1 Infecção Urinária_Dr Aurora Siba-Siba

Prévia do material em texto

INFECÇÃO URINÁRIA
Dra Aurora Siba-Siba Médica 
Internista
1
INFECÇÃO URINÁRIA
DEFINIÇÕES ( CONT…)
A ITU significa presença de bactérias no trato urinário.
• Pode ser assintomática (subclínica) ou sintomática (doença)
Abrange uma variedade de entidades clinicas, incluindo:
Bacteriúria assintomática (BUA)
Cistite
Prostatite
Pielonefrite (infecção sintomática renal) 
2
DEFINIÇÕES ( CONT…)
BACTERIURIA ASSINTOMÁTICA
Presença de bactérias no trato urinário
• Não há sintomatologia
• Não há necessidade de tratamento antimicrobiano no geral, 
exceto na mulher grávida (risco de pielonefrite na mãe em 
75% dos casos e para prevenir a prematuridade)
11/7/2016 3
DEFINIÇÕES ( CONT…)
ITU SINTOMÁTICA
Há necessidade de tratamento antimicrobiano.
Cistite (infecção sintomática da bexiga)
Pielonefrite (infecção sintomática do rim)
ITU não complicada
Refere-se a cistite ou pielonefrite aguda na mulher não grávida assistida em 
ambulatório, sem anormalidades anatómicas e sem instrumentação do trato 
urinário.
ITU complicada 
Geralmente abrange todos os outros tipos de ITU.
( ex: na mulher gravida, no paciente com anomalias anatómicas da via urinária; 
usuários de cateter vesícal ; pacientes com uropatia obstrutiva, etc)
11/7/2016 4
EPIDEMIOLOGIA
• Ocorrem mais frequentemente na mulher do que no 
homem, exceto nos lactentes e idosos.
• Durante o período neonatal, a incidência de ITU é 
ligeiramente maior no sexo masculino devido a maior 
ocorrência de anomalias do trato urinário.
• Depois do 50 anos a HBP é comum nos homens e a 
incidência da ITU é elevada.
• Entre 1 e 50 anos de idade a ITU não recorrente e a ITU 
recorrente são predominantemente doença de mulheres. 
11/7/2016 5
EPIDEMIOLOGIA (CONT…)
• A prevalência da BUA na mulher e homem idoso é de 
40 a 50%.
• 50 - 80% das mulheres na população geral apresentaram 
pelo menos 1 ITU durante a sua vida, sendo na maioria 
dos casos por cistite não complicada. 
11/7/2016 6
EPIDEMIOLOGIA ( CONT…)
Os factores de risco para a cistite aguda são:
• uso recente de diafragma com espermicida
• relações sexuais frequentes 
• história previa de ITU
Na mulher na pós-menopausa os factores de risco para 
cistite são:
• Diabetes Mellitus (esvaziamento incompleto da bexiga)
• actividade sexual 
• incontinência urinária
11/7/2016 7
EPIDEMIOLOGIA ( CONT…)
• Na pielonefrite os fatores de risco são os mesmos, 
visto que as bactérias ascendem da bexiga para os 
rins, mas esta também pode ocorrer sem 
antecedentes de cistite.
• A ITU recorrente ocorre entre 20-30% das mulheres 
que já tiveram ITU. Pode ser recidiva ( ocorre dentro 
de 2 semanas) ou reinfeção.
11/7/2016 8
EPIDEMIOLOGIA ( CONT…)
Fatores de risco para ITU recorrente
• Relações sexuais frequentes
• Uso de espermicida
• Novo parceiro sexual
• Uma primeira ITU antes dos 15 anos de idade
Fatores de risco da mulher na pós-menopausa 
• São aqueles que afetam o esvaziamento da bexiga 
(cistocele, incontinência urinária e urina residual).
11/7/2016 9
PATOGENIA
As bactérias causam infeção urinária por 2 vias:
• Via ascendente e Via hematogénica
A Introdução de bactérias na bexiga não leva necessariamente 
a uma infeção duradoura e sintomática. 
A interação entre fatores do hospedeiro, do patógeno e 
ambiente determinam se haverá invasão tecidual e infeção 
sintomática.
Os Mecanismos de defesa inatos do hospedeiro na bexiga e o 
ato da micção, eliminam as bactérias que normalmente 
entram após uma relação sexual.
11/7/2016 10
PATOGENIA (CONT…)
• O cateter urinário ou cálculos proporcionam uma 
superfície inerte para a colonização de bactérias.
• A presença de urina residual favorecem o 
desenvolvimento da ITU.
• A disseminação hematogénica causam 2% das ITU , e 
estas são causadas por bactérias relativamente virulentas 
como Salmonela e S. aureos.
11/7/2016 11
PATOGENIA (CONT…)
FACTORES AMBIENTAIS
Ecologia vaginal
• Colonização do intróito vaginal e área peri-uretral por 
patógenos da flora intestinal, aumenta com o acto 
sexual, aumentando o risco de ITU.
• Uso de espermicidas causa toxicidade para a microflora 
vaginal, aumentando o risco de colonização vaginal por 
E. Coli e consequentemente a um maior risco de ITU.
• Na mulher na pós-menopausa os lactobacilos previamente 
predominantes são substituídos por microrganismos Gram 
negativos e colonizam a vagina.
11/7/2016 12
PATOGENESE (CONT…)
Factores que levam a estase da urina e que predispõem a 
ITU:
• Corpo estranho (calculo, cateter urinário)
• Refluxo vesico-ureteral
• Hipertrofia da próstata
• Bexiga neurogénica
• Cirurgia de derivação
• Diminuição da peristalise e do tónus ureteral
• Factores anatómicos ( uretra curta na mulher)
11/7/2016 13
PATOGENIA (CONT…)
FACTORES DO HOSPEDEIRO
• A base genética individual do hospedeiro influencia na susceptibilidade a 
ITU recorrente, pelo menos nas mulheres.
• Há predisposição familiar para ITU e para Pielonefrite.
1. As células epitéliais da mulher susceptível a ITU podem apresentar tipos 
específicos e o numero maior de receptores, os quais se ligam a E. 
coli, facilitando a colonização e a invasão.
2. As mutação em genes de resposta do hospedeiro ( os que codificam 
os receptores Toll-Like e os receptores do Interleucina 8) tem sido 
associados a ITU recorrente e a Pielonefrite.
3. Os polimorfismo no gene do receptor específico da interleucina-8 
CXCR1, aumenta o risco de ITU.
11/7/2016 14
PATOGENIA (CONT…)
FACTORES MICROBIANOS
A E. coli. que causa ITU invasiva possui e expressa factores 
genéticos de virulência como adesinas de superfície, que 
medeiam a ligação ao receptor específico sobre a 
superfície da célula uro- epitelial.
As adesinas bem estudadas são as fimbrias e o pilus (fimbria) 
tipo 1
11/7/2016 15
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Dependem do síndrome clínico
É importante caracterizar o síndrome clínico para definir a 
abordagem diagnóstica e terapêutica.
1. Bacteriúria assintomática
2. Cistite não complicada
3. Pielonefrite
4. Prostatite
5. ITU complicada
11/7/2016 16
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS (CONT…)
BACTERIURIA ASSINTOMATICA
• Ausência de sintomas locais ou sistémicos relacionados a 
ITU
• A apresentação clínica habitual é de um paciente que 
realiza uma cultura de urina de triagem por algum motivo 
não relacionada com trato genito- urinário, no qual se 
detecta incidentalmente a bacteriúria 
11/7/2016 17
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS (CONT…)
CISTITE
Os sintomas típicos de cistite consistem em :
• Disúria
• Polaquiúria
• Urgência.
Pode-se observar com frequência a nictúria, hesitação, desconforto 
supra- púbico e hematúria macroscópica.
A dor lombar ou no flanco unilateral é geralmente indicação de ITU 
superior.
A febre é uma indicação de infecção invasiva do rim ou próstata.
11/7/2016 18
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS (CONT…)
PIELONEFRITE
A pielonefrite leve pode-se manifestar na forma de: 
• Febre baixa, com ou sem dor lombar ou angulo costo 
vertebral
A pielonefrite grave pode manifestar-se na forma de:
• Febre alta, tremores, náuseas, vómitos, dor no flanco e 
ou lombar
• Inicio agudo, pode não haver sintomas de cistite 
• 20 a 30% desenvolvem bacteriémia
A necrose papilar pode ocorrer em pacientes com Diabetes 
Mellitus, Anemia de células Falciformes, Nefropatia por 
analgésicos, Pielonefrite complicada com obstrução.11/7/2016 19
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS (CONT…)
Pielonefrite enfisematosa
É uma forma grave de apresentação , associada a produção 
de gás nos tecidos renais e peri-nefríticos.
Pielonefrite xantogranulomatosa
Ocorre quando há obstrução crónica associada a infecção 
crónica, levando a destruição supurativa do tecido renal.
A pielonefrite pode se complicar com abcesso intra-
parenquimatoso , no qual se suspeita pela presença de 
febre continua, apesar do tratamento anti microbiano. 
11/7/2016 20
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS (CONT...)
PROSTATITE
A prostatite inclui anormalidades da próstata que podem ser 
infeciosas e não infeciosas.
A infecção pode ser aguda ou crónica e na maioria das vezes é 
de origem bacteriana.
A prostatite bacteriana aguda manifesta-se por:
disúria, polaquiúria , dor na área prostática, pélvica ou perianal, 
febre , calafrios e sintomas de obstrução vesical.
A prostatite bacteriana crónica manifesta-se de forma insidiosa, 
com episódios recorrentes de cistite e algumas vezes com dor 
pélvica e perineal associada.
11/7/2016 21
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS (CONT…)
ITU COMPLICADA
Manifesta-se na forma de episódios sintomáticos de cistite ou 
pielonefrite em mulheres ou homens, com predisposição 
anatómica a infecção, presença de corpo estranho no trato 
urinário ou factores que predispõem a uma resposta tardia ao 
tratamento.
11/7/2016 22
INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS
O diagnóstico de ITU e BUA começa com uma história 
clínica detalhada.
• Na ausência de secreção vaginal e factores complicantes , 
mas na presença de factores de risco para ITU, a 
probabilidade de ITU é quase de 90%, e não há 
necessidade de avaliação laboratorial
O diagnostico diferencial a ser considerado na mulher com 
disúria inclui: 
• Cervicite (Clamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae) 
• Vaginite (Candida albicans,Trichomonas vaginalis)
• Uretrite herpética
• Cistite intersticial e irritação vaginal ou vulvar não 
infecciosa
11/7/2016 23
INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS (CONT)
Meios auxiliares diagnósticos
-Fita reagente para urina ( nitritos e esterase leucocitária)
-Exame microscópico da urina( detecta piúria e hematúria ) 
-Cultura de urina (a detenção de bactérias na cultura de urina é 
o padrão “ouro” no diagnostico de ITU)
• Na mulher com sintomas de cistite, a contagem de colónias > 
10 elevado a 2/ml é mais sensível (95%) e específico(85%) do 
que um limear de 10 elevado 5 /ml
• No homem , o nivel mínimo indicativo de infeçcão é de 10 
elevado a 3/ml
11/7/2016 24
DIAGNÓSTICO
A abordagem diagnóstica é influenciada pelos síndromes 
clínicos da ITU.
Cistite não complicada em mulher
Diagnóstico com base na história clínica
Se os sintomas não forem específicos e se a história não for 
confiável (teste com tira reagente na urina):
• Resultado positivo- indica probabilidade de ITU 
• Resultado negativo- não exclui o diagnostico de ITU, sendo 
necessário fazer a cultura da urina e possivelmente o exame 
pélvico.
11/7/2016 25
DIAGNÓSTICO
Cistite no Homem
Os sintomas são semelhantes aos da cistite na mulher.
Recomenda-se a colheita da urina para cultura , para diferenciar 
prostatite bacteriana aguda e crónica da dor pélvica crónica (que 
não esta associada a bacteriúria e que não responde a terapia 
antibiótica).
Bacteriúria assintomática
O diagnóstico envolve critérios clínicos e microbiológicos.
• Os critérios microbiológicos são de presença de ≥ de 10 elevado a 5 
bactérias/ml excepto na doença associada ao cateter ≥ 10 elevado 
a 2 /ml
• O critério clínico é de um individuo sem sintomas atribuíveis a ITU
11/7/2016 26
TRATAMENTO
E necessário terapia antimicrobiana para qualquer ITU 
sintomática.
A escolha do agente antimicrobiano depende do local da 
infecção e da presença ou ausência de complicações.
Cada categoria de ITU exige uma abordagem diferente, baseado 
na síndrome clínico específica
Cistite não complicada em mulheres
Os fármacos de primeira linha são : SMX-TMP -2cp de 12 /12H 
durante 3 dias, nitrofurantoina 100mg 2x/dia por 5-7 dias.
11/7/2016 27
TRATAMENTO
Os fármacos de segunda linha são: 
• Fluroquinolonas -dose variável consoante o agente etiológico 
(esquema de 3 dias
• Beta-lactâmicos -dose variável dependente do agente, 
esquema de 5-7 dias
• A fosfomicina 3 gramas dose única
• pivmecilinam 400mg 2x/dia 3-7 dias
11/7/2016 28
TRATAMENTO (CONT...)
Pielonefrite
Devido a infecção invasiva tecidual , o esquema de tratamento 
escolhido deve ter uma probabilidade muito alta de irradicar o 
microrganismo etiológico e deve alcançar rapidamente níveis 
sanguíneos terapêuticos.
As fluroquinolonas são os antibióticos de primeira linha para o 
tratamento da pielonefrite aguda não complicada ( via oral ou EV)
- ciprofoxacina 500mg de12/12h via oral, durante 7 dias, para 
pacientes em ambulatório, com uma dose inicial de 400mg EV ou
- cotrimoxazol 480 mg 2 comp de 12/12h durante 14 dias, 
com uma dose inicial de ceftriaxona 1g EV.
Os agentes beta-lactâmicos orais são menos efectivos que as fluro 
quinolonas para o tratamento da pielonefrite.11/7/2016 29
TRATAMENTO (CONT...)
Pielonefrite ( cont…)
As opções para o tratamento parenteral da pielonefrite não complicada incluem 
fluroquinolonas , um aminoglicosídeo com ou sem ampicilina, uma 
cefalosporina de amplo espectro com ou sem aminoglicosideo ou um 
carbapenem.
Pode se usar combinação de beta-lactâmico e um inibidor beta-lactamase (ex 
ampicelina-sulbactam,ticarcelina-clavulunato,piperacilina-tazobactam)
Pacientes com episódios anteriores de pielonefrite ou manipulações recentes 
do trato urinário, pode-se administrar imepenem-ciclastatina , e deve-se 
orientar o tratamento com o resultado da urocultura.
Quando o paciente responde clinicamente com o tratamento parenteral , pode-
se substituir pela terapia oral. 
11/7/2016 30
TRATAMENTO (CONT...)
ITU DURANTE A GESTAÇÃO
A nitrofurantoina, ampicilina e as cefalosporinas são seguros no 
inicio da gravidez.
• Deve se evitar o uso da fluroquinolonas , devido aos possíveis 
efeitos adversos sobre o desenvolvimento da cartilagem no feto.
• A ampicilina e a ceftriaxona são os fármacos que tem sido 
mais usados durante a gravidez, para o tratamento da ITU 
assintomática ou sintomática.
Na mulher grávida com uma pielonefrite franca , o tratamento 
com beta- lactâmicos por via parenteral com ou sem 
aminoglicosideos, constituem o tratamento padrão.
11/7/2016 31
TRATAMENTO (CONT...)
ITU NO HOMEM
• A próstata encontra-se afectada na maioria da ITU febril no homem, 
tendo como objectivo do tratamento a irradicação da infecção 
prostática, bem como a infecção vesical.
No homem com ITU não complicada, recomenda-se um ciclo de 
tratamento com fluroquinolona ou SMX-TMT de 5-7 dias de duração.
NA SUSPEITA DE PROSTATITE BACTERIANA AGUDA , deve-se obter 
primeiro amostra de urina para cultura, e o tratamento deve ser 
continuado por 2-4 semanas.
• Na prostatite bacteriana crónica, a duração do tratamento é de 4-6 
semanas.
PROSTATITE CRÓNICA- AS recidivas não são raras, necessitando de 
ciclos de 12 semanas de tratamento.11/7/2016 32
TRATAMENTO (CONT...)
ITU COMPLICADA 
Ocorre num grupo heterogéneo de pacientes, portadores de uma ampla 
variedade de anomalias estruturais e funcionais do trato urinário e 
dos rins.
• A espécie de agentes etiológicos envolvida e a sua sensibilidade 
antibióticos é heterogénia .
O tratamento da ITU complicada deve ser orientada pelos resultados da 
cultura de urina.Os dados da cultura anterior são importantes para orientar o 
tratamento empírico, enquanto se aguarda pelos resultados da 
cultura actual.
A pielonefrite xanto-granulomatosa tem como tratamento a 
nefrectomia.11/7/2016 33
TRATAMENTO (cont...)
Bacteriúria assintomática
O tratamento da BUA está indicado:
• na mulher grávida, 
• indivíduos submetidos a cirurgia urológica, 
• pacientes com neutropénia
• receptores de transplante renal, para evitar a frequência de infecção 
sintomática e complicadas.
O tratamento da BUA na mulher grávida e pacientes submetidos a 
procedimentos urológicos deve ser orientado pelos resultados da 
cultura da urina.
Não se recomenda tratamento da BUA em todos os outros pacientes 
que não fazem parte do grupo acima referido.
• BUA associada ao uso de cateter é na maioria das vezes 
assintomática e não justifica um tratamento antimicrobiano.11/7/2016 34
TRATAMENTO (CONT...)
ITU ASSOCIADO A CATETERES
E definida pela ocorrência de bacteriúria e sintomas de ITU em 
pacientes cateterizados .
Os sintomas e sinais estão localizados no trato urinário, podendo 
também haver manifestações sistémicas inexplicáveis como febre.
Considera-se cultura positiva quando detetam-se bactérias entre 10 
elevado a 3- 10 elevado a 5/ml
A formação de um biofilme (uma camada viva de uropatógenos) sobre 
o cateter urinário é essencial na patogenia da ITUAC.
Os microrganismos em bio filme são relativamente resistentes aos 
antibióticos.
11/7/2016 35
TRATAMENTO(CONT...)
• A irradicação de um biofilme associado a cateter exige a 
remoção do dispositivo.
• A ocorrência de bacteriúria é inevitável com o uso 
prolongado de cateter, pois este, fornece um conduto para 
entrada das bactérias na bexiga. 
• Os sinais e sintomas típicos de ITU como disúria ,urgência , 
febre, leucocitose periférica, piúria, tem menor valor preditivo 
para o diagnostico de infecção, em pacientes com cateter.
11/7/2016 36
TRATAMENTO(CONT...)
A presença de bacteriúria num paciente com febre e com cateter, não 
indica necessariamente ITUAC.
A etiologia é diversa, necessitando de cultura de urina para orientar 
o tratamento
A duração do tratamento é de 7-14 dias.
A melhor estratégia para prevenir ITUAC Consiste em evitar 
cateterização desnecessária e na remoção do cateter quando 
este já não for necessário.
A cateterização intermitente é preferível do que cateter de demora, 
em pacientes com lesão da medula espinal.
11/7/2016 37
CANDIDURIA
É comum em pacientes com:
• Cateter de demora (em particular pacientes em terapia intensiva)
• Aqueles em uso de antibióticos de amplo espetro.
• Pacientes com Diabetes Mellitus subjacente.
C. Albicans é o agente mais isolado.
Os achados clínicos variam desde um achado laboratorial assintomático 
até pielonefrite e sepsis.
No paciente assintomático, a remoção do cateter leva a redução da 
candidúria em 33% dos casos.
11/7/2016 38
TRATAMENTO
Recomenda-se tratamento para os doentes com cistite 
sintomática ou pielonefrite e aqueles com alto risco de 
doença disseminada (neutropénia, manipulações urológicas 
e lactentes com baixo peso ao nascer).
• Fluconazol 200-400mg/dia -14 dias é o tratamento de 
primeira linha
• A fluticitosina oral e ou anfotericina B, são alternativas, em 
casos de resistência ao fluconazol
11/7/2016 39
PREVENÇÃO DA ITU RECORRENTE NA MULHER 
A cistite recorrente não complicada é comum em mulheres em idade 
fértil, indicando-se uma estratégia preventiva, nos casos em que 
esta interfire com o estilo de vida do paciente.
Dispõe-se de três estratégias profiláticas:
-profilaxia continua
-profilaxia pós- coito
-profilaxia iniciada pela paciente
• Na profilaxia continua e apos-coito, usam –se doses baixas de 
SMX-TMT, fluroquinolona ou nitrofurantoina, durante 6 meses
• A terapia iniciada pela paciente consiste em fornecer material para 
cultura da urina e auto medicação com um ciclo de antibióticos, 
quando surgem os primeiros sintomas de infecção.11/7/2016 40
PROGNÓSTICO
A cistite constitui um factor de risco para a cistite recorrente e 
pielonefrite.
A ITU pode acelerar a lesão renal em pacientes com 
anormalidades renais subjacentes (particularmente a 
obstrução por cálculos) 
O uso de cateter vesical de demora a longo prazo em 
pacientes com lesão da medula espinal, constitui um factor 
de risco para o câncer da bexiga, provavelmente devido a 
bacteriúria crónica, resultante em inflamação crónica. 
11/7/2016 41
BIBLIOGRAFIA 
• Medicina Interna de Harrison (18 edição.)
11/7/2016 42