FARMACOLOGIA TGI - ANTIEMÉTICOS

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Trat� Gastrointestina�:
Antiemétic�
São utilizados tanto para o controle da náusea quanto
para o controle da emese propriamente.
O indivíduo com náusea contínua deixa de se
alimentar, fica com mal estar.. a própria náusea já é
um desconforto muito grande e compromete a
recuperação do indivíduo, pq esse, quando nauseado,
não consegue utilizar o medicamento por VO e nem se
alimentar adequadamente.
Os antieméticos de acordo com a causa do vômito.
Não se utiliza o mesmo antiemético para tudo. É
escolhido com base no que está desencadeando o
enjoo, porque, dependendo do estímulo para que
ocorra náusea/vômito, receptores diferentes estão
sendo estimulados.
No centro do vômito, tem-se todos os receptores
envolvidos com as diferentes causas de emese:
● H1 - histaminérgico;
● 5-HT3 - receptor de serotonina;
● D2 - receptor de dopamina;
● M - muscarínicos.
OBS.: Antipsicóticos também podem ser utilizados
como antieméticos, principalmente os sedativos, como
o caso da Clopormrazina. Ele bloqueia o receptor
dopaminérgico, mas também bloqueia receptor
muscarínico e histaminérgico.
Até o estímulo chegar no centro do vômito, há um
caminho a ser percorrido. Alguns mecanismos e
causas deflagram a “ativação” do centro do vômito.
TGI - ingestão de substâncias irritantes, às vezes, de
alimentos contaminados, presença de microrganismos
que liberam substâncias tóxicas…esses estímulos são
levados, via trato solitário do vago (NTS-vago), para o
centro do vômito. Quando o estímulo é no TGI, a
náusea/vômito se dá, principalmente, pela presença de
receptores H-HT3 no estômago, e pelo caminho
percorrido que tem os 4 receptores envolvidos na
emese. As causas relacionadas do TGI podem estar
relacionadas com outros motivos - escovando os
dentes, endoscopia - estímulo mecânico. Para esse
estímulo mecânico, os antieméticos não terão efeitos,
mas pode-se evitar esse vômito pelo estímulo
mecânico, durante um procedimento endoscópico, por
exemplo, aplicando anestésicos locais (lidocaína).
ZGQ (Zona do gatilho quimiorreceptora) - quando o
estímulo não é, necessariamente, pela ingestão de
substâncias potencialmente indutoras de vômito. Por
exemplo, um paciente que faz terapia antineoplásica,
os antineoplásicos, são, na maioria das vezes,
administrados por via intravenosa. Ou seja, o estímulo
não está vindo do estômago. A presença de
substâncias tóxicas no sangue também pode
desencadear náusea e vômito. Essa ZGQ vai monitorar
líquor e sangue. O indivíduo com meningite costuma
ter muita náusea e vômito, pela presença do processo
infeccioso, de substâncias oriundas de
microorganismo no líquor. O indivíduo que bebeu
demais ou que recebeu quimioterápicos, seja por via
oral, seja por via IV, vai ter essas substâncias tóxicas no
sangue e isso vai ser percebido pela ZQT, que vai
mandar o estímulo para o centro do vômito. Neste
caso, há tanto toxinas exógenas quanto endógenas,
que podem desencadear náusea/vômitos e drogas
diversas (álcool, medicamentos). Só atuam receptores
5-HT3, D2 e M1. Ou seja, o Dramin não é uma boa
escolha nesses casos.
Obs.: Álcool causa depressão do SNC e os
anti-histamínicos de primeira geração, como o
Dramin, também. Potencializa a depressão do SNC.
APARELHO VESTIBULAR - quando a náusea/enjoo se
dá pela movimentação, chamada de cinetose. Algumas
pessoas são mais sensíveis que outras a esse tipo de
enjoo. Se dá pela movimentação do líquido no ouvido
interno/aparelho vestibular. Receptores H1 e M.
CÓRTEX CEREBRAL - náusea e vômito antecipado.
Situações em que o indivíduo fica nauseado sem que
tenha nenhuma presença de substâncias tóxicas ou
que iria desencadear essa náusea/vômito. Visão e
odores repulsivos, dor e fatores emocionais. Pode
escolher vários medicamentos (não tem receptores
específicos) que agem no controle da náusea/vômito,
inclusive, medicamentos como os anti histamínicos
(Dimenidrato), pois nesses casos, seria útil por causa
do efeito sedativo leve. A Clopormrazina também.
Na sua maioria, os antieméticos antagonizam os
receptores envolvidos na emese.
1- Anti-histamínicos (H1)
2- Anticolinérgicos
3- Antagonista de receptor dopaminérgico
4- Antagonista do receptor 5-HT3.
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1 -ANTI-HISTAMÍNICOS
São utilizados os de primeira geração. Os de segunda
geração não inibem receptores muscarínicos, nem
atravessam BHE.
Dimenidrinato (Dramin B6)
Prometazina (Fenergan)
Difenidramina (Benadryl)
O Dramin B6 vem junto com a vit. B6 que é útil,
principalmente, para emese gravídica.
Eles conseguem atravessar BHE e vão inibir
receptores H1 no SNC. Além de inibir no aparelho
vestibular. Por não serem seletivos, são bloqueadores
de receptores muscarínicos.
Bloqueiam receptores muscarínicos e são agonistas
inversos dos receptores histaminérgicos no:
● Centro do vômito;
● Núcleo de trato solitário (vago);
● Aparelho vestibular (que tem receptores
muscarínicos e histamínicos).
Principais indicações:
Cinetose - uso mais comum;
Vertigens;
Emese pós-operatória.
Efeitos adversos:
Estão muito relacionados com a ação deles no SNC e
com o bloqueio dos receptores muscarínicos. Os
efeitos adversos são semelhantes aos de outros
anticolinérgicos.
A ação anti-histamínica no SNC, que é útil para o
efeito antiemético, também vai trazer algumas outras
ações, como sonolência. Leve ação ansiolítica, já que a
histamina causa essa ação no SNC.
Depressão (sonolência, letargia e ↓ da coordenação
motora e do rendimento cognitivo);
Altas doses: alucinações, excitação e distúrbios
motores;
Aumento do apetite;
Taquicardia, midríase, xeroftalmia, xerostomia e
retenção urinária - efeitos anticolinérgicos.
Constipação.
Evitar uso contínuo dos anti H1 de primeira geração,
que são os que atravessam BHE, porque o uso
diário/continuado pode comprometer o
aprendizado/rendimento cognitivo.
NÃO devem ser utilizados com bebida alcóolica. Por
conta da potencialização da depressão do SNC.
2 -ANTI-COLINÉRGICOS
● Escopolamina
● Atropina - mais utilizada em ambiente
hospitalar, pré-anestésica, para diminuir
secreção ácida gástrica e uma possível
broncoaspiração do conteúdo gástrico.
Mecanismo de ação:
Bloqueiam receptores muscarínicos no:
Centro do Vômito;
Núcleo do Trato Solitário (Vago);
Zona do Gatilho Quimiorreceptora.
Principais indicações:
Prevenção e tratamento da cinetose;
Náuseas e vômitos pós-operatórios;
Antiespasmódicos - se for por infecção intestinal, além
de controlar as náuseas/Vômitos, também vai ajudar
na cólica intestinal.
Efeitos adversos:
Como são antiespasmódicos, pode diminuir a
peristalse intestinal e provocar constipação. Deve-se
atentar a isso em mulheres, já que é uma queixa
comum.
3 -ANTAGONISTAS DOPAMINÉRGICOS
● Clorpromazina (Amplictil)*;
● Butirofenonas: droperidol*;
● Metoclopramida (Plasil)**;
● Bromoprida (Plamet) e domperidona**.
* - Agem apenas nos receptores centrais.
** - Agem também em receptores presentes no TGI.
Mecanismo de ação:
Deprimem o centro do vômito por bloqueio do
receptor D2 da ZGQ.
Aumentam a pressão do esfíncter esofágico inferior
(com consequente inibição do refluxo
gastroesofágico).
Estimulam a motilidade gástrica, acelerando o
esvaziamento gástrico e intensificam o peristaltismo
duodenal.
Principais indicações:
Tratamento de náuseas e vômitos;
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Procinéticos: tratamento do refluxo gastroesofágico e
distúrbios de esvaziamento gástrico (ineficazes no íleo
paralítico). Útil para pacientes que ficam
“empachados” - distúrbios do esvaziamento gástrico.
Efeitos adversos:
São mais significativos nos que atuam em receptores
centrais - Metoclopramida e Domperidona.
A Clorpromazina não terá alguns efeitos adversos que
são observados com a Metoclopramida, como
distúrbio extrapiramidal,porque ela bloqueia
receptores dopaminérgicos, mas também bloqueia
receptores muscarínicos.
Metoclopramida - bloqueia receptores
dopaminérgicos. Um dos locais que temos receptores
D2 é na Substância Negra, nos gânglios da base,
sistema extrapiramidal, que controla os movimentos.
Esses fármacos, que bloqueiam receptores D2 de
outros locais, também bloqueiam esses receptores no
sistema nervoso extrapiramidal.
Pacientes que recebem injeção de Plasil podem ficar
com torção no pescoço (torcicolo espasmódico).
Podem ter crise oclo-gira, protrusão de língua, fadiga,
tremores. Tudo isso por conta de bloqueio de
receptores D2 no Sistema Extrapiramidal.
No Sistema Extrapiramidal, além de receptores
dopaminérgicos, também há receptores muscarínicos.
Então, há um equilíbrio entre Dopamina e
Acetilcolina.
No Parkinson, com a degeneração de neurônios
dopaminérgicos, há um desequilíbrio entre dopamina
e acetilcolina. É como se tivesse um aumento relativo
de acetilcolina. Tanto é que, em pacientes com
Parkinson, são utilizados medicamentos para
aumentar a dopamina e, às vezes, anticolinérgicos
para conseguir controlar melhor o desequilíbrio.
Como a Clorpromazina é não-seletiva, vai haver o
bloqueio dopaminérgico e bloqueio muscarínico.
Dessa forma, fica “equilibrado”.
Metoclopramida e Domperidona:
Hiperprolactinemia
Ginecomastia, galactorreia, amenorreia, diminuição
da libido e disfunções sexuais.
4 -ANTAGONISTA DE RECEPTOR 5-HT3
● Ondansetrona (Vonau)
● Tropisetrona (Navoban)
● Granisetrona (Kytril IV)
● Palonosetrona* (Onicit)
São antieméticos potentes e, normalmente, bem
tolerados. Apresentam efeitos adversos menos
intensos do que a Metoclopramida, por exemplo.
*- de liberação prolongada. Muitas vezes são
administrados em pacientes que farão sessões de
quimioterapia cuja náusea e vômito não é só durante a
aplicação do medicamento. A própria destruição das
células neoplásicas, com liberação de substâncias
endógenas (TNF etc) também contribui para náusea e
vômito. A ativação da ZGQ não é só por substâncias
exógenas, mas também por substâncias endógenas.
Então, em alguns processos inflamatórios e situações
onde há destruição celular, como ocorre no câncer,
ocorre essa náusea/vômito como resposta. Por ter a
meia vida mais longa, a Palonosetrona, terá um efeito
imediato e a longo prazo.
OBS.: Vonau não é sublingual! É só para dissolver na
boca e o indivíduo não ter que engolir - já que isso
pode piorar a náusea/vômito.
Mecanismo de ação:
Bloqueiam os receptores serotoninérgicos 5-HT na:
● Zona do gatilho;
● Núcleo do trato solitário (vago);
● Estômago e intestino delgado.
Farmacocinética:
IV ou VO;
Ação em 1-2h (*meia vida mais longa).
OBS.: Palonosetrona - meia vida longa, mais de 12h.
Muito utilizado somente uma vez ao dia devido a sua
longa duração.
Principais indicações:
Muito utilizados para substituir a Metoclopramida na
emese induzida por quimioterápicos.
Emese induzida por quimioterapia antineoplásica e
radioterapia.
Prevenção de náuseas e vômitos do período
pós-operatório - são bem tolerados e bem eficazes.
Náusea e vômito após ingestão de grande quantidade
de álcool.
OBS.: Por muito tempo acreditou-se que poderia
substituir o Dramin por Ondansetrona em pacientes
MEDICINA UFAL P7 ADRIELY BLANDINO 82
gestantes. Entretanto, há riscos do uso de antagonistas
5-HT3 em gestantes. É CONTRAINDICADO NA
GESTAÇÃO.
Principais efeitos adversos:
Cefaleia, tontura, constipação, flatulência, fadiga…
Menos comuns: diarreia, insônia, parestesia…
OUTROS
Dexametasona
Diminuição de PGs e da inflamação peritumoral, já
que muitas vezes a emese é por conta da inflamação
em si, pelo processo inflamatório;
Associado a inibição de 5-HT3 - antiemese aguda.
Benzodiazepínicos: lorazepam
Sedação, diminuição da ansiedade e provável
depressão do centro do vômito, principalmente em
vômitos de cunho emocional;
Náusea e vômitos antecipatórios.
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