Roteiro de anamnese

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Roteiro de anamnese
1. IDENTIFICAÇÃO
Quando fazer: Abertura da anamnese 
Porque fazer: conhecer o paciente, as condições que interferem em sua saúde, seu meio e redes de apoio.
O que perguntar:
- Nome 
- Idade e data de nascimento
- Sexo
- Cor
- Estado civil
- Escolaridade
- Profissão
- Naturalidade e procedência
- Nome da mãe
- Religião 
- Plano de saúde 
2. QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO
Quando fazer: após a identificação 
Porque fazer: entender o motivo que levou o paciente ao consultório
“Como posso te ajudar”
Perguntar qual a queixa e há quanto tempo.
3.HDA
Quando fazer: após a queixa principal 
Porque fazer: conhecer as características do sintoma e seus possíveis desdobramentos
O que perguntar: 
- Localização
- Duração
- Intensidade
- Tipo
- Irradiação
- Sintomas associados
- Fatores de melhora e piora
- Fatores desencadeantes 
- SIFE
- Já procurou um médico
- Uso de medicações
4. HISTÓRICO FISIOLÓGICO
Quando perguntar: Após o HDA
Porque perguntar: Conhecer o desenvolvimento do indivíduo, possíveis problemas de saúde anteriores, que podem ou não estar relacionados com a queixa.
O que perguntar:
- Antes do nascimento e condições do parto
- Desenvolvimento neuropsicomotor – dentição, andar, saída de fraldas, fala, dificuldades escolares
- Desenvolvimento sexual – menarca, sexarca, puberdade, abortos.
- Doenças de infância 
5. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
Quando perguntar: após o HF
Por que perguntar: conhecer o histórico clínico do indivíduo e fatores que possam influenciar no tratamento (alergias e doenças prévias).
O que perguntar:
- Doenças crônicas e uso de medicação
- Vacinas
- Cirurgias e traumas
- Transfusão sanguínea
- Alergias
6. HISTÓRICO FAMILIAR
Quando perguntar: após a HPP
Por que perguntar: conhecer doenças genéticas ou de caráter predominante na família
O que perguntar: 
- Pais, avós são vivos – causa de morte, doenças existentes
- Possui irmãos – são saudáveis
- Possui tios e primos – são saudáveis
- Possui filhos – são saudáveis
- Doenças comuns na família (crônicas e psiquiátricas)
7. HÁBITOS DE VIDA
Quando perguntar: após Hfamiliar
Por que perguntar: conhecer a rotina e estilo de vida do paciente, suas condições socioambientais, para propor tratamentos mais adequados à sua realidade e condições de vida. Aumenta a possibilidade de aderência ao tratamento.
O que perguntar:
- Alimentação: o que e quantidades 
- Ingestão de água
- Consumo de açúcar 
- Hábitos urinários e intestinais;
- Sono;
- Ingestão de bebida alcoólica (o que e frequência);
- Uso de tabaco e outras drogas (se parou de fumar, há qto tempo; qtos cigarros por dia)
- Atividade física (o que e frequência);
- Lazer
8. CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS
Quando perguntar: após hábitos de vida
Por que perguntar: conhecer as condições que podem interferir na saúde do indivíduo e a existência de redes de apoio.
O que perguntar:
- Trabalho: ambiente é amigável, relacionamento com colegas, tempo para descanso, tipo de trabalho, jornada.
- Habitação: quantidade de cômodos, tipo de residência, saneamento básico, bairro é seguro, animais de estimação e vacinas, quem mora na residência
-Renda: quem é o responsável pela renda, é suficiente, recebe auxílio do governo.
- Redes de apoio: grupos religiosos, amigos, família.
- Relacionamentos: com família, relacionamentos amorosos, amigos, vida sexual, etc.
9. ISDA
Quando fazer: final da anamnese ou após a HDA.
Por que fazer: identificar quaisquer outros sintomas que não tenham aparecido na anamnese – É A VISÃO DO PACIENTE SOBRE ELE MESMO.
O que perguntar:
- Sintomas gerais: perda ou ganho de peso, fraqueza, tontura, desmaios, hiperatividade.
- Cabeça: dores de cabeça, lesões.
- Olhos: vista embaçada, dores ou ardência nos olhos, falta de acuidade visual.
- Nariz: dificuldade para sentir odores, nariz congestionado, corrimento ou sangramento.
- Ouvidos: falta de acuidade auditiva, infecções.
- Pescoço: perda ou ganho de peso, nódulos, dor de garganta, infecções, dificuldades de deglutição
- Mamas: nódulos, dores, lesões.
- Sistema respiratório: dificuldades respiratórias, cansaço ao fazer esforço físico, doenças respiratórias, falta de ar.
- Sistema circulatório: pressão arterial, hematomas, equimoses, cianose, cansaço, problemas de circulação – varizes, trombose.
- Gastrintestinal: dores estomacais, enjôos, vômito, refluxo, indigestão, trânsito intestinal, características das fezes
- Urinário: frequência da urina, características, ardência ao urinar, dores, incontinência.
- Genital: nódulos, lesões, secreção genital, coceira.
- Muscular e esquelético: dificuldades de locomoção e movimentação de membros, dores articulares, perda de tônus muscular.
- Hematopoiético: hematomas, doenças sanguíneas (anemia), infecções.
- Neurológico: formigamento, perda de memória, problemas de locomoção.
- Endócrino: problemas hormonais, perda ou ganho de peso, letargia, hiperatividade.
10. AVALIAÇÃO DO ESTADO MENTAL
Aparência
Consciência
Atenção
Sensorial
Orientação
Memória
Inteligência
Afeto e humor
Pensamento 
Juízo crítico
Conduta
Linguagem
Exemplo: paciente alerta, consciente, orientado no tempo e espaço, com aparência asseada, sentidos preservados, memória recente e remota preservadas, demonstra inteligência, afeto demonstrando alegria, tristeza, etc....demonstra pensamento lógico e juízo crítico preservado. Linguagem não verbal coerente com a linguagem verbal.
Alterações: Estado de consciência pode ser letárgico, semicoma, obnubilado, coma, alucinação e delírio.
Volição: negativismo e recusa para aderir ao tratamento ou procurar o médico.
11. SINAIS VITAIS:
Quando fazer: após avaliação do estado mental
É A VISÃO DO MÉDICO – BASEADO EM ACHADOS CLÍNICOS
LAVAR AS MÃOS!!!!
1. Pressão arterial: 
Onde medir: braquial, poplítea, dorsal do pé
Sons de Korotkoff:
- O primeiro som audível é a pressão sistólica
- O quinto som é a pressão diastólica
PERGUNTAS:
- Veio andando até a unidade;
- Fumou nos últimos 30 minutos;
- Quando se alimentou pela última vez;
- Vontade de ir ao banheiro.
VALORES DE REFERÊNCIA:
Hipertensos: PAS maior ou igual a 140 mmHg e PAD maior ou igual a 90 mmHg
PA ótima: PAS = 120 mmHg ; PAD = 80 mmHg
PA normal: PAS 120 – 129 mmHg ; PAD 80 – 84 mmHg
PA = Dc x RVP
Dc = Freq x VES
RVP = resistência vascular periférica
VES = volume de ejeção sistólica
Diferença de posição:
Deitado: pressão maior (maior retorno venoso)
Sentado: pressão intermediária
Em pé: pressão menor (menor retorno venoso)
2. Pulso: representa a sístole – contração e retração das artérias pela passagem do sangue.
- Deve ser parecida com a frequência cardíaca – 60 – 100 bpm
- Medir por 60 segundos
- Onde medir: artéria radial, ulnar, carotídea, femoral, poplítea.
Características do pulso:
Frequência 60 – 100 bpm
Ritmo: regular ou irregular
Amplitude: cheio ou fino
3. Frequência respiratória 
Bradipneico – respiração menor que 12
Eupneico – normal
Taquipneico – respiração maior que 20 
Paciente não pode saber que está sendo medido.
4. Temperatura
- Termômetro deve ficar de 3 – 5 minutos no local
- Locais de medição: axila, reto e abaixo da língua
Onde a temperatura é mais alta: mais vascularizado
Normal axilar: 35,8 – 37
Tipos de febre:
Contínua – variação de menos de 1 grau sem apirexia
Remitente – variação de mais de 1 grau sem apirexia
Intermitente – variação de mais de 1 grau com apirexia
12. DADOS ANTROPOMÉTRICOS:
1. Peso e altura: 
- Calibrar a balança;
- Colocar um papel sobre a balança;
- Oferecer ajuda para o paciente subir;
- Paciente fica de costas para a régua;
- Medir a altura;
- Travar a régua;
- Pedir para paciente descer;
- Fazer o cálculo do IMC (peso pela altura x altura);
IMC:
Abaixo do peso: menor que 18,0
Normal: 18,0 – 24,9
Sobrepeso: 25,0 – 29,9
Obesidade 1: 30,0 – 34,9
Obesidade 2: 35,0 – 39,9
Obesidade 3 (mórbida) ≥ 40
Circunferência abdominal: 
1. Faça a palpação da crista ilíaca e o último arco intercostal
2. No ponto médio entre esses dois pontos passe a fita métrica ao redor do paciente
3. Evite tocar no mesmo, peça para que segure a ponta da fita
4. Anota o valor da circunferência.
Parâmetrode normalidade:
Homens: 90 - 92
Mulheres: 88 - 90
2. Biotipo: importante para saber a posição anatômica dos órgãos no indivíduo, que pode sofrer alterações em função do biotipo.
- Verificar o ângulo de Charpy: entre o processo xifóide e arco da última costela
Ângulo: Menor que 90 graus longilíneo
 Igual a 90 graus normolíneo
 Maior que 90 graus brevilíneo
Brevilíneo - pescoço curto e grosso; tórax alargado e volumoso; membros curtos em relação ao tronco; tendência a baixa estatura
Mediolíneo ou normolíneo - equilíbrio entre os membros e o tronco; desenvolvimento harmônico da musculatura e distribuição de gordura
Longilíneo - pescoço longo e delgado; membros alongados; ângulo menos que 90º, tendência para estatura elevada
13. EXAME FÍSICO GERAL:
Antes de iniciar: 
S - saudação
A – apresentar-se
I – informar ao paciente o que vai fazer
A – autorização do paciente
- Oferecer ajuda para subir na maca;
- Deixar a escada ao lado da maca para subir;
- Pedir para que paciente retire os sapatos;
Observar durante a entrada do paciente:
1. Estado geral: BEG, REG e MEG
2. Marcha: parkinsoniana, claudicante (indicatico de AVE ou lesões articulares), ceifante (AVE), anserina (excesso de peso, gravidez), movimentos involuntários.
3. Pele e fâneros: verificar hidratação (aspecto da pele), turgor e elasticidade (puxando a pele), unhas (equimose, manchas, unhas roídas, etc) e cabelo (buscar lesões no couro cabeludo, “puxar” o cabelo para verificar queda), distribuição de pelos.
C – cor da pele
P – profundidade e elevação (edemas, pe)
F – forma e extensão de lesões
L – lesões elementares
Melanoma:
A – assimetria da mancha
B – bordas irregulares
C – cor variada
D – diâmetro acima de 0,5 cm
E – evolução (cresce com o tempo)
3. Fácies: atípica (normal) ou típica (indicativa de algumas patologias).
Exemplos:
- Cushinoide: rosto arredondado com atenuação dos traços faciais (doença de Cushing ou uso de corticóides)
- Acromegálica: saliência das arcadas supra orbitais e região zigomática, aumento boca e nariz
-Lúpica ou leonina: vermelhidão em sinal de borboleta, nariz se alarga e supercílios caem (olhar triste ou cansado). 
- Renal: edema generalizado na face , palidez cutânea.
- Miastênica: abertura incompleta de ambas as pálpebras, cara de cansaço – teste do gelo (miastenia grave). 
5. Postura: antálgica (indicativa de dor), ou normal.
6. Avaliar pés: presença de edemas ou lesões – deve ser o último pq depois vc pode lavar as mãos.
EXAME FÍSICO GERAL
1. Reparar na marcha do paciente e identificar se há ou não alteração
2. Qual o tipo:
3. Oferecer ajuda para subir na maca
4. Avaliar o cabelo 
5. Avaliar pele e características – edemas, manchas, melanoma, cor, lesões elementares
6. Pelos
7. Avaliar unhas
8. Mucosas da boca, gengivas, língua, olhos – úmidas e coradas
9. Avaliar se há presença de movimentos involuntários
10. Postura e características – antálgica ou não
REFERÊNCIAS BIBLIGRÁFICAS:
1. Porto, Celmo Celeno. Semiologia médica / Celmo Celeno Porto ; coeditor Arnaldo Lemos Porto. - 8. ed. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2019. 1440 p. : il. ; 28 cm.
2. Jarvis, Carolyn 7. ed. Guia de exame físico para enfermagem / Carolyn Jarvis; tradução Keila Dutka ... [et al.]. – 7. ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. il.; 21 cm.
3. Anotações de aula Habilidades Profissionais – Fundação Educacional do Município de Assis – FEMA 2022.