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1 Ially Mariana SOI V Fasai Med 2020.2 APG 5 – Aposentado do ombro OBJ 1 – MORFOFISIOLOGIA DA ARTICULAÇÃO DO OMBRO ARTICULAÇÃO DO OMBRO (GLENOUMERAL) A articulação glenoumeral é uma das articulações associadas à cintura escapular que permite uma ampla gama de movimentos do membro superior. Para completar, as outras articulações são as articulações esternoclaviculares, acromioclaviculares e escapulotorácicas. Comparada à articulação do quadril (anca), a articulação glenoumeral é construída para mobilidade e, portanto, inerentemente menos estável que a articulação do quadril (anca). Este compromisso entre mobilidade e estabilidade significa que a articulação do ombro está propensa a lesões, uma vez que grande parte da estabilidade da articulação do ombro depende dos ligamentos e músculos que envolvem a articulação. ANATOMIA DA ARTICULAÇÃO DO OMBRO A articulação do ombro (articulação glenoumeral) é a articulação mais flexível do corpo humano. Graças aos seus numerosos ligamentos e músculos ela é também uma articulação em bola-e-soquete bastante forte e fisicamente poderosa (articulação esferoidal). A articulação do ombro consiste na cabeça umeral e no soquete (cavidade glenóide). O soquete é parte da lâmina do ombro (escápula/omoplata) e é alargado pelo labrum glenoidal, um “lábio” de fibrocartilagem. A cápsula articular que envolve completamente a cavidade é reforçada por diversos ligamentos (coracoumeral, glenoumerais). O sistema muscular é significativamente importante para a estabilidade e movimentos na articulação do ombro, especialmente o manguito rotador (coifa dos rotadores). O manguito rotador consiste dos seguintes quatro músculos: músculo subescapular músculo redondo menor músculo infraespinhal músculo supraespinhal FUNÇÕES As funções desse grupo muscular são variadas. Por um lado eles fixam a cabeça umeral ao soquete; por outro lado eles executam diferentes movimentos. Eles permitem tanto a rotação interna quanto a externa da cabeça umeral e além disso a abdução, adução e retroversão. O tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial se origina no tubérculo supraglenoidal e atravessa o manguito rotador. A origem do tendão da cabeça curta do bíceps braquial é no processo coracóide (extensão em “bico de corvo”). A inserção do bíceps braquial é na tuberosidade radial e na fáscia antebraquial do antebraço. A contração do bíceps braquial leva a uma abdução, adução ou anteversão, dependendo da porção específica contraída. O acrômio (acrómio), ponto mais alto do ombro, é uma parte óssea da escápula. Junto com o processo coracóide ele forma a cavidade na qual a cabeça umeral e o tendão do músculo supraespinhal se movem. Essa cavidade abriga uma importante bursa sinovial (bursa subacromial), que fornece um amortecimento, reduzindo as forças de compressão e fricção. Entretanto a bursa pode também causar problemas, ex.: pode apresentar inflamação por excesso de utilização ou lesão (veja também: patologias do ombro). Bursa subacromial (Bursa subacromialis) https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/anatomia-do-membro-superior https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/fibrocartilagem https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/coifa-dos-rotadores-manguito-rotador https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/musculo-subescapular https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/musculo-redondo-menor https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/musculo-bicipite-braquial https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/cotovelo-e-antebraco 2 Ially Mariana SOI V Fasai Med 2020.2Obj 1 – Morfofisiologia da articulação do ombro Escápula No corpo humano, a coifa dos rotadores/manguito rotador é uma unidade funcional anatômica localizada na extremidade superior. As suas funções relacionam-se com a articulação gleno-umeral, na qual os músculos do manguito funcionam como agonistas de movimentos e estabilização da articulação. As lesões no manguito rotador interferem com a função da articulação glenoumeral, e levam à incapacidade de realizar os movimentos associados a esta articulação. Músculo subescapular Origem: Fossa subescapular Inserção: Tubérculo menor do úmero Função: Rotação medial (interna) do ombro Músculo redondo menor Origem: Bordo lateral da escápula (omoplata) Inserção: Tubérculo maior do úmero Função: Rotação lateral (externa) do ombro Músculo supraespinhoso (supraespinhal) Origem: Fossa supraespinhosa (supraespinhal) Inserção: Tubérculo maior do úmero Função: Abdução do ombro superior a 60º Músculo infraespinhoso (infraespinhal) Origem: Fossa infraespinhosa (infraespinhal) Inserção: Tubérculo maior do úmero Função: Rotação lateral (externa) do ombro Função geral do manguito Estabilização e centralização da cabeça do úmero na articulação glenoumeral durante os movimentos do ombro. ORIGENS E INSERÇÕES Todos esses músculos se originam da escápula e se inserem no úmero. MÚSCULO SUBESCAPULAR O músculo subescapular é muito importante para a rotação medial (interna) do úmero. Ele surge da fossa subescapular e se insere no tubérculo menor do úmero. https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/musculo-subescapular 3 Ially Mariana SOI V Fasai Med 2020.2Obj 1 – Morfofisiologia da articulação do ombro Músculo subscapular - vista anterior MÚSCULO REDONDO MENOR O músculo redondo menor se origina da borda lateral da escápula (omoplata) e se insere no tubérculo maior do úmero. Músculo redondo menor - vista posterior MÚSCULO SUPRAESPINHOSO (SUPRAESPINHAL) O músculo supraespinhoso (supraespinhal) possui sua origem na fossa supraespinhosa (supraespinhal) e se insere no tubérculo maior do úmero – similar ao músculo redondo menor. Músculo supraespinhoso - vista posterior MÚSCULO INFRAESPINHOSO (INFRAESPINHAL) O quarto músculo do manguito rotador é o músculo infra- espinhal. Ele se origina da fossa infraespinhosa (infraespinhal) da escápula (omoplata) e também se insere no tubérculo maior. Músculo infraespinhoso - vista posterior Aprofunde os seus conhecimentos sobre o manguito rotador com os materiais de estudo abaixo sobre os músculos do braço e do ombro. FUNÇÕES DO MANGUITO ROTADOR A principal função do manguito rotador é estabilizar e centralizar a cabeça umeral no soquete articular, a cavidade glenóide. Além disso, os músculos seguram a cápsula articular, prevenindo um pinçamento durante movimentos do ombro. Certamente o manguito rotador – como o nome sugere – possui um grande papel na rotação medial (interna) e lateral https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/musculo-redondo-menor 4 Ially Mariana SOI V Fasai Med 2020.2Obj 1 – Morfofisiologia da articulação do ombro (externa) do braço na articulação do ombro. Todos os músculos mencionados acima apresentam diferentes funções. O músculo subescapular é um poderoso rotador medial (interno) que também suporta o braço durante a abdução e adução. Ao contrário, a função do músculo redondo menor consiste primariamente na rotação lateral (externa), e ainda parcialmente na retroversão e adução. O músculo supraespinhoso (supraespinhal) realiza abdução do ombro, especialmente abdução acima de 60 graus. Finalmente, o músculo infraespinhoso (infraespinhal) é um forte rotador lateral (externo) e adicionalmente colabora tanto com a abdução quanto com a adução. FONTE: KENHUB ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR Na anatomia do ombro o único ponto de fixação esquelética do membro superior ao tronco ocorre na articulação esternoclavicular. Nessa articulação a clavícula está unida ao manúbrio do esterno. A clavícula tem quatro funções: serve como local de inserção muscular, proporciona uma barreira para a proteção das estruturas subjacentes, atua como suporte para estabilizar o ombro e prevenir o deslocamento medial quando os músculos contraem e previne a migração inferior do cíngulo do membro superior. Essa articulação é do tipo sinovialdeslizante e possui um disco fibrocartilaginoso. Ela é reforçada por três ligamentos: interclavicular, costoclavicular e esternoclavicular, sendo que o ligamento costoclavicular é a principal sustentação para a articulação. A articulação possui um reforço e apoio muscular, como o curto e o potente subclávio. Além disso existe uma forte cápsula articular que contribui para dar à articulação poder de recuperação para casos de luxação ou ruptura. Os movimentos da clavícula na articulação esternoclavicular ocorrem em três direções, resultando uma articulação de movimento em 3 graus de liberdade. A clavícula pode se movimentar nos sentidos superior e inferior em movimentos conhecidos como elevação e depressão, respectivamente. A clavícula também pode se movimentar nos sentidos anterior e posterior, chamas de protração e retração, respectivamente. A clavícula pode ainda realizar rotação anterior e posterior ao longo do seu eixo longitudinal. ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR A clavícula está conectada à escápula em sua extremidade distal por meio da articulação acromioclavicular. Essa articulação é do tipo sinovial deslizante e frequentemente possui um disco fibrocartilaginoso, da mesma forma que na articulação esternoclavicular. Nessa articulação ocorre a maioria dos movimentos da escápula com relação à clavícula, que convive com grandes tensões de contato como resultado de elevadas cargas axiais que são transmitidas através da articulação. A articulação acromioclavicular se localiza no alto da cabeça do úmero, podendo funcionar como restrição óssea aos movimentos do braço acima da cabeça. Ela é reforçada com uma cápsula densa e um grupo de ligamentos acromioclaviculares situados acima e abaixo da articulação. Os ligamentos acromioclaviculares dão sustentação à articulação em situações de baixa carga e de pequenos movimentos. Junto à essa articulação existe o ligamento coracoclavicular, que ajuda nos movimentos da escápula por funcionar como um eixo de rotação e por proporcionar apoio substancial em movimentos que necessitam de maior amplitude e deslocamento. O cíngulo do membro superior está suspenso da clavícula por esse ligamento, que funciona como principal limitação ao deslocamento vertical. O ligamento coracoacromial está na região da articulação acromioclavicular, porém não atravessa a articulação. Ele protege estruturas subjacentes no ombro, podendo limitar o excessivo movimento superior da cabeça do úmero. ARTICULAÇÃO ESCAPULOTORÁCICA A escápula está ligada ao tórax por meio da articulação escapulotorácica. Essa não é uma articulação típica que liga osso com osso. A articulação escapulotorácica é fisiológica, com estruturas neurovasculares, musculares e bursais que permitem um movimento harmonioso da escápula no tórax. São 17 os músculos que se fixam ou têm origem na escápula. Esse osso tem duas funções principais relacionadas ao movimento do ombro. Na primeira, a articulação escapulotorácica fornece outra articulação, de modo a aumentar a rotação total do úmero com relação ao tórax, fazendo com que a amplitude de movimento ultrapasse os 120º gerados exclusivamente na articulação no ombro. Durante a elevação do braço na articulação do ombro há um grau de elevação escapulotorácica para cada dois graus de elevação do ombro. A segunda função da escápula e facilitar uma alavanca maior para os músculos que se inserem nesse osso. Considerando o seu tamanho e forma, a escápula proporciona grandes movimentos em torno das articulações acromioclavicular e esternoclavicular. Pequenos músculos dessa região podem proporcionar uma quantidade suficiente de torque para ser efetivo na articulação do ombro. O movimento da escápula na articulação acromioclavicular pode ocorrer em três direções. A escápula pode se mover nos sentidos anterior e posterior com relação a um eixo vertical, chamados de protação ou abdução ou retração ou adução, respectivamente. A protração e a retração ocorrem quando o acrômio se movimenta sobre o menisco na articulação e quando a escápula realizar rotação em torno do ligamento coracoclavicular medial. O segundo movimento da escápula ocorre quando a sua base oscila nos sentidos lateral e medial no plano frontal, movimentos chamados de rotação para cima e rotação para baixo. Esse movimento acontece quando a clavícula se movimenta sobre o menisco na articulação e quando a https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/anatomia-do-braco-e-do-ombro https://blogfisioterapia.com.br/anatomia-do-joelho/ https://blogfisioterapia.com.br/reconstrucao-de-lca/ https://blogfisioterapia.com.br/textos-fisiologia/ https://blogeducacaofisica.com.br/7-mitos-que-atrapalham-os-profissionais-do-movimento/ 5 Ially Mariana SOI V Fasai Med 2020.2Obj 2 – Fisiopatologia e Manifestações clínicas da síndrome do manguito rotador escápula realiza rotação em torno da parte trapezóide do ligamento coracoclavicular lateral. O terceiro movimento é o movimento da escápula para cima e para baixo, chamado elevação e depressão. A elevação e depressão ocorrem na articulação acromioclavicular e não é auxiliado por rotações em torno do ligamento coracoclavicular. O QUE SÃO OS ESTABILIZADORES PASSIVOS NA ANATOMIA DO OMBRO? Os movimentos na articulação do ombro estão representados pelos movimentos do braço. Essa articulação é do tipo esferoidal sinovial, que oferece a maior amplitude de movimento e potencial de mobilidade entre todas as articulações do corpo. Na anatomia do ombro a articulação contém uma pequena cavidade rasa chamada cavidade glenoidal, que tem apenas um quarto do tamanho da cabeça do úmero, que nela deve se encaixar. O motivo pelo qual o ombro consegue uma mobilidade extrema é essa diferença de tamanho entre a cabeça do úmero e a pequena cavidade glenoidal. Em qualquer movimento, apenas 25% a 30% da cabeça do úmero estará em contato com a cavidade glenoidal. Levando em consideração que existe um mínimo contato entre cavidade glenoidal e cabeça do úmero, a articulação do ombro depende totalmente das estruturas ligamentares e musculares para manter sua estabilidade. Essa estabilidade é proporcionada por componentes estáticos e dinâmicos, que oferecem contenção e orientação, e mantém a cabeça do úmero na cavidade glenoidal. Os estabilizadores estáticos passivos são a superfície articular, o lábio glenoidal, a cápsula articular e os ligamentos. Superfície articular: tem uma forma ligeiramente achatada e uma cartilagem articular mais espessa na periferia, criando uma superfície de interface com a cabeça do úmero. Essa articulação é completamente vedada, proporcionando sucção e resistência a forças de luxação em baixas cargas. Lábio glenoidal: essa estrutura é uma borda de fibrocartilagem que aprofunda a cavidade articular, que recebe reforço suplementar dos ligamentos e dos tendões circunjacentes. O lábio glenoidal aumenta a área de contato para 75% e aprofunda a concavidade da articulação em 5 a 9mm. Cápsula articular: a cápsula articular tem aproximadamente o dobro do volume da cabeça do úmero, permitindo que o braço seja elevado ao longo de um considerável arco de movimento. Ela fica retesada em algumas posições extremas e frouxa na faixa média de movimento. Ligamentos: o último grupo de estabilizadores passivos são os ligamentos. O ligamento coracoumeral restringe a cabeça do úmero no lábio glenoidal ao limitar a translação inferior, impedindo também a translação posterior do úmero durante os movimentos do braço, sustentando o peso. Os três ligamentos glenoumerais reforçam a cápsula, impedem o deslocamento anterior da cabeça do úmero e ficam retesados quando o ombro faz rotação lateral. A sustentação dinâmica da articulação do ombro é proporcionada pelos músculos, ao se contraírem em um padrão coordenado para compressão da cabeça do úmero na cavidade glenoidal. Os músculos posteriores do manguito rotador proporcionamestabilidade posterior, o subescapular proporciona estabilidade anterior, a cabeça longa do bíceps braquial impede a translação anterior e superior da cabeça do úmero e o deltóide e demais músculos escapulotorácicos posicionam a escápula para proporcionar a máxima estabilidade glenoumeral. Quando todos os músculos do manguito rotador se contraem, a cabeça do úmero é comprimida na articulação, e com uma contração assimétrica do manguito a cabeça do úmero é levada até a posição correta. O manguito rotador também faz rotação e deprime a cabeça do úmero durante a elevação do braço, para que a cabeça do úmero seja mantida em posição. A parte anterior da articulação a sustentação é proporcionada pela cápsula, lábio glenoidal, ligamentos glenoumerais, três reforços na cápsula, ligamento coracoumeral, fibras do subescapular e peitoral maior. O ligamento coracoumeral e o glenoumeral médio oferecem suporte e sustentação ao braço relaxado, oferecendo também suporte funcional ao longo da abdução, rotação lateral e extensão. Na anatomia do ombro, a parte posterior da articulação é reforçada pela cápsula, lábio glenoidal e fibras do redondo menor e infraespinhal, que também se unem à cápsula. Já a parte superior da articulação do ombro é reforçada pelo lábio glenoidal, ligamento coracoumeral e músculos que são sustentação à essa parte superior do ombro. O supraespinhal e a cabeça longa do bíceps braquial reforçam a cápsula. Acima do músculo supraespinhal encontram-se as bolsas subacromiais e o ligamento coracoacromial. Essas estruturas formam uma espécie de arco por baixo da articulação acromioclavicular. A bolsa é um saco repleto de líquido, localizado em pontos estratégicos em torno das articulações sinoviais com a função de reduzir a fricção na articulação. OBJ 2 – FISIOPATOLOGIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA SÍNDROME DO MANGUITO ROTADOR O manguito rotador é composto pelos músculos subescapular, supraespinal, infraespinal e redondo menor, que se fundem em forma de coifa e abraçam cerca de dois terços da cabeça do úmero, firmemente aderidos à cápsula articular glenoumeral. A forma mais frequente, mas não única, de lesão do manguito rotador é o seu impacto, geralmente do tendão supraespinal, com a porção anteroinferior do acrômio, o ligamento coracoacromial e a articulação acromioclavicular na elevação do ombro. Entre o manguito rotador e o acrômio encontra-se a bolsa sinovial https://blogpilates.com.br/12-exercicios-de-ombro-na-fita-de-suspensao/ 6 Ially Mariana SOI V Fasai Med 2020.2Obj 2 – Fisiopatologia e Manifestações clínicas da síndrome do manguito rotador subacromial, que também é envolvida no choque. Tanto a síndrome do manguito rotador como a síndrome do impacto fazem com que o paciente refira dor na região nterossuperior do ombro, a qual pode se estender até a metade proximal do braço. A dor pode piorar à noite e com os movimentos do ombro, queixando-se o paciente de crepitação à movimentação. SÍNDROME DO MANGUITO ROTADOR OUSÍNDROME DO IMPACTO O manguito rotador é formado pelas terminações tendíneas de quatro músculos, dos quais três se inserem na grande tuberosidade do úmero (supraespinal, infraespinal e redondo menor); o outro, o subescapular, não é palpável. A síndrome do impacto é a causa mais comum de dor em ombros, com acometimento inicial de tendões, embora tardiamente possa ocorrer comprometimento de bursas e calcificações. Clinicamente, a dor surge durante o movimento ativo de abdução do braço, em especial entre 60 e 120°. Em pacientes jovens, a dor pode ser mais intensa, observando-se depósitos calcários à radiografia, que podem romper para o interior da bursa subacromial. Na apresentação crônica da síndrome do impacto, a dor é menos localizada, referida na região deltoideana, exacerbada aos movimentos de abdução e rotação interna. A abdução passiva do braço é relativamente bem tolerada, mas a dor é agravada à movimentação ativa contra resistência. As causas da síndrome do manguito rotador são múltiplas; entre elas, destacam-se o trauma pelo excesso de uso, especialmente nos movimentos repetitivos de erguer os braços acima da cabeça, determinando impacto do manguito contra o acrômio, e as inflamatórias, como a artrite reumatoide. Outros fatores etiológicos são presença de osteófitos na articulação acromioclavicular, insuficiência vascular e atrofia muscular. Exame ultrassonográfico do ombro pode auxiliar no diagnóstico das lesões tendíneas, junto com a radiografia, exame útil para identificar calcificações e osteófitos. O tratamento pode ser feito com medicamentos anti-inflamatórios, aplicação de gelo local, uso de ultrassom e injeção de corticoide na bursa subdeltoide. FISIOPATOLOGIA Na patogênese das lesões do MR a literatura define duas diferentes causas: 1) intrínseca e 2) extrínseca ou traumática. A primeira considera que a causa primária seria um processo degenerativo relacionado ao envelhecimento natural dos tendões (entesopatia), devido a mudanças na vascularização do manguito ou outras alterações metabólicas associadas com a idade. Segundo Neer, Codman, em 1934, foi o primeiro a descrever a "zona crítica", uma porção do tendão do supraespinhoso localizada a 1cm medial à sua inserção no tubérculo maior, na sua parte articular, como o local de maior mudança degenerativa. Ele pensava que processos degenerativos em associação com trauma eram responsáveis pela ruptura do manguito(5). Sua teoria continua recebendo o suporte daqueles que consideram a lesão degenerativa como começando pelo lado articular dos tendões(1,3,9,10,11,16). Foi observado um suprimento vascular esparso na inserção do supra-espinhoso, correspondente a sua parte articular e uma rica vascularização no lado bursal(9). Autópsias em cadáveres demonstraram que a maioria das lesões ocorria no lado articular, sugerindo que as mudanças degenerativas e o suprimento vascular insuficiente eram fatores patogênicos importantes, havendo evidências claras de preexistirem mudanças degenerativas relacionadas à idade como conseqüência de microtrauma. Portanto, todos esses indicativos nos levam a crer que a doença do manguito seja uma tendinopatia intrínseca causada por avascularidade, ida- de ou sobrecarga de uso(9,10,16). Para Nirschl et al, 90 a 95% das anormalidades do manguito são secundárias a trauma, sobrecarga em tensão ou excesso de uso(16). Em 1972, Neer descreveu que o atrito anormal entre o arco coracoacromial e os tendões seria a causa da lesão que ele denominou de síndrome do impacto subacromial. Em adição, fricção e atrito na superfície do acrômio poderiam agravar as mudanças degenerativas do manguito, conduzindo a uma lesão completa(18). Bigliani et al descreveram tipos morfológicos de acrômio (planos, curvos e ganchosos) e que as lesões eram iniciadas pelo impacto subacromial; na presença de acrômios curvos e ganchosos, a predisposição seria maior(19). A literatura atual vem mostrando que os fatores extrínsecos, como o esporão acromial, têm papel secundário na lesão do manguito rotador e que sua etiologia, na verdade, é multifatorial. As alterações do manguito são devidas a fatores intrínsecos, como lesão degenerativa intra-substancial ou tendinose, causada por avascularidade, idade ou sobrecarga excêntrica. Isso levaria à falência de suas fibras e, conseqüentemente, a diminuição funcional. Esta facilitaria a ascensão da cabeça umeral, levando-a ao impacto secundário na região subacromial. Como a cabeça umeral fica contida no arco coracoacromial, resultaria também, em decorrência, modificação estrutural secundária no formato do acrômio(10,11,16). Recentemente, descreveram-se lesões intra-articulares secundárias ao impacto interno principalmente em jovens atletasarremessadores. A interação repetitiva entre a superfície interna do manguito e a glenóide póstero-superior seria o fator responsável por tal lesão(20,21). Walch et al e Paley et al, independentemente, descreveram a ocorrência de contato entre a superfície interna do manguito e a borda póstero-superior da glenóide quando o braço se en- contra em abdução/rotação externa e extensão. Eles concluíram que as mudanças observadas no manguito e labrum eram resultado de um impacto interno(20,21). O estudo original de Walch et al incluiu jogadores de vôlei e tênis e mostrou que 76% dos pacientes tinham lesões articulares e 71%, esgarçamento do labrum póstero-superior(20). Estudos em cadáver e clínicos - durante artroscopia em vivo - demonstraram que o contato entre o manguito e a glenóide póstero-superior poderia ser fisiológico(22,23). 7 Ially Mariana SOI V Fasai Med 2020.2Obj 2 – Fisiopatologia e Manifestações clínicas da síndrome do manguito rotador No entanto, com as atividades atléticas esse contato fisiológico poderia ser mais intenso e freqüente, levando com o tempo ao desenvolvimento de impacto e dor(24). Desde a descrição original, três modelos de impacto inter-no têm sido discutidos: Andrews e Dugas demonstraram que arremessadores de beisebol apresentavam, com freqüência, frouxidão da cápsula anterior da glenoumeral, representada clinicamente por excessiva rotação externa e restrição da rotação interna, concluindo que o impacto interno seria atribuído a instabilidade glenoumeral nos mais variados graus(25). Segundo Paley et al, os atletas têm estiramento da cápsula anterior e isso levaria ao impacto interno, mas não reconheceram a contratura da cápsula posterior(21). Burkhart e Morgan demonstraram que a cápsula posterior, quando contraturada, determina uma translação imprópria da cabeça umeral, causando lesão da âncora do bíceps, e que o contato repetitivo com a superfície articular do manguito pode causar desgarro do labrum póstero-superior (peel back mechanism), levando a delaminação junto a glenóide póstero- superior(26). Mais recentemente, tem-se tentado demonstrar que o impacto interno não é condição exclusiva de atletas arremessadores, mas que ocorre também na população em geral, durante o movimento de flexão provocada pelas atividades forçadas de vida diária e não apenas em abdução/rotação externa/ex-tensão. Essa seria mais uma contribuição para a patogênese da doença do manguito rotador(27). QUADRO CLÍNICO A dor é o principal sintoma. Habitualmente, ela se localiza na região ântero-lateral do ombro e face lateral do braço e sua intensidade é variável. A maioria dos pacientes se queixa de dor noturna e dificuldade ou incapacidade de deitar-se sobre o lado afetado, sendo este um aspecto muito característico e constante da doença do manguito rotador(2,3,4,5,6,7,8,10). Uma anamnese minuciosa é fundamental. O tempo de evolução dos sintomas e suas características, o tipo de ocupação profissional ou de prática esportiva, a história de um ou mais eventos traumáticos e tratamentos prévios (fisioterapia, infiltrações, etc.), a dominância, a idade e o sexo são informações valiosas. No exame físico são pesquisadas assimetrias das cinturas escapulares, atrofias das fossas supra e infra-espinhais, cicatrizes e deformidades da coluna cervicotorácica. A mensuração das amplitudes ativas e passivas dos ombros é imprescindível para a diferenciação com outras lesões (capsulite adesiva, artrose glenoumeral, etc.). A presença de crepitações à rotação passiva do ombro, muitas vezes dolorosa, é também bastante sugestiva e característica. Os sinais de irritação do manguito rotador podem ser demonstrados por diversas manobras: as de Neer, Hawkins e Yochum para o impacto ântero-supe-rior e as de Speed (palm- up test), Yergason e O'Brien para o bíceps e a âncora do bíceps. Um arco doloroso de 60o a 120o de abdução no plano da escápula é também um sinal irritativo. Algumas manobras permitem avaliar componentes específicos do manguito rotador: o teste de Jobe para o supraespinhoso, os testes de Gerber (lift-off e o belly-press) e o aumento da rotação externa em abdução para o subescapular e o teste de Patte para o infra-espinhoso e o redondo menor. Os sinais da cancela (incapacidade de se manter a rotação externa máxima ativa em adução) e o "hornblow sign" - sinal do chifre caído - que é a incapacidade de se manter a rotação externa máxima ativa em abdução de 90o - demonstram lesões dos rotadores externos e estão geralmente presentes em lesões maciças crônicas irreparáveis. O teste de Neer (injeção de 10ml de lidocaína a 1% na bursa subacromial) é uma ferramenta valiosa na diferenciação entre bursites e lesões do supra-espinhoso(4,5,8). MÉTODOS DE IMAGEM As lesões do manguito rotador são avaliadas por meio de radiografias, artrografia, ultra-sonografia, ressonância magnética e artrorressonância magnética. As radiografias simples do ombro, embora não permitam a visualização das lesões, podem mostrar sinais indiretos importantes, tais como esclerose e cistos do acrômio e do tubérculo maior (indicativos de impacto crônico), além da morfologia do acrômio e a medida do espaço acromioumeral (distância entre o acrômio anterior e a parte mais alta da cabeça umeral na incidência ânteroposterior, que varia de 7 a 12mm e pode estar diminuída nas lesões do manguito rotador)(8,28,29,30). A artrografia, outrora muito utilizada, permite o diagnóstico de lesões parciais articulares e lesões completas. A ultra-sonografia é um método barato, não invasivo e eficaz. Tem a desvantagem de não permitir a avaliação quantitativa fidedigna do manguito rotador remanescente e de ser operador-dependente. A ressonância magnética é considerada como método mais acurado para a detecção das lesões e para a avaliação da sua extensão, da qualidade do tecido remanescente e da quantificação da degeneração gordurosa dos ventres musculares do manguito rotador. O grau de degeneração gordurosa é um fator prognóstico importante, devido à correlação positiva existente entre a sua quantidade e o tamanho da ruptura do supraespinhal (em relação ao infra- espinhal, pode haver degeneração na ausência de uma ruptura do mesmo). A degeneração gordurosa é quantificada pela classificação de Goutalier (proposta inicialmente para estudo por meio de tomografia computadorizada e depois adaptada para a ressonância magnética). Ela descreve cinco estágios: 0 = músculo normal, ausência de gordura; 1 = mínima infiltração gordurosa; 2 = menos gordura do que músculo; 3 = tanta gordura quanto músculo; e 4 = mais gordura do que músculo(8). A artrorressonância magnética, com injeção de gadolíneo diluído na articulação, é especialmente útil na detecção de lesões parciais do supra-espinhoso, do infra-espinhoso e do subescapular, de lesões labrais, da âncora do bíceps e dos ligamentos glenoumerais(3,4,8,29). CLASSIFICAÇÃO 8 Ially Mariana SOI V Fasai Med 2020.2Obj 2 – Fisiopatologia e Manifestações clínicas da síndrome do manguito rotador As lesões do manguito rotador podem ser classificadas de várias maneiras: em relação à espessura (parciais ou não transfixantes e completas ou transfixantes), ao tamanho da lesão quando completa (pequena, < 1cm; média, de 1 a 3cm; grande, de 3 a 5cm; e maciça, de mais de 5cm), ao grau de retração do coto tendinoso em relação à cabeça umeral (distais ou periinsercionais, intermediárias e proximais), à cronologia (agudas, crônicas e crônicas agudizadas) e à etiologia (traumáticas, microtraumáticas, degenerativas, associadas às instabilidades, etc)(29,30). As lesões parciais podem ser classificadas de acordo com a sua localização (bursal, articular e intratendinosa) e de acordo com a sua espessura e o seu tamanho (grau I = 25% ou até 3mm; grau II = 50% ou de 3 a 6mm; e grau III = 50% ou > 6mm). Neer classificou as lesões do manguito rotador em três estágios: I = edema e hemorragia,idade típica < 25 anos; II = fibrose e tendinite, idade típica entre 25 e 40 anos; e III = osteófitos e ruptura tendinosa, idade típica > 40 anos(5). Fukuda modificou a classificação de Neer, colocando as lesões parciais em um estágio II modificado(10). FONTE: LESÕES DO MANGUITO ROTADOR- RONALDO PERCOPI DE ANDRADE
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