Síndrome do Ovário Policístico 7

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SÍNDROME DE OVÁRIOS POLICÍSTICOS #7
JOÃO PAULO LOPES DOS PASSOS
UPE 5M 2020.2
1. INTRODUÇÃO:
· Relativamente comum e frequente, e é um distúrbio muito mais metabólico do que endocrinológico (hormonal), ao contrário do que se pensava no passado.
· Distúrbio crônico e hereditário, muito parecido com a diabetes (está muito interligada ao diabetes tipo II por causa da resistência insulínica). Precisa de tratamento a longo prazo e que tem repercussões. 
· É uma síndrome ainda pouco conhecida, tanto que existe a SOP sem a pessoa ter o ovário policístico em si, e a medicina não sabe explicar ainda o porquê. O que marca a síndrome é muito mais a clínica do que a imagem por isso, pois não é obrigatório a paciente ter cistos nos ovários para ter uma SOP.
· O que marcava a síndrome a priori era formação de muitos cistos no ovário, principalmente em sua periferia (hoje não é critério diagnóstico). Síndrome mesmo é marcada por: anovulação crônica (olivo/amenorreia = ciclos menstruais muito longos, durando mais de 4-5 dias, podendo evoluir inclusive para uma amenorreia e a paciente pode passar até seis meses sem menstruar), hiperandrogenismo (clínico e/ou laboratorial = excesso de hormônio masculino nas mulheres).
· É um diagnóstico de exclusão. Toda doença que é diagnóstico de exclusão é de difícil compreensão. A síndrome de ovário policístico é um exemplo disso.
· Principal causa endocrinológica de infertilidade = responsável 20-30% dos casos. Atinge cerca de 6-10% das mulheres em fase reprodutiva.
· Associação com resistência insulínica é um fato e que existe aumento da secreção de GnRH e LH. A SOP aumenta o risco cardiovascular, obesidade, síndrome metabólica, DM II. 
· FISIOPATOLOGIA = secreção inadequada de gonadotrofinas e resistência insulínica (mais potente e intraovariana). É mais ou menos assim: você tem o ovário, e a insulina é quem entrega a glicose para o metabolismo. Sabe-se que para o folículo romper a cápsula do ovário e sair ele precisa dessa energia. Assim, o que se supõe é que, com uma resistência insulínica existindo ali naquela região, não chega energia suficiente no ovário e o folículo cresce por isso, indo para periferia, e permanece lá. Como ele não sai de lá, ele não forma o corpo lúteo, não produzindo progesterona (o tempo todo fica o estrógeno e LH mais alto). Como não há produção do corpo lúteo nem uma redução da progesterona, a descamação (menstruação) não acontece. Fica o tempo todo com os hormônios altos, com ciclos se emendando um no outro (nem menstruou ainda, mas já tá existindo recrutamento de outro folículo). Isso tudo, como já mencionado, é atribuído a uma possível resistência insulínica intraovariana em que, por a insulina não funcionar direito, a glicose não é entregue corretamente (o folículo não tem energia o suficiente para trabalhar). 
· Por conta da anovulação, ocorre um aumento dos pulsos de GnRH (hipotálamo), que provoca aumento da secreção crônica de LH (muito mais) e FSH. 
 
CICLO MENSTRUAL = dia zero é o dia em que a madame menstrua (os cinco hormônios estão zerados). Para que o ciclo ocorra de maneira correta, a mulher precisa que pelo menos 5 hormônios funcionem direito. GnRH (hipotalâmico), LH e FSH (hipofisários), Estrógeno e Progesterona (ovários). A mulher já nasce com todos os folículos dentro dela, e vai recrutando folículos a cada ciclo. Primeira fase é a do recrutamento dos folículos, (FSH) começa a subir no início do ciclo, esse hormônio também estimula o ovário a produzir o estrógeno que começa a subir também. Na metade do ciclo (14º dia), os folículos vão crescer indo para a periferia, e vão esperar o pico do hormônio (LH, luteinizante), que faz o corpo lúteo. Assim, na metade do ciclo ocorre o pico do LH, que faz o folículo pular na trompa e virar óvulo, o qual vai migrar até o útero. Enquanto isso aí está acontecendo, o estrógeno faz a “grama” do útero crescer (endométrio aumenta as camadas e vascularização). Com a ovulação, o óvulo vai para as trompas esperando ser fecundado. O corpo lúteo é quem produz a progesterona no 14º dia (a partir da ovulação), junto com diminuição progressiva dos outros hormônios. Assim, se não ocorrer uma gestação tempos depois do pico de progesterona pra manter ela alta, esse hormônio cai também (menstruação) e o ciclo reinicia.
· Na SOP, existe uma hipersecreção de LH (como se quisesse estar formando corpo lúteo ali o tempo todo). O FSH também sobe e começa a recrutar os folículos que crescem e vão todos para a periferia, mas não ocorre a ovulação. Como a queda desses hormônios não acontece também, pois o corpo não para de liberar LH e FSH querendo a ovulação, e não tem muita progesterona para cair também, a mulher não menstrua (hormônios tem que subir e cair). NÃO SE SABE PQ ISSO ACONTECE :(
· Inibina, também produzido pelo corpo lúteo = responsável junto com a progesterona para avisar ao hipotálamo que deu certo a ovulação, MAAAS como o corpo lúteo não ocorre, então não produz a inibina (mais LH é produzido) e isso também faz com que a mulher não menstrue. Resumindo, a mulher para de ter menstruação, sem isso não tem ciclo e não tem fertilidade. 
· Célula da granulosa e da adrenal = responsável por produzir hormônios. Nas mulheres, as adrenais produzem os precursores da testosterona e do estrógeno. Como o ovário não está funcionando direito por causa da SOP, a produção que era para ser de estrógeno é desviada para produção de testosterona. Para formar testosterona = hidrolisação (quebra), para formar estrogênio = aromatização (adiciona outra coisa).
· Mulher macha, sim, senhor! A mulher não ovula, não menstrua e tem excesso de hormônios masculinos.
· Acredita-se também que exista envolvimento do tecido adiposo (resistência insulínica periférica), que aumenta a atividade da aromatase, aumenta androstenediona, estrona e LH que aumenta a produção de androgênios no ovário, com diminuição da captação de glicose e mais resistência insulínica (devido à maior quantidade de ácido graxo livre também) = hiperinsulinemia. 
· Diminuição da secreção de dopamina age no hipotálamo, aumentando a liberação de GnRH (a transformação periférica dos androgênios em estrogênios eleva os níveis de estrona. A redução do FSH e o aumento dos androgênios compromete o crescimento folicular levando a formação de múltiplos cistos) que estimula a hipófise a liberar mais LH que age no ovário impedindo a ovulação e aumentando a secreção de androgênios, o que fecha o ciclo diminuindo mais a dopamina (catecolamina) pelas adrenais. 
· Resistência insulínica = hiperandrogenismo anovulatório. Defeito nos receptores agravado pela obesidade resulta na hiperinsulinemia. A resistência insulínica aumenta o IGF-1 (fator de crescimento insulina símile) que atua no ovário. O IGF-1 (células da teca) aumenta a secreção androgênios (testosterona e androstenediona), dificultando o crescimento folicular e causando anovulação. A insulina diminui SHBG (globulina carreadora dos hormônios sexuais) que aumenta a testosterona e estrogênio livre. Essas pacientes apresentam curva insulínica anormal ao teste de sobrecarga com glicose.
2. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:
· Presença de pelo menos 2 dos 3 critérios (ROTTERDAM 2004):
1. Oligomenorreia ou amenorreia (disfunção menstrual, ou ela menstrua por mais de 45 dias ou não menstrua).
2. Hiperandrogenismo (clínico e/ou laboratorial)
3. Ovários policísticos ao ultrassom
4. Exclusão de outras patologias
OBS.: Hiperandrogenia (clínica) e/ou hiperandrogenismo (laboratório).
OBS.: Nos primeiros dois anos após a menarca (adolescente), o ciclo menstrual pode ser irregular por imaturidade do eixo. Tem que esperar dois anos para entrar como critério diagnóstico. 
OBS.: Ciclos anovulatórios = paciente não ovula, não forma corpo lúteo, não produz progesterona, mantém o endométrio constantemente estimulado pelo estrógeno. 
SE LIGA NISSO!! Amenorreia? Ausência de menstruação em mulheres que menstruavam anteriormente. Normalmente, o período considerado para ser assim diagnosticado é de 03 meses para mulheres que tinham um ciclo regular,e de 06 meses quando a menstruação era irregular. Oligomenorreia? Ciclos com duração maior que 35 dias.
CRITÉRIOS ULTRASSONOGRÁFICOS: 
· USG pélvico, de preferência transvaginal. Presença de 12 ou mais folículos com medida entre 2-9 mm de diâmetro e/ou aumento do volume ovariano (> 10 cm3). 
ATENÇÃO!! Esses critérios NÃO se aplicam a mulheres em uso de ACO; apenas ovários nas condições acima não é suficiente para o diagnóstico de ovário policístico. PO ≠ S.O.P (Ovários policísticos é diferente de síndrome dos ovários policísticos).
HIPERANDROGENISMO CLÍNICO:
1. Couro cabeludo: alopecia (mas a pessoa também não fica careca), seborreia (erupções escamosas com coceira).
2. Acne facial, em colo e dorso.
3. Pelos terminais em locais diferentes do padrão feminino (Score de Ferriman > 8)*.
*
OBS.: ESCORE DE FERRIMAN-GALLWEY:
8 a 16: Hirsutismo leve 
17 a 24: Hirsutismo moderado
> 25: Hirsutismo grave
HIPERANDROGENISMO LABORATORIAL:
· Aumento da testosterona > 60 mg/dl ouuu aumento de precursores = androstenediona, DHEA (desidroepiandrosterona), Sulfato de DHEA.
OUTRAS MANIFESTAÇÕES DE RESISTÊNCIA INSULÍNICA:
· Acantose nigricans
· Excesso de peso e IMC
· Aumento da circunferência abdominal
· Aumento da PA
· Na idade jovem = a presença da SOP aumenta desordens menstruais, hirsutismo, piora saúde sexual, infertilidade, dificuldade de contracepção.
· Na idade adulta = complicações na gestação, piora da qualidade de vida, aumento de risco para DM2, doença cardiovascular (pela síndrome metabólica), câncer (hiperplasia de endométrio, câncer de ovário, mas não aumenta risco de câncer de mama).
· Na gestação = paciente com SOP tem maior risco de diabetes gestacional (incidência de 30 a 50%), distúrbios gestacionais hipertensivos (5%), tais como pré­eclâmpsia e hipertensão induzida pela gestação, parto prematuro (risco 2 vezes maior) e nascimento de bebês pequenos para a idade gestacional.
ASSIM... na SOP o acompanhamento ideal deve ser multidisciplinar (pediatra, dermatologia, ginecologia, endocrinologia, cardiologia, geriatra).
3. AVALIAÇÃO:
· Solicitar dosagem de quem pode causar anovulação = TSH, prolactina, avaliação adrenal (S-DHEA e 17OHP), testosterona total, androstenediona, testosterona livre calculada (TT/SHBG x 100), relação glicose/insulina (VR > 4,5), glicose em jejum, HbA1c, TOTG e perfil lipídico.
· TSH pede por causa de doenças na tireoide. Prolactina = síndromes hiperprolactinêmicas. Avaliação adrenal (S-DHEA e 17OHProgesterona) = avaliar hiperplasia adrenal congênita que é o principal diagnóstico diferencial, caracteriza-se pela incapacidade formar bem o cortisol, como sobra, o eixo é desviado para aumentar os níveis de testosterona (hirsutismo = forma clássica). Perfil lipídico pois 2/3 das pacientes de SOP possuem dislipidemia.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: 
· Afastar outras causas de hiperandrogenismo: tumor produtor de androgênios (tumores virilizantes), hiperplasia congênita suprarrenal (instalação tardia de forma não clássica, que parece com SOP), síndrome de Cushing, acromegalia, hipertireoidismo, uso de medicações (ácido valproico e esteroides, glicocorticoides ou anabolizantes com efeitos androgênicos). 
· Dosar prolactina e TSH: hiperprolactinemia ou hipotireoidismo?
· Dosar testosterona e sulfato de dehidropiandrosterona (DHEA): tumores produtores de androgênios? Se testosterona > 200 ng/dl.
	· Doença da tireoide = TSH
· Síndromes hiperprolactinêmicas = PRL 
· Hiperplasia adrenal congênita = 17-OHP, teste ACTH*
· Síndrome Cushing = se pelo menos 3 dos seguintes achados: hirsutismo, HAS, disglicemia, face em lua cheia, estrias, giba, galactorreia, obesidade (IMC > 30) ou irregularidade menstrual. Cortisol às 8 horas pós 1 mg de dexametasona – 2 cp de decadron 0,5 mg às 23 horas. VR < 1,8 (µg/dl)
· Tumores secretores androgênicos = testosterona > 200 ng/dl
OBS.: Teste com ACTH = precursores do cortisol se acumulam por deficiência de uma enzima que faz a conversão em cortisol. Então, o eixo é desviado para a produção de androgênios, causando virilização. Diagnóstico = avaliação dos níveis de cortisol, seus precursores e andrógenos das suprarrenais, algumas vezes após adm. de ACTH.
4. TRATAMENTO:
· Tudo vai depender do desejo/queixa da paciente. Tríade do tratamento da SOP é dieta, atividade física (aumento de massa magra, para diminuir a resistência insulínica = fazer musculação) e medicação para resistência insulínica. 
· Metformina = uso na dose máxima. Indução da ovulação em paciente com SOP isoladamente ou em associação com CC. 500-2.000 mg ao dia/2-3x tomadas (iniciar 500 mg na 1ª semana à noite => 1g na 2ª semana). Restauração da ovulação em torno de 40% com diminuição da hiperinsulinemia, diminuição de LH e androgênios, e aumento nos níveis de FSH. Contraindicações = insuficiência renal e hepática, doença cardiovascular importante.
· Tratamento de queixas (hirsutismo e irregularidade menstrual) = Anticoncepcional hormonal oral (ACHO) (preferência aos progestágenos com selênio, os quais possuem maior efeito antiandrogênico). 
· Espironolactona = melhora a aromatase, bloqueador do receptor androgênico.
· Progesterona = suprime LH, diminuindo a produção de androgênicos pelo ovário. Atua no endrometrio proliferativo, gerando menos hiperplasia.
· Estrogênio = aumenta SHBG, diminuindo a testosterona livre.
· Procedimentos dermatológicos (depilação a laser e tratamento da acne, por exemplo).
· Infertilidade = primeira linha é o tratamento da SOP = dieta, exercícios e melhora da resistência insulínica (metformina), regulação dos ciclos ovulatórios. ACHO não vai servir. 
· Citrato de clomifeno (CC) = derivado do trifeniletileno, é um indutor de ovulação que pode ser utilizado, mas sozinho nada faz. Atua inibindo o feedback de estrogênio no hipotálamo provocando liberação de GnRH e FSH, o qual estimula a maturação folicular e induz a ovulação. Possui também algum efeito antiestrogênico (aumento do muco cervical e endométrio).
- Efeitos colaterais = fogachos, distensão abdominal, náuseas, cefaleia, distúrbios visuais, urticária, nervosismo.
- 50-200 mg/dia, durante 5 dias a partir de 3º, 4º ou 5º dia do ciclo menstrual.