ebook_gestação e covid

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GESTAÇÃO 
& COVID-19: MANEJO E
 ATUALIZAÇÕES
INTRODUÇÃO
VIROLOGIA E EPIDEMIOLOGIA DA COVID-19 NA GESTAÇÃO 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, LABORATORIAIS E RADIOLÓGICAS NA GESTANTE COM 
COVID-19 
COMPLICAÇÕES OBSTÉTRICAS E FETAIS NA GESTANTE COM COVID-19 
DIAGNÓSTICO DA GESTANTE INFECTADA PELO SARS-COV-2 
MANEJO DAS GESTANTES INFECTADAS PELO SARS-COV-2 
Cuidados gerais 
Anticoagulação 
Uso de corticoides 
Antitérmicos 
Cuidados periparto 
VACINAS PARA COVID-19 NAS GESTANTES 
Trombocitopenia Trombótica Imunológica Induzida por Vacina 
REFERÊNCIAS 
S U M Á R I O
2
3
4
7
8
8
16
18
No fim de 2019, um novo coronavírus foi identificado como a causa 
de um grupo de casos de pneumonia viral na China. O vírus se dis-
seminou globalmente, resultando em uma pandemia. A doença é 
designada COVID-19, que significa doença do coronavírus 2019. 
O vírus que causa COVID-19 é o SARS-CoV-2, anteriormente conheci-
do como 2019-nCoV. De acordo com o Centers for Disease Control 
and Prevention (CDC), a gestação é tida como um fator de risco 
estabelecido e provável para COVID-19 grave. Além disso, a COVID-19 
está associada a maior probabilidade de complicações durante a 
gestação. 
Este e-book aborda o manejo pré-natal, peri e pós-parto da gestante 
infectada pela COVID-19 e as principais atualizações acerca do tema 
até o momento de sua produção (julho/2021).
INTRODUÇÃO
2
Embora a gestação seja um fator de risco para CO-
VID-19 grave, a gravidez e o parto em geral não 
aumentam o risco de adquirir infecção pelo SARS-
-CoV-2. Em relação à passagem transplacentária do 
vírus, até o momento não há evidências de que o 
SARS-CoV-2 atravesse a barreia placentária, embo-
ra existam alguns casos na literatura que detecta-
ram a presença do vírus no tecido placentário. 
Em relação às medidas de prevenção, as gestantes devem seguir 
as mesmas recomendações da população geral. Até o momento, 
não existe evidência científica para recomenda a profilaxia pré ou 
pós-exposição à COVID-19 nas gestantes.
VIROLOGIA E EPIDEMIOLOGIA DA 
COVID-19 NA GESTAÇÃO Ainda não existem evidências definitivas 
para formulação de critérios para infecção 
congênita. Além disso, a infecção pela CO-
VID-19 em neonatos geralmente é branda. 
3
Os sinais e sintomas são seme-
lhantes daqueles encontrados em 
não gestantes. Algumas das ma-
nifestações clínicas da COVID-19 
se sobrepõem aos sintomas da 
gravidez fisiológica, como fadiga, 
dispneia, congestão nasal, náuse-
as e vômitos. Um relatório do CDC 
(PMID: 33151921) comparou os si-
nais e sintomas de um grupo de 
gestantes infectadas pelos SARS-
CoV-2 com aqueles encontrados 
em mulheres não grávidas em ida-
de fértil, também infectadas, e o 
encontrado foi: 
51%
50%
43%
45%
38%
32%
28%
26%
22%
39%
35%
25%
25%
Tosse
55%
GRÁVIDA
NÃO GRÁVIDA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, LABORATORIAIS E 
RADIOLÓGICAS NA GESTANTE COM COVID-19 
Cefaleia
Mialgia
Febre
Odinofagia
Dispneia
Anosmia ou Ageusia
4
Embora a maior parte das gestantes infectadas apresentem 
doença leve e se recuperem sem necessidade de hospitaliza-
ção (cerca de 90%), em uma parcela dessas pacientes pode 
ocorrer rápida deterioração clínica. Os fatores de risco para 
doença grave e morte na gravidez incluem idade média mais 
avançada (≥35 anos), obesidade, hipertensão e diabetes pré-
vias à gestação. 
Uma metanálise publicada em 2020 no The British Medical 
Journal (PMID: 32873575) avaliou os principais achados labo-
ratoriais encontrados nas gestantes infectadas pelo SARS-
CoV-2, e os resultados encontrados foram: NÍVEIS ELEVADOS DE PROTEÍNA C REATIVA (49%);
 LINFOPENIA (33%);
 LEUCOCITOSE (26%);
 NÍVEL ELEVADO DE PROCALCITONINA (23%);
 AUMENTO DOS MARCADORES DE LESÃO HEPÁTICA (15%);
 TROMBOCITOPENIA (7%). 
5
Vale destacar que leucocitose pode ser normal na gravidez, e alguns achados laboratoriais se sobrepõem 
a outras doenças intercorrentes da gestação, como a pré-eclâmpsia. Nessa mesma metanálise, as chances 
de morte de gestantes com COVID-19 foram maiores do que em gestantes não infectadas (OR 2,85, IC 95% 
1,08-7,52), mas não maiores do que em mulheres não grá-
vidas em idade reprodutiva com COVID-19 (OR 0,96, IC 95% 
0,79-1,118).
Em relação aos exames de imagem, as radiografias de tó-
rax podem ser normais no curso inicial da COVID-19 ou na 
doença leve. Uma revisão sistemática publicada no Clinical 
Imaging Journal (PMID: 33508754) em 2021 avaliou os acha-
dos tomográficos em quase 430 gestantes infectadas pelo 
SARS-CoV-2 e as alterações mais comumente encontradas 
foram opacidades em vidro fosco (77%), envolvimento pul-
monar posterior (73%), envolvimento multilobar (72%), en-
volvimento pulmonar bilateral (69%) e distribuição periférica 
(68%).bilateral (69%) e distribuição periférica (68%).
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COMPLICAÇÕES OBSTÉTRICAS E FETAIS NA GESTANTE COM COVID-19
As taxas de parto prematu-
ro e cesáreo aumentaram 
na maioria dos estudos. Os 
riscos estão mais relaciona-
dos a pacientes com doença 
grave. Além disso, o quadro 
febril e a própria hipoxemia 
aumentam os riscos de tra-
balho de parto prematuro, 
ruptura prematura de mem-
branas ovulares e padrões 
anormais de frequência car-
díaca fetal. Quanto ao aborto 
espontâneo, a literatura ain-
da carece de dados, mas, até 
o momento, os estudos não 
demostraram um aumento 
no risco de ocorrência.
Em relação aos fetos, não há relato de risco aumentado de anomalias congênitas e as 
taxas de natimortalidade parecem ser semelhantes entre gestantes infectadas e não 
infectadas. Um estudo publicado em 2021 na Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 
(PMID: 33620113) avaliou a natimortalidade entre recém-nascidos (RNs) de mães infecta-
das pelo SARS-CoV-2 em 12 países e encontrou taxas semelhantes da população geral. A 
maioria dos RNs de mães SARS-CoV-2-positivas apresentam boas condições ao nascer. 
Embora a maioria seja assintomática, alguns RNs de mães infectadas pelo SARS-CoV-2 
desenvolvem sintomas de infecção leve, sendo grande parte desses casos atribuídos à 
transmissão pós-natal. 
A MORBIDADE NEO-
NATAL DE FILHOS DE 
MÃES INFECTADAS 
PELO SARS-COV-2 É 
RELACIONADA PRIN-
CIPALMENTE AO 
NASCIMENTO PRE-
MATURO.
7
A conduta diagnóstica é a mesma da população ge-
ral. Nas regiões de alta prevalência de COVID-19 e caso 
haja disponibilidade de testes rápidos, está indicada a 
testagem das pacientes no momento do trabalho de 
parto. Pacientes com induções agendadas ou cesáreas 
eletivas podem ser testadas dentro 72h da admissão a 
unidade de saúde.
MANEJO DAS GESTANTES INFECTADAS PELO SARS-COV-2
Cuidados gerais
Para pacientes assintomáticas, o manejo envolve a avaliação 
do risco de desenvolver doença grave, monitoramento rigo-
roso e isolamento. Já para as gestantes sintomáticas, o mane-
jo depende da gravidade da doença, comorbidades prévias e 
complicações da gravidez coexistentes. Além disso, o moni-
toramento do trabalho de parto prematuro e da viabilidade 
fetal é essencial nessas pacientes. É recomendada a imple-
mentação de precauções padrão aos profissionais, com uso 
de Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) adequa-
dos (máscara cirúrgica, luvas, óculos, protetor facial, gor-
ro e avental). Antes e após o contato com a paciente, de-
ve-se higienizar as mãos com álcool 70% ou lavá-las com 
água e sabão. Durante a realização de procedimentos 
que produzem aerossóis, a equipe de saúde deve utilizar 
também as máscaras N95/PFF2, com protetor facial.
DIAGNÓSTICO DA GESTANTE INFECTADA PELO SARS-COV-2
8
A internação hospitalar está indicada nas seguintes situações:
Comorbidades associadas (hipertensão ou diabetes mal 
controlada) ou complicações gestacionais (pré-eclâmp-
sia, ruptura prematura de membranas e sangramento 
uterino);
Febre >39°C, apesar do uso de antitérmicos (exceto quan-
do a febre é um sintoma isolado);
Sinais e sintomas moderados ou graves: saturação de 
oxigênio<95%, frequência respiratória >30irpm, necessi-
dade de oxigênio suplementar;
Doença crítica: insuficiência respiratória, hipotensão re-
fratária a volume, disfunção de órgão-alvo (alterações do 
estado mental, insuficiência hepática ou renal, disfunção 
cardíaca). 
Pacientes com doença 
grave geralmente necessi-
tam de oxigenioterapia. A 
saturação de O2 deve ser 
mantida ≥95% durante a 
gestação. Para pacientes 
que evoluem com Síndro-
me do Desconforto Res-
piratório Agudo (SDRA) 
moderada a grave, está 
indicada posição prona. 
O acolchoamento acima 
e abaixo do útero grávi-
do pode ser útil para des-
carregar o útero e aliviar a 
compressão aortocava.
9
Anticoagulação
A anticoagulação em dose profilática é recomendada 
para pacientes grávidas hospitalizadas por COVID-19 
grave se não houver contraindicações para seu uso, e 
geralmente é interrompida quando a paciente rece-
be alta. Já as gestantes com COVID-19 não hospitali-
zadas ou que são assintomáticas ou oligossintomáti-
cas e hospitalizadas por razões diferentes de COVID-19 
(trabalho de parto, ruptura prematura de membranas 
ovulares) não necessitam de anticoagulação. Para 
gestantes próximas ao parto, a heparina não fraciona-
da (HNF) é preferível, pois é mais facilmente revertida 
do que a heparina de baixo peso molecular (HBPM). 
Para pacientes grávidas que provavelmente não terão 
parto dentro de alguns dias, a dose profilática ou inter-
mediária de HBPM é razoável. Quando a anticoagula-
ção está contraindicada, os compressores pneumáti-
cos podem ser usados.
10
Uso de corticoides 
Em relação à corticoterapia, gestantes que 
atendem aos critérios de uso de glicocorticoi-
des para tratamento materno de COVID-19 po-
dem receber doses padrão de dexametasona. 
A dexametasona é recomendada para pacien-
tes gravemente enfermas que estão em uso 
de oxigênio suplementar ou suporte ventilató-
rio. Caso a gestante, além dos critérios de uso 
de glicocorticoides para tratamento materno 
de COVID-19 atender também aos critérios de 
uso de corticosteroides antenatais para indu-
zir a maturidade fetal, é sugerido administrar 
as doses usuais de dexametasona (quatro do-
ses de 6 mg por via intravenosa com 12 horas 
de intervalo) para induzir a maturação fetal e 
continuar o tratamento materno para com-
pletar o curso de dexametasona (6 mg por via 
oral ou intravenosa diariamente por 10 dias ou 
até a alta, o que for mais curto).
Antitérmicos 
Para manejar a febre, o uso de paracetamol na 
gravidez tem se mostrado seguro e pode ate-
nuar os riscos de gravidez associados à expo-
sição à condição. A hipertermia, comumente 
encontrada na COVID-19, é uma preocupação 
teórica, pois a elevação da temperatura ma-
terna durante a organogênese no primeiro 
trimestre poderia estar associada a um risco 
aumentado de anomalias congênitas. Porém, 
não foi observada uma incidência aumentada 
de anomalias congênitas.
Vários agentes estão sendo usados 
e avaliados para o tratamento da 
COVID-19, como o Remdesivir, Bari-
citinibe (inibidor de JAK) e Plasma 
convalescente. Embora alguns des-
ses agentes estejam disponíveis, o 
seu uso para COVID-19 permanece 
sob investigação.
11
Cuidados periparto
A interrupção da gestação e o momento do parto devem 
ser individualizados com base no estado materno, distúr-
bios concomitantes, idade gestacional e levando em con-
ta o desejo da paciente. Em pacientes assintomáticas ou 
oligossintomáticas, a indução do trabalho de parto ou ce-
sárea são realizadas de acordo com a indicação obstétrica 
apropriada. Para pacientes sintomáticas, o manejo varia 
de acordo com a com a gravidade da doença:
Gestante com ≥39 semanas: o parto pode ser considerado para diminuir o risco de piora do esta-
do materno antes do início do parto espontâneo;
Gestante com <39 semanas sem complicações obstétricas que indiquem parto imediato: ideal-
mente, o parto deve ocorrer após fim do isolamento, minimizando, assim, a necessidade de uso 
de equipamento de proteção individual e o risco de transmissão pós-natal para o recém-nascido;
Gestante com < 39 semanas com complicações obstétricas: o momento do parto é determinado 
pela condição obstétrica.
Doença não grave
12
Gestante não intubada: alguns autores defendem o parto 
em gestações >32/34 semanas no contexto de agravamento 
do estado clínico. A maioria dos autores não preconiza o par-
to antes de 32 semanas;
Gestante intubada: nesses casos, o momento do parto é um 
desafio. Após 32/34 semanas, alguns defendem o parto se a 
paciente estiver estável. Outros autores consideram o parto 
apenas para pacientes com insuficiência respiratória hipo-
xêmica refratária ou em casos de agravamento da doença 
crítica.
Doença grave/crítica
A COVID-19 NÃO É UMA INDICAÇÃO 
DE CESÁREA. MESMO SE A TRANS-
MISSÃO VERTICAL FOR CONFIRMA-
DA, ISSO NÃO SERIA UMA INDICA-
ÇÃO PARA PARTO CESÁREO, POIS 
AUMENTARIA O RISCO MATERNO E 
PROVAVELMENTE NÃO MELHORA-
RIA O DESFECHO DO RN.
13
Quanto à anestesia e analgesia de parto, a analgesia 
axial pode ser ofertada. Não há evidências de aumen-
to do risco de transmissão do vírus com anestesia ou 
analgesia raquidiana e/ou peridural. Porém, deve-se 
evitar a anestesia geral já que a intubação gera aeros-
sóis que aumentam o risco de contaminação da equi-
pe. 
Gestantes com COVID-19 e que estão recebendo sul-
fato de magnésio para neuroproteção fetal devem ser 
monitoradas em relação a magnesemia, frequência 
respiratória e oximetria de pulso, uma vez que níveis 
elevados magnésio (12 a 16 mg/dL) podem causar pa-
ralisia respiratória. Em pacientes que evoluem com in-
júria renal aguda relacionada à COVID-19, é necessário 
ajustar a dose de sulfato de magnésio. Nas gestantes 
intubadas e em ventilação mecânica, não é possível 
observar os sinais de toxicidade respiratória relaciona-
da ao magnésio; portanto, arritmias ou paradas cardí-
acas podem ser o primeiro sinal de toxicidade grave.
Durante o trabalho de parto, deve haver avaliação contínua 
de saturação de oxigênio e controle horário de sinais vitais. 
A indução do parto pode ser realizada com segurança nas 
gestantes com COVID-19 que estão intubadas. Porém, um 
estudo publicado em 2020 no The Journal of the American 
Medical Association (PMID: 32511673) avaliou 37 cesarianas 
e 41 partos vaginais em pacientes com COVID-19, e o parto 
cesáreo foi associado a um risco aumentado de deterioração 
clínica (22% nas gestantes submetidas a cesariana contra 5% 
nas submetidas a parto vaginal).
Nenhum estudo até o momento demonstrou que 
parto em ambiente não hospitalar seja mais se-
guro, em função do status epidemiológico da 
pandemia. A Federação Brasileira das Associa-
ções de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) re-
comenda fortemente o ambiente hospitalar para 
diminuir a morbimortalidade materna e perina-
tal, inclusive em gestantes assintomáticas e de 
risco habitual.
14
A amamentação deve ser incentivada. Ainda 
é incerto se o SARS-CoV-2 pode ser transmiti-
do através do leite materno. Em um estudo da 
Organização Mundial de Saúde (OMS) publi-
cado em 2020, as amostras de leite materno 
de 43 mães foram negativas para SARS-CoV-2 
por reação em cadeia da polimerase de trans-
crição reversa (RT-PCR) e as amostras de três 
mães deram positivo. A transmissão por go-
tículas de mães infectadas para seus bebês 
pode ocorrer por meio de contato próximo 
durante a amamentação. Assim, as mães de-
vem tomar precauções para evitar isso, usan-
do máscaras e higienizando as mãos e as ma-
mas. De forma alternativa, o bebê pode ser 
alimentado com leite materno ordenhado 
por um cuidador saudável, seguindo as pre-
cauções de higiene.
Cuidados pós-parto
As puérperas com COVID-19, geralmente, não devem ser separadas de 
seus bebês, pois o risco de o RN adquirir SARS-CoV-2 da mãe é baixo 
e os dados até o momento não sugerem nenhuma diferença no ris-
co de infecçãoneonatal por SARS-CoV-2 se o RN for cuidado em um 
quarto separado ou permanecer no quarto da mãe. Contudo, as mães 
devem usar máscara e realizar a higiene das mãos durante o contato 
com seus bebês. Em outras ocasiões, pode ser plausível o distancia-
mento físico.
O tempo necessário para cessação das medidas de precaução entre 
puérpera e bebê dependem do quadro clínico das mães. Para mães 
assintomáticas identificadas apenas por testes de rastreamento obs-
tétrico, o tempo necessário é de pelo menos 10 dias passado o teste 
positivo. Já para as mães previamente sintomáticas com suspeita ou 
confirmação de COVID-19, o tempo necessário é de pelo menos 10 dias 
desde o início dos sintomas (até 20 dias se tiverem uma doença mais 
grave ou se forem imunocomprometidas), com pelo menos 24 horas 
sem febre (sem o uso de antitérmicos) e ausência de outros sintomas.
15
VACINAS PARA COVID-19 NAS GESTANTES 
A recomendação atual é a vacinação 
de todas as gestantes e lactantes para 
a COVID-19, especialmente aquelas que 
apresentem mais fatores de risco para 
evoluir com gravidade. Gestantes e lac-
tantes foram excluídas da maioria dos 
ensaios clínicos de avaliação das vacinas 
para COVID-19, portanto, os dados de 
segurança e eficácia são limitados nesta 
população. 
É indicado que a gestante não receba a 
vacina dentro de 14 dias do recebimen-
to de uma vacinação de rotina, como a 
dTpa ou Influenza. Porém, um intervalo 
mais curto entre a administração de ou-
tras vacinas com a da COVID-19 é razoá-
vel quando a administração da outra va-
cina é importante ou para evitar atrasos 
desnecessários na vacinação COVID-19. 
Para as mulheres que desejam engra-
vidar, a vacinação não parece afetar a 
fertilidade e não é necessário atrasar a 
gravidez após a vacinação.
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Trombocitopenia Trombótica Imunológica Induzida por Vacina 
Casos raros de trombose e trombocitopenia foram rela-
tados na literatura, em associação à vacina da AstraZe-
neca e da Janssen. Essa síndrome foi designada como 
Trombocitopenia Trombótica Imunológica Induzida por 
Vacina (VITT). 
A VITT é causada por anticorpos que reconhecem o fator 
plaquetário 4 (PF4) ligado às plaquetas. Esses anticorpos 
são imunoglobulinas que ativam as plaquetas por meio 
dos receptores FcyIIa de baixa afinidade das plaquetas. 
A ativação plaquetária resulta em estimulação do siste-
ma de coagulação e complicações tromboembólicas cli-
nicamente significativas. A VITT pertence a um grupo de 
distúrbios anti-fator plaquetário 4, que compreendem, 
também, as trombocitopenias induzidas por heparina. 
A incidência de VITT ainda é desconhecida, mas parece 
ser bem rara e o sexo feminino e idade jovem parecem 
ser fatores de risco. Na tabela ao lado, estão os principais 
aspectos do manejo dos casos suspeitos de VITT:
Principais aspectos do manejo dos casos suspeitos de VITT
QUANDO SUSPEITAR: 
MNEMÔNICO VITT
EXAMES 
COMPLEMENTARES
TRATAMENTO
V: Vacina (AstraZeneca ou 
Janssen)
I: Intervalo (5 a 30 dias após 
vacina)
T: Trombose
T: Trombocitopenia
Hemograma (revela tromboci-
topenia), coagulograma, D-dí-
mero, fibrinogênio, anticorpos 
PF4 (se positivo, é confirmató-
rio), exames de imagem para 
avaliar trombose
Anticoagulação plena, imuno-
globulina humana intraveno-
sa, controle do sangramento, 
transfusão de plaquetas so-
mente em casos de sangra-
mento crítico
Adaptado UpToDate - COVID-19: Vaccine-induced 
immune thrombotic thrombocytopenia (VITT) – 2021.
17
REFERÊNCIAS
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