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INFECÇÃO URINÁRIA Dra Aurora Siba-Siba Médica Internista 1 INFECÇÃO URINÁRIA DEFINIÇÕES ( CONT…) A ITU significa presença de bactérias no trato urinário. • Pode ser assintomática (subclínica) ou sintomática (doença) Abrange uma variedade de entidades clinicas, incluindo: Bacteriúria assintomática (BUA) Cistite Prostatite Pielonefrite (infecção sintomática renal) 2 DEFINIÇÕES ( CONT…) BACTERIURIA ASSINTOMÁTICA Presença de bactérias no trato urinário • Não há sintomatologia • Não há necessidade de tratamento antimicrobiano no geral, exceto na mulher grávida (risco de pielonefrite na mãe em 75% dos casos e para prevenir a prematuridade) 11/7/2016 3 DEFINIÇÕES ( CONT…) ITU SINTOMÁTICA Há necessidade de tratamento antimicrobiano. Cistite (infecção sintomática da bexiga) Pielonefrite (infecção sintomática do rim) ITU não complicada Refere-se a cistite ou pielonefrite aguda na mulher não grávida assistida em ambulatório, sem anormalidades anatómicas e sem instrumentação do trato urinário. ITU complicada Geralmente abrange todos os outros tipos de ITU. ( ex: na mulher gravida, no paciente com anomalias anatómicas da via urinária; usuários de cateter vesícal ; pacientes com uropatia obstrutiva, etc) 11/7/2016 4 EPIDEMIOLOGIA • Ocorrem mais frequentemente na mulher do que no homem, exceto nos lactentes e idosos. • Durante o período neonatal, a incidência de ITU é ligeiramente maior no sexo masculino devido a maior ocorrência de anomalias do trato urinário. • Depois do 50 anos a HBP é comum nos homens e a incidência da ITU é elevada. • Entre 1 e 50 anos de idade a ITU não recorrente e a ITU recorrente são predominantemente doença de mulheres. 11/7/2016 5 EPIDEMIOLOGIA (CONT…) • A prevalência da BUA na mulher e homem idoso é de 40 a 50%. • 50 - 80% das mulheres na população geral apresentaram pelo menos 1 ITU durante a sua vida, sendo na maioria dos casos por cistite não complicada. 11/7/2016 6 EPIDEMIOLOGIA ( CONT…) Os factores de risco para a cistite aguda são: • uso recente de diafragma com espermicida • relações sexuais frequentes • história previa de ITU Na mulher na pós-menopausa os factores de risco para cistite são: • Diabetes Mellitus (esvaziamento incompleto da bexiga) • actividade sexual • incontinência urinária 11/7/2016 7 EPIDEMIOLOGIA ( CONT…) • Na pielonefrite os fatores de risco são os mesmos, visto que as bactérias ascendem da bexiga para os rins, mas esta também pode ocorrer sem antecedentes de cistite. • A ITU recorrente ocorre entre 20-30% das mulheres que já tiveram ITU. Pode ser recidiva ( ocorre dentro de 2 semanas) ou reinfeção. 11/7/2016 8 EPIDEMIOLOGIA ( CONT…) Fatores de risco para ITU recorrente • Relações sexuais frequentes • Uso de espermicida • Novo parceiro sexual • Uma primeira ITU antes dos 15 anos de idade Fatores de risco da mulher na pós-menopausa • São aqueles que afetam o esvaziamento da bexiga (cistocele, incontinência urinária e urina residual). 11/7/2016 9 PATOGENIA As bactérias causam infeção urinária por 2 vias: • Via ascendente e Via hematogénica A Introdução de bactérias na bexiga não leva necessariamente a uma infeção duradoura e sintomática. A interação entre fatores do hospedeiro, do patógeno e ambiente determinam se haverá invasão tecidual e infeção sintomática. Os Mecanismos de defesa inatos do hospedeiro na bexiga e o ato da micção, eliminam as bactérias que normalmente entram após uma relação sexual. 11/7/2016 10 PATOGENIA (CONT…) • O cateter urinário ou cálculos proporcionam uma superfície inerte para a colonização de bactérias. • A presença de urina residual favorecem o desenvolvimento da ITU. • A disseminação hematogénica causam 2% das ITU , e estas são causadas por bactérias relativamente virulentas como Salmonela e S. aureos. 11/7/2016 11 PATOGENIA (CONT…) FACTORES AMBIENTAIS Ecologia vaginal • Colonização do intróito vaginal e área peri-uretral por patógenos da flora intestinal, aumenta com o acto sexual, aumentando o risco de ITU. • Uso de espermicidas causa toxicidade para a microflora vaginal, aumentando o risco de colonização vaginal por E. Coli e consequentemente a um maior risco de ITU. • Na mulher na pós-menopausa os lactobacilos previamente predominantes são substituídos por microrganismos Gram negativos e colonizam a vagina. 11/7/2016 12 PATOGENESE (CONT…) Factores que levam a estase da urina e que predispõem a ITU: • Corpo estranho (calculo, cateter urinário) • Refluxo vesico-ureteral • Hipertrofia da próstata • Bexiga neurogénica • Cirurgia de derivação • Diminuição da peristalise e do tónus ureteral • Factores anatómicos ( uretra curta na mulher) 11/7/2016 13 PATOGENIA (CONT…) FACTORES DO HOSPEDEIRO • A base genética individual do hospedeiro influencia na susceptibilidade a ITU recorrente, pelo menos nas mulheres. • Há predisposição familiar para ITU e para Pielonefrite. 1. As células epitéliais da mulher susceptível a ITU podem apresentar tipos específicos e o numero maior de receptores, os quais se ligam a E. coli, facilitando a colonização e a invasão. 2. As mutação em genes de resposta do hospedeiro ( os que codificam os receptores Toll-Like e os receptores do Interleucina 8) tem sido associados a ITU recorrente e a Pielonefrite. 3. Os polimorfismo no gene do receptor específico da interleucina-8 CXCR1, aumenta o risco de ITU. 11/7/2016 14 PATOGENIA (CONT…) FACTORES MICROBIANOS A E. coli. que causa ITU invasiva possui e expressa factores genéticos de virulência como adesinas de superfície, que medeiam a ligação ao receptor específico sobre a superfície da célula uro- epitelial. As adesinas bem estudadas são as fimbrias e o pilus (fimbria) tipo 1 11/7/2016 15 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Dependem do síndrome clínico É importante caracterizar o síndrome clínico para definir a abordagem diagnóstica e terapêutica. 1. Bacteriúria assintomática 2. Cistite não complicada 3. Pielonefrite 4. Prostatite 5. ITU complicada 11/7/2016 16 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS (CONT…) BACTERIURIA ASSINTOMATICA • Ausência de sintomas locais ou sistémicos relacionados a ITU • A apresentação clínica habitual é de um paciente que realiza uma cultura de urina de triagem por algum motivo não relacionada com trato genito- urinário, no qual se detecta incidentalmente a bacteriúria 11/7/2016 17 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS (CONT…) CISTITE Os sintomas típicos de cistite consistem em : • Disúria • Polaquiúria • Urgência. Pode-se observar com frequência a nictúria, hesitação, desconforto supra- púbico e hematúria macroscópica. A dor lombar ou no flanco unilateral é geralmente indicação de ITU superior. A febre é uma indicação de infecção invasiva do rim ou próstata. 11/7/2016 18 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS (CONT…) PIELONEFRITE A pielonefrite leve pode-se manifestar na forma de: • Febre baixa, com ou sem dor lombar ou angulo costo vertebral A pielonefrite grave pode manifestar-se na forma de: • Febre alta, tremores, náuseas, vómitos, dor no flanco e ou lombar • Inicio agudo, pode não haver sintomas de cistite • 20 a 30% desenvolvem bacteriémia A necrose papilar pode ocorrer em pacientes com Diabetes Mellitus, Anemia de células Falciformes, Nefropatia por analgésicos, Pielonefrite complicada com obstrução.11/7/2016 19 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS (CONT…) Pielonefrite enfisematosa É uma forma grave de apresentação , associada a produção de gás nos tecidos renais e peri-nefríticos. Pielonefrite xantogranulomatosa Ocorre quando há obstrução crónica associada a infecção crónica, levando a destruição supurativa do tecido renal. A pielonefrite pode se complicar com abcesso intra- parenquimatoso , no qual se suspeita pela presença de febre continua, apesar do tratamento anti microbiano. 11/7/2016 20 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS (CONT...) PROSTATITE A prostatite inclui anormalidades da próstata que podem ser infeciosas e não infeciosas. A infecção pode ser aguda ou crónica e na maioria das vezes é de origem bacteriana. A prostatite bacteriana aguda manifesta-se por: disúria, polaquiúria , dor na área prostática, pélvica ou perianal, febre , calafrios e sintomas de obstrução vesical. A prostatite bacteriana crónica manifesta-se de forma insidiosa, com episódios recorrentes de cistite e algumas vezes com dor pélvica e perineal associada. 11/7/2016 21 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS (CONT…) ITU COMPLICADA Manifesta-se na forma de episódios sintomáticos de cistite ou pielonefrite em mulheres ou homens, com predisposição anatómica a infecção, presença de corpo estranho no trato urinário ou factores que predispõem a uma resposta tardia ao tratamento. 11/7/2016 22 INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS O diagnóstico de ITU e BUA começa com uma história clínica detalhada. • Na ausência de secreção vaginal e factores complicantes , mas na presença de factores de risco para ITU, a probabilidade de ITU é quase de 90%, e não há necessidade de avaliação laboratorial O diagnostico diferencial a ser considerado na mulher com disúria inclui: • Cervicite (Clamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae) • Vaginite (Candida albicans,Trichomonas vaginalis) • Uretrite herpética • Cistite intersticial e irritação vaginal ou vulvar não infecciosa 11/7/2016 23 INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS (CONT) Meios auxiliares diagnósticos -Fita reagente para urina ( nitritos e esterase leucocitária) -Exame microscópico da urina( detecta piúria e hematúria ) -Cultura de urina (a detenção de bactérias na cultura de urina é o padrão “ouro” no diagnostico de ITU) • Na mulher com sintomas de cistite, a contagem de colónias > 10 elevado a 2/ml é mais sensível (95%) e específico(85%) do que um limear de 10 elevado 5 /ml • No homem , o nivel mínimo indicativo de infeçcão é de 10 elevado a 3/ml 11/7/2016 24 DIAGNÓSTICO A abordagem diagnóstica é influenciada pelos síndromes clínicos da ITU. Cistite não complicada em mulher Diagnóstico com base na história clínica Se os sintomas não forem específicos e se a história não for confiável (teste com tira reagente na urina): • Resultado positivo- indica probabilidade de ITU • Resultado negativo- não exclui o diagnostico de ITU, sendo necessário fazer a cultura da urina e possivelmente o exame pélvico. 11/7/2016 25 DIAGNÓSTICO Cistite no Homem Os sintomas são semelhantes aos da cistite na mulher. Recomenda-se a colheita da urina para cultura , para diferenciar prostatite bacteriana aguda e crónica da dor pélvica crónica (que não esta associada a bacteriúria e que não responde a terapia antibiótica). Bacteriúria assintomática O diagnóstico envolve critérios clínicos e microbiológicos. • Os critérios microbiológicos são de presença de ≥ de 10 elevado a 5 bactérias/ml excepto na doença associada ao cateter ≥ 10 elevado a 2 /ml • O critério clínico é de um individuo sem sintomas atribuíveis a ITU 11/7/2016 26 TRATAMENTO E necessário terapia antimicrobiana para qualquer ITU sintomática. A escolha do agente antimicrobiano depende do local da infecção e da presença ou ausência de complicações. Cada categoria de ITU exige uma abordagem diferente, baseado na síndrome clínico específica Cistite não complicada em mulheres Os fármacos de primeira linha são : SMX-TMP -2cp de 12 /12H durante 3 dias, nitrofurantoina 100mg 2x/dia por 5-7 dias. 11/7/2016 27 TRATAMENTO Os fármacos de segunda linha são: • Fluroquinolonas -dose variável consoante o agente etiológico (esquema de 3 dias • Beta-lactâmicos -dose variável dependente do agente, esquema de 5-7 dias • A fosfomicina 3 gramas dose única • pivmecilinam 400mg 2x/dia 3-7 dias 11/7/2016 28 TRATAMENTO (CONT...) Pielonefrite Devido a infecção invasiva tecidual , o esquema de tratamento escolhido deve ter uma probabilidade muito alta de irradicar o microrganismo etiológico e deve alcançar rapidamente níveis sanguíneos terapêuticos. As fluroquinolonas são os antibióticos de primeira linha para o tratamento da pielonefrite aguda não complicada ( via oral ou EV) - ciprofoxacina 500mg de12/12h via oral, durante 7 dias, para pacientes em ambulatório, com uma dose inicial de 400mg EV ou - cotrimoxazol 480 mg 2 comp de 12/12h durante 14 dias, com uma dose inicial de ceftriaxona 1g EV. Os agentes beta-lactâmicos orais são menos efectivos que as fluro quinolonas para o tratamento da pielonefrite.11/7/2016 29 TRATAMENTO (CONT...) Pielonefrite ( cont…) As opções para o tratamento parenteral da pielonefrite não complicada incluem fluroquinolonas , um aminoglicosídeo com ou sem ampicilina, uma cefalosporina de amplo espectro com ou sem aminoglicosideo ou um carbapenem. Pode se usar combinação de beta-lactâmico e um inibidor beta-lactamase (ex ampicelina-sulbactam,ticarcelina-clavulunato,piperacilina-tazobactam) Pacientes com episódios anteriores de pielonefrite ou manipulações recentes do trato urinário, pode-se administrar imepenem-ciclastatina , e deve-se orientar o tratamento com o resultado da urocultura. Quando o paciente responde clinicamente com o tratamento parenteral , pode- se substituir pela terapia oral. 11/7/2016 30 TRATAMENTO (CONT...) ITU DURANTE A GESTAÇÃO A nitrofurantoina, ampicilina e as cefalosporinas são seguros no inicio da gravidez. • Deve se evitar o uso da fluroquinolonas , devido aos possíveis efeitos adversos sobre o desenvolvimento da cartilagem no feto. • A ampicilina e a ceftriaxona são os fármacos que tem sido mais usados durante a gravidez, para o tratamento da ITU assintomática ou sintomática. Na mulher grávida com uma pielonefrite franca , o tratamento com beta- lactâmicos por via parenteral com ou sem aminoglicosideos, constituem o tratamento padrão. 11/7/2016 31 TRATAMENTO (CONT...) ITU NO HOMEM • A próstata encontra-se afectada na maioria da ITU febril no homem, tendo como objectivo do tratamento a irradicação da infecção prostática, bem como a infecção vesical. No homem com ITU não complicada, recomenda-se um ciclo de tratamento com fluroquinolona ou SMX-TMT de 5-7 dias de duração. NA SUSPEITA DE PROSTATITE BACTERIANA AGUDA , deve-se obter primeiro amostra de urina para cultura, e o tratamento deve ser continuado por 2-4 semanas. • Na prostatite bacteriana crónica, a duração do tratamento é de 4-6 semanas. PROSTATITE CRÓNICA- AS recidivas não são raras, necessitando de ciclos de 12 semanas de tratamento.11/7/2016 32 TRATAMENTO (CONT...) ITU COMPLICADA Ocorre num grupo heterogéneo de pacientes, portadores de uma ampla variedade de anomalias estruturais e funcionais do trato urinário e dos rins. • A espécie de agentes etiológicos envolvida e a sua sensibilidade antibióticos é heterogénia . O tratamento da ITU complicada deve ser orientada pelos resultados da cultura de urina.Os dados da cultura anterior são importantes para orientar o tratamento empírico, enquanto se aguarda pelos resultados da cultura actual. A pielonefrite xanto-granulomatosa tem como tratamento a nefrectomia.11/7/2016 33 TRATAMENTO (cont...) Bacteriúria assintomática O tratamento da BUA está indicado: • na mulher grávida, • indivíduos submetidos a cirurgia urológica, • pacientes com neutropénia • receptores de transplante renal, para evitar a frequência de infecção sintomática e complicadas. O tratamento da BUA na mulher grávida e pacientes submetidos a procedimentos urológicos deve ser orientado pelos resultados da cultura da urina. Não se recomenda tratamento da BUA em todos os outros pacientes que não fazem parte do grupo acima referido. • BUA associada ao uso de cateter é na maioria das vezes assintomática e não justifica um tratamento antimicrobiano.11/7/2016 34 TRATAMENTO (CONT...) ITU ASSOCIADO A CATETERES E definida pela ocorrência de bacteriúria e sintomas de ITU em pacientes cateterizados . Os sintomas e sinais estão localizados no trato urinário, podendo também haver manifestações sistémicas inexplicáveis como febre. Considera-se cultura positiva quando detetam-se bactérias entre 10 elevado a 3- 10 elevado a 5/ml A formação de um biofilme (uma camada viva de uropatógenos) sobre o cateter urinário é essencial na patogenia da ITUAC. Os microrganismos em bio filme são relativamente resistentes aos antibióticos. 11/7/2016 35 TRATAMENTO(CONT...) • A irradicação de um biofilme associado a cateter exige a remoção do dispositivo. • A ocorrência de bacteriúria é inevitável com o uso prolongado de cateter, pois este, fornece um conduto para entrada das bactérias na bexiga. • Os sinais e sintomas típicos de ITU como disúria ,urgência , febre, leucocitose periférica, piúria, tem menor valor preditivo para o diagnostico de infecção, em pacientes com cateter. 11/7/2016 36 TRATAMENTO(CONT...) A presença de bacteriúria num paciente com febre e com cateter, não indica necessariamente ITUAC. A etiologia é diversa, necessitando de cultura de urina para orientar o tratamento A duração do tratamento é de 7-14 dias. A melhor estratégia para prevenir ITUAC Consiste em evitar cateterização desnecessária e na remoção do cateter quando este já não for necessário. A cateterização intermitente é preferível do que cateter de demora, em pacientes com lesão da medula espinal. 11/7/2016 37 CANDIDURIA É comum em pacientes com: • Cateter de demora (em particular pacientes em terapia intensiva) • Aqueles em uso de antibióticos de amplo espetro. • Pacientes com Diabetes Mellitus subjacente. C. Albicans é o agente mais isolado. Os achados clínicos variam desde um achado laboratorial assintomático até pielonefrite e sepsis. No paciente assintomático, a remoção do cateter leva a redução da candidúria em 33% dos casos. 11/7/2016 38 TRATAMENTO Recomenda-se tratamento para os doentes com cistite sintomática ou pielonefrite e aqueles com alto risco de doença disseminada (neutropénia, manipulações urológicas e lactentes com baixo peso ao nascer). • Fluconazol 200-400mg/dia -14 dias é o tratamento de primeira linha • A fluticitosina oral e ou anfotericina B, são alternativas, em casos de resistência ao fluconazol 11/7/2016 39 PREVENÇÃO DA ITU RECORRENTE NA MULHER A cistite recorrente não complicada é comum em mulheres em idade fértil, indicando-se uma estratégia preventiva, nos casos em que esta interfire com o estilo de vida do paciente. Dispõe-se de três estratégias profiláticas: -profilaxia continua -profilaxia pós- coito -profilaxia iniciada pela paciente • Na profilaxia continua e apos-coito, usam –se doses baixas de SMX-TMT, fluroquinolona ou nitrofurantoina, durante 6 meses • A terapia iniciada pela paciente consiste em fornecer material para cultura da urina e auto medicação com um ciclo de antibióticos, quando surgem os primeiros sintomas de infecção.11/7/2016 40 PROGNÓSTICO A cistite constitui um factor de risco para a cistite recorrente e pielonefrite. A ITU pode acelerar a lesão renal em pacientes com anormalidades renais subjacentes (particularmente a obstrução por cálculos) O uso de cateter vesical de demora a longo prazo em pacientes com lesão da medula espinal, constitui um factor de risco para o câncer da bexiga, provavelmente devido a bacteriúria crónica, resultante em inflamação crónica. 11/7/2016 41 BIBLIOGRAFIA • Medicina Interna de Harrison (18 edição.) 11/7/2016 42
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