Ortopedia pediátrica

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Keyse Mirelle – 7° Período 
Ortopedia – 18/04/2022 
ORTOPEDIA PEDIÁTRICA 
 
DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO 
QUADRIL 
Talvez essa é a mais importante de todas. Antigamente 
chamada de luxação congênita do quadril. A definição 
mudou porque sabemos atualmente que não é somente 
uma luxação, ou seja, um evento traumático, mas sim um 
defeito no quadril da criança. 
- Uma patologia idiopática 
- Herança familiar, ou seja, gêmeos, irmãos, parentes de 1° 
grau tem a tendência a ter displasia. 
- Interfere na congruência articular entre o fêmur proximal 
com o acetábulo e pode chegar até a luxação articular 
 
Temos na imagem acima uma diferença entre o quadril 
direito e o quadril esquerdo. No quadril esquerdo a cabeça 
do fêmur está locada dentro do acetábulo e o direito a 
cabeça do fêmur está luxada em relação ao acetábulo. 
ETIOLOGIA 
Tem uma etiologia idiopática, ou seja, existe várias teorias. 
As teorias mais aceitas estão abaixo: 
- Teoria Mecânica: pressão intra-uterina sobre o quadril, isso 
irá causar essa displasia, por exemplo, criança com restrição 
de crescimento intra-uterino, como oligoidramnio, gravidez 
gemelar ou múltipla, isso predispõe a ter uma displasia de 
movimento de quadril. 
- Teoria hormonal: ação do estrógeno atuando na frouxidão 
cápsulo-ligamentar, nesse caso temos um excesso de 
estrogênio. 
- Teoria genética: ligada a raça. Frequentes descendentes 
europeus, é tanto que alguns países da europa, como a 
Noruega e Finlândia é de triagem neonatal fazer a USG pelo 
método de Graf. Não foram encontrados raça negra da 
América Central e índios Xingú. 
Obs: No Brasil só faz USG do quadril infantil quando tem a 
suspeita, em geral quem faz a suspeita é o neonatologista, 
mas se só tiver o médico clinico geral e for fazer o parto 
quem fará é ele. Não podemos deixar passar e não fechar o 
diagnóstico, pois o paciente pode progredir com sequelas. 
 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico é clínico, associado ao exame de imagem. No 
diagnóstico clínico fazemos basicamente duas manobras que 
é a de Barlow e a de Ortolani, vamos fazer essas manobras 
em todas as crianças nativivas, ou seja, todas as crianças que 
nascerem vamos fazer a triagem da displasia do 
desenvolvimento do quadril. 
 
- A manobra de Barlow: vamos apoiar de maneira unilateral, 
logo seguramos a pelve da criança com uma das mãos, com 
a outra mão vamos apoiar o trocânter com os dois dedos e 
na face interna da coxa com o polegar. Vamos fazer um 
movimento, com o joelho a 90° e quadril a 90° empurrando 
o quadril para posterior. Vamos procurar nessa manobra 
sentir/ouvir o ‘’clique’’ do quadril deslocando ou vamos 
sentir/ouvir um ‘’estalido’’ que é justamente o quadril 
saindo do lugar, ele só irá sair se tiver tendência a obstrução, 
ou seja, se ele for displásico. Se ele não for displásico, ele não 
tem tendência a fazer barulho nenhum. Devemos primeiro 
fazer um lado e depois fazer o outro lado. Essa manobra é 
para luxar o quadril. 
- A manobra de Ortolani: o apoio é o mesmo descrito acima, 
vamos fazer uma abdução do membro e uma tração para 
superior. Por exemplo, quadril luxado para posterior vamos 
reduzir esse quadril e vamos sentir também um estalido ou 
ressalto. Tentamos reduzir o quadril. 
 
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Obs: Essas manobras devem ser feitas separadas e não 
juntas. Devemos fazer em todas as crianças, e naquelas que 
sentirmos que tem alguma alteração vamos solicitar uma 
USG de graf. 
Obs: Não pedimos RX, porque a criança RN não tem 
praticamente osso nenhum, e sim praticamente só 
cartilagem. 
- USG: método de GRAF (avaliação angular, conseguimos 
avaliar o grau de cobertura óssea do acetábulo em relação a 
cabeça do fêmur. Ele vai nos dizer se o quadril é normal, 
displásico ou luxado). 
- RX: Idade mais avançada, usado em diagnóstico tardio. 
 
 
TRATAMENTO 
- 0 a 6 meses: uso órteses (Pavilik)- Controle USG e/ou RX 
O tratamento para displasia do desenvolvimento do quadril 
vai ser feito de 0 a 6 meses e vai ser usando a órtese PAV ou 
suspensório de PAV, essa mantém o quadril da criança em 
flexão e abdução, vamos manter o suspensório por um 
período de 3 até 6 meses e vai controlando com uma USG, 
vamos ver se a cabeça do fêmur está fora ou dentro, por 
exemplo se tivesse fora o acetábulo vai conseguir se formar 
com a cabeça lá dentro, então se forma um acetábulo 
normal. Então, quando o diagnóstico é precoce é muito 
simples de tratar. 
- 6 a 18 meses: redução fechada com ou sem tenotomia 
adutores e aparelho pelvepodálico. 
Se for iniciar um tratamento tardio, após 6 meses, vamos 
provavelmente fazer uma redução fechada no centro 
cirúrgico, vamos pegar o quadril da criança e reduzir no CC e 
instalar um gesso, esse gesso fica em torno de 3-6 meses 
também. 
- 18 a 30 meses (fase deambulativa): redução aberto com 
tenotomia/aparelho gessado e/ou osteotomia acetabular 
(salter) 
Se nem com 6 meses diagnostiquei, é muito provável que na 
fase deambulativa precise de uma redução aberta, vamos 
então abrir a articulação, reduzir e instalar o gesso. 
- Acima 30 meses: redução aberta com osteotomias 
acetabular e/ou femorais (varizante e derrotatória) 
Se for um diagnóstico muito tardio, possa ser que precise 
fazer uma cirurgia de osteotomia acetabular. Quando temos 
um quadril luxado precisamos abrir, reduzir a articulação, 
cortar o acetábulo e redirecionar esse acetábulo, ou seja, um 
tratamento cirúrgico. 
 
Obs: Quanto mais tardio o diagnóstico, pior é o prognóstico 
dessa criança. Então, quanto mais cedo melhor, pois vamos 
fazer um tratamento mais simples, com maior resolução e 
menor sequelas. 
Obs: Instalar o gesso a criança deve está anestesiada. 
PÉ TORTO CONGÊNITO 
DEFINIÇÃO 
É uma deformidade congênita tridimensional e complexa do 
pé. Com: 
 
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- Equino e varo do retropé 
- Adução do ante-pé 
- Cavo plantar acentudo 
 
O diagnóstico é clínico, logo não precisa de nenhum exame 
de imagem. O pezinho é fixo, se colocar no lugar não vamos 
conseguir corrigir. E como é fixo, temos um diagnóstico 
clínico, logo podemos encaminhar para o tratamento. 
Obs: Pode ser unilateral. 
EPIDEMIOLOGIA 
- 1:1000 nativivos 
- 2-3 meninos:1 menina 
- Bilateral é mais frequente 
- Lado direito é mais frequente quando é unilateral. 
 
ETIOLOGIA 
Não está bem definida. Existem várias teorias... 
- Teoria mecânica: A mais antiga. O paciente seria 
decorrente de má posição fetal, feto grande, gravidez 
gemelar, escassez e líquido amniótico. Ainda não 
comprovado cientificamente a relação da gravidez e os pés 
mal formados. A questão postural que influencia. 
- Teoria genética: os mapas cromossômicos não 
demonstram as alterações significativas. Não foi confirmado 
ainda nenhum cromossomo associado ao pé torto 
congênito. 
- Teoria da parada do desenvolvimento embrionário: 8° e 10° 
semanas, não houve a torção do pé sobre a perna, o pé 
continua seu desenvolvimento se faz de forma anômala. 
Obs: Entre a 8 a 10 semana é quando forma a perna e o pé, 
se tiver uma parada temos o pé torto congênito. 
- Teoria neuromuscular: seria provocado por um 
desequilíbrio muscular nos pacientes existem grupos 
musculares desequilibrados: 03 hipertônicos e 01 
hipotônicos. O músculo posterior da perna é mais forte que 
a anterior, logo causa a deformidade. 
Hipertônicos: tríceps sural (equino), músculos tibiais 
(supinação) e músculos intrínsecos da região plantar. 
TRATAMENTO 
- Técnica de Ponseti (temos sucesso de 95%): sequência de 
troca gessada. É um tratamento barato, precisa somente de 
gesso e é feita em ambulatório, a troca é seriada, logo acada 
2 semanas vamos trocando e corrigindo a deformidade. 
 
Obs: Quanto mais precoce iniciar o tratamento, maior será o 
sucesso. Podemos tentar mais tardio, mas piores serão os 
resultados. 
Existem outras técnicas, na literatura, mas não tem tanto 
sucesso, exemplo: cirurgia de caitlyn, cirurgia de sinsenat. 
LEGG – CALVE – PERTHES 
DEFINIÇÃO 
Necrose asséptica idiopática da epífise femoral proximal. 
Obs: Se tiver alguma causa para necrose não vai ser Legg – 
Calve- Perthes. 
Ocorre normalmente em crianças em torno de 7 anos. 
Na imagem abaixo temos do lado direito várias 
fragmentações na cabeça do femoral. No lado esquerdo não 
temos. 
 
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ETIOLOGIA 
- A etiologia exata da doença de LCP não é conhecida 
- Autores tenham mostrado que 70% dos pacientes 
portadores dessa patologia apresentam anormalidades 
trombolíticas. 
▪ Proteínas anormais C e S 
▪ Hipofibrinólise 
- Tabagismo passivo 
EPIDEMIOLOGIA 
- 3 e 10 anos de idade, mas comum entre 7-8 anos. 
- Meninos (4:1) 
- 10% são bilaterais, ou seja, a grande maioria é bilateral. 
Na imagem abaixo temos o lado esquerdo todo 
fragmentado, essa criança irá se apresentar com dor, 
claudicação, limitação da rotação interna. Várias patologias 
de quadril limita a rotação interna, podendo chegar com 
atitude em rotação externa do membro. 
 
DIAGNÓSTICO 
- Exame físico 
▪ Dor 
▪ Claudicação 
▪ Limitação da rotação interna 
- RX 
▪ Sinais de necrose 
 
Ao fazer o RX pode ter sinais de necrose, como na imagem 
acima. Se não ver nada no RX, pedimos RM (padrão ouro), 
vemos alterações mais precoces. Na imagem vemos uma 
necrose da epífise do fêmur proximal esquerdo. 
- RM 
▪ Alterações precoce 
 
TRATAMENTO 
Normalmente é conservador, logo vamos: 
- Manter a mobilidade articular, como mandar a criança 
brincar, não vamos fazer fisioterapia. Ademais lembrar que 
nunca vamos fazer cirurgia. 
 
 
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Obs: A necrose para depois de 1 ano da correção por meio 
do tratamento conservador, logo remodela e para de doer. 
Analgesia, pode usar muletas, mas a maioria das vezes 
mandamos a criança brincar e entrar com analgésico quando 
tiver necessidade. Logo é uma patologia de ótimo 
prognóstico. 
EPIFISIÓLISE 
- Escorregamento lento e gradual da epífise proximal 
femoral secundário a patologia que leva ao enfraquecimento 
da placa de crescimento. É uma doença na placa de 
crescimento que leva ao escorregamento da epífise sobre o 
osso femoral. 
Nas imagens abaixo, não temos uma fratura com trauma 
associado e a doença está na placa de crescimento. 
Normalmente associada a doenças endócrino metabólicas e 
isso leva a um deslizamento da placa epifisária. 
 
Na imagem acima, temos do lado direito um quadril normal 
e o lado esquerdo temos a cabeça do fêmur completamente 
‘’capotada’’. 
Mais comum essa patologia na liberdade. 
EPIDEMIOLOGIA 
- Adolescentes com aumento do índice de massa corpórea 
(IMC) e com imaturidade esquelética -> Probabilidade de 
desenvolver a doença. 
- Dois a três habitantes em cada 100.000 
- > nas crianças de etnia negra 
▪ Quanto ao gênero: 3 : 1 
- Ocorre no último estirão de crescimento: 13 a 15 anos 
 11 a 13 anos 
- Mais frequente a esquerda, porem bilateralidade variam de 
30%, 50% em até 80%. 
 
 
Nessa imagem temos um paciente típico, logo tem massa 
aumentada, inatividade esquelética ainda, esse paciente 
tem alterações endócrino metabólica. Normalmente 
acontece quando está passando pelo estirão do 
crescimento, com ginecomastia. 
Vai chegar o paciente com dor, claudicação e rotação 
externa do membro, ele anda com os pés mais abertos para 
ficar livre de dor e porque acontece o deslocamento da 
cabeça femoral. No exame físico fazemos o teste dreimon, 
vamos tentar fazer a flexão do quadril do paciente, ele rota 
externo, não conseguindo fletir corretamente. 
Vamos pedir RX de bacia + AP +RÃ 
 
ETIOLOGIA 
FATORES MECÂNICOS 
- GALBRAITH E COL - adolescentes acima do peso, pelo ↑ 
retroverssão femoral coloca a fise sob as forças de 
cizalhamento. 
- CHUNG E COL - a orientação vertical da fise + filamento do 
anel peroicondral favorecem ao escorregamento, que 
ocorre na zona hipertrófica da fise, mais fraca. 
 
FATORES HORMONAIS 
- Epf x disfuncao endocrina. 
 
- O desequilíbrio entre os hormônios sexuais e os hormônios 
de Crescimento (GH) => a proliferação das células e 
Enfraquecimento na zona hipertrófica da placa de 
crescimento. 
Associada a obesidade acarreta o deslizamento. 
DIAGNÓSTICO 
 
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- Adolescente acima do peso, claudicação, dor no quadril 
e/ou no joelho e padrão em rotação lateral de todo membro 
acometido. 
- Positividade da manobra de Drehman (realça a rotação 
externa e a abdução do membro acometido). 
- No escorregamento crônico o diagnóstico é feito na 
entrada do paciente no consultório: com ou sem dor, 
claudicação mais intensa, marcha com todo o membro 
acometido em rotação lateral extrema. 
- RX bacia em AP + RÃ (Louenstein) – Deslizamento 
 
Nesse RX o quadril está um pouco deslocado no quadril 
direito e o outro muito deslocado no quadril esquerdo. Esse 
é um caso de urgência, logo se pegarmos um caso desse o 
tratamento é sempre cirúrgico, não cabe tratamento 
conservador. De modo geral vamos fazer a fixação in situ. 
 
TRATAMENTO 
- Agudo: 
▪ Fixação in situ com um pino (passamos um 
parafuso, 3 corticais, passamos a epífise para 
impedir que essa cabeça continue a ‘’capotar’’. 
Nesse caso não colocamos a cabeça no lugar e 
fixamos, pois se fizermos isso essa cabeça tem 
grande tendência de necrose. 
Obs: A necrose da cabeça do fêmur é muito frequente 
principalmente se reduzir. 
Obs: Não vamos fechar a epifisiodese de crescimento, 
quando passamos menos de 8% não tem tendência a fechar, 
vamos tentar só impedir que a cabeça femoral deslize mais. 
- Crônico ou Crônico-agudizado: 
▪ Fixação in situ 
▪ Osteotomias- casos crônicos, trazer para o lugar e 
fixar, vamos cortar uma parte do osso, vai nos dar 
uma certa distância e vamos então reduzir. Tem 
menos tendência a necrose. 
Obs: Devemos lembrar que independente da 
técnica quando tentamos reduzir teremos altas 
chances de necrose. 
▪ Uso de artroscopia do quadril 
 
Obs: Necrosar epífise é uma complicação trágica para o 
quadril. 
Obs: A técnica de Dan é subcapital, corta a cabeça fêmur e a 
chance de necrose é de 50%. 
Como procurar uma fratura? Procura-se primeiro áreas que 
tenha uma falta de continuidade da cortical e principalmente 
uma linha preta (região menos radiodensa) atravessando a 
diáfise do osso. 
Obs: FRATURA NUNCA É LINHA BRANCA. 
Obs: Não existe fissura em osso, logo ou está ou não está 
quebrado.