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O controle de estoques APRESENTAÇÃO Você sabia que a gestão do controle de estoques é essencial na redução de custos em instituições de saúde? Por meio da média de consumo histórica, por exemplo, é possível prever a demanda estimada nos mais diversos serviços oferecidos ao paciente. O lote de compra atua também nessa perspectiva, pois, com a previsão da demanda, as instituições de saúde conseguem adquirir lotes menores, mitigando riscos de perdas, principalmente por validade. Além disso, alinhar o ponto de pedido fará com que a instituição de saúde assegure a reposição do estoque, otimizando tempo e espaço físico. Nesta Unidade de Aprendizagem, você vai conhecer os diversos cálculos da gestão de estoques que influenciam positivamente na redução de custos, na otimização da cadeia de suprimentos e no foco em resultados em instituições de saúde, assegurando, sobretudo, a segurança do paciente. Bons estudos. Ao final desta Unidade de Aprendizagem, você deve apresentar os seguintes aprendizados: Descrever o controle de estoques e sua importância em serviços de saúde.• Identificar as principais ferramentas que auxiliam no controle de estoques.• Analisar algumas características específicas do controle de estoques em serviços de saúde.• DESAFIO As instituições de saúde, assim como a maioria das empresas, tanto públicas como privadas, precisam investir em soluções na cadeia de suprimentos que possam dar sustentação ao controle de estoques. Trata-se de soluções relacionadas ao que se conhece por planejamento da cadeia de suprimentos. Esse planejamento envolve a utilização de métodos e técnicas que auxiliam no controle de estoques, assim como a introdução de ferramentas e plataformas de gestão que gerenciam os estoques, otimizando custos e operações. Na qualidade de gestor da área de suprimentos, analise o seguinte cenário: Conteúdo interativo disponível na plataforma de ensino! Avaliando o cenário do hospital de forma sistêmica e compreendendo todas as mudanças ocorridas no perfil dos pacientes e a demanda de produtos, responda: a) Por que a cobertura de estoque dos itens da curva A diminuiu? b) Por que houve um aumento no excesso de estoque (estoque sem giro) do hospital após 60 dias, desde o início da pandemia? INFOGRÁFICO Ter boas práticas e normativos de gestão de estoques facilita a correta execução de suas atividades. Organização, controle de estoque, atendimento à legislação vigente e mitigação de perdas são alguns dos itens mais verificados em auditorias realizadas em instituições de saúde. Na Administração Pública, os órgãos de controle, a exemplo do Tribunal de Contas da União (TCU) e da Controladoria-Geral da União (CGU), recomendam boas práticas na área de gestão de estoques nas instituições de saúde dos diversos Municípios do país, por meio de pareceres, acórdãos e relatórios de fiscalização. Neste Infográfico, você vai conferir recomendações do TCU e da CGU sobre as boas práticas de algumas áreas da gestão de estoques. Maycon Carbone Caixa de texto DESAFIO Padrão de resposta esperado a) O início da pandemia e o pico de demanda com a aquisição e estoques de máscaras, aventais e luvas impulsionaram o alto consumo por parte do hospital, fazendo com que esses itens entrassem na classe A da curva ABC, quando anteriormente ocupavam as classes B e C. O alto giro de um determinado produto faz com que a cobertura de estoque se reduza; assim, com a alta demanda de máscaras, aventais e luvas, a curva A sofreu uma forte influência, reduzindo os dias de cobertura. b) O mesmo reflexo pode ser visto no excesso de estoque. Com a pandemia, o hospital teve que suspender diversos atendimentos e cirurgias, diminuindo drasticamente o consumo de inúmeros medicamentos e produtos. Por isso, devido à ausência de saída, os excessos de vários produtos fizeram com que o valor passasse de R$ 952.000,00 para R$ 1.457.000,00. CONTEÚDO DO LIVRO É importante compreender que todos os riscos e custos agregados podem tornar a cadeia de suprimentos operacionalmente ineficaz e economicamente insustentável. Para as instituições de saúde pública, há um agravante, pois a economicidade é um princípio da Administração Pública e sua inobservância pode ensejar ressalvas e penalidades a seus gestores. Nesse sentido, a cadeia de suprimentos dispõe da gestão do controle de estoques para otimizar seus processos. No capítulo O controle de estoques, da obra Gestão da cadeia de suprimentos em saúde, base teórica desta Unidade de Aprendizagem, você vai compreender a importância do controle de estoques nas instituições de saúde, bem como os métodos, técnicas e ferramentas que auxiliam nesse controle. Além disso, vai conhecer especificidades e características de produtos armazenados em instituições de saúde. Boa leitura. GESTÃO DA CADEIA DE SUPRIMENTOS EM SAÚDE Christiano Braga de Castro Lopes O controle de estoques Objetivos de aprendizagem Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados: � Descrever o controle de estoques e a sua importância em serviços de saúde. � Identificar as principais ferramentas que auxiliam no controle de es- toques. � Analisar algumas características específicas do controle de estoques em serviços de saúde. Introdução Você sabia que aproximadamente 75% de todo o estoque de um hospital é composto por medicamentos? Um hospital com 400 leitos possui, em média, mais de R$ 8 milhões em estoque, envolvendo medicamentos, instrumentais cirúrgicos, biomédicos, material de expediente, gases me- dicinais, material de manutenção, nutrição, entre outros. Neste capítulo, você vai ler sobre a importância da gestão do controle dos estoques nas instituições de saúde. Além disso, você vai conhecer os métodos e as técnicas mais adotados na gestão dos estoques, alguns cálculos estatísticos e sua importância para a cadeia de suprimentos. Por fim, também serão apresentadas as plataformas de gestão de esto- ques e a importância dos medicamentos específicos (como os controla- dos, os termolábeis e os de alto custo) nas instituições de saúde. 1 Conceitos e importância do controle de estoque Podemos definir como programação a etapa da gestão de controle de estoques na cadeia de suprimentos. A programação é a “atividade que tem como objetivo garantir a disponibilidade dos medicamentos previamente selecionados, nas quantidades adequadas e no tempo oportuno para atender as necessidades locais da população” (TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO, 2018, p. 8). Essa etapa pode ser representada por simples perguntas, como “O quê comprar?”, “Quando comprar?” e “Quanto comprar?”. Estamos, aqui, nos referindo à previsão de demanda, que, segundo Gasnier (2016, p. 398), “é o processo especulativo de antecipar os fatos (projeção ou predição de estimativas), baseado em julgamentos, prognósticos ou cálculos sobre vendas futuras”. Também denominada forecast, a previsão de demanda é uma etapa em que funcionam e operam os sistemas de reposição de estoques e os principais cálculos utilizados na cadeia de suprimentos. A definição de o que comprar estabelece uma dependência e vinculação com a área de cadastros, que define a correta e padronizada especificação dos itens de estoque. Mas qual seria a importância e influência dessa atividade no gerenciamento de estoques? Imagine uma instituição de saúde que possua uma área de cadastro com fragilidades e falta de conhecimento e expertise nas classificações de materiais. Tal área, em determinado momento, poderá realizar cadastros duplicados, por uma diversidade de motivos, a exemplo da descrição correta e ordenação dos critérios de cadastro. Essa ordenação deve ser padronizada a fim de se mitigar o risco de haver justamente duplicidade nos cadastros. O cadastro do item dopamina pode ser confundido com dobutamina, ou, ainda, o do item meropenem 500 mg frasco ampola com meropenem de 1 g frasco ampola. O impacto disso é que uma simples duplicidade no cadastropode ocasionar duas previsões de demanda, dois controles de estoque, duas aquisições com preços distintos para o mesmo produto e, por conseguinte, dois recebimen- tos. Assim, o cadastro pode interferir em toda a programação da cadeia de suprimentos, especialmente na quantidade a ser solicitada. O quando comprar se refere ao tempo adequado para realizar a reposi- ção do estoque, ou, ainda, ao momento em que a instituição de saúde deve solicitar um novo pedido. Essa variável interfere diretamente na capacidade de armazenamento, por exemplo; pois, quanto maior for a capacidade de armazenagem, maior será o tempo em que o pedido precisará ser renovado. O controle de estoques2 Entretanto, essa relação não é condicionante, visto que, mesmo com uma capacidade grande de armazenamento, a instituição de saúde pode racionalizar o custo de armazenagem justamente realizando pedidos menores, o que, em contrapartida, pode ensejar maiores custos com fretes. Para Ballou (2006, p. 66), “a estratégia capaz de mudar o número e localização dos depósitos numa rede logística terá efeito sobre os custos com transportes, manutenção, armazenagem e produção/compras”. De qualquer forma, “se a estratégia pre- tende diminuir o volume de estoques num canal de suprimentos, o dinheiro liberado do estoque manobrado como ativo é convertido em dinheiro vivo” (BALLOU, 2006, p. 66). O quanto comprar é a quantidade dos materiais que deverá ser definida para a reposição do estoque. É uma operação que necessita de uma estimativa para garantir um pedido otimizado, sem excessos e sem que haja nível crítico. Trata-se do planejamento da demanda que as instituições de saúde precisam definir para otimizar a cadeia de suprimentos e proporcionar a segurança ao paciente, até porque, no processo de acreditação hospitalar, em seu Nível 1, o Manual da Organização Nacional de Acreditação (ONA) preconiza o controle de medicamentos e produtos de saúde quanto ao armazenamento, estoques satélites e distribuição (ONA, 2003). Diante disso, perceba como o acórdão nº 1.419/2019 considerou esse pla- nejamento na cadeia de suprimentos para as instituições de saúde da admi- nistração pública: Determinar [...], com fundamento no art. 250, inciso II, do RI/TCU, que apresente a este Tribunal, no prazo de 180 dias, plano de ação articulando os diversos órgãos e atores envolvidos, contendo, pelo menos, as atividades a serem desenvolvidas, os responsáveis por elas e seus respectivos prazos de implementação, a fim de priorizar as políticas públicas da saúde [...]. Tornar mais eficiente o planejamento de compras dos medicamentos e in- sumos, [...] de forma a reduzir o risco de desabastecimento dos estoques de medicamentos e demais insumos de saúde, além de evitar as compras não planejadas e o descarte de produtos vencidos ou inúteis (BRASIL, 2019, documento on-line). Pode-se perceber que fragilidades nas etapas de “o quê comprar”, “quando comprar” e “quanto comprar”, além de trazerem riscos ao paciente, implicam o aumento exponencial de custos. O custo dos estoques e de seu controle deve ser medido e gerenciado. Para Ballou (2006, p. 279), “os custos de manuten- ção dos estoques são aqueles resultantes do armazenamento [...] de produtos 3O controle de estoques durante um determinado período, proporcionais à média das quantidades de mercadorias disponíveis”. Nesse conceito, podemos destacar os custos com armazenamento (taxas e impostos), com distribuição (transporte), de capital (recursos), dos serviços de estocagem (equipamentos, mão de obra) e dos riscos de estoque (falta e excesso). É fundamental compreender que o produto final do controle de estoque é sua acuracidade. A acuracidade indica exatidão das informações corretas em relação ao total de informações verificadas. Ela pode ser medida em diversas circunstâncias, como, por exemplo, a acuracidade da cadeia de suprimentos, a acuracidade contábil, a acuracidade dos prazos de vencimento, de rastre- abilidade do pedido, etc. Assim, uma baixa acuracidade dos estoques pode representar diversas inconsistências, como pode ser percebido na Figura 1. Figura 1. O impacto da falta de acuracidade na cadeia de suprimentos. Fonte: Gasnier (2016, p. 195). O indicador de divergência, por sua vez, mede o grau de erro de algum dado ou determinado item. Ele pode ser representado como: O controle de estoques4 O indicador de divergência é justamente o inverso da acuracidade do estoque. Por isso, as instituições de saúde devem considerar o controle interno dos estoques, promovendo auditorias nas boas práticas formalizadas. Observe o acórdão nº 7.494, referente a esse controle interno no âmbito da administração pública: Determinação a um município para que adotasse medidas corretivas quanto à inobservância das Boas Práticas para Estocagem de Medicamentos da Central de Medicamentos do SUS, no que concerne o indevido acondicionamento/ armazenamento de medicamentos no almoxarifado central, tais como as seguintes: [...] condições que permitam preservar suas condições de uso [...] entrega sem a devida permissão, [...] os estoques devem ser inventariados periodicamente [...] medicamentos com prazos de validade vencidos devem ser baixados do estoque e destruídos [...] presença de pessoas estranhas aos almoxarifados deve ser terminantemente proibida nas áreas de estocagem [...] (TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO, 2012). É fundamental que a cadeia de suprimentos nas instituições de saúde preconize o controle interno de suas atividades e o estabelecimento de metas e indicadores de resultados, a fim de tornar a cadeia eficiente. Uma das ativi- dades mais conhecidas do controle de estoque são os inventários, que podem ser realizados de diversas formas e cuja implementação depende do resultado que se pretenda alcançar. Por exemplo, em um hospital que possua um centro de distribuição cujo estoque contenha mais de 9 milhões de itens, talvez seja melhor fazer inventários por amostragem do que inventário geral, ao contrário do que seria mais adequado a uma farmácia satélite com 20 mil itens. O inventário geral é uma variante do inventário periódico que envolve a contagem de todos os itens do estoque visando a consolidar uma posição física e financeira dele. O inventário por amostragem envolve a contagem de itens segregados por uma determinada classe ou grupamento — por exem- plo, estabelecer um inventário diário por amostragem considerando 10 itens da curva A, 5 da curva B e 3 da curva C, ou, ainda, 20 itens de alto custo, 10 termolábeis e 5 descartáveis. Há uma grande variação nas metodologias de inventários nesse sentido; entretanto, uma variável que deve ser considerada é o custo, visto que, quanto maior for o inventário, maior será não apenas sua credibilidade, mas também seu custo com horas-trabalhadas. 5O controle de estoques Contudo, o mais importante é garantir que a análise do resultado do in- ventário facilite a obtenção de oportunidades de melhoria e resultado em toda a cadeia de suprimentos. Assim, é fundamental garantir que haja um controle nas entradas de notas fiscais, das solicitações de compra, das notas de saída (requisições internas), dos registros e fichas de estoque, assim como da conciliação das quantidades físicas com o registro de inventário, o qual denominamos gestão do controle dos estoques. 2 Métodos, técnicas e ferramentas do controle de estoque A adoção de métodos, técnicas e ferramentas de controle de estoque fazem parte do planejamento da demanda de materiais e medicamentos nas instituições de saúde. Para Salu (2013, p. 149), [...] a área de planejamento de materiais atua exclusivamente nos materiais de estoque, e sua atribuição se resume em: calcular a média de consumo de cada produto em estoque; identificar o lote de compra de cada produto em estoque, que é a quantidade mínima que se pode adquirir pelo preço médio que o mercado pratica; calcular o custo operacional de aquisição do produto; calcular a quantidademínima, chamada ponto de pedido, que cada item deve ter no estoque. Assim, resta aos gestores entender a importância da adoção dos cálculos que julgam ser necessários para estabelecer e viabilizar o devido controle de estoque na cadeia de suprimentos. Cálculos do gerenciamento dos estoques Fazem parte desse planejamento a periodicidade da reposição do estoque e a quantidade que deverá ser reposta. Por isso, os principais cálculos utilizados na cadeia de suprimentos devem ser realizados considerando-se os conceitos adequados para duas variáveis: o tempo de reposição em que o hospital con- segue colocar o produto no estoque e o lote de compra, ou seja, a quantidade do lote a ser adquirido, como pode ser visto na Figura 2. O controle de estoques6 Figura 2. Variáveis de reposição de estoque. Va riá ve is de re po siç ão d e es to qu e Tempo de reposição Lote de compra O tempo de reposição, também conhecido como lead time, é o tempo decorrido desde a emissão do pedido realizado pelas unidades de internação e setores diversos até o efetivo recebimento do produto nas instituições de saúde. Ele não pode ser confundido com o prazo de entrega, pois esse envolve apenas uma variável externa, qual seja, o tempo em que o fornecedor entrega o produto a partir do recebimento da ordem de compra emitida pelo hospital. O tempo de reposição é mais amplo, pois envolve variáveis internas, como a formalização do processo de compra, do tempo da cotação e da negociação, e o tempo das aprovações da ordem de compra pela alta direção. É importante compreender a importância do tempo na gestão da cadeia de suprimentos e, especialmente, no gerenciamento dos estoques. “A entrega rápida se traduz em menos estoque e menos necessidade de instalações de distribuição” (BOWERSOX et al., 2014, p. 26). Como a variável do tempo de reposição é afetada pelos fornecedores, o tempo esperado pelo hospital nem sempre é cumprido por seus parceiros. Em virtude disso, muitos hospitais elaboram cartilhas e manuais de fornecedores, buscando estreitar o relacio- namento entre as partes e avaliar os resultados entregues por seus parceiros. 7O controle de estoques O lote de compra, por sua vez, é a variável que atende ao questionamento de “quanto comprar”, ou seja, a quantidade de um determinado produto que a instituição de saúde precisa adquirir para atender à demanda. O lote de compra é ativado a partir do ponto de pedido. Como a variedade de itens de estoque é elevada, a área de planejamento costuma priorizar a atenção do controle [...] em ordem de giro de estoque (tempo médio entre a chegada de um lote e o consumo total) e em ordem de valor de lote de compra (SALU, 2013, p. 150). O estoque mínimo é a quantidade mínima aceitável para se manter um determinado produto em estoque, tendo em vista o histórico de sua demanda e o tempo de reposição: EMin = CM × TR � EMin — estoque mínimo � CM — consumo mensal � TR — tempo de reposição Por exemplo, se um determinado hospital possui um consumo médio de 780 caixas de donepezila de 5 mg/mês e calcula que um prazo razoável para seu fornecedor entregar o próximo pedido seja de até 90 dias, qual seria o seu estoque mínimo necessário? EMin = 780 × 3 EMin = 2.340 caixas � CM = 780 caixas � TR = 3 meses O controle de estoques8 Lembre-se de converter todas as informações na mesma fórmula do cálculo, ou seja, se o consumo médio estiver em meses, o TR deverá ser convertido também em meses. Se ainda existir o risco de desabastecimento do estoque, adota-se adicionalmente ao estoque mínimo a inclusão do estoque de segurança (ES). O ES é uma pequena quantidade de estoque que tem a função de cobrir falhas, como, por exemplo, um atraso do fornecedor, alguns picos de demanda, sazonalidades, entre outras. Alguns hospitais consideram o ES igual ao consumo médio. EMin = CM × TR + ES EMin = 780 × 3 + 780 EMin = 3.120 Vale ressaltar que, apesar de algumas instituições de saúde adotarem o estoque mínimo como uma medida de referência para o estoque total visando a diminuir os custos dos estoques, o risco de desabastecimento nessa operação é alto. “Por operarem com níveis mínimos de estoque [...] é grande o risco apresentado, pelos sistemas de just in time, de interrupções na cadeia de su- primentos” (BALLOU, 2006, p. 389). Para Gasnier (2016, p. 398), “os riscos de ruptura no atendimento devem ser avaliados quanto à sua probabilidade e impacto, sendo que o estoque de segurança é uma das possíveis respostas contingenciais [...]”; por isso, esse plano de contingência pode ser definido em parâmetros, podendo variar de empresa para empresa e de cenário para cenário. Há outras fórmulas mais complexas para se encontrar o ES, envolvendo técnicas estatísticas de variância e desvio padrão. Uma forma simplificada de calculá-lo é: ES = (consumo máximo – consumo médio) × TR Assim, num exemplo em que houvesse um pico de demanda e que fosse registrado um consumo máximo de 700 unidades e um consumo médio de 240 unidades, teríamos um ES de: ES = (700 – 240) × 2 ES = 920 9O controle de estoques Nesse caso, pode-se perceber que o cálculo anterior foi diretamente influen- ciado pelo pico de demanda. É fundamental entender que o ES será reduzido na mesma medida do tempo de reposição do fornecedor — ou seja, quanto maior for o prazo de entrega, maior deverá ser o ES. Por isso, não há como se falar em uniformidade do ES, pois ele não funcionará da mesma forma para toda a cadeia de suprimentos. Após identificar o estoque mínimo e o ES, é chegada a hora de descobrirmos o momento de pedir, isto é, o momento de solicitar o pedido por produtos. A essa etapa chamamos ponto de pedido (PP), cujo objetivo é assegurar que o hospital “dispare” uma solicitação de compra quando as quantidades de medicamentos em estoque atingirem o estoque mínimo. Enquanto o hospital aguarda a chegada do produto no almoxarifado ou centro de distribuição, o ES vai sendo consumido. Para Ballou (2006, p. 287), [...] entre o momento em que se faz o pedido de reposição no ponto de pedido e o momento em que ele chega ao estoque existe um risco de que a demanda venha a exceder o estoque restante. A probabilidade de que isso venha a ocorrer é controlada mediante um aumento ou redução do ponto de pedido [...]. Assim, disparado o PP, e considerando-se o tempo de reposição, um novo lote do produto é entregue no prazo estimado, o que ocasiona o ressuprimento do produto. O PP pode ser representado da seguinte forma: PP = Dmed × TR + ES onde: � Dmed = demanda média � TR = tempo de reposição � ES = estoque de segurança Graficamente, podemos representar o PP conforme a Figura 3. O controle de estoques10 Figura 3. Representação gráfica do PP. A partir desse ponto, podemos entender o lote de compra (LC). Assim como os demais cálculos da logística hospitalar e da gestão dos estoques, a fórmula do LC também pode ser mais complexa, podendo, até mesmo, utilizar fatores de níveis de serviço. Nos hospitais, também é imprescindível conhecer outros conceitos importantes e muito utilizados como suporte às decisões gerenciais, a exemplo do giro do estoque (GE). O GE representa quantas vezes o lote do estoque gira, ou seja, se renova. Por isso, quando se encontra a informação de que determinado hospital reduziu o giro de estoque de 45 para 30 dias, isso significa que todo o lote que “entrou” no estoque foi renovado, inibindo, assim, riscos com perdas de validade. Observe, a seguir, o estabelecido no item f do acórdão nº 7.494/2012 acerca do assunto: A respeito das determinações relacionadas à execução do programa de assis- tência farmacêutica, foram propostas as seguintes medidas: [...] f) tendo em vista a competência estabelecida no parágrafo único do art. 7º da Portaria GM/MS nº 956/2000, fazer gestão junto às Secretarias Estaduais de Saúde para que o estado adote medidas corretivas na aplicação do incentivo à Assistência Farmacêutica Básica nos municípioscom o fim de evitar a ausência de medicamentos, bem como a existência de medicamentos já vencidos nos estoques das Unidades Básicas de Saúde dos municípios (BRASIL, 2012, documento on-line). 11O controle de estoques O GE, além de ser um importante cálculo do controle de estoque, é um importante indicador de custos hospitalares. Para Barbieri e Machline (2017, p. 18), a alta direção dos hospitais “se preocupa mais com a obtenção de menores níveis de estoque, pois isso significa giro de estoque maior e, portanto, menor necessidade de capital de giro para pagar fornecedores”. Muitas instituições de saúde, visando a integrar esse conceito do GE aos custos, introduzem parâmetros de giro para cada classe da curva ABC, como, por exemplo, 30 dias para itens da curva A, 45 dias para itens da curva B e 60 dias para itens da curva C. O GE pode ser expresso como: Nesse ponto, considere que o estoque médio equivale ao estoque inicial mais o estoque final dividido por 2. O GE serve para dar dinâmica aos estoques das instituições de saúde, minimizando, assim, a ociosidade e a inércia dos estoques. Por isso, um GE alto representa um ritmo mais veloz do ciclo de compra, com maior rotatividade dos itens em estoque. O Tribunal de Con- tas da União (TCU) já se pronunciou com relação a esse tema, no acórdão nº 1.051/2005, relatando a impropriedade de “permanência de materiais ociosos em estoque” (BRASIL, 2005, documento on-line). Soma-se ao GE outro indicador para a gestão da cadeia de suprimentos nos hospitais: a cobertura do estoque (CE), também chamado antigiro. A CE nada mais é do que o tempo que o lote de estoque pode suportar desde sua saída inicial até o seu limite de quantidade. Assim, se um determinado hospital considerar seu tempo de reposição em 30 dias para determinado produto que possua um GE a cada 2 dias, teremos uma CE para esse mesmo produto de 15 dias: O controle de estoques12 Quanto maior o giro, menor a cobertura. A análise da relação entre o GE e a CE é fundamental no controle de estoques, pois o gestor poderá tomar decisões estratégicas com base nas informações de que o estoque se renova ou envelhece e no número de cobertura que um determinado item pode ter. Um item que apresenta um giro de 31 vezes ao ano pode ter uma cobertura de 12 dias, e, em contrapartida, um item que apresenta um giro de apenas 17 vezes ao ano pode ter uma cobertura de 21 dias de estoque. Você pôde compreender que erros nos cálculos das demandas, fragilidades nas pesquisas de preço, ociosidade no estoque, dispensação e armazenamento indevido são fatores que interferem de forma relevante nos custos das insti- tuições de saúde. E como assegurar todo esse controle? Muitas instituições de saúde vêm investindo em ferramentas e plataformas eletrônicas que, integradas ao ERP (sistema) de cada instituição, convertem as informações em painéis e dashboards de dados que auxiliam no gerenciamento de estoques e cujas vantagens são apresentadas na Figura 4. Figura 4. Vantagens das ferramentas e plataformas de gestão de estoques. 13O controle de estoques Tais plataformas fornecem dados sobre o nível e o risco de ruptura, a cober- tura em dias de estoque, o excesso do estoque, entre muitas outras informações, em tempo real, proporcionando vantagem competitiva a essas instituições de saúde. Por apresentarem facilidade de customização, ou seja, de parametri- zação de acordo com a necessidade do cliente (hospitais), essas plataformas conseguem otimizar a cadeia de suprimentos e estabelecer maior confiança nos controles internos. Dentro dessa perspectiva, analise o que determina o acórdão nº 1.419/2019 e entenda como esse planejamento é preconizado pelos órgãos de controle da administração pública para as instituições de saúde: Determinar [...], com fundamento no art. 250, inciso II, do RI/TCU, que apresente a este Tribunal, no prazo de 180 dias, plano de ação articulando os diversos órgãos e atores envolvidos, contendo, pelo menos, as atividades a serem desenvolvidas, os responsáveis por elas e seus respectivos prazos de implementação, a fim de priorizar as políticas públicas da saúde [...]. Ferramentas dos sistemas informatizados disponíveis e interface entre os que digam respeito ao gerenciamento de estoques, [...] de modo a possibilitar ou melhorar a integração entre órgãos, aplicativos e módulos envolvidos (BRASIL, 2019, documento on-line). Perceba que essas variáveis influenciam diretamente na reposição de determinado medicamento na unidade hospitalar e, devido a isso, envolvem custos. De acordo com Salu (2013, p. 156), o custo de reposição corresponde ao “preço médio de aquisição adicionado à fração de custo de aquisição, armazenamento, manipulação e distribuição”. Por isso, é fundamental o in- vestimento em ferramentas e plataformas que consigam racionalizar os custos e dar sustentabilidade à cadeia de suprimentos nas instituições de saúde. 3 Estoques na saúde: características e especificidades A GE nas instituições de saúde possui características específicas que a distin- guem das demais empresas, como, por exemplo, a necessidade da identificação dos lotes nos documentos fiscais de venda. Segundo a resolução-RDC nº 320, de 22 de novembro de 2002 (BRASIL, 2002, p. 55), [...] as empresas distribuidoras de produtos farmacêuticos só devem realizar transações comerciais e operações de circulação a qualquer título, de produtos farmacêuticos, por meio de notas fiscais que contenham obrigatoriamente os números dos lotes dos produtos nelas constantes. O controle de estoques14 Os custos com medicamentos especiais são tão elevados, que chegam ao ponto de todo o setor farmacêutico ter de promover análises minuciosas de suas práticas de precificação. Embora os pagadores e reguladores percebam a necessidade de inovação, há um ônus muito maior sobre as empresas farmacêu- ticas que buscam acesso ao mercado para demonstrar o valor de seus produtos. Nesse sentido, a gestão do Componente Especializado da Assistência Far- macêutica (CEAF) absorve uma grande parcela de recurso. O CEAF objetiva viabilizar o acesso aos medicamentos a fim de garantir a integralidade dos tratamentos a partir das linhas de cuidado expressas em protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas (PCDT) publicados pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2013). Esse é o componente da assistência farmacêutica que contempla os medicamentos de maior custo e consome uma parcela importante dos recursos econômicos destinados à atenção à saúde no Brasil. Em 2014, dos 12,4 bilhões de reais investidos em medicamentos pelo Ministério da Saúde, 4,9 bilhões foram destinados ao financiamento do CEAF (BRASIL, 2014). O financiamento para aquisição dos medicamentos do CEAF está dire- tamente relacionado ao grupo em que eles estão alocados. Os medicamentos do grupo 2 são financiados integralmente pelas Secretarias de Estado e pelo Distrito Federal. De acordo com a portaria n° 1.554, na aquisição dos medica- mentos dos grupos 1 e 2, os entes federativos observarão o preço máximo de venda ao governo (PMVG) — conforme regulamentações vigentes da Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED) —, os benefícios fiscais e os preços praticados no mercado, no sentido de obter a proposta mais vantajosa para a administração pública. Além disso, a distribuição dos medicamentos adquiridos de forma centralizada pelo Ministério da Saúde (grupo 1A) terá como parâmetro a programação trimestral enviada pelas citadas secretarias (BRASIL, 2013). Os estoques na cadeia de suprimentos das instituições de saúde precisam atender a algumas portarias regulamentadas pelo Governo Federal, como a RDC nº 44/2009, que trata das boas práticas farmacêuticas para o controle sanitário do funcionamento e dispensação de medicamentos (BRASIL, 2009). 15O controle de estoques O CEAF é uma estratégia de acesso a medicamentos do SUS que visa à garantia da integralidade do tratamento medicamentoso em nível ambulatoriale cujas linhas de cuidado estão definidas em PCDT. A não disponibilização de medicamentos no âmbito desse componente prejudica a integralidade do tratamento e provoca desequilíbrio financeiro, devendo os gestores promover ações que restabeleçam o acesso aos medicamentos. No segmento hospitalar, uma das áreas que possuem estoque de maior valor é o Centro de Oncologia e Hematologia. Nessas áreas, a farmácia hospitalar é responsável pelo controle e uso de quimioterápicos de alto custo. Entre as atri- buições da farmácia da oncologia, estão a triagem de prontuários, a confecção de notas de despesas, a separação de materiais — alguns por manipulação —, a conferência de protocolos e os cálculos de dose. Normalmente, uma farmácia nessa unidade conta com dois farmacêuticos e cinco balconistas de farmácia. Para o controle interno das atividades nas farmácias de alto custo, recomenda- -se o estabelecimento de alguns indicadores, como, por exemplo, os seguintes: 1. média diária de tratamentos adjuvantes (administrados após um trata- mento considerado definitivo, em geral cirúrgico); 2. dispensações de medicamentos orais; 3. manipulação de quimioterapia/dia; e 4. prontuários de atendimentos/dia. Medicamentos de uso controlado precisam estar armazenados em área isolada dos demais, monitorados e com acesso a eles restrito, até mesmo de seu pessoal interno. Os registros de entrada e saída desses medicamentos precisam atender às legislações sanitárias, sem prejuízo daquelas que foram determinadas pelas boas práticas e pelos processos de certificação na área da saúde. Outros medicamentos que demandam atenção especial nas instituições de saúde são os termolábeis, que precisam ser mantidos em temperatura constante. As câmaras frias, equipamentos que devem ser instalados para assegurar a vida útil de alguns medicamentos, precisam estar em uma temperatura entre, aproximadamente, 2 e 8°C. Nesse sentido, é importante garantir a medição da temperatura, com termômetros e alertas de queda, assim como planos emergenciais de contingência. Ao serem retirados dessa área, os medicamen- tos devem ser armazenados em caixa térmica ou isopor com “gelox” (reci- piente que conserva o gelo) e transferidos imediatamente a seu destino final. É imprescindível que esses planos de contingência estejam disponíveis, pois eles são a alternativa para mitigar riscos e perdas na gestão do controle de medicamentos de alto custo. O controle de estoques16 Também são exemplos de produtos de alto custo as OPMEs — órtese, prótese e materiais especiais. As OPMEs são produtos de alto custo que precisam ser contro- lados por uma central especializada para que se mantenha o controle geral em todas as órteses e próteses comercializadas com os fornecedores e representantes, a fim de que se conservem uma acuracidade e uma eficiência na movimentação desses materiais em relação aos processos internos do hospital até, por fim, a utilização no paciente. É imprescindível o controle, dado que geralmente os produtos, órteses e próteses ortopédicas, neurológicas, cardíacas, etc. são cedidos em consignação para uso posterior, e, assim, seu pagamento fica empenhado. Essa central dispõe de relacionamento direto com médicos e enfermeiros, relacionamento comercial com fornecedores e representantes, assim como rela- cionamento com a unidade de internação, com a central de esterilização e com o faturamento. Por isso, torna-se necessário que o rastreamento dos produtos ocorra desde o pedido do médico, o registro da Anvisa e a descrição do material, visando à adequada análise da OPME. A equipe responsável pela cotação e pela aquisição também pode ficar responsável pela fiscalização de controle. Além disso, é essencial treinar um profissional para exercer papel de auditor interno dessa atividade, de modo que ele desenvolva olhar crítico e conhecimento técnico sobre as solicitações, desde o pré-agendamento até a auditoria in loco no centro cirúrgico. Para obtenção de informações em tempo hábil, registro sistemático das ações, agilização dos processos de trabalho, para acompanhamento, controle e avaliação da gestão da assistência farmacêutica, o sistema informatizado constitui uma ferramenta imprescindível. Conforme Bowersox et al. (2014, p. 15), “o intercâmbio de informações em tempo real entre funções e parceiros da cadeia de suprimentos facilita a coordenação de insumos, produção, estoque, pedidos e entregas aos clientes”. A tecnologia da informação é responsável por manter informações confiáveis sobre níveis e movimentação física e financeira de estoques necessários ao atendimento da demanda, evitando-se a sua superposição ou desabastecimento. As tecnologias também surgem como uma alternativa para medicamentos de alto custo, a exemplo do Vendor Management Inventory (VMI). Segundo Gasnier (2016, p. 147), o VMI “é um sistema em que o estoque é gerenciado pelo próprio fornecedor, que contabiliza as suas remessas, para prever a demanda de cada SKU, nos estoques de cada cliente e, automaticamente, despacha as respectivas reposições”. O VMI é muito utilizado não apenas para itens de alto custo, mas também para aqueles de aquisição contínua ou que ofereçam dificuldade para serem adquiridos no mercado. Assim, a reposição do estoque estaria garantida por meio do gerenciamento dos estoques pelo fornecedor, mediante celebração formal de contrato. 17O controle de estoques O Hospital São Vicente de Paulo conta com uma cadeia de suprimentos que utiliza ferramentas de automação em suas farmácias e estoques, proporcionando aumento de receitas e redução de perdas. Na publicação Observatório da ANAHP 2020, disponível na internet, você poderá analisar algumas das soluções que puderam ser introduzidas para otimizar a cadeia de suprimentos. Devido a isso, muitas instituições de saúde optam por contratar os serviços de medicamentos em consignados, e, dessa forma, elas dispõem de materiais de propriedade do fornecedor em seu poder, sendo eles faturados apenas no consumo final. No entanto, segundo Gasnier (2016, p. 139), “para viabilizar essa estratégia, é necessário um razoável fluxo de materiais, acima do esporádico”. Geralmente, o processo de consignação envolve um contrato entre as partes e a entrega da medicação conforme os termos acordados. O medicamento é, então, recebido com uma nota de consignação, e são conferidas todas as informações de lote, validade, etc. Com essa nota de consignação, a equipe de estoques promove a entrada do estoque de uma forma alternativa, visto que ela não vai gerar pagamento, mas precisa ser movimentada dentro da instituição. Somente após a averiguação de seu efetivo consumo, constatado pelas partes, a empresa fornecedora poderá faturar a medicação dada em consignado. Por fim, a racionalização dos medicamentos envolve também a racionali- zação dos estoques, das farmácias centrais e das CAFs, assim como de suas unidades satélites. A elaboração dos kits de medicamentos em salas cirúrgicas, por exemplo, tem o objetivo de distribuir as medicações em kits, identificar os medicamentos antes e após a implantação do kit e avaliar o impacto econômico da adequação do sistema de distribuição de medicamentos nos procedimentos cirúrgicos. Assim, todo o levantamento perpassa pelos carrinhos circulan- tes, nos kits e bandejas e nas solicitações extras. Dessa forma, a cadeia de suprimento deve pensar em promover e envolver ações que contemplem o uso racional de medicamentos, objetivando melhor assistência ao paciente, rastreabilidade medicamentosa, conscientização da equipe médica do setor e controle de estoque eficaz e eficiente. O controle de estoques18 Neste capítulo, você pôde compreender a dinâmica dos controles de es- toque das instituições de saúde, seus desafios e seus impactos no paciente. O controle de estoque atua, antes de mais nada, com previsão de demanda, e, nesse sentido, a confiabilidade dos dados é fundamental para que os cálculos estatísticos correspondama uma projeção mais próxima da realidade de cada instituição. No que diz respeito à área da saúde, você também pôde perceber neste capítulo especificidades e características dos produtos que são forneci- dos, armazenados e dispensados nas diversas instituições de saúde do País, levando-se em consideração, sempre, a segurança do paciente. BALLOU, R. Gerenciamento da cadeia de suprimentos/Logística empresarial. 5. ed. Porto Alegre: Bookman, 2006. BARBIERI, J. C.; MACHLINE, C. Logística hospitalar: teoria e prática. 3. ed. São Paulo: Saraiva, 2017. BOWERSOX, D. J. et al. Gestão logística da cadeia de suprimentos. 4. ed. Porto Alegre: AMGH, 2014. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Resolução-RDC nº 44, de 17 de agosto de 2009. Dispõe sobre Boas Práticas Farmacêuticas para o controle sanitário do funcionamento, da dispensação e da comercialização de produtos e da prestação de serviços farmacêuticos em farmácias e drogarias e dá outras providências. Brasília, DF: Anvisa, 2009. Disponível em: https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/ index.php/legislacao/item/rdc-44-2009. Acesso em: 15 jun. 2020. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Resolução-RDC nº 320, de 22 de novembro de 2002. Diário Oficial da União: seção 1, Brasília, DF, n. 229, p. 1-140, 27 nov. 2002. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.554, de 30 de julho de 2013. Dispõe sobre as regras de financiamento e execução do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília, DF: Presidência da República, 2013. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/ prt1554_30_07_2013.html. Acesso em: 15 jun. 2020. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Coordenação Geral do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica. Componente especializado da assistência farmacêutica: inovação para a garantia do acesso a medicamentos no 19O controle de estoques Os links para sites da web fornecidos neste capítulo foram todos testados, e seu fun- cionamento foi comprovado no momento da publicação do material. No entanto, a rede é extremamente dinâmica; suas páginas estão constantemente mudando de local e conteúdo. Assim, os editores declaram não ter qualquer responsabilidade sobre qualidade, precisão ou integralidade das informações referidas em tais links. SUS. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em: https://www.saude.gov. br/images/pdf/2020/May/28/Livro-2---Componente-Especializado-da-Assist--ncia- -Farmac--utica---inova----o-para-a-garantia-do-acesso-a-medicamentos-no-SUS.pdf. Acesso em: 15 jun. 2020. BRASIL. Tribunal de Contas da União. Acórdão nº 1.051/2005. Primeira Câmara. Relator: Ministro Valmir Campelo, Ata nº 18, de 10 de junho de 2005. Disponível em: http:// www.tcu.gov.br/Consultas/Juris/Docs/judoc/RELAC/20050706/GERADO_TC-50655. pdf. Acesso em: 15 jun. 2020. BRASIL. Tribunal de Contas da União. Acórdão nº 1.419/2019. Processo nº 022.272/2017-8. Órgãos do Governo do Estado do Amazonas. Relator: Ministro Augusto Nardes, Ata nº 22, de 19 de junho de 2019. Disponível em: http://www.in.gov.br/en/web/dou/-/ ata-n-22-de-19-de-junho-de-2019-180689622. Acesso em: 15 jun. 2020. BRASIL. Tribunal de Contas da União. Acórdão nº 7.494/2012. Processo nº 012.877/2005-3. 4ª Secex. Relator: Ministro José Mucio Monteiro, Ata nº 44, de 4 de dezembro de 2012. Disponível em: https://pesquisa.apps.tcu.gov.br/#/documento/acordao-completo/ medicamentos/ANOACORDAO%253A2012/DTRELEVANCIA%2520desc%252C%2520 NUMACORDAOINT%2520desc/8/%2520. Acesso em: 15 jun. 2020. GASNIER, D. Manual SIO para a otimização de atendimentos & estoques: corpo de conhe- cimento da gestão de estoques. Maringá: Editora MAG, 2016. ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO (ONA). Manual de acreditação das orga- nizações prestadoras de serviços hospitalares. 4. ed. Brasília: ONA, 2003. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/MH_completo.pdf. Acesso em: 15 jun. 2020. SALU, E. J. Administração hospitalar no Brasil. Barueri: Manole, 2013. TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO (TCU). Orientações para aquisições públicas de medi- camentos. Brasília, DF: TCU, 2018. O controle de estoques20 DICA DO PROFESSOR O nível da demanda influencia diretamente todos os cálculos estatísticos do controle de estoques. Entender estoque mínimo, estoque máximo, estoque de segurança, assim como o ponto de pedido de ressuprimentos, é necessário, mas também é preciso saber como é calculado o consumo médio. Nesta Dica do Professor, você vai aprender a calcular o consumo médio e conhecer uma alternativa para a prevenção de picos de demanda ou sazonalidades. Conteúdo interativo disponível na plataforma de ensino! EXERCÍCIOS 1) A acuracidade do estoque é um indicador de resultado na cadeia de suprimentos, mensurado pela relação da quantidade física em estoque e a quantidade constante no sistema utilizado pela empresa (contábil). Suponha que, em um determinado hospital, a equipe de suprimentos definiu como métrica uma acuracidade mínima de 98% com relação aos quantitativos de medicamentos estocados. Diante disso, analise as seguintes evidências, as quais a equipe de auditoria constatou em verificação in loco: I. Acitretina 10 mg: 870 unidades no sistema e 880 unidades na contagem física. II. Somatropina 12 ui inj.: 82 unidades no sistema e 173 unidades na contagem física. III. Donepezila 5 mg: 6.017 unidades no sistema e 6.092 unidades na contagem física. IV. Alfaepoetina 4000 ui: 381 unidades no sistema e 385 unidades na contagem física. Quais evidências correspondem à acuracidade mínima definida pela equipe de suprimentos do hospital mencionado? A) Apenas I e IV. B) Apenas I, III e IV. C) Apenas II e III. D) Apenas I e II. E) Apenas II, III e IV. 2) O gerenciamento de estoques é o "pulmão" de qualquer hospital na cadeia de suprimentos, pois garante que os produtos irão atender às demandas internas dos pacientes. A operacionalidade do controle de estoque passa pela atividade de inventário, que consiste na relação entre aquilo que a instituição tem em seu estoque e aquilo que ela tem registrado em seus sistemas, o que se denomina de acuracidade. Nesse contexto, analise as asserções a seguir e a relação proposta entre elas: I. Os maiores índices de acuracidade permitem que a instituição tenha maior confiança em seus processos. PORQUE II. A acuracidade é a relação dos itens da classe A (curva ABC) e os valores de vendas perdidas. Assinale a alternativa correta referente à cadeia de suprimentos. A) As asserções I e II são proposições verdadeiras, mas a II não é uma justificativa correta da I. B) As asserções I e II são proposições verdadeiras, e a II é uma justificativa correta da I. C) A asserção I é uma proposição verdadeira, e a II é uma proposição falsa. D) A asserção I é uma proposição falsa, e a II é uma proposição verdadeira. Maycon Carbone Realce Maycon Carbone Realce E) As asserções I e II são proposições falsas. 3) A Casa de Saúde São Germano, ao efetuar seu inventário anual, inventariou 15.000 itens de seu estoque. Destes, 1.350 estavam divergentes entre a contagem física e o registrado no sistema de informação da empresa. Nesse cenário, qual é o índice de acuracidade do estoque? A) 96%. B) 91%. C) 98%. D) 86%. E) 95%. 4) O giro de estoque é o número de vezes que um item foi renovado no estoque, a partir da relação entre sua demanda em um determinado período e seu estoque médio. Com relação ao tema, pode-se afirmar que: I. O giro de estoque pode ser representado pela fórmula: Giro de estoque = vendas no período/estoque médio no período. II. O estoque médio é a soma do estoque inicial com o estoque final, sendo o resultado dividido por 2. III. O antigiro é também conhecido como cobertura de estoque. Está correto o que se afirma em:A) apenas I. Maycon Carbone Realce Maycon Carbone Caixa de texto A fórmula para o índice de acuracidade é: quantidade de itens físicos menos quantidade de itens com divergência, dividido pela quantidade de itens físicos, multiplicado por 100. Assim: ((15.000 – 1.350)/15.000) × 100 = 91%. B) apenas II. C) apenas III. D) apenas I e III. E) I, II e III. 5) O ponto de pedido de um determinado item consiste no momento em que a instituição deverá requisitar um novo lote de compra. Suponha que o Hospital Santa Pielsana tenha um consumo de Azitromicina 500 mg de 200 unidades por dia e, por considerar o tempo de reposição local de apenas 4 dias, estimou um estoque de segurança em 50 unidades. Nesse cenário, qual é o ponto de pedido do item? A) 800. B) 850. C) 900. D) 1.000. E) 1.050. NA PRÁTICA O manual de boas práticas e rotinas dentro das instituições de saúde é imprescindível para assegurar a qualidade dos processos, padronizando cada diretriz, bem como para garantir a Maycon Carbone Realce Maycon Carbone Realce Maycon Carbone Caixa de texto O cálculo do ponto de pedido consiste no tempo de ressuprimento multiplicado pela demanda do período (no caso, diária), somado ao estoque de segurança. Assim: (200 × 4) + 50 = 850. segurança dos pacientes. Na área de suprimentos das instituições de saúde, mais especificamente no controle de estoques, há a atividade de controle de temperatura ambiente e de geladeiras. O principal objetivo das rotinas padronizadas no armazenamento de medicamentos que necessitam de temperatura específica é garantir o acondicionamento de medicamentos e correlatos em temperatura adequada, de forma a assegurar sua estabilidade durante todo o prazo de validade e enquanto estiverem armazenados. Veja, Na Prática, como funciona esse processo, a partir de um relato de caso referente ao Hospital São Matias. SAIBA MAIS Para ampliar o seu conhecimento a respeito desse assunto, veja abaixo as sugestões do professor: Por dentro do hospital: o caminho do medicamento Acompanhe, neste vídeo, como é realizado o processo de recebimento, armazenamento e gestão de medicamentos de alto custo. Conteúdo interativo disponível na plataforma de ensino! O que se faz na farmácia hospitalar? Assista a este vídeo para conhecer as etapas de cada atividade que envolve a gestão de medicamentos em um hospital. Conteúdo interativo disponível na plataforma de ensino! Proposta de um sistema de informação para a gestão de inventário e o direcionamento das campanhas de coleta de sangue Leia este artigo e conheça os benefícios de se utilizar uma ferramenta de sistema de informação para o processo de inventário. Conteúdo interativo disponível na plataforma de ensino!
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