Morfofuncional SP 1. 4 uereter e antagonistas colinergicos

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Morfofuncional SP 1.4
A partir dos ductos coletores, a urina flui para os cálices renais menores, que se unem para se tornar os cálices renais maiores, que se juntam para formar a pelve renal (ver Figura 26.3). A partir da pelve renal, a urina flui primeiro para os ureteres e, em seguida, para a bexiga urinária. A urina é então eliminada do corpo por uma uretra única.
Ureteres
Os ureteres têm 25 a 30 cm de comprimento. São tubos estreitos de paredes espessas, que variam entre 1 e 10 mm de diâmetro ao longo do seu trajeto entre a pelve renal e a bexiga urinária. Como os rins, os ureteres são retroperitoneais. Na base da bexiga urinária, os ureteres se curvam medialmente e atravessam obliquamente a parede da face posterior da bexiga urinária.
Cada um dos dois ureteres transporta a urina da pelve renal de um rim para a bexiga urinária. Contrações peristálticas das paredes musculares dos ureteres empurram a urina para a bexiga urinária, mas a pressão hidrostática e a gravidade também contribuem. Ondas peristálticas que vão da pelve renal à bexiga urinária variam em frequência de 1 a 5 por minuto, dependendo da velocidade em que a urina está sendo formada. Embora os ureteres sejam inervados por fibras nervosas simpáticas e parassimpáticas, o controle neural da peristalse parece insignificante comparado à resposta de estiramento local do músculo liso ureteral.
Embora não haja uma válvula anatômica na abertura de cada ureter na bexiga urinária, uma válvula fisiológica é bastante efetiva. À medida que a bexiga se enche com urina, a pressão em seu interior comprime as aberturas oblíquas para os ureteres e impede o refluxo de urina. Quando esta válvula fisiológica não está funcionando corretamente, é possível que microrganismos passem da bexiga urinária para os ureteres, infectando um ou ambos os rins.
Anatomia microscópica A estrutura histológica dos ureteres tubulares é a mesma dos cálices renais e da pelve renal; as paredes possuem três camadas básicas de tecido: mucosa, muscular e adventícia 
1) A camada mais profunda, a túnica mucosa, tem epitélio de transição (ver Tabela 4.1I) e uma lâmina própria subjacente de tecido conjuntivo areolar com uma quantidade considerável de colágeno, fibras elásticas e tecido linfático. O epitélio de transição é capaz de se distender – uma vantagem importante para qualquer órgão que precisa acomodar um volume variável de líquido. O muco secretado pelas células caliciformes da túnica mucosa impede que as células entrem em contato com a urina, cuja concentração de soluto e cujo pH podem diferir drasticamente do citosol das células que formam a parede dos ureteres. 
2) Ao longo da maior parte do comprimento dos ureteres, o revestimento intermediário, a túnica muscular, é constituído por camadas longitudinais internas e circulares externas de fibras musculares lisas. Esta disposição é oposta à do canal alimentar, que contém camadas circulares internas e longitudinais externas. A túnica muscular do terço distal dos ureteres também contém uma camada externa de fibras musculares longitudinais. Assim, a túnica muscular do terço distal do ureter é longitudinal internamente, circular centralmente e longitudinal externamente. O peristaltismo é a principal função da túnica muscular. 
3) O revestimento superficial dos ureteres é a túnica adventícia, uma camada de tecido conjuntivo areolar que contém vasos sanguíneos, vasos linfáticos e nervos que suprem a túnica muscular e a túnica mucosa. A túnica adventícia mescla-se a áreas de tecido conjuntivo e mantém os ureteres em posição.
Plexo lombar: 
As raízes (ramos anteriores) dos nervos espinais L1 a L4 formam o plexo lombar (Figura 13.9). Ao contrário do plexo braquial, existem poucas interconexões entre as fibras do plexo lombar. De cada lado das quatro primeiras vértebras lombares, o plexo lombar se projeta obliquamente para fora, entre as cabeças superficial e profunda1 do músculo psoas maior e anteriormente ao músculo quadrado do lombo. Entre as cabeças do músculo psoas maior, as raízes dos plexos lombares se separam em divisões anterior e posterior, as quais dão origem aos ramos periféricos dos plexos. O plexo lombar supre a parede abdominal anterolateral, os órgãos genitais externos, e parte dos membros inferiores
TRANSPORTE DA URINA A PARTIR DO RIM, ATRAVÉS DOS URETERES E PARA A BEXIGA 
A urina expelida pela bexiga tem essencialmente a mesma composição do líquido que sai dos ductos coletores; não existem alterações significativas na composição da urina que flui pelos cálices renais e ureteres até a bexiga. O fluxo de urina dos ductos coletores para o interior dos cálices renais os distende e aumenta sua inerente atividade marca-passo. Com isso, são desencadeadas contrações peristálticas que se difundem para a pelve renal e ao longo do ureter, propelindo a urina da pelve renal em direção à bexiga. Nos adultos, os ureteres têm comprimento de 25 a 35 centímetros (10 a 14 polegadas). 
As paredes dos ureteres contêm músculo liso, inervado por fibras simpáticas e parassimpáticas, assim como por plexos intramurais de neurônios e fibras nervosas que se estendem ao longo de todo o ureter. Como ocorre com outras musculaturas lisas viscerais, as contrações peristálticas ao ureter são aumentadas pela estimulação parassimpática e inibidas pela estimulação simpática. 
Os ureteres penetram na bexiga pelo músculo detrusor na região do trígono vesical, como mostrado na Figura 26-6. Normalmente, os ureteres percorrem obliquamente vários centímetros pela parede vesical. O tônus normal do músculo detrusor comprime a parte do ureter inserida na parede vesical, evitando o refluxo de urina da bexiga quando ocorre aumento da pressão intravesical durante a micção ou compressão vesical. Cada onda peristáltica ao longo do ureter aumenta a pressão no interior do próprio ureter de modo que a região que passa através da parede vesical se abre, permitindo fluxo de urina para o interior da bexiga. 
Em algumas pessoas, a distância, na qual o ureter percorre através da parede vesical, é menor que o normal, de modo que a contração da bexiga durante a micção nem sempre leva à oclusão completa do ureter. Como resultado, parte da urina na bexiga é propelida de volta ao ureter, condição chamada refluxo vesicoureteral. Esse refluxo pode levar ao aumento do calibre dos ureteres e, se for grave, também pode elevar a pressão nos cálices renais e estruturas da medula renal, ocasionando danos a essas regiões. (gayton pag 982) 
Descrever a formação do nervo espinal
Trinta e um pares de nervos espinais, cada um contendo milhares de fibras nervosas, se conectam à medula espinal (Figura 14.5). Esses nervos recebem seus nomes de acordo com sua saída na coluna vertebral. Existem: 8 pares de nervos cervicais (C1-C8); 12 pares de nervos torácicos (T1-T12); 5 pares de nervos lombares (L1-L5); 5 pares de nervos sacrais (S1-S5); 1 par de nervos coccígeos (designado Co).
Inervação da pele: dermátomos 
- A área de pele inervada pelos ramos cutâneos de um único nervo espinal se chama dermátomo, literalmente um “segmento de pele”. 
- Todos os nervos espinais, exceto o C1, participam dos dermátomos. 
- O mapa dos dermátomos (Figura 14.15) foi construído pelo registro das áreas de entorpecimento nos pacientes que sofreram lesões em raízes espinais específicas. 
- Na região do tronco, os dermátomos são quase horizontais, de largura relativamente uniforme e em linha direta com seus nervos espinais. Porém, nos membros, o padrão dos dermátomos é menos direto. No membro superior, a pele é suprida pelos nervos que participam do plexo braquial: os ramos ventrais de C5 a T1 ou T2. No membro inferior, os nervos lombares suprem a maior parte da superfície anterior, enquanto os nervos sacrais suprem a maior parte da superfície posterior. Essa distribuição reflete basicamente as áreas supridas pelos plexos lombar e sacral, respectivamente.
DOR REFERIDA 
Frequentemente, a pessoa sente dor em uma parte do corpo que fica distante do tecido causador da dor. Essa é a chamada dor referida.Por exemplo, a dor em órgãos viscerais geralmente é referida à área na superfície do corpo. O conhecimento dos diferentes tipos de dor referida é importante para o diagnóstico clínico, pois em várias doenças viscerais o único sinal clínico é a dor referida.
Mecanismo da Dor Referida. Na figura, ramos das fibras para a dor visceral fazem sinapse na medula espinal, nos mesmos neurônios de segunda ordem (1 e 2) que recebem os sinais dolorosos da pele. Quando as fibras viscerais para a dor são estimuladas, os sinais dolorosos das vísceras são conduzidos pelo menos por alguns dos mesmos neurônios que conduzem os sinais dolorosos da pele, e a pessoa tem a impressão de que as sensações se originam na pele.
Medicina laboratorial:
Antagonista colinérgico é um termo geral para os fármacos que se ligam aos colinoceptores (muscarínicos ou nicotínicos) e previnem os efeitos da acetilcolina (ACh) ou outros agonistas colinérgicos. 
- Os fármacos deste grupo clinicamente mais úteis são os bloqueadores seletivos dos receptores muscarínicos. São denominados de fármacos antimuscarínicos (termo mais preciso) ou parassimpaticolíticos. - Os efeitos da inervação parassimpática são interrompidos, e as ações da estimulação simpática ficam sem oposição. 
- Um segundo grupo de fármacos, os bloqueadores ganglionares, mostra preferência pelos receptores nicotínicos dos gânglios simpáticos e parassimpáticos. Clinicamente, são os fármacos menos importantes entre os anticolinérgicos. 
- Uma terceira família de compostos, os bloqueadores neuromusculares (BNMs) (principalmente antagonistas nicotínicos), interferem com a transmissão dos impulsos eferentes aos músculos esqueléticos. Esses fármacos são empregados como adjuvantes que relaxam a musculatura esquelética na anestesia, durante a cirurgia, na intubação e em vários procedimentos ortopédicos. 
ANTIMUSCARÍNICOS Comumente denominados de fármacos anticolinérgicos, os fármacos antimuscarínicos (p. ex., atropina e escopolamina) bloqueiam os receptores muscarínicos (Fig. 5.2), causando inibição das funções muscarínicas. Além disso, bloqueiam os poucos neurônios simpáticos excepcionais que são colinérgicos, como os que inervam as glândulas salivares e sudoríparas. Como não bloqueiam os receptores nicotínicos, os fármacos antimuscarínicos têm pouca ou nenhuma ação nas junções neuromusculares (JNMs) ou nos gânglios autônomos. Os fármacos antimuscarínicos são úteis em uma variedade de situações clínicas. (Nota: vários anti-histamínicos e antidepressivos [principalmente os tricíclicos] também têm atividade antimuscarínica.)
Atropina 
A atropina é um alcaloide amina terciária da beladona com alta afinidade pelos receptores muscarínicos. Liga-se competitivamente à ACh e impede sua ligação a esses receptores (Fig. 5.3). A atropina atua central e perifericamente. Em geral, seus efeitos duram cerca de 4 horas, exceto quando é aplicada topicamente no olho, onde seu efeito pode durar dias. Os órgãos neuroefetores têm sensibilidade variável à atropina. Os efeitos inibidores mais intensos ocorrem nos brônquios e nas secreções de suor e saliva (Fig. 5.4)
1. Ações: 
a. Olho: A atropina bloqueia toda a atividade muscarínica no olho, resultando em midríase persistente (dilatação da pupila), ausência de resposta à luz e cicloplegia (incapacidade de focar a visão para perto). Em pacientes com glaucoma de ângulo fechado, a pressão intraocular pode aumentar perigosamente. 
b. Trato gastrintestinal (TGI): A atropina (na forma do isômero ativo, l-hiosciamina) pode ser usada como antiespasmódico para reduzir a atividade do TGI. Atropina e escopolamina (discutida adiante) são provavelmente os antiespasmódicos mais potentes disponíveis. Embora a motilidade gástrica seja reduzida, a produção de ácido clorídrico não é afetada de forma significativa. Portanto, a atropina não é eficaz no tratamento da úlcera péptica. (Nota: a pirenzepina, um antagonista muscarínico M1, reduz a secreção gástrica em doses que não antagonizam outros sistemas.) Doses de atropina que reduzem os espasmos também diminuem a secreção salivar, a acomodação ocular e a micção. Esses efeitos diminuem a adesão à atropina.
c. Sistema cardiovascular: A atropina produz efeitos divergentes no sistema cardiovascular, dependendo da dose (Fig. 5.4). Em doses baixas, o efeito predominante é a diminuição da frequência cardíaca. Esse efeito resulta do bloqueio dos receptores M1 nos neurônios pré-juncionais (ou pré-sinápticos) inibitórios, permitindo assim aumento da liberação de ACh. Dosagens mais altas de atropina causam aumento progressivo na frequência cardíaca pelo bloqueio dos receptores M2 no nódulo sinoatrial 
d. Secreções: A atropina bloqueia os receptores muscarínicos nas glândulas salivares, produzindo xerostomia (secura da boca). As glândulas salivares são muito sensíveis à atropina. As glândulas sudoríparas e lacrimais são afetadas de modo similar. (Nota: a inibição da secreção de suor pode causar elevação da temperatura corporal, o que pode ser perigoso em crianças e idosos.)
Usos terapêuticos: 
a. Oftálmico: No olho, a atropina tópica exerce efeito midriático e cicloplégico, permitindo a mensuração de erros de refração sem interferência da capacidade adaptativa do olho. Os antimuscarínicos de ação mais curta (ciclopentolato e tropicamida) substituíram amplamente a atropina devido à midríase prolongada que ela provoca (7-14 dias, contra 6-24 hora com os outros fármacos). (Nota: a fenilefrina ou fármacos α-adrenérgicos similares são mais usados para a dilatação pupilar se a cicloplegia não for necessária.) 
b. Antiespasmódico: A atropina é usada como antiespasmódico para relaxar o TGI. 
c. Cardiovascular: A atropina é usada para tratar bradicardias de várias etiologias. 
d. Antissecretor: Algumas vezes, a atropina é usada como antissecretora para bloquear as secreções do trato respiratório superior e inferior, previamente à cirurgia. 
e. Antagonista de agonistas colinérgicos: A atropina é usada no tratamento da intoxicação com organofosforados (inseticidas, gases de nervos), das dosagens excessivas de anticolinesterásicos usados na clínica (como a fisostigmina), e de alguns tipos de envenenamentos por cogumelos (certos cogumelos contém substâncias colinérgicas que bloqueiam as colinesterases). Doses maciças de atropina podem ser necessárias durante um longo período para neutralizar o envenenamento. A capacidade que a atropina tem de entrar no sistema nervoso central (SNC) é de particular importância no tratamento de efeitos tóxicos centrais de anticolinesterásicos.
Farmacocinética: A atropina é bem absorvida, parcialmente biotransformada no fígado e eliminada primariamente na urina. Tem uma meia-vida de cerca de 4 horas. 
4. Efeitos adversos: Dependendo da dose, a atropina pode causar xerostomia, visão turva, sensação de “areia nos olhos”, taquicardia e constipação. Os efeitos no SNC incluem intranquilidade, confusão, alucinações e delírio, podendo evoluir para depressão, colapso dos sistemas circulatório e respiratório e morte. Dosagens baixas de inibidores da colinesterase, como a fisostigmina, podem ser usadas para neutralizar a toxicidade por atropina. A atropina também pode causar incômoda retenção de urina. O fármaco pode ser perigoso para crianças, pois elas são sensíveis aos seus efeitos, em particular ao rápido aumento da temperatura corporal que ele pode causar.
Complemento: 
O SNA é o sistema de neurônios motores que inervam a musculatura lisa, o músculo cardíaco e as glândulas do corpo. Ao controlar esses efetores, o SNA regula as funções viscerais, tais como a frequência cardíaca, a pressão arterial, a digestão e a micção, que são essenciais para manter a estabilidade do ambiente interno.
 A parte simpática é responsável pela resposta de lutar ou fugir. Sua atividade é evidente durante o exercício pesado, a emoção ou em emergências. O coração acelerado, as pupilas dilatadas e a pele fria e suada são sinais de que a parte simpática foi mobilizada (Figura 15.3, lado direito). Tudo isso nos ajuda aresponder às situações de perigo: o aumento da frequência cardíaca fornece mais sangue e oxigênio para os músculos esqueléticos utilizados para lutar ou fugir; a dilatação das pupilas deixa entrar mais luz para obter uma visão mais clara; e a pele fria indica que o sangue está sendo desviado da pele para os órgãos mais vitais, como o cérebro. Além disso, os pequenos tubos de ar nos pulmões (bronquíolos) dilatam, aumentando a captação de oxigênio, o consumo de oxigênio pelas células do corpo aumenta e o fígado libera mais açúcar no sangue para suprir as crescentes necessidades de energia das células. Desse modo, os “motores do corpo são acelerados” para a atividade vigorosa. As funções temporariamente não essenciais, como a digestão e a motilidade do trato urinário, são inibidas: quando você está correndo para pegar o último ônibus para casa, a digestão do almoço pode esperar.
A parte simpática também inerva o músculo liso nas paredes dos vasos sanguíneos. O estímulo simpático para os vasos sanguíneos que atendem os músculos esqueléticos aumenta, fazendo que o músculo liso dos vasos relaxe. Esses vasos dilatam, levando mais sangue para os músculos ativos. Ao mesmo tempo, o maior estímulo simpático para o músculo liso em outros vasos sanguíneos estimula a contração, produzindo vasoconstrição. Esse estreitamento do diâmetro do vaso força o coração a trabalhar com mais intensidade para bombear o sangue pelo circuito vascular. Em consequência, a atividade simpática provoca aumento da pressão arterial durante a emoção e o estresse. 
Ao contrário da parte simpática, a parte parassimpática é mais ativa quando estamos em repouso. Essa parte é voltada para a conservação da energia corporal e para o direcionamento das atividades vitais de “manutenção”, como a digestão e a eliminação de fezes e urina (Figura 15.3, lado esquerdo). As palavras-chave a serem lembradas são “descansar e digerir”. A função parassimpática é mais bem ilustrada por uma pessoa que esteja relaxando lendo um jornal, após uma refeição. As frequências cardíaca e respiratória estão em níveis baixos normais e o trato gastrintestinal está digerindo o alimento. As pupilas estão constritas, já que o olho foca na visão de perto. 
À medida que você explorar em detalhes as partes simpática e parassimpática, descobrirá que seus efeitos em cada órgão visceral são fáceis de aprender se você lembrar apenas das relações lutar ou fugir (simpática) ou descansar e digerir (parassimpática). Além disso, existe uma ação contrária dinâmica entre as duas partes, de modo que elas equilibram uma à outra nos momentos em que uma pessoa não está nem altamente excitada nem completamente em repouso.