Sernik - US Musculoesqueletico 2 (1)

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Ultrassonografia do 
SISTEMA 
SCULOESQUELÉTICO 
. ., Correlação com Ressonância Magnética 
SUMÁRIO 
INTRODUÇÃO 1 ARMADILHAS .... ......... . .. .. .... . .. .... . 102 
-~-á-b-io-A-b-íli-o ~de-A-I-m-el-'d-a -.-S-é-rg-iO- f(,- e-id-i -Ko- d-a-ira----- Diagnósticos diferenciais do ombro doloroso. . . . . . . . 102 
Renato A. Sernik Amiloidose ....... ......... ... ....... .... 103 
ULTRASSONOGRAFIA ......... . . . ........ .. . ... 1 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA .... .. .... . . .. .. . .. ... 1 
US E RM NO SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO ....... 3 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........ ... .. ..... . 3 
Capítulo 1 
OMBRO 
Renato A. Sernik 
5 
INTRODUÇÃO . .. .. . . ... .................. . . . 5 
ANATOMIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 5 
Tendões. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 5 
Bolsas sinoviais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 
TÉCNICA DE EXAME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 9 
ETIOPATOGENIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 24 
Fatores intrínsecos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 24 
Fatores extrínsecos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 25 
Inserção anômala do tendão do peitoral menor . . . . .. 26 
DIAGNÓSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 26 
Achados ultrassonográficos . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 29 
IMPACTO ..... .. .. ...... ..... ... ......... . 29 
TENDINOPATIA (TENDINOSE) . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 29 
Tendinopatia calcificada ou calcária (TEC) . . . . . . . .. 29 
RUPTURAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 
Achados u Itrassonográficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 
TRATAMENTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 56 
AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DO MANGUITO 
ROTADOR NO PÓS-OPERATÓRIO . . . . . . . . . . . . .. 56 
Acromioplastia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 
Acromioplastia associada a reparo do manguito rotador . 58 
Lesões do tendão da cabeça longa do bíceps braquial .. 65 
ARTICULAÇÃO GLENOUMERAL . . . . . . . . . . . . . . . .. 78 
Instabilidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 78 
ATOMIA, TÉCNICA DE EXAME E ASPECTO 
ULTRASSONOGRÁFICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 80 
Instabilidade posterior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 
Instabilidade anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 80 
ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR ........... .. 90 
OS ACROMIALE (ACRÔMIO BIPARTIDO) ........... . 93 
Instabilidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 93 
Alteração degenerativa .. .......... . ......... 101 
Impacto .. . .. .. .... .... ..... . .... . .... . . 101 
Osteólise da clavícula ... . . ... ....... . ....... 101 
"POWER" DOPPLER .... .. . . . . ........... . .. . 101 
ARTRITE REUMATOIDE ........... .. ..... .. ... 106 
FRATURAS DO TUBÉRCULO MAIOR DO ÚMERO ..... 108 
NEUROPATIAS COMPRESSIVAS . . ......... ...... 108 
Síndrome do encarceramento do nervo supraescapular . 108 
Síndrome do espaço quadri lateral .. .. ........... 108 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS . . . .... ... ... .... 111 
BIBLIOGRAFIA .. .. .. . ... .... .... .. . .. ... . .. 112 
Capítulo 2 
COTOVELO 
Flávio Albertotti • Renato A. Sernik • Márcio M. Machado 
115 
INTRODUÇÃO .. .. .. .. ...... ... .. . ... .' ..... 115 
ANATOMIA ......... .... ........ ...... .. .. . 115 
TÉCNICA ................................. 117 
LESÕES EXTRA-ARTICULARES ......... .... . .... 134 
Tendinopatias .. ... ....... ......... .. .... . 134 
Lesões ligamentares e instabilidade articular ....... 143 
Bursites .. ... ....... . .............. . .. .. 146 
Neuropatias ........ . .. ......... . .. ...... 148 
LESÕES INTRA-ARTICULARES .... . ....... . ..... 157 
Derrame articular ..... . .............. .. .. .. 157 
Sinovites .. ...... .. ... . ... . . ....... . .. .. 158 
Corpos livres. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 
Lesões osteocartilaginosas . ...... .... ... . ..... 159 
BIBLIOGRAFIA .. . .... ... . . . .. . . .. . . . . ...... 161 
Capítulo 3 
PUNHO E MÃO 
Renato A. Sernik • Claudia A. Abicalaf 
Luiz Guilherme de C. Hartmann • Márcio M. Machado 
163 
INTRODUÇÃO .. ......... .. ... .. . . . . . . .... . 163 
ANATOMIA E TÉCNICA DE EXAME . . ...... .. ... .. 163 
Punho ..... . . .... ... .. . ...... . ...... . . . 163 
QUIRODÁCTILOS ...................... ... .. 173 
Complexo flexor dos dedos .......... ..... ... . 173 
Sistema de polias dos flexores dos dedos .... ... . . . 176 
Aparelho (complexo) extensor .. .. .. .... .... . .. 177 
VARIANTES ANATÔMICAS ............ . ........ 180 
Ósseas .... .. ........ . . ... . . . . ...... . . . . 180 
Musculares e tendíneas ........ . ....... .... . 181 
Vasculares ...... . ... . ................... 187 
Nervosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 
XI 
XII I SUMÁRIO 
TENOSSINOVITES, PARATENDINITES E TENDINOPATIAS. 189 
Tenossinovite de De Quervain .... . . .. ... . . .. .. 192 
Tendão extensor ulnar do carpo ..... . ..... ..... 197 
TENDÃO EXTENSOR LONGO DO POLEGAR .. . . ..... 199 
TENDÃO FLEXOR ULNAR DO CARPO ....... . . .. . . 199 
SíNDROME DA INTERSECÇÃO DO ANTEBRAÇO ...... 200 
RUPTURAS TENDíNEAS ...... . .... .. .. . ...... 202 
Tendões flexores .......................... 202 
Aparelho extensor dos dedos ....... . ...... .... 203 
LESÃO DAS POLIAS ANULARES DIGITAIS . . ....... . 211 
DEDO EM "GATILHO" . .. . . ...... . ............ 213 
COMPLEXO CÁPSULO-LlGAMENTAR DOS DEDOS ..... 217 
Lesão da placa volar . . ..................... 218 
Lesão dos complexos ligamentares colaterais IFP e IFD . . 220 
Gamekeepers thumb (polegar do esquiador) ....... 220 
Ligamento escafossemilunar ..... ... . . . ... .. . . 227 
Fibrocartilagem triangular ........ .. ...... . .. . 228 
NEUROPATIAS COMPRESSIVAS ...... . .......... 230 
Síndrome do túnel do carpo ....... .. .......... 230 
Síndrome do canal de Guyon ...... .. ..... . .. .. 237 
Síndrome do "martelo hipotenar" ... . . ... ..... .. 237 
LESÕES EXPANSIVAS .... . . . ............ ... . . 239 
Cistos gangliônicos .......... ... .. . . ..... ... 240 
Tumor de células gigantes tenossinovial localizado ... 246 
Hemangiomas/malformações vasculares ..... . .... 246 
Lipomas ...... . ......... . ... . .... .... ... 249 
Tumor glômico .. ........ .... .. . . . . . . . .. . . 251 
Tumores fibrosos e fibroistiocíticos benignos ... .. . . . 252 
AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DAS FRATURAS . . . 254 
Técnica .. .... .. . . .. ............ . . . .. . .. 254 
Diagnóstico ....... . . . ... .. . .. ... ... ...... 254 
BIBLIOGRAFIA ..... . ....... . . .. ..... .. ..... 255 
• Capítulo 4 
QUADRIL 
Renato A. Sernik • João Eduardo Barile Ascencio 
259 
INTRODUÇÃO . ....... .. .. . ............ .. . . 259 
ANATOMIA ... ... ..... ........... .......... 259 
DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL (DDQ) . 260 
Etiologia ..... . .... ...... ..... .... . ...... 260 
Diagnóstico ........... .. ..... . . . ... .. . ... 261 
Tratamento ... .. ....... .. .... . . . . ... ... .. 273 
DERRAME ARTICULAR ... . ....... ...... . ..... 276 
SINOVITE TRANSITÓRIA DO QUADRIL ... ... . . ..... 276 
ARTRITE SÉPTICA . . .. . . . .... . . .. ..... .. ..... 278 
DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES .............. 280 
LESÕES AVULSIVAS DOS CENTROS DE 
OSSIFICAÇÃO SECUNDÁRIOS (APÓFISES) . ....... 282 
LESÕES TENDíNEAS, MUSCULARES E BURSAIS ..... 282 
Quadril anterior .... .. . . . . ......... .. ... ... 284 
Quadril lateral ............................ 295 
Quadril posterior . .... ...... . . . .. . ..... . ... 309 
ARTROPLASTIA DO QUADRIL. .............. .. .. 313 
BIBLIOGRAFIA .......................... . .. 315 
• Capítulo 5 
JOELHO 
William Frank Lin • Renato A. Sernik 
317 
INTRODUÇÃO . . . . . .... .. ...... ... . ... .. ... 317 
ANATOMIA ............ ............. . ..... . 317 
ULTRASSONOGRAFIA . ............... . .. .. ... 320 
Técnica deexame . .. ............. .. . . .. .. . 320 
TENDINOPATIAS . .. . .. ....... .. ........... .. 336 
Tendão do quadríceps femoral ... . ........... . . 336 
Tendão patelar .... .... . . ... .. ..... . . .. . .. 338 
Doenças de Osgood-Schlatter e de 
Sinding-Larsen-Johansson ..... . .... . .. .. . . . 340 
SíNDROME DA BANDA (TRATO) ILlOTIBIAL ......... 341 
LESÕES LlGAMENTARES .... ..... .. .... .. . . ... 345 
Ligamento colateral mediai ................... 345 
Canto póstero-Iateral . ....... ......... .. .... 348 
Ligamentos cruzados . . . . ........ .. .. . . .. ... 349 
DOENÇAS SINOVIAIS ........... . ....... .. ... 352 
Bursites .... .... .......... . . . .. . . . .... .. 352 
Cisto de Baker ........ .. .......... . ....... 357 
Derrame articular ......... ... ........ . ..... 360 
Sinóvia articular ........ ..... ............. 362 
LESÕES OSTEOCONDRAIS E CONDRAIS ......... . . 364 
Osteoartrite e artrites crônicas . . . . ....... . . . . .. 364 
MENISCOS ... . ............ .. ........ ..... : 368 
Extrusão .... . ...................... . .... 369 
Cistos .... .. .. . ............ . ........... 369 
NEUROPATIA COMPRESSIVA NO TÚNEL FIBULAR ... . 369 
CISTOS GANGLlÔNICOS . .......... .... ........ 372 
ANEURISMA DA ARTÉRIA POPLíTEA .............. 372 
BIBLIOGRAFIA ............................. 373 
• Capítulo 6 
TORNOZELO E PÉ 
Renato A. Sernik • Marcelo Bordalo Rodrigues 
Ana Cláudia Ferreira Rosa • Márcio M. Machado 
375 
INTRODUÇÃO .. . .......... . ............... 375 
TERMINOLOGIA ...... ............... .... ... 375 
AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA ............... 375 
TORNOZELO ANTERIOR ...................... 376 
Tendões extensores e tibial anterior . .. . ..... .. ... 376 
Articulação tibiotalar (recesso anterior) ..... ... ... 380 
Ligamento tibiofibular anterior ............. . ... 380 
TORNOZELO LATERAL. ..................... . . 384 
Tendões fibulares ....................... ... 384 
Complexo ligamentar lateral ............... ... 397 
Seio do tarso ............................. 407 
Articulação talocalcaneonavicular .. .. ..... . ... . . 407 
TORNOZELO MEDIAL .. . ....... . ... ... ....... 411 
Tendões dos músculos profundos da panturrilha ..... 411 
Ossículo navicular acessório ...... . ....... ... . 416 
Túnel dotarso ........ .. ............. .. ... 417 
Complexo ligamentar mediai . . ................ 422 
TORNOZELO POSTERIOR .... .. .......... .. .... 426 
Bolsas sinoviais .. . .................. . .. .. . 426 
Tendão do calcâneo . . ................ .. .. . . 426 
Músculo sóleo acessório ..................... 446 
REGIÃO PLANTAR ... . .. ... . .. . ....... .. . . .. . 447 
Fáscia plantar .. . . .. . . . .. . . .. ........ . . .. . 447 
CONDiÇÕES ESPECíFICAS . .. . . .. . .. . .. . . .... . . 454 
Neuroma de Morton .. . ... . . .. ...... . . . .. . . . 454 
Artrite reumatoide ......... . .. .. .... . . . . . . . 459 
Cistos periarticulares . . .. .. ... .. . ... . .. .. ... 459 
Sinovite vilonodular pigmentada ......... . . .. . .. 459 
Corpos estranhos .... . .... ... ....... . ...... 460 
BIBLIOGRAFIA ... . . ... ... . . . ........... . . .. 462 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS . .. . .. ........ . .. 463 
Capítulo 7 
MÚSCULO 
Márcio M. Machado • Renato A. Sernik 
Ana Cláudia Ferreira Rosa 
467 
INTRODUÇÃO .... . . .. ... . . . . .. .... . . .. . . .. 467 
ANATOMIA . . ... .. . . . ........ . ... .. . . .. ... . 467 
TÉCNICA . . .. ....... . .. . . .. .. .. .. . . . . ..... 468 
DOENÇAS MUSCULARES .. . .... . .... ... .... ... 470 
Desnervação/atrofia . .. .. ..... . ... . . .. . . ... . 470 
Pós-exercício .... .... ..... .. . . ... .. .. . .... 473 
Miosite .. .. . . .. .......... . .. ........... 473 
Dor muscular de início tardio .. .. . . ........ .. .. 473 
Trauma ..... . ....... ..... .. .... . . ... .. . 473 
Condições específicas .. ..... . . ........ .. . . . . 490 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .. . . .. .... ..... .. 497 
Capítulo 8 
NERVOS PERIFÉRICOS 499 
Andresa Braga Baiak • Renato A. Sernik 
INTRODUÇÃO . .. . .... .. . .. .. . ... . . . ...... . 499 
ANATOMIA ...... .. ... .. . .... . ...... ..... . . 499 
ASPECTO ULTRASSONOGRÁFICO . . . ...... . . . . ... 500 
PLEXO BRAQUIAL ... ... . .... . . ....... . . ..... 502 
Anatom ia .. .... . . .. ....... . ...... ... . ... 502 
Técnica de exame ............ . ............ 502 
Lesões do plexo braquial ..... .. . ... . . .... . . . . 505 
MEMBROS SUPERIORES ......... ...... . .. . .. . 507 
Nervo mediano ... . . . .... .. ........ . . .... . 507 
Nervo ulnar .... ... ........... . .. . . .. . . . . 507 
Nervo radial .... . . . . .......... .. . . . .. . ... 508 
MEMBROS INFERIORES ... . ........... ... . ... 510 
Nervo ciático ............. . .... ... ....... 510 
Nervo fibular comum .. ................ . .... 511 
Nervo tibial. .. . ... ... ............... . . ... 511 
LESÕES TUMORAIS E PSEUDOTUMORAIS .......... 512 
Hamartoma fibrolipomatoso ................ .. 512 
Neuromas . . . . ........ . ..... ....... ..... 51 3 
Neuroma de Morton ...... .. ........ . ...... . 513 
Tu mores periféricos da bainha neural .... . ....... 515 
TERAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS .. .............. 519 
ANSENíASE .. .... . .. . ..... . .... ... ....... 519 
EFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS . . .. ... . . ........ 522 
SUMÁRIO I XIII 
• Capítulo 9 
DISTÚRBIOS OSTEOMUSCULARES 
RELACIONADOS AO TRABALHO (DORT) 525 
Lin Tchia Yeng • Manoel Jacobsen Teixeira 
Teima Regina Mariotti Zakka 
Adrianna Loduca • Cláudio Samuelian 
INTRODUÇÃO ..... . ..... .... .. .. . ...... . . . 525 
CONCEITO . .. ... ......... ... .. . .. . . . ... . .. 525 
ASPECTOS HISTÓRICOS .... .......... . . . .. . .. 525 
EPIDEMIOLOGIA . ... . .. . . . ... . .... . ....... . . 526 
IMPACTO SOCIOECONÔMICO E LEGISLAÇÃO DOS DORT . 526 
FISIOPATOLOGIA .. . ....................... . . 527 
Fatores biomecânicos .... .. ........ . ........ 527 
Fatores psicossociais ....................... 528 
Fatores organizacionais do trabalho .. .. .. . ....... 528 
Predisposição individual ou familiar . .. ...... .. .. 528 
DIAGNÓSTICO ....... .. . .. ... . . .. ...... .. .. 528 
QUADRO CLíNICO ... .. ... . . ... .... ...... .. .. 529 
EXAME FíSICO .. ...... . . . .. .. ........ . .. . . . 529 
PRINCIPAIS SíNDROMES CLíNICAS . ... . ... . . ... .. 530 
Afecções do aparelho locomotor .... . .... . ... . .. 530 
Neuropatias ... . .. ..... . . . ... . . ...... . . .. 531 
Cistos sinoviais/gangliônicos . . .. .. .. .... . ..... 532 
Dedo em gatilho ........ .. . .. . .. .. . .... . .. 532 
Dor difusa inespecífica dos 
membros superiores (DDIMS) . . . .. . .. ... . .. . 532 
Diagnóstico diferencial e condições associadas . .. . . . 532 
TRATAMENTO . . ..... . ..... . .... . . . . .. . . . .. 533 
Tratamento medicamentoso .... . . . ..... .. . .... 533 
Reabilitação .. ..... ..... . . . .... . . . ... . . .. 534 
Tratamento cirúrgico ...... . . . . . . .. . .... . . . . . 535 
Tratamento psicológico ....... . .... . .... .. . . . 535 
Outros procedimentos . .. . .... ... ..... ... .. . . 535 
RESUMO . . ... .. . .. . .... .. . . . . ...... .. .... 536 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .. ....... .... .. . . 536 
• Capítulo 10 
OSSO 
Renato A. Sernik 
539 
INTRODUÇÃO .. . ... . ....... . ........ .. . .. . 539 
ANATOMIA ... . ... . . . ...... .. .... . ... .. ... . 539 
INTERPRETAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA .... . .. .... 539 
FRATURAS . .. . . .......... .. ........ .. ... . . 541 
CONSOLIDAÇÃO DAS FRATURAS ....... .. ....... 544 
ALONGAMENTO ÓSSEO .... .. ........ ... ...... 547 
Aspecto ultrassonográfico . .......... . ........ 547 
OSTEOMIELlTES .... .. . . ............ .. ...... 547 
BIBLIOGRAFIA .. . . . ..... ...... . .. . ..... . ... 549 
íNDICE REMISSIVO 551 
INTRODUÇAO 
Fábio Abílio Gomes de Almeida • Sérgio Keidi Kodaira • Renato A. Sernik 
U LTRASSONOG RAFIA 
Desde a sua descoberta, a ultrassonografia (US) vem ganhan-
do espaço de maneira contínua e progressiva na abordagem 
diagnóstica em diversas áreas, seja no acompanhamento pré-
natal de uma gestante, seja auxi liandoem procedimentos inva-
sivos e terapêuticos. Tal fato deve-se a uma soma de fatores, 
que vão desde seu baixo custo relativo até vantagens relacio-
nadas com as próprias características técnicas do método, 
como a ausência de radiação ionizante, a possibilidade de 
obtenção de imagens multi planares de alta resolução em tem-
po rea l, aliada à portabi lidade dos aparelhos mais novos. ' 
A base física da formação de imagem nos estudos ultras-
sonográficos está na chamada piezoeletricidade, que é a pro-
priedade física de uma estrutura transformar impulsos elétri-
cos em energia sonora e vice-versa . Os responsáveis por estes 
atributos na ultrassonogral ia são os cristais de cerâmica pre-
sentes nos transdutores. Tais cristais, quando estimulados por 
um impulso elétrico, se deformam e vibram, emitindo ondas 
sonoras com frequência acima das audíveis pelo ser humano. 
Estas ondas, ao passarem pelos diversos tecidos, podem ser 
refletidas, refratadas, dispersadas ou absorvidas, estando es-
tes efeitos atrelados a diversas características dos tecidos co-
mo: regularidade da sua superfície, densidade tecidua l e alte-
ração da velocidade do som ao passar de uma superfície para 
a outra .1,2 Uma parte da energia sonora não absorvida pelos 
tecidos retorna aos cristais emissores. Esses mesmos cristais 
transformam a energia sonora em impulsos elétricos, que se-
rão decodificados e interpretados pelo computador, formando 
a imagem que usamos para fins diagnósticos.' ) 
Hoje, existe um arsenal de transdutores que possuem 
características distintas que permitem apl icá-los em diversas 
abordagens diagnósticas. A principal distinção entre estes 
t ransdutores está na faixa de frequência que possuem. Sabe-se 
que, quanto maior for a frequência das ondas sonoras emiti-
das por um transdutor, maior será a definição das imagens 
geradas pelas ondas que retornam aos cristais, porém menor é 
o poder de penetração das mesmas. O contrário é verdadeiro 
para as ondas de baixa frequência, que possuem boa penetra-
ção tecidual, mas baixa resolução das imagens geradas. Deste 
modo, estruturas superficiais, como a maioria dos tendões, 
ligamentos, nervos e músculos, são estudadas com transduto-
res lineares de alta frequência (7,5 a 17 MHz), diferentemente 
dos órgãos intra-abdominais.' 
Uma importante limitação do método, atualmente supe-
rada pelos avanços tecnológicos, compreendia o campo de 
visão restrito, que impedia a visualização panorâmica de uma 
estrutura de grandes proporções. Nos equipamentos mais 
recentes, a opção de se realizar composição de imagens de 
maneira dinâmica possibilita melhor ava liação do tamanho e 
do posicionamento de uma lesão no interior de um tendão ou 
músculo. 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
O impacto da ressonância magnética na evolução do diagnósti-
co por imagem pode ser comparado à descoberta dos RX por 
Roentgen no fina l do século XIX. 
A aquisição de imagens pela ressonância magnética 
envolve princípios físicos complexos e sofisticados que não per-
tencem ao escopo desta obra, mas que serão, na medida do 
possível, didaticamente simplificados a seguir. 
Diferentemente dos RX, em que a energia transmitida 
pelos elétrons é responsável pela aquisição das imagens, na 
RM é o núcleo atômico, mais precisamente o próton, o ele-
mento principal. Prótons de elementos com número atômico 
ímpar são excitáveis e capazes de produzir energia por meio 
de movimentos rotacionais em seu próprio eixo (spin ). Dentre 
estes prótons, o do hidrogênio é o que mais nos interessa, 
especialmente os contidos na água livre do corpo humano, 
pois é a partir do movimento destes prótons que as imagens 
de RM são adquiridas. 
A energia de cada próton pode ser representada por um 
vetor, que possui um tamanho e uma direção. Fora de um 
campo magnético potente, a orientação dos vetores dos pró-
tons de hidrogênio é aleatória (Fig . 1-1 ).3 Entretanto, se coloca-
dos em um campo magnético potente, como nos equipamen-
tos de RM, os vetores dos prótons de hidrogênio da água irão 
alinhar-se paralelamente a este campo (Fig . 1-2). Esta harmonia 
pode ser perturbada, então, por um pulso de radiofrequência, 
que promoverá a reorientação destes vetores com relação ao 
campo magnético (Fig . 1-3) 3,4 Cessado o pulso de radiofre-
quência, existe uma tendência dos prótons de hidrogênio de 
se realinharem com o campo magnético (relaxamento), com 
velocidade variável de acordo com a energia gerada nos dife-
rentes elementos. Esta diferença de velocidade e energia pode 
ser captada e interpretada eletronicamente, gerando a con-
trastação tecidual necessária para a formação das imagens. 3-5 
Este tempo de relaxamento, que difere de acordo com as 
propriedades fisicoquímicas dos diferentes tecidos, pode ser 
analisado por dois principais parâmetros, denominados T1 e 
n. As imagens ponderadas ("pesadas") em T1 são obtidas 
segundo a rel ação do próton com o ambiente químico ao seu 
redor. O tempo de relaxamento T1 está relacionado com a 
capacidade do próton em ceder e absorver energia do tecido 
1 
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----------------- -- - ---
2 I INTRODUÇÃO 
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Fig. 1-1. Ilustração dos prótons de hidrogênio com seus respectivos 
vetores, orientados aleatoriamente. 
ÂÁÂÂ 
yyyy 
~ ÂÂ~Â 
~ yyyy 
~ ÂÂÂÂ 
yyyy 
Fig. 1-2. Alinhamento dos vetores dos prótons de hidrogênio da água, 
quando submetidos a um campo magnét ico potente. 
--
em que está, que dependerá da frequência (velocidade angu-
lar) com que este próton se movimenta em seu próprio eixo. Já 
as imagens ponderadas em T2 dependem da interação dos 
prótons com os demais núcleos atômicos ao seu redor4 ,5 
Na ultrassonografia, uma estrutura é comparada à outra 
ut ilizando-se a ecogenicidade como parâmetro . Na ressonân-
cia magnética , o termo usado é sina l. 
No sistema musculoesquelético, o sina l do músculo é a 
refe rência para comparação. Assim, os tecidos podem apre-
sentar-se com isossinal, se o sinal for semelhante ao do múscu-
lo, baixo (hipo) sinal ou alto (hiper) sinal . Geralmente, as le-
sões, sejam traumáticas ou tumorais, se manifestam pelo au-
mento do conteúdo de água livre, sendo facilmente identificá-
veis pela RM por apresentarem um T1 longo e um T2 longo, 
traduzidas nas imagens por um baixo sinal em T1 e alto sinal 
em T2. Atualmente, para aumentar a sensibilidade na detec-
ção das lesões, tem-se usado tanto o contraste (gadolínio), 
quanto sequências em que é feita a supressão do sinal de gor-
dura (fat sat), tornando mais conspícuo o limite entre o tecido 
normal e o alterado (Fig. 1-4). 
Fig. 1-3. O vetor do próton de hidrogênio da água muda sua orientação 
quando submetido ao pulso de radiof requência. 
US E RM NO SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO I 3 
B 
Fig. 1-4. Ressonância magnética do punho (plano carona I). (A) T1. (8) T2 (fat sat). 
US E RM NO SISTEMA 
MUSCULOESQUELÉTICO 
I\s estruturas musculoesqueléticas (ossos, músculos, tendões e 
ligamentos) têm características próprias na ultrassonografia e na 
ressonância magnética. O aspecto ultrassonográfico será descri-
to em cada capítu lo que iremos abordar. Para facilitar a compre-
ensão das imagens de RM, mostramos no quadro a seguir as 
principais características de sinal de cada uma delas:6 
SequênciasjEstruturas Osso (Cortical) Cartilagem Articular Fibrocartilagem Tendões e Ligamentos Músculo Líquido Gordura 
Sinal em T1 
Sinal em T2 (fat sat) 
Baixo 
Baixo 
Intermediário 
Intermediário 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
1. Middleton WD. Kurtz AB, Hertzberg BS. Ultrasound: the requisites. 
2nd ed. St Lou is: Mosby, 2004. 
2. Zagzebski JA. Physics and instrumentation in doppler and B-Mode 
ultrasonography in introduction to vascular ultrasonography. 5th 
ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005. 
3. Rocha MS. Introdução e anatomia normal in tomografia 
computadorizada ressonância magnética gatroenterologia. São 
Paulo: Sarvier, 1997. 
-- ---
- -
Baixo 
Baixo 
Baixo 
Baixo 
Iso 
Iso 
Baixo 
Alto 
AltoBaixo 
4. Rinck PA. Ressonância magnética: european magnetic resonance 
forum. 5th ed. São Paulo: Santos, 2004. 
5. Berquist TH . MRI of musculoskeletal system . 5th ed. Philadelphia: 
Lippincott Will iams & Wilkins, 2006. 
6. Kaplan PA, Helms CA, Dussault R et ai. Musculoskeletal MRI. 
Philadelphia: Saunders Company, 2001. 
OMBRO 
Renato A. Sernik 
INTRODUÇÃO 
o ombro é a articulação de maior mobilidade no corpo humano, 
permitindo movimentos isolados ou combinados do membro su-
perior, como flexão/ extensão, rotação interna/ externa, adução/ 
abdução e circundução. Essas características proporcionam maior 
chance de ocorrência de lesões osteoarticulares e musculotendí-
neas, fazendo da dor no ombro uma das queixas não traumáticas 
mais comuns para o ortopedista. 
ANATOMIA 
Tendões 
Manguito rotador 
o manguito rotador representa o grupamento muscular mais 
profundo da articulação do ombro, formando uma unidade 
funcional única, que envolve a cabeça umeral, colaborando na 
estabilidade da articulação glenoumeral e nos movimentos rea-
lizados pelo membro superior. Compõe-se pelos músculos 
supraespinal (abdutor do braço), subescapular (rota dor inter-
no), infraespinal e redondo menor (rotadores externos)24 Os 
tendões se unem a 15 mm das inserções nos tubérculos maior 
e menor do úmero, não sendo separáveis à dissecção (Matava 
et a/., 2005). A espessura média dos tendões varia de 5-12 mm . 
Em relação ao lado contralateral, a diferença tolerada como 
normal é de 2 mm. Variações acima desse limite devem ser con-
sideradas patológicas 4 
O músculo subescapular, o mais anterior dos componentes 
do manguito rotador, origina-se na superfície anterior e profun-
da da escápula, como um músculo multitendíneo, de forma tri-
angular, permeado por fascículos musculares, cruzando a arti-
culação glenoumeral, para se inserir no tubérculo menor do 
úmero.11 
Os rotadores externos e o músculo supraespinal têm ori-
gem na região posterior da escápula; o supraespinal na fossa 
supraespinal; o infraespinal na fossa infraespinal; e o redondo 
menor na margem lateral do corpo da escápula. Todos termi-
nam no tubérculo maior do úmero por meio de tendões: o do 
músculo supraespinal se insere na face anterior do tubérculo 
maior, e os do infraespinal e do redondo menor póstero-inferior-
mente, podendo ser observada, em alguns indivíduos, fusão 
dos tendões do infraespinal e do redondo menor (Fig. 1-1 ).21 
Algumas particularidades anatômicas relativas aos ten-
dões do supraespinal e do infraespinal precisam ser co-
nhecidas, pois podem interferir no aspecto ultrassonográfico 
normal, especialmente do tendão do supraespinal. Os tendões 
do supraespinal e infraespinal são compostos por 5 camadas 
(A rmfield eta!., 2003; Matava eta/., 2005) (Fig. 1-2): 1. super-
ficial, com 1 mm de espessura, contendo arteríolas e o prolon-
gamento superior do ligamento coracoumeral ; 2. a principal 
camada do tendão (mais espessa), paralela ao seu trajeto em 
direção ao tubérculo maior do úmero, medindo de 3 a 5 mm 
de espessura; 3. camada menos organizada que a camada 2, 
com 3 mm de espessura, onde se observa o entrelaçamento 
das fibras dos tendões do supraespinal e do infraespinal num 
ângulo aproximado de 45°; 4. representa o prolongamento in-
ferior do ligamento coracoumeral, em forma de cordão pro-
fundo e espesso; 5. camada mais profunda representada pela 
cápsula articu lar glenoumeral. 
Tendão da cabeça longa do bíceps braquial 
O tendão da cabeça longa do bíceps braquial, ap~sar de não 
fazer parte do manguito rotador, representa uma estrutura 
fundamental no estudo ultrassonográfico do ombro, pois serve 
como ponto de referência inicial para sua realização. Origina-se 
no interior da articulação glenoumeral, no tubérculo supragle-
noide e no polo superior do lábio da glenoide, inacessíveis à 
maioria dos exames ultrassonográficos. Apresenta trajeto ante-
rior e descendente, abaixo da cápsula articular e acima da siná-
via que reveste a articulação glenoumeral, adentrando uma 
área triangular desprovida de tendões, denominada intervalo 
dos rotadores. Essa porção do tendão, referida como intra-arti-
cular, cruza a cabeça e o colo anatômico do úmero, local de 
inserção da cápsula articular6 ,23 Nesse ponto tem início sua 
porção extra-articular, situada no interior do sulco bicipital ou 
intertubercular. 
O sulco bicipital corresponde a uma depressão óssea 
semicircular, limitada mediai mente pelo tubérculo menor e, 
lateralmente, pelo tubérculo maior do umero, com profundi-
dade média de 4,6 mm e largura de 14 mm. Exibe um ângulo 
médio entre seu assoalho e a parede mediai do sulco de apro-
ximadamente 56°, importante medida na avaliação dos sulcos 
rasos 23 
O tendão mede cerca de 9 cm de comprimento, espessu-
ra média de 3,3 a 4.7 mm, dependendo do sexo e do grau de 
atividade física do indivíduo .16,29 As 2 porções do tendão não 
possuem comprimentos defin idos, variando de acordo com a 
posição do braço: em abdução máxima, reduz-se drasticamen-
te o tamanho da porção intra-articular, ocorrendo o inverso na 
posição de adução e extensão. Demonstra uma peculiaridade 
anatômica importante: a porção intra-articular é extrassinovial , 
e a extra-articular circundada por uma bainha sinovial que se 
comunica com a articulação glenoumeral, terminando em fun-
do cego a 3 cm do sulco bicipital. 
5 
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Wesley Carvalho
Wesley Carvalho
Wesley Carvalho
Wesley Carvalho
Wesley Carvalho
Wesley Carvalho
Wesley Carvalho
Wesley Carvalho
Wesley Carvalho
Wesley Carvalho
Wesley Carvalho
Wesley Carvalho
Wesley Carvalho
6 I CAPíTULO 1 • OMBRO 
Sua nutrição se dá pela difusão do líquido presente na bai-
nha sinovial e por um vaso que penetra no tendão através de 
um mesotendão, que surge na porção póstero-Iateral do sulco, 
formado pelo encontro dos folhetos visceral e parietal da bai-
nha tendínea (Fig. 1-3). 
No que diz respeito a sua função, o tendão da cabeça lon-
ga do bíceps braquial participa da abdução do ombro, coap-
tando a cabeça umeral na glenoide por meio da contração de 
suas f ibras (Kapandji, 2000). Para a execução desse papel, é 
fundamental que sua estabilidade seja mantida durante os vá-
rios movimentos do ombro. Tal estabilidade é conferida por 
AL-__________________________________ ~ 
c~ ____________________________________ ~ 
algumas estruturas, sendo divididas didaticamente em extra e 
i ntra-a rticu la res. 
Estabilizadores extra-articulares 
• Configuração côncava do sulco bicipital. 
• Ligamentos transverso e falciforme do úmero: ambos corres-
pondem a prolongamentos tendíneos dos músculos subes-
capular e peitoral maior, respectivamente, cruzando, anteri-
ormente, o tendão da cabeça longa do bíceps braquial para 
se fixar no lábio lateral do sulco intertubercular23 
L-__________________________________ ~B 
Fig. 1-1. Ilustração demonstrando as estruturas do manguito rotador nas 
vistas anterior (A ), lateral (B) e posterior (C). Seta = sulco bicipital; 
MS = músculo subescapular; MSE = músculo supraespina l; MI = músculo 
infraespinal; MRM = músculo redondo menor; (*) = tubérculo menor do 
úmero; (**) = tubérculo maior do úmero; AC = acrômio; PC = processo 
coracoide; EE = espinha da escápula. 
- =---- • --
Wesley Carvalho
Wesley Carvalho
Fig. 1-2. Ilustração demonstrando o intervalo dos rotadores, a bainha 
ligamentar do tendão da cabeça longa do bíceps braquial e as camadas do 
tendão do supraespinal. Observar a delaminação do ligamento 
coracoumeral (Icoru) dando origem a 2 camadas do tendão do músculo 
supraespinal (tse): camadas 1 e 4. PC", processo coracoide; tme = tubérculo 
menor do úmero; tma = tu bérculo maior do úmero; (*) = ligamento 
glenoumeral superior; tclb = tendão da cabeça longa do bíceps braquial. 
2, 3 e 5 = camadas que compõem o tendão do músculo supraespinal. A 
camada 5 corresponde à cápsula articular glenoumeral. 
Estabilizadores intra-articulares 
Os estabilizadores da porção intra-articular do tendãoda cabe-
ça longa do bíceps braquial estão localizados no interior do 
intervalo rotador, espaço limitado inferiormente pela borda su-
perior do tendão do subescapular, superiormente pela borda 
anterior do tendão do supraespinal , medialmente pela base do 
processo coracoide e pelo ligamento transverso do úmero. Ta is 
estruturas incluem (Morag et aI., 2005 ): 
ANATOMIA I 7 
• As fibras dos tendões dos músculos subescapular e supraes-
pinal. 
• A porção anterior da cápsula articular glenoumeral. 
• A bainha ligamentar do tendão da cabeça longa do bíceps 
braquial: composta pelos ligamentos coracoumeral e glenou-
meral superior, formando uma espécie de túnelligamentar e 
funcionando como um sistema de polias através do qual o 
tendão desliza durante a contração muscular. 
O ligamento coracoumeral tem sua origem no aspecto 
lateral da base do processo coracoide, formando duas ban-
das que irão recobrir o tendão. A banda menor se fi xa no 
tubérculo menor do úmero, nas fibras superiores do tendão 
do subescapular e no ligamento transverso do úmero. A ban-
da maior se insere no tubérculo maior do úmero, sofrendo 
uma delaminação lateralmente, dando origem às camadas 1 
e 4 do tendão do supraespina l, assumindo uma forma seme-
lhante à letra "Y", distando 1,1 a 1,5 em do tubérculo maior 
do úmero. Esta extensão lateral do ligamento coracoumeral, 
chamada de cabo rotador, envolve as fibras mais distais tanto 
dos tend ões do supraespinal quanto do infraespinal, região 
hipovascularizada denominada zona crít ica ou crescente rota-
dor, como será visto posteriormente neste capítulo. Apresen-
tando um trajeto perpendicular ao dos tendões do manguito 
rotador, o cabo rotador tem como função principal a absor-
ção das forças de estresse a que o manguito rotador é sub-
metido. Sua importância aumenta com o avançar' da idade, 
em virtude do afilamento progressivo do crescente rotador. 
Assim, pequenas rupturas do manguito rotador terão reper-
cussão biomecânica diferente, dependendo da integridade 
ou não do cabo rotador (Morag et ai., 2006) 4,9 
O ligamento glenoumeral superior limita mediai e inferior-
mente a bainha ligamentar, apresentando-se envolto pelo liga-
mento coracoumeral. Origina-se no tubérculo supraglenoide, 
inserindo-se distalmente no tubérculo menor do úmero (Figs. 
1-2 e 1-4). 
Os tendões das cabeças longa e curta do bíceps braquial , 
que se origina no processo coracoide, se unem para formar 
um tendão comum próximo ao cotovelo, cuja inserção se dá 
na tuberosidade do rádio . 
B 
Fig. 1-3. Tendão da cabeça longa do bíceps braquial. tme = tubércu lo menor do úmero; tma = tubérculo maior do úmero; sb = sulco bicipital; seta 
contínua = tendão da ca beça longa do bíceps braqu ial; seta tracejada = mesotendão; (**) = bainha sinovial do tclb rebatida. 
- - -
----- ------------------------------ ------- -------- -
8 I CAPíTULO 1 • OMBRO 
Figo 1-40 Ba inha ligamentar do tendão da cabeça longa do bíceps braquial (tclb). Seta tracejada = ligamento eoraeoumeral; 
Igus = ligamento glenoumeral superior; Igui = ligamento glenoumeral inferior; leoa = ligamento coraeoacromial; Icc = ligamento 
coraeoclavicular; AC = acrômio; PC = processo coracoide; CLAV = clavícula; tme = tubérculo menor do úmero; (*) = ligamento 
glenoumeral médio. 
Bolsas sinoviais 
As bolsas sinoviais são estruturas cuja finalidade principal é di-
minuir o atrito entre 05 tendões e 05 05505. 1 São várias as bolsas 
sinoviais que circundam o ombro e, com exceção das bolsas 
subescapular e infraespinal, não apresentam comunicação 
com a articulação glenoumeral. As principais são (Fig. 1-5): 
• Subacromia/-subde/tóidea: composta por 2 bolsas que se 
comunicam em aproximadamente 95% dos indivíduos. 
Estende-se até o processo coracoide, medialmente, e sobre 
o tendão da cabeça longa do bíceps braquial, anteriormen-
te. lateral e inferiormente, seu prolongamento é variável, 
podendo chegar a 3 cm do tubérculo maior do úmero. 1 
Sinóvia e tecido conjuntivo formam, respectivamente, as 
camadas interna e externa da bolsa, notando-se uma gordu-
ra peribursal interposta entre os tendões do manguito rota-
dor e o músculo deltoide. 
• Subcoracoide: localizada entre o processo coracoide, 05 ten-
dões da cabeça curta do bíceps braquial e o coracobraquial 
superiormente e o tendão do subescapular inferiormente. 
Estende-se além do processo coracoide, posteriormente. 
• Coracoc!avicu/ar: também chamada de bolsa supracoracoi-
de, situa-se no interior de um tecido fibroadiposo presente 
nas partes conoide e trapezoide do ligamento coracoclavicu-
lar. 
• Supra-acromia/: situada superiormente ao acrômio. 
• Subescapu/ar e infraespina/: geralmente demonstram conti-
nuidade com a articulação glenoumeral, sendo consideradas 
por muitos como recessos articulares. A bolsa subescapular 
situa-se abaixo do tendão de mesmo nome, comunicando-se 
com a cavidade articular através do forame de Weitbrecht 
(entre 05 ligamentos glenoumerais superior e médio). A bolsa 
infraespinal, raramente presente, é visibilizada entre o tendão 
do músculo infraespinal e a cápsula articular. 29 
Figo 1-50 Ilustração mostrando as bolsas sinoviais da articulação do 
ombro. a = subacromial-subdeltáidea; b = subcoracoide; 
c = eoraeoclavicular; d = supra-acromial; e = subescapular; MS = músculo 
subescapular; MO = músculo deltoide; tclb = tendão da cabeça longa do 
bíceps braquial; (*) = bainha sinovial. 
Wesley Carvalho
Wesley Carvalho
Wesley Carvalho
Wesley Carvalho
TÉCNICA DE EXAME 
Transdutores lineares de alta resolução (fase-array) com banda 
variável são os ideais para estudo do ombro. A frequência pode 
variar entre 5 e 17 MHz, dependendo do biótipo do paciente. 
Algumas referências ósseas devem ser reconhecidas para facili-
tar a identificação das estruturas do manguito rotador, princi-
palmente nas situações em que a anatomia da região estiver 
distorcida pela presença de lesões complexas. As mais impor-
tantes incluem: espinha da escápula, articulação acromioclavi-
cular, acrômio, processo coracoide, tubérculos maior e menor 
do úmero. 
Das várias técnicas ultrassonográficas descritas na literatu-
ra, 13 a de Mack et aI. (1985) é a mais empregada. Inicia-se o exa-
me pela avaliação estática da porção extra-articular do tendão da 
cabeça longa do bíceps braquial. Com o paciente em pé ou senta-
do, de frente para o examinador, o braço deve ser colocado em 
posição neutra ou em ligeira rotação interna de 10 a 20°6,23 Com 
a identificação do sulco intertubercular, visibiliza-se o tendão no 
plano transversal como uma imagem arredondada hiperecoica, 
limitado, anteriormente, pelas estruturas ligamentares (Fig. 1-6). 
A varredura deve ser iniciada-na transição musculotendínea, pois, 
TÉCNICA DE EXAME I 9 
quando pequena quantidade de líquido está presente na bainha 
sinovial, este é o local preferencial de acúmulo com o paciente em 
posição ortostática, especialmente no recesso triangular mediai 
(Fig . 1-7). Deslocando o transdutor cranial e medialmente, man-
tendo o feixe sonoro perpendicular à superfície do tendão, visuali-
za-se a sua porção intra-articular no intervalo dos rotadores, inter-
posta entre os tendões do músculo subescapular (ântero-medial-
mente) e do supraespinal (póstero-Iateralmente). É comum a 
identificação de um halo hipoecoico representando a bainha liga-
mentar, especialmente com transdutores de baixa frequência, 
que não deve ser confundido com líquido peritendíneo (Fig. 1-8). 
Nessa posição é possível, ainda, a caracterização do ligamento 
coracoacromial, como uma imagem hiperecoica em faixa unindo 
as 2 estruturas ósseas (Fig. 1-9). 
Por meio da rotação do probe em 90°, obtêm-se ima-
gens no plano longitudinal, fundamentais para a avaliação 
do padrão fibrilar e dos contornos do tendão (Fig . 1-10). Dis-
creta compressão sobre a pele deve ser realizada pela borda 
inferior do transdutor, a fim de se evitar o efeito de anisotro-
pia (Fig. 1-11 ). 
A avaliação dinâmica, executada por meio da rotação 
externa máxima dobraço, contribui com o exame estático, 
B 
c 
Fig. 1-6. Tendão da cabeça longa do bíceps braquial - porção extra-articular (plano transversal ). (A ) Técnica de exame. (8) Ressonãncia 
magnética. (C) Exame ultrassonog ráf ico. Seta = tclb; tme = tubérculo menor do úmero; tma = t ubérculo ma ior do úmero; ts = tendão do 
músculo subescapula r; Lig. trans. = ligamento t ransverso. 
10 I CAPíTULO 1 • OMBRO 
auxiliando no diagnóstico das luxações e subluxações do ten-
dão da cabeça longa do bíceps braquial 6 A rotação externa 
também é fundamental para o estudo do tendão do subesca-
pular, que se coloca um pouco abaixo e lateralmente ao pro-
cesso coracoide, identificado como uma banda hiperecoica 
que afila à medida que se aproxima da sua inserção no tubér-
A 
culo menor. Limita-se, posteriormente, pela cabeça umeral e, 
anteriormente, pela bolsa sinovial subdeltóidea e pela gordura 
peribursal (Fig . 1-12). Em virtude do aspecto em leque do ten-
dão, e pela interposição de fibras musculares entre as fibras de 
colágeno, é comum haver certa heterogeneidade da ecotextu-
ra do tendão do subescapular (Fig . 1-13). 
B 
Fig. 1-7. Exame ult rassonog ráfico demonstrando líq uido f isiológico (setas) visib il izado apenas no recesso med iai da bainha sinovial do tendão da 
cabeça longa do bíceps braquia l. tc1b ~ tendão da cabeça longa do bíceps braq uial. 
Fig. 1-8. Porção int ra-articula r do tendão da ca beça longa do bíceps 
braquia l (tc1b) . Notar o ha lo hipoecoico (**) artefat ual circundando o 
tendão. tse ~ tendão do múscu lo supraespina l; ts ~ tendão do músculo 
subescapular. 
---
-~ . -
TÉCNICA DE EXAME I 11 
Fig. 1-9. Ligamento coracoacromial. (A) Técnica de exame. (B) Ressonância magnética. 
(C) Exame ultrassonográfico. Seta = ligamento coracoacromial; AC = acrômio; 
CLAV = clavícula; PC = processo coracoide; (*) = porção intra-a rticu lar do tendão da cabeça 
longa do bíceps braquial; MSE = músculo supraespinal; MS = músculo subescapular; 
MI = músculo infraespinal; MRM = músculo redondo menor. 
c 
12 I CAPíTULO 1 • OMBRO 
Fig. 1-10. Tendão da cabeça longa do bíceps braquial 
(tclb) - porção extra-articu lar (plano longitudinal). 
(A) Técnica de exame. (8) Ressonância magnética, 
plano coronal, imagem ponderada em T2 com técnica 
para supressão do sinal de gordura. (C) Exame 
ultrassonográfico. Seta contínua = tendão da cabeça 
longa do bíceps braquial; tme = tubérculo menor do 
úmero; MS = múscu lo subescapu lar. 
-
-~- .-
~ 
TÉCN ICA DE EXAME I 13 
Fig. 1-11. Técnica de exame e ultrassonografia comparativa do tendão da cabeça longa do bíceps braquial (p lano longitudinal) com 
posicionamentos diferentes do transdutor. Em (A ) o transdutor é colocado em contato apenas com a pele. O tendão apresenta um trajeto oblíquo 
em direção ao probe, gerando uma zona hipoecoica em sua porção distai, correspondendo ao artefato de anisotropia (seta). Em (B), a porção 
inferior do probe comprime a pele, tornando sua superfície paralela aos fascículos tendíneos, desaparecendo com a imagem artefatual. 
----------- ----- ----- -
- , ---
14 I CAPíTULO 1 • OMBRO 
B 
c D 
Fig. 1-12. Tendão do subescapular (plano longitudinal). (A) Técnica de exame. (B) Ressonância magnética. (C e D) Ultrassonografia. Observar a 
diferença de ecogenicidade e de exposição da unidade musculotendínea com o braço em rotação externa (C) e em posição neutra (D). ts = tendão do 
músculo subescapular; PC = processo coracoide; sb = sulco bicipital; seta = tendão da cabeça longa do bíceps braquial; tme = tubérculo menor do 
TÉCNI CA DE EXAM E I 15 
B 
Fig. 1-13. Tendão do subescapular (plano t ransversal ). (A ) Técnica de exame. (8) Ult rassonografia . Notar a discreta 
heterogeneidade de ecotextura que habit ualmente se observa no interior do tendão. Seta = tendão do subescapular; 
tme = tubérculo menor do úmero. 
o tendão do supraespinal apresenta situação pecul iar. Com 
o braço em posição neutra, grande parte do tendão está obscu-
recida pela sombra acústica determinada pelo acrômio. Com a 
manobra de rotação interna, hiperextensão e adução do braço, 
ocorre anteriorização e medianização do tendão, proporcionan-
do maior exposição da unidade musculotendínea. Alguns auto-
res, no entanto, divergem em relação à melhor técnica para 
análise do tendão do supraespinal. Midd leton prefere ava liar o 
tendão apenas com hiperextensão do braço, pois, segundo ele, 
permite melhor caracterização de sua porção anterior (zona crí-
tica), adjacente ao tendão da cabeça longa do bíceps. Para paci-
entes acamados ou com dificuldade para realização da rotação 
interna, a técnica de Turrin e Capell027 pode ser útil. Com o paci-
ente em decúbito dorsal horizontal, o ombro a ser estudado é 
aproximado da borda do leito, promovendo extensão do mem-
bro superior associada à pronação do antebraço (Fig . 1-14). De 
acordo com os autores, nessa posição ocorre maior exposição 
da unidade musculotendínea do supraespinal . 
Independentemente da técnica empregada, o tendão do 
supraespinal apresenta, no plano longitudinal, configuração 
semelhante à de um "bico de pássaro", com ecogenicidade 
maior que a do músculo deltoide, estando limitado, lateralmen-
te, pelo tubérculo maior do úmero, medialmente pelo acrômio, 
superiormente pela bursa subacromial-subdeltóidea, e inferior-
mente pela cabeça umeral. No plano transversal , realiza-se uma 
varredura desde o acrômio até o tubérculo maior, numa exten-
são aproximada de 2,5 cm a partir do tendão da cabeça longa 
do bíceps braquial até a transição do supraespinaljinfraespina l. 
Nesse plano o tendão é identificado como uma faixa hiperecoi-
ca, exibindo o afilamento gradual à medida que se aproxima da 
transição com o tendão do infraespinal (Fig . 1-15). Nesse ponto 
pode-se notar uma área de menor ecogenicidade em virtude 
das f ibras muscu lares que se interpõem às tendíneas (Fig . 1-16). 
Em alguns indivíduos, com transdutores de maior frequência, o 
tendão poderá exibir um aspecto mais heterogêneo, apresen-
tando 2 ou 3 faixas levemente hipoj hiperecoicas, alternadas em 
seu interior (Fig. 1-17). 
Para o estudo dos componentes posteriores do manguito 
rotador, o t ransdutor é colocado perpendicularmente à espi-
nha da escápu la, realizando-se uma varredura das fossas supra 
e infraespinal e dos respectivos ventres musculares (Fig. 1-18). 
Especial atenção deve ser dada às incisuras escapular e espino-
glenoidal, locais onde o nervo supraescapu lar pode ser comprimi-
do (Figs. 1-19 e 1-20). Na fossa infraespinal, após rotação de 90° 
do transdutor, o ventre muscular, a transição musculotendínea e o 
tendão do infraespinal são identificados em seu plano longitudinal. 
Sua abordagem pode ser feita, também, apoiando-se a palma da 
mão sobre o ombro contralateral . Seu aspecto ultrassonográfico é 
semelhante ao do tendão do supraespinal, porém um pouco mais 
afilado (Fig. 1-21 ). Deslizando-se o transdutor inferiormente, surge 
o tendão do redondo menor, posteriormente à cabeça longa do 
tríceps braquial. Apresenta formato trapezoidal, demonstra afi-
lamento mais abrupto, à medida que se aproxima da inserção, e 
menor ecogenicidade em relação ao tendão do infraespinal, em 
virtude da maior quantidade de fascículos musculares interpostos 
aos de colágeno em seu interior (Fig . 1-22)9 
Em relação ao cabo rotador, somente sua porção profun-
da pode ser visib ilizada ao exame ultrassonográfico, segundo 
trabalho de Morag Y et aI. (2006), em que fez uso de transdu-
tores de 12 MHz. Em apenas 11 % dos voluntários o cabo rota-
dor pode ser identificado pelo método, como uma banda hipe-
recoica em contato com a porção articular do tendão do 
supraespinal, com espessura que variou de 1,1 a 1,3 mm, e 
extensão entre 2,6 e 7,0 mm, afilando gradualmente a partir 
do intervalo dos rotadores (Fig. 1-23). 
16 I CAPíTULO 1 • OMBRO 
A 
c 
Além dos tendões que circundam a articulação do ombro, 
é necessário que o ultrassonografista reconheça outras estru-
turas que também podem estarenvolvidas em processos pato-
lógicos, como a articulação glenoumeral e as bolsas sinoviais, 
simulando lesões do manguito rotador ou do tendão da cabe-
ça longa do bíceps braquial. 
No que se refere à articulação glenoumeral, sua avaliação 
pelo exame ultrassonográfico é muito pobre. O derrame arti-
cular seria um dos únicos sinais de artropatia evidenciáveis 
pelo método, apesar de ser inespecífico. Seu diagnóstico é 
baseado na presença de líquido em pelo menos um dos 
seguintes recessos sinoviais articulares: 
• Posterior: é o mais utilizado para a pesquisa de derrame arti-
cular por sua maior praticidade. localiza-se anteriormente 
Fig. 1-14. Técnicas de exame para a 
avaliação do tendão do supraespinal. 
(A e B) Rotação interna, extensão e 
adução; (C) hiperextensão do 
membro superior; (D) paciente em 
decúbito dorsal horizontal com 
extensão do braço. 
ao tendão do infraespinal, adjacente ao lábio posterior da 
glenoide. O membro superior deve ser mantido em posição 
neutra, realizando-se movimentos alternados de rotação 
interna e externa (Fig . 1-24). 
• Axilar: entre as margens inferiores das unidades musculo-
tendíneas do redondo menor e do subescapular. 
• Subescapular: superiormente à unidade musculotendínea 
do subescapular. 
As bolsas sinoviais ao exame ultrassonográfico são virtuais, 
com espessura aproximada de 2 mm, exceção feita à subacro-
mial-subdeltóidea, que mede de 1,5 a 2 mm, sendo caracteriza-
da como uma faixa hipoecoica separada do ventre muscular do 
deltoide por uma gordura peribursal (Fig. 1-25). 
- -=-- - - .. -- -~ 
TÉCNICA DE EXAME I 17 
A B 
g. 1-15. Tendão do músculo supraespinal. (A) Plano longitudinal: 1. ressonância magnética (plano coronal), imagem ponderada em DP; 2. exame 
_7Iassonográfico. (B) Plano transversal: 1. ressonância magnética (plano sagital), imagem ponderada em DP; 2. exame ultrassonográfico. 
32 = endão do múscu lo supraespinal; ti = tendão do músculo infraespina l; ts = tendão do músculo subescapular; trm = tendão do músculo redondo 
-::: r; CLAV = clavícu la; AC = acrômio; GPS = gordura peribursal; BOLSA SASD = bolsa subacromia l-subdeltáidea; PC = processo coracoide. 
Fig. 1-16.Transição dos tendões dos 
músculos supraespinal (tse) e infraespinal (ti). 
Notar a discreta hipoecogenicidade e 
afilamento tend íneo nesta topograf ia (seta) . 
. - -------- ------------------ ---------- ---- --- --
18 I CAPíTU LO 1 • OMBRO 
A 
c 
Fig. 1-17. Heterogeneidade normal do tendão do supraespinal em virtude da orientação espacial diferente das camadas que fazem parte do tendão, 
observando-se aspecto em 2 camadas em A e B (setas), e de 3 camadas em C e D (*). 
B 
o 
- - -~~ 
B 
o 
TÉCNICA DE EXAME I 19 
Fig. 1-18. Fossas supra e infraespinal no plano transversal. (A) Técnica de 
exame. (B e C) Ressonância magnética. (D e E) Exame ultrassonográfico. 
Observar o tendão intramuscular (seta em C e E) do supraespinal, referência 
importante na avaliação do trofismo muscular. Caracteriza-se por uma banda 
de baixo sinal em T1, na ressonância magnética, e por uma faixa hiperecoica 
ao exame ultrassonográfico, circundada por fascículos musculares que, por 
sua vez, exibem sinal intermediário e hipoecogenicidade re lativa aos tendões. 
EE = espinha da escápula ; FS = fossa supraespinal; MSE = músculo 
supraespinal; FI = fossa infraespinal; MI = músculo infraespinal; 
MRM = músculo redondo menor; MS = músculo subescapular; 
AC = acrômio; CLAV = clavícula; PC = processo coracoide. 
c 
E 
-~~~-. 
-~~ - - -~~~~~~~~-
20 I CAPíTU LO 1 OM BRO 
A 8 
ÚMERO 
Fig. 1-19. Ilustração 
demonstrando o trajeto do 
nervo supraescapular (em 
amarelo em A ) que adentra as 
fossas supraespina l (FS), pelo 
forame supraescapu lar, e 
infraespinal (FI ), pela incisura 
espinoglenoidal. Seta contínua = 
ligamento transverso superior da 
escápula; seta tracejada = 
ligamento transverso inferior da 
escápula; CBU = cabeça umeral; 
AC = acrômio; EE = espinha da 
escápula. 
B 
Fig. 1-20. Nervo supraescapu lar na topografia da incisura 
espinoglenoidal. Ressonância magnética (A e B) e exame 
ultrassonográfico no plano axia l (C) . Seta tracejada = artéria 
supraescapular; seta contín ua = nervo supraescapula r; (* *) = incisura 
espinog lenoida l; MI = músculo infraespinal. 
TÉCNICA DE EXAME I 21 
Fig. 1-21. Tendão do infraespinal. (A) Técnica de exame: 7. rotação 
intema, extensão e adução; 2. mão apoiada no ombro contralateral. 
(B) Ressonância magnética. (C) Exame ultrassonográfico. 
GLEN = glenoide; MI = músculo infraespinal; seta = tendão do 
infraespinal. 
c 
22 I CAPíTULO 1 • OM BRO 
A B 
Fig. 1-22. Exame comparativo entre os tendões do infraespinal e do redondo menor (plano longitudinal). Observar a diferença de ecogenicidade e de 
espessura entre os tendões. MI = músculo infraespinal; MRM = músculo redondo menor. 
B 
Fig. 1-23. Cabo rotador (setas). Apresenta uma configuração ovalada no 
plano longitudinal do tendão do supraespinal (A ), localizado junto à 
superfície articular, distando 1, 1 em de sua inserção no tubérculo maior 
do úmero (8). Com a rotação de 90° do transdutor, demonstra um 
aspecto em faixa hiperecoica (C). tse = tendão do músculo supraespinal; 
tma = tubérculo maior do úmero. 
- ---- ,~ ----
~ ~ 
TÉCNICA DE EXAME I 23 
-24. ecesso sinovial posterior da articulação glenoumeral. Rotação interna (A) e externa (B) do membro superior. Observar que em (B) o 
a-se mais evidente, com o deslocamento posterior e mediai da cápsula articular (setas tracejadas), facilitando a identificação de líquido 
--:: =-::::'.1 ar. (C) No exame ultrassonográfico o lábio da glenoide (seta contínua) está em íntimo contato com o ventre muscular do infraespinal (MI). 
_ - _ exame de artrorressonãncia magnética do ombro (plano axial), o contraste intra-articular distende o recesso sinovial posterior (**), 
~=--:=.-:;:: :> ábio da glenoide do músculo infraespinal. AC = acrômio; CBU = cabeça umeral; GLEN = glenoide; t = tendão da cabeça longa do bíceps 
------'-. 
---- - - - - --------
24 I CAPíTULO 1 OMBRO 
Fig. 1-25. Bolsa subacromial-subdeltóidea. GPS = gordura peribursal; 
BOLSA SASD = bolsa subacromialjsubdeltóidea; tse = tendão do 
músculo supraespinal. 
ETIOPATOGEN IA 
Cerca de 60% das alterações do ombro estão ligadas a lesões do 
manguito rotador, que podem ser decorrentes de degeneração 
intrínseca dos tendões, traumatismo, artrite inflamatória, tendi-
nose por sobrecarga de tração e síndrome do impacto. 
De modo geral, os fatores etiológicos envolvidos nas 
lesões do manguito rotador podem ser divididos em intrínse-
cos e extrínsecos, sendo fundamental seu conhecimento para 
que a conduta terapêutica adequada possa ser adotada, seja 
ela conservadora ou cirúrgica . 
Fatores intrínsecos 
Os tendões são tecidos de metabolismo lento, apresentando 
vascu larização peculiar. Particularmente em relação ao man-
guito rotador, os vasos sanguíneos penetram pelo tendão, pro-
movendo a irrigação das camadas mais externas. Por meio de 
um processo de difusão, os nutrientes atingem a camada cen-
traI. Estudos em cadáver têm demonstrado uma zona de relati-
va hipovascularização no tendão do supraespinal mais suscetí-
vel às lesões, localizada em sua porção anterior, próximo ao 
tendão da cabeça longa do bíceps braquial, denominada zona 
crítica . Descrita inicialmente por Codman, em 1934, a zona crí-
tica estende-se por cerca de 1 cm a partir da inserção no tubér-
culo maior do úmero. 
Entretanto, existe muita controvérsia a esse respeito. Al-
guns estudos in vivo realizados em pacientes sintomáticos 
demonstraram hipervascularização na topografia da zona críti-
ca . Em outros estudos histológicos não se evidenciou diferença 
significativa no suprimento sanguíneo das extremidades dis-
tais dos tendões dos músculos supra e infraespinal, devendo 
haver outros fatores envolvidos na gênese do processo dege-
nerativo, para que se possa explicar a maior frequência de 
envolvimento do tendão do supraespinal. 
A partir da 3ª décadade vida se inicia um processo de escle-
rose do envoltório tendíneo (para tendão), com depósito de 
gotículas de gordura, criando áreas de menor resistência em seu 
interior, com consequente isquemia do tendã0 2 ,13 Assim, hipo-
perfusão relacionada à idade ou a doenças sistêmicas que afe-
tem as fibras de colágeno, como o diabetes melito, aliada a 
microtraumatismos repetitivos, levam à reparação deficiente na 
zona crítica, acarretando degeneração e áreas de fraqueza no 
tendão. É importante ressaltar que as degenerações tendíneas 
podem ocorrer também em indivíduos mais jovens, relacio-
nadas com uso excessivo dos tendões, presente, principalmente 
em atletas que executam movimento de arremesso. Nesse tipo 
de movimento pode haver lesão dos tendões do manguito rota-
dor por 2 mecanismos. Um deles está relacionado com o impac-
to interno, também chamado de impacto glenoumeral póstero-
superior. Durante a rotação externa e a abdução do braço ocor-
re um pinçamento do tendão do supraespinal e, muitas vezes, 
também, do infraespinal, entre o tubérculo maior e a glenoide 
(Fig. 1-26), podendo levar, progressivamente, também a lesões 
do osso subcondral. O outro mecanismo implicado na gênese 
das tendinopatias nesses atletas está relacionado com a contra-
ção excêntrica dos componentes do manguito rotador, que 
ocorre durante a última fase do arremesso, a de desaceleração, 
em que alta tensão é transmitida aos tendões, acarretando cisa-
Ihamento das fibras tendíneas28 
Fig. 1-26. Ilustração do impacto interno glenoumeral (plano axial). 
Notar o pinçarnento da porção posterior do tendão do supraespinal 
(se ta contínua), na posição de abdução e rotação externa do braço. Seta 
tracejada = tubérculo rnaior do úrnero; GLEN = glenoide; MSE = músculo 
supraespinal. 
Fatores extrínsecos 
Os fatores extrínsecos se referem à síndrome do impacto,lO 
definida como um conjunto de sinais e sintomas caracterizados 
por dor e incapacidade progressiva provenientes do atrito 
mecânico dos elementos do arco coracoacromial com as estru-
turas de partes moles subacromiais. Abdução (entre 70° e 
130°), associada à rotação externa ou à elevação anterior com 
rotação interna do braço,1 1,28 é o movimento mais comum 
para desencadear dor secundária ao impacto subacromial. 
Esses fatores relacionados com o impacto podem ser divi-
didos em: 
• Primários: estão ligados a anormalidades anatõmicas de 
desenvolvimento ou adquiridas das estruturas ósseas e liga-
mentares do arco coracoacromial, composto por 5 elemen-
tos básicos: clavícula distai, articulação acromioclavicular, 
ligamento coracoacromial, terço anterior do acrõmio e pro-
cesso coracoide (Fig . 1-27). 
• Secundários: geralmente estão envolvidos em lesões de atle-
as que executam movimentos repetitivos acima da cabeça 
ou de arremesso. Microtraumas repetitivos são responsáveis 
pelo aparecimento de instabilidade, seja da articulação gle-
noumeral, seja da escapulotorácica , permitindo discreta 
elevação da cabeça umeral em relação à glenoide, com con-
sequente redução do espaço subacromial. Diferente do 
impacto extrínseco primário, não existe alteração do arco 
coracoacromia l. 
Esse processo de compressão crõnica desencadeia, ini-
-c ente, uma bursite subacromial-subdeltóidea, que pode 
- redir para um processo degenerativo do tendão do su-
::-sespinal. Durante o processo degenerativo, existe perda do 
=-::~ íbrio do metabolismo celular caracterizada por redução da 
--:ese de colágeno, com alteração da polimerização de suas 
=::'35, associada a necrose fibrinoide dos fibrócitos e edema. 
=~-s essas alterações patológicas, Schneider (1959) utilizou a 
__ inação tendinose. Pouquíssimas células inflamatórias, 
=_~-do presentes, são encontradas nessas áreas alteradas do 
~-::30 Khan et ai., 1998 e 2000; Campbell et aI., 2001), mes-
- estágios in iciais da doença. Assim, a palavra tendinite 
ETIOPATOGENIA I 25 
Fig. 1-27. Arco coracoacromial. 1. Processo coracoide; 2. ligamento 
coracoacromial; 3. clavícula distai; 4. articulação acromioclavicular; 
5. acrômio. (**) ~ espaço subacromial. 
deveria ser evitada, sendo mais adequada a utilização do termo 
tendinopatia, empregado por muitos autores28 
À medida que a doença avança, rupturas parciais ou com-
pletas, também chamadas de transfixantes ou de toda a espes-
sura do tendão, podem surgir e se propagar para outros ten-
dões do manguito rotador. Nesse processo evolutivo, altera-
ções ósseas também podem ocorrer, como: 
A) Calcificações no local de fixação do ligamento coracoa-
cromial (Fig . 1-28). 
B) Neoformação óssea na inserção do tendão do supraespi-
nal e na porção superior do sulco bicipital, determinando 
irritação crõnica do tendão da cabeça longa do bíceps 
braquial, consequente ao atrito durante a movimentação 
do braço (McNal ly, 2005). 
~~ -Gção na inserção acromial do ligamento coracoacromial (seta). (A) Ultrassonografia; (8) radiografia simples. AC ~ acrômio; PC ~ processo 
-~~~-.--
---------------------
26 CAPíTULO 1 • OMBRO 
Na tentativa de correlacionar essas alterações patológicas 
ao quadro clínico, Neer 18 classificou a síndrome do impacto em 
3 estágios: 
• Estágio I: edema e hemorragia do manguito rotador em in-
divíduos com idade inferior a 25 anos, frequentemente 
reversíveis com tratamento conservador. 
• Estágio 11: fibrose da bolsa subacromial e inflamação do ten-
dão do supraespinal, encontradas em indivíduos entre 25 e 
40 anos, tratados com bursectomia ou liberação do liga-
mento coracoacromial. 
• Estágio 111: ruptura do manguito rotador ou do tendão da 
cabeça longa do bíceps braquial, osteófitos e outras altera-
ções do acrômio anterior e do tubérculo maior do úmero, 
observados em indivíduos com idade superior a 40 anos. 
Clinicamente, entretanto, essa classificação tem utilidade 
limitada, em virtude da grande sobreposição dos estágios, 
restringindo sua importância ao entendimento da fisio-
patologia das alterações do manguito rotador. 
• Inserção anômala do tendão do peitoral 
menor 
Em algumas situações a síndrome do impacto pode ter uma etio-
logia incomum, relacionada com a inserção anômala do tendão 
do músculo peitoral menor. 
Habitualmente, o tendão do músculo peitoral menor se 
insere na base da porção mediai do processo coracoide. Nos 
casos de inserção anômala, cuja prevalência gira em torno de 
15%, o tendão ultrapassa o processo coracoide, indo se f ixar 
na escápula, na clavícula, na glenoide ou no úmero (Vare et aI., 
1965). Seib (1938) dividiu as inserções aberrantes do peitoral 
menor em 3 tipos: 
1. Umeral (mais comum): com fixação no ligamento cora-
coumera l ou no tendão do supraespinaljcápsula articu lar 
imediatamente adjacente ou em ambas as estruturas. 
Nesses casos, o tendão do peitoral menor passa supe-
riormente ao processo coracoide, entre as duas alças do 
ligamento coracoacromial, inserindo-se na porção mediai 
do tubércu lo maior do úmero, acompanhado por uma 
bolsa sinovial (Rowe, 1988) (Fig . 1-29). 
2. Coracoglenoidal: fixação na cápsula articular e no tubér-
culo supraglenoideo. 
3. Mista: com inserção umeral e coracog lenoidal. O trata-
mento, nos casos sintomáticos, consiste na reinserção do 
tendão em seu local habitual, associado à remoção da 
bolsa sinovial, determinando, consequentemente, o alívio 
dos sintomas. 
DIAGNÓSTICO 
Os achados do exame clínico, e mesmo do radiográfico, para o 
diagnóstico da sínd rome do impacto, e especia lmente das rup-
turas tendíneas, podem ser sugestivos, mas não são defin itivos. 
Essa dificu ldade para se estabelecer o diagnóstico preciso 
decorre de 2 fatores principais: 1. da grande quantidade de tes-
tes utilizados no exame físico, com variabilidade em sua execu-
ção pelo médico; 2. das várias doenças que podem apresentar 
quadro clínico semelhante, tais como tendinopatia calcár ia, 
capsu lite adesiva, fratura do tubérculo maior do úmero. 
O fator idade representa um papel importante durante a 
avaliação clínica do ombro doloroso. Murrel e Walton (200 1) 
verificaram umapreva lência de lesões parciais e completas 
(transfixantes) superior a 60% em indivíduos sintomáticos aci-
ma de 60 anos. Worland et aI. (2003) constataram rupturas 
completas (transfixantes) em cerca de 40% dos ombros de 
pacientes acima de 50 anos. 
Os testes realizados no exame físico também são impor-
tantes, cujos principais objetivos são: 1. reproduzi r a dor conse-
quente ao impacto subacromial das estruturas de partes moles 
que passam abaixo do arco coracoacromial; e 2. pesquisar as 
alterações na força muscular dos componentes do mangu ito 
rotador. Dentre eles, destacam-se (Ferreira Filho et aI., 2001 , 
Moosikasuwan et ai., 2005): 
• Teste do impacto de Neer: o membro superior, em extensão 
e rotação neutra, é elevado pelo examinador em um plano 
entre o coronal e o sagital, em continuidade à escápula. O 
tubércu lo maior do úmero se direciona à porção ântero-infe-
rior do acrômio. No teste positivo o paciente refer irá dor (Fig. 
1-30). 
• Teste de lobe: neste teste são avaliados tanto o impacto suba-
cromial quanto a força muscular do supraespinal. O membro 
superior é posicionado em extensão e rotação interna, o que 
faz com que a unidade musculotendínea do supraespinal 
fique sob tensão ao promover sua elevação, no mesmo plano 
descrito para o teste de Neer. Difere do teste de Neer, pois no 
teste de Jobe solicita-se ao paciente que faça elevação ativa 
contra a resistência do examinador, permitindo, assim , a pes-
quisa de possíveis alterações na força muscular (Fig. 1-31). 
• Teste de Gerber: realizado para verificar lesões do tendão ou 
do músculo subescapular. O braço do paciente é colocado 
posteriormente, com a mão ao nível de L5, com sua face pal-
mar vo ltada para fora . O teste será positivo se o indivíduo 
não consegu ir manter a mão afastada das costas ou se for 
incapaz de empurrá-Ia contra a mão do examinador (Fig. 
1-32). 
• Teste do infraespinal: neste teste o objetivo é averiguar defi-
ciência na rotação externa do ombro, função atribuída aos 
músculos infraespinal e redondo menor. O membro superior 
deve estar junto ao tronco, com o cotovelo em flexão de 90° 
e o ombro em rotação de 200 Pede-se ao paciente que faça , 
ativamente, uma rotação externa contra a resistência exerci-
da pela mão do examinador (Fig. 1-33). 
No estudo de revisão de 10 trabalhos realizado por Dinnes 
et ai. (2003) observou-se uma sensibilidade alta (90%) e uma 
especificidade baixa (54%) para o diagnóstico de rupturas 
completas (transfixantes) somente com a uti lização do exame 
clínico (história clínica e exame físico). Não se chegou a uma 
conclusão de qual seria o melhor teste a ser empregado para a 
detecção das rupturas . Assim, os métodos de imagem assu-
mem um papel importante, tanto no diagnóstico quanto na 
determinação do estágio da doença, auxi liando na terapêutica 
a ser adotada . 
- -- - -
-----
Wesley Carvalho
DIAGNÓSTICO I 27 
Fig. 1-29. Inserção anômala do tendão do peitoral menor. 
(A) Ilustração. O tendão do peitoral menor (tp) se insinua entre as 2 
bandas do ligamento coracoacromial (**); (B e C) exame 
ultrassonog ráfico . Dois exemplos demonstrando o tendão do peitoral 
menor (tp) passando anteriormente ao processo coracoide, ao lado do 
ligamento coracoacromial, em direção ao tubércu lo maior do úmero. O 
tendão pode ser confundido com espessamento do ligamento 
coracoumeral. Transversal e longitudinal = planos transversal e 
longit udinal do tendão, respectivamente; PC = processo coracoide; 
M PM = ventre muscular do peitora l menor; leoa = ligamento 
coracoacromial; tme = tubérculo menor do úmero; tma = tubérculo 
maior do úmero; tclb = tendão da cabeça longa do bíceps braquial. 
---- ------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --
----- - - - - - ~ --- ----
28 I CAPíTULO 1 OMBRO 
Fig. 1-30. Teste de Neer. Fig. 1-32. Teste de Gerber. 
Fig. 1-31. Teste de Jobe. Fig. 1-33. Teste do infraesp inal. 
-~--
.. 
- --
Achados u Itrassonográficos 
A ultrassonografia é reconhecida, atualmente, como um exce-
lente método de imagem para o estudo do manguito rotador, 
desde que realizada por médico experiente e com equipamento 
apropriado. A acurácia para a avaliação de lesões tendíneas, de 
modo geral, é semelhante à da ressonância magnética (Camp-
bell et ai. , 2001). Sua sensibilidade e especificidade para o diag-
nóstico, tanto das lesões completas quanto das parciais do man-
guito rotador, é muito variável. Nos vários trabalhos encontrados 
na literatura31 (Teefey, 1999; Bouffard, 2000), a sensibilidade 
variou de 57 a 100% para as rupturas completas, e de 41 a 93% 
para as parciais. Já a especificidade esteve entre 76 e 100% para 
as lesões completas, e entre 85 e 94% para as parciais. 
IMPACTO 
Na pesquisa do impacto subacromial do manguito rotador, o exa-
me dinâmico é fundamental. Com o braço sempre em rotação 
interna e o transdutor posicionado no sentido dos fascículos tendí-
neos do supraespinal, são observadas as alterações de forma e 
espessura da bolsa subacromial-subdeltóidea, da gordura peribur-
sal e do tendão do supraespinal, após a realização de 2 manobras: 
• Abdução: probe no plano coronal, tendo como referências 
ósseas o tubérculo maior do úmero e a margem lateral do 
acrômio (Fig . 1-34). 
• Flexão: probe no plano sagita l, utilizando como referências 
ósseas o tubérculo maior do úmero e a margem anterior do 
acrômio (Fig. 1-34). 
No impacto, o tendão do supraespinal encontra dificuldade 
para desl izar livremente sob o acrômio durante a abdução ou fle-
xão do braço, entrando em conflito ou tornando-se comprimido 
entre a margem ântero-Iateral do acrômio e o tubérculo maior 
do úmero, com consequente abaulamento de seus contornos. 
Sinais secundários podem ser identificados, como espessamento 
da gordura peribursal, das paredes da bolsa subacromial-subdel-
óidea ou acúmulo de material (líquido ou sinóvia) em seu inte-
rior após a elevação do braço (Fig. 1-34) (Thain et ai., 1999). 
Quadro clínico de dor também pode ocorrer secundaria-
ente ao contato do acrômio com parafusos ou placas de fixa-
ção metálicos, após cirurgias ortopédicas, onde a utilização de 
a erial de osteossíntese seja necessária (Fig. 1-35). 
TEN DINOPATIA (TENDINOSE) 
" -cialmente, a tendinopatia se manifesta como áreas hipoecoi-
3.S (com ecogenicidade igualou menor que a do músculo del-
- -de) de lim ites imprecisos, com seu maior diâmetro acompa-
- ando a orientação das fibras do tendão. Por isso, tais altera-
r- ó são mais bem definidas com o transdutor posicionado no 
; .:no longitudinal do tendão. Com a evolução do processo de-
:~~erativo, ocorre quebra da estrutura em tripla hélice do co-
~~;:: o, com penetração de moléculas de água em seu interior, 
=2'Te ando espessamento tendíneo (Fig. 1-36). 
TENDINOPATIA (TENDINOSE) I 29 
Calcificações distróficas podem surgir durante a degenera-
ção do tendão, devendo ser feita a distinção entre essas calcifica-
ções e as presentes na tendinopatia calcificada ou calcária, que 
apresentam fisiopatologia e evolução diferentes. 
Tendinopatia calcificada ou calcária (TEC) 
A tendinopatia ca lcificada, também chamada de tendinite ca l-
cária, tendinose calcária ou tendinite calcificante, é uma doen-
ça cíclica caracterizada pela deposição macroscópica de cristais 
de hidroxiapatita (fosfato de cálcio cristalino) no interior dos 
tendões do manguito rotador, sofrendo reabsorção espontâ-
nea após um período va riável. Os tendões mais comumente 
atingidos, por ordem decrescente de frequência, são: supraes-
pinal, infraespinal, redondo menor e subescapular, com maior 
incidência no lado direito. 
As mulheres têm uma prevalência discretamente maior 
em relação aos homens, predominando na faixa etária dos 30 
aos 50 anos de idade, sendo rara acima dos 71 anos entre 
europeus e americanos. 
A etiologia é desconhecida, sem relação com trauma, 
raramente fazendo parte de uma doença sistêmica. Quanto à 
fisiopatologia, existem váriasteorias tentando explicar como 
os crista is de hidroxiapatita se depositam nos tendões, mas 
não há um consenso até o momento. Tendões normais e prin-
cipalmente aqueles com degeneração e necros~ (tendinose) 
apresentam pequenos depósitos de cálcio, mas nem sempre 
sob a forma de fosfato de cálcio. Assim, as ca lcificações identi-
ficadas nas degenerações tendíneas (calcificações distróficas) 
são diferentes das encontradas nas tendinopatias calcárias. A 
teoria proposta por Uhthoff e Loehr (1997) é uma das mais 
interessantes, pois correlaciona os estágios clínicos com os pa-
tológicos, sendo divididos em 4 fases: formação, repouso, 
reabsorção, pós-calcificação. 
Formação 
Nesta fase se inicia a deposição dos crista is de hidroxiapatita. 
Por um motivo desconhecido, ocorre diminuição da p02 intra-
tendínea com consequente metaplasia fibrocartilaginosa . Com 
o decorrer do tempo, o tecido metaplásico acaba se calcifican-
do. As calcificações nesta fase podem aumentar de tamanho, 
apresentando consistência endurecida como a de um giz. Ao 
exame ultrassonográfico geralmente são caracterizadas como 
focos hiperecoicos de limites bem definidos com sombra acústi-
ca posterior (Fig. 1-37) . 
O quadro clín ico geralmente é de dor leve, podendo se 
exacerbar com movimentos de elevação do braço, semelhante 
à da síndrome do impacto, dependendo das dimensões da 
calcificação. A bolsa subacromial-subdeltóidea é pouco afeta-
da, a não ser que haja impacto. 
Repouso 
Período variável de inatividade da doença, podendo ou não ser 
doloroso. 
30 I CAPíTULO 1 • OMBRO 
A~ ______ .~ ______ ~ 
Fig. 1-34. Impacto 
subacromial. (A ) Técn ica de 
exame; (B) bolsa 
subacromial-subdeltóidea 
esquerda espessada (entre 
calipers em B1 ). Notar o 
conflito da bolsa 
subacromia l-subdeltóidea e 
da gordura peribursal com 
o acrômio, após a abdução 
do membro superior (setas 
em B3 e B4); (C) osteófito 
subacromial (**) 
comprimindo o tendão do 
supraespina l durante a 
manobra dinâmica (seta em 
(2). t se = tendão do 
múscu lo supraespinal; 
AC = acrômio; 
tma = tubércu lo maior do 
úmero. 
TENDINOPATIA (TENDINOSE) I 31 
A B 
Fig. 1-35. Exame ultrassonográfico em posição neutra (A) e em abdução do braço (B) em paciente com antecedente de fratura do úmero, sendo 
realizada fixação com placa e parafusos metál icos (seta em A). Notar o impacto da placa sob o acrômio (seta em B) durante a manobra dinâmica. 
AC = acrômio; CBU = cabeça umeral. 
Fig. 1-36. Tendinopatia do 
supraespinal. Inicialmente 
somente se observa uma zona 
hipoecoica (setas em A 1) no 
interior do tendão do músculo 
supraespinal. Progressivamente, 
o tendão se espessa, 
demonstrando ecotextura 
heterogênea (seta em A2), 
podendo apresentar fluxo em 
seu interior (A3), relacionado 
com neovascularização 
presente na tendinose. Em 
comparação fe ita entre 
ultrassonografia e ressonância 
magnética, a 
hipoecogenicidade do tendão 
corresponde à zona de sinal 
intermediário nas imagens 
ponderadas em T1 e T2 (** em 
B1 e B2). CLAV = clavícula; 
AC = acrômio; 
GLEN = glenoide. 
32 I CAPíTULO 1 OMBRO 
Fig. 1-37. Calcif icações em vários estágios de evolução. (A) Volumosa calcificação no interior do tendão do supraespinal determinando 
sombra acústica posterior na ultrassonografia e baixo sinal em T1 e T2 na ressonância magnética (seta contínua) associada à bursite 
subacromial-subdeltóidea (seta tracejada). (B) Calcificação em aspecto de algodão ("pasta de dente") caracterizada à radiografia simples 
como imagem radiodensa, alongada, de limites imprecisos na topografia do manguito rotador e ao exame ultrassonográfico como área 
hiperecoica, sem sombra acústica posterior, ocupando grande parte do tendão (setas). 
TENDINOPATIA (TENDINOSE) I 33 
Reabsorção 
Estruturas vasculares de paredes finas surgem na periferia das 
calcificações, muitas vezes evidenciadas ao Doppler colorido 
pulsado ou de amplitude. Macrófagos e cé lulas gigantes multi-
nucleadas migram para o local, iniciando um processo inflama-
tório . As calcificações se fragmentam, passando a apresentar 
uma consistência mais cremosa, semelhante à "pasta de den-
te" ou ao leite (Fig . 1-37). São identificadas à ultrassonografia 
como focos hiperecoicos de limites imprecisos, sem sombra 
acústica posterior, podendo erodir a cortical óssea do úmero 
(Fig . 1-38) ou romper para o interior da bolsa subacromial-sub-
deltóidea (Fig . 1-39). Nesse processo de reabsorção da calcifica-
ção há um grande aumento da pressão intratendínea, ocasio-
nando os sintomas mais agudos e importantes da doença, que 
podem persistir por 1 a 2 semanas (Simon, 1975; pendergrass 
etal.,1941 ). 
Fig. 1-38. Tendinopatia calcária em fase de reabsorção, associada à erosão 
óssea. (A) Radiografia simples exibindo ca lcificação de limites imprecisos (seta) 
na topografia do manguito rotador. Erosão óssea não visibi lizada. (B) Exame 
ultrassonográfico (modo B e Doppler colorido) demonstrando calcificações 
(seta em B1 ) circundadas por fluxo aumentado ao Doppler colorido no interior 
do tendão do supraespinal (B2). Em (B3) pode-se notar a erosão no tubérculo 
maior do úmero, determinada pelas calcificações (seta). O processo 
inflamatório acaba se estendendo, também, pa ra a bolsa subacromial-
subdeltóidea (SASD), que se apresenta com paredes espessadas e líquido em 
seu interior (seta em B4). (Continua.) 
34 I CAPíTULO 1 OM BRO 
c 
Fig. 1-38. (Cont.) (C) Ressonância magnética nos planos coronal e axial, com imagens ponderadas em T1 (C1 ), T2 (C2 e C3) e T1 pós-contraste (C4). A 
erosâo óssea é bem visível em todas as sequências (seta tracejada), circundada por intenso edema ósseo (*) caracterizado por baixo sinal em T1, alto 
sinal em T2 e importante realce pós-contraste. As calcificações são demonstradas apenas no interior da erosão óssea (setas contínuas). 
GLEN = glenoide. 
- ---- -
A 
TENDINOPATIA (TENDINOSE) I 35 
Fig. 1-39. Extrusão de calcificação para o interior da bolsa 
subacromial-subdeltóidea associada à ruptura tendínea. (A) Exame 
ultrassonográfico demonstrando calcificação identificada como imagem 
arredondada hiperecoica de limites parcialmente nítidos em 
contiguidade ao tubérculo maior do úmero. Notar que a calcificação 
ultrapassa a inserção do tendão do supraespinal, caracterizando a 
presença de lesão tendínea. (8) Liquefação das ca lcificações secundária 
ao processo inflamatório. (81 ) Radiografia simples do ombro direito, 
observando-se imagem radiodensa mal definida em forma de "gota" na 
topografia da bolsa subacrom ial-subdeltóidea (seta traceJada). 
(82 e 83) Ultrassonografia exibindo descontinuidade do tendão do 
supraespinal (setas contínuas pequenas), associada a material 
hiperecoico, insinuando-se através da ruptura para o interior da bolsa 
subacrom ial-subdeltóidea (*). Notar o aspecto de "leite de cálcio" da 
calcificação no interior da seringa (84), correspondendo ao material 
aspirado da bolsa subacromia l-subdeltóidea . Seta contínua grande = 
agulha. CALC = calcificação. 
36 I CAPíTULO 1 OMBRO 
Pós-calcificação 
o loca l onde havia a ca lcificação torna-se preenchido por colá-
geno imaturo (tipo 111 ), fibroblastos jovens e por neovasculariza-
ção. À medida que a cicatriz amadurece, o colágeno tipo III é 
substituído pelo t ipo I, havendo um processo de remodelação e 
reorientação das fibras ao longo do eixo longitudina l do ten-
dão, com restituição dos fascículos tendíneos. 
As ca lcificações podem ser vistas, ainda, associadas a for-
mações císticas intratendíneas (Fig. 1-40) ou como pequenos 
focos hiperecoicos de limites bem definidos, sem sombra acústi-
ca posterior. 
Durante a pesquisa da sombra acústica, o ultrassonogra-
fista deve lembrar dos fundamentos básicos da ultrassonografia 
geral, utilizando apenas um ponto focal, aumentando a sensibi-
lidade do exa me. 
No Quadro abaixo estão relacionadas as principais dife-
renças entre os dois tipos de calcificações mais frequentemen-
te encontradas no manguito rotador: 
TEC (Fig. 1-41) 
Maiores 
Intratendíneas