual ao
do alvéolo capaz de inhibir a sensibilidade dolorosa em 50% dos pacientes.
a) Da 50-50% dos pacientes expostos
aquela determinada quantidade de
anestésico, ficam imóveis com
estímulo cirúrgico e isso permite
prever o comportamento da mistura anestésica.
b) DA95 (DA eficaz) - 95% dos pacientes permanecem irresponsáveis a incisão cirúrgica - paciente não reagem a dor
DURANTE O PROCESSO ANESTÉSICO:
→ Durante a anestesia geral: é necessária a assistência ventilatória - porque os opióides deprimem os centros respiratórios e
bloqueios neuromusculares paralisam os músculos respiratórios. Além disso, dependendo da duração cirúrgica e do ato
anestésico, é necessário assegurar a via aérea por meio da intubação traqueal ou por outros dispositivos (ex:máscara
laríngea)
Após indução anestésica: fazer manutenção anestésica por meio de agentes anestésicos inalatórios e venosos. Manter
paciente em ventilação mecânica.
Alguns casos cirúrgicos não é necessário o bloqueio neuromuscular e o paciente pode ter ventilação espontânea.
Anestésicos Venosos
Apresentam indução rápida a anestesia mas com recuperação lenta, quando comparado aos gases inalatórios.
Efeitos colaterais:
1. Risco de depressão respiratória e cardiovascular (cetamina)
2. Náuseas em pos-operatorio
→ Barbitúricos, propofol e etomidato, Cetamina
Barbitúricos, propofol e etomidato: aumentando atividade dos receptores GABAA
Barbitúricos e propofol: aumentam atividade de receptores de glicina
Cetamina: inibe receptores NMDA (principalmente glutamato)
Tiopental
- Molécula pequena lipofílica que se acumula no tecido adiposo;
- Solúvel em água/SF 0.9% em pH 10-11 - se o pH fugir desses valores ele faz precipitação)
- Se aplicado extravascular causa dor e necrose tecidual - por isso é aplicado exclusivamente pela via EV.
- Rápida indução (seg.) e recuperação (min.)
- Causa “ressaca”
Indicação: indução de anestesia e potente ação sedativa e hipnótica
.
Propofol
- Insolúvel em água - disponível em emulsão a 1%.
- Dor a injeção
- Metabolizado rapidamente pelo fígado - não causando “ressaca”
- Retorno rápido de consciência
Indicação: Indução anestésica e pode ser empregado na manutenção da anestesia
Etomidato
- Pouco solúvel em água
- Dor a injeção
- Metalizado pelo fígado rapidamente - não causa “ressaca”
- Eliminação: renal (78%) e biliar (22%)
Acao: Sist. cardiovascular → estabilidade vascular (não causa redução de PA e alt. de débito cardíaco)
Indicação: indução anestésica em paciente com risco de hipotensão e/ou isquemia miocárdica
Risco de adm. continua: supressao de producao de esteroide pela supra-adrenal
Cetamina
- Soluvel em agua
- Metabolização hepática rápida (excreção rins e bile)
- Em recuperação - delírios de emergência - alucinações, sonhos vividos e ilusões.
Indicação: Indução e manutenção anestésica em pacientes pediátricos em procedimentos curtos; Anestesia em
pac. com risco de hipotensão e asmáticos; Anestesia/ analgesia em pac. queimados
Acao: Sist. cardiovascular → estabilidade cardiovascular
EFEITOS: estado cataléptico (Anestesia dissociativa), nistagmo, dilatação pupilar, salivação e lacrimejamento,
movimentos espontâneos de membros, manutenção de tônus muscular.
ANESTÉSICOS INALATÓRIOS ANESTESICOS INTRAVENOSOS
→Indução e recuperação rápida
Furanos → Ação completa (hipnose, analgesia,
amnésia, relax. muscular
Gases (Óxido. nitroso) → Incompleto - não faz
hipnose profunda e nem relax. muscular
→ indução e recuperação lenta (podem causar
“ressaca”)
→ Maior risco de depressão respiratória
→Depósito em tec. adiposo (lipofílico)
Halotano:
maior coef. sangue/gas (auto) - indução re
recup. lenta
→ Acao completa (4 componentes)
→ Pacientes pediátricos e asmáticos
Desvantagens:
→ Hepatotóxico
→ diminui PA
→ Arritmias
→ Sensibiliza o miocárdio pela ação de
Tiopental
Coef. sangue/óleo alto - rápida indução/
recuperação
indução anestésica, sedação e hipnose
→ Acao completo
Anestésico potente, analgesia pobre, pouco
relax.
→
Desvantagens:
catecolaminas → “Ressaca”
→ Laringoespasmo
Isoflurano:
Coef. sangue/gás alto
→ Acao completa - bom rela. music
→ recup rápida
→ estabilidade cardiovascular
→ Não eleva PA
→ Não sensibiliza coração
Propofol:
Indução anestésica e manutenção
→ Acao completa (Analgesia pobre)
→ Não causa ressaca
→ Retorno rápido de consciência
Ox. Nitroso:
Coef. sangue/gas baixo - indução e
recuperação rápida
→ Ação incompleta - não faz relax. musc e
hipnose leve
→ Boa analgesia
→ Seguro e não irritante
Associado a outros anestésicos para anestesia
total.
Etomidato:
Indução anestésica em pacientes com risco de
hipotensão e isquemia miocárdica
→ Acao completa
→ Não causa ressaca
→ Estabilidade cardiovascular (não reduz PA e
nem débito cardíaco
Sevoflurano
→ rápida indução e recuperação
→ Não irritante
→ uso pediátrico
Cetamina:
Rápida indução e anésia potente
indução e manutenção anestésica
→Acao completa
→ Pacientes pediátricos/
asmáticos/queimados
→ Não causa ressaca
→ estabilidade cardiovascular
nistagmo, midríase, salivação, lacrimejamento,
movimento espontâneo de membros.