SP4 - Desenvolvimento Fetal

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1. Quais os fatores que influenciam na má-formação do feto? (Álcool, cafeína e drogas). Quais as classificações dos teratogênicos?Desenvolvimento Fetal
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2. Quais os exames para acompanhar o desenvolvimento fetal indicados à gestante no pré-natal? Quais são os exames específicos para cada fase do desenvolvimento fetal?
3. Como deve ser realizada a suplementação? (Vitaminas). Quais vacinas devem ser aplicadas?
4. Como é o desenvolvimento do feto da 9 até a última semana? Quanto dura uma gravidez considerada “normal”? (Pré-termo, termo, pós-termo)
5. Qual é o efeito da administração de corticoides sobre o desenvolvimento fetal e qual sua indicação?
6. Quais são os fatores que levam ao parto prematuro?
7. Quais são os anexos embrionários e fetais e quais suas funções? Foco na descrição completa da placenta.
8. Como é calculada a data provável do parto? (DPP)
9. O que caracteriza uma gravidez de risco? (Quais fatores a desencadeiam) 
Quais os fatores que influenciam na má-formação do feto? (Álcool, cafeína e drogas). Quais as classificações dos teratogênicos?
O que é um agente teratogênico?
Chamamos de agente teratogênico tudo aquilo capaz de causar dano ao embrião ou feto durante a gravidez. Estes danos podem se refletir como perda da gestação, malformações ou alterações funcionais (restrição de crescimento, por exemplo), ou ainda distúrbios neurocomportamentais, como retardo mental.
- Agente teratogênico é definido como qualquer substância, organismo, agente físico ou estado de deficiência que, estando presente durante a vida embrionária ou fetal, produz alteração na estrutura ou função da descendência 1,2,3,4. São considerados teratogênicos: (1) agentes que tenham exposição danosa documentada em um determinado período do desenvolvimento pré-natal; (2) substâncias cujos efeitos teratogênicos tenham sido claramente demonstrados através de dados estatisticamente significantes em dois ou mais estudos epidemiológicos; e (3) drogas que, mesmo em rara exposição ambiental, estejam associadas com ocorrência de defeitos congênitos, contanto que exista uma cuidadosa descrição de casos clínicos - 
Que agentes podem ser teratogênicos?
· Medicamentos: talidomida, ácido retinóico, hidantoinatos
· Drogas: álcool, tabaco, cocaína
· Físicos: radiações tipo raio-X, hipertermia (febre)
· Doenças maternas: diabetes, epilepsia, fenilcetonúria
· Outros agentes: vacinas, poluição ambiental, algumas ocupações
 As principais manifestações da ação de um agente teratogênico são consequências como o aborto, a prematuridade, malformação, distúrbios de comportamento/aprendizado e até mesmo o crescimento do bebê. As manifestações podem se apresentar por meio de: estágio de desenvolvimento do concepto, relação entre dose e efeito e genótipo materno fraternal, de acordo com a Federação Brasileira de Associações de Ginecologia e Obstetrícia. 
Quais as características principais dos teratogênicos?
 
 Qualquer medicação ou produto químico fornecido à gestante é capaz de atravessar a barreira placentária, a não ser que durante essa passagem haja alteração ou destruição desse produto. O tamanho molecular e sua solubilidade lipídica também interferem nesse processo. O início da transferência placentária entre gestante e feto ocorre entre a quinta e a sétima semana de gestação. Para as substâncias com baixo peso molecular, a transmissão da placenta para o feto é baseada no gradiente de concentração. As anomalias anatômicas representadas por má-formação ou interrupção da gestação são óbvias, por serem fisicamente identificadas, no entanto mudanças funcionais ou de comportamento no feto, recém-nascido ou na infância são mais difíceis de serem associadas ao risco teratogênico.
Critérios para determinar a teratogenicidade
· A anomalia foi caracterizada por completo. Isso é realizado preferencialmente por um geneticista ou dismorfologista, pois diversos fatores genéticos e ambientais podem causar anomalias semelhantes. É mais fácil provar a causalidade quando uma exposição rara produz uma anomalia rara, quando são identificados pelo menos três casos com a mesma exposição e quando a anomalia é grave.
· O agente deve atravessar a placenta. Embora quase todos os fármacos atravessem a placenta, o transporte deve ocorrer em quantidades suficientes para afetar diretamente o desenvolvimento embrionário ou fetal, ou alterar o metabolismo materno ou placentário a ponto de produzir algum efeito indireto. A transferência placentária depende do metabolismo materno, das características específicas do fármaco (como ligação às proteínas e armazenamento, peso molecular, carga elétrica e lipossolubilidade) e do metabolismo placentário, inclusive os sistemas enzimáticos do citocromo P450. No início da gravidez, a placenta também possui uma membrana relativamente espessa, que retarda a difusão.
· A exposição deve acontecer durante um período crítico do desenvolvimento:
 O período pré-implantação dura 2 semanas desde a fecundação até a implantação, sendo chamado de período do “tudo ou nada”. À medida que o zigoto passa por clivagens, algum dano que lese um número expressivo de células em geral causa morte do embrião. No entanto, quando apenas algumas células são lesadas, a compensação normalmente é possível permitindo um desenvolvimento normal. Com base em estudos com animais, as agressões que reduzem consideravelmente o número de células da massa celular interna podem causar diminuição dose-dependente do comprimento ou do tamanho do corpo.
 O período embrionário estende-se da segunda à oitava semana pós-concepção. Ele inclui a fase de organogênese e, por essa razão, é o período mais crucial no que se refere às malformações estruturais. Os períodos críticos do desenvolvimento de cada sistema do corpo. 
 O período fetal, que começa com 8 semanas pós-concepção, se caracteriza por maturação e desenvolvimento funcional contínuos. Durante esse período, determinados órgãos permanecem vulneráveis.
· A existência de uma associação biologicamente plausível reforça a hipótese inicial. Como as anomalias congênitas e as exposições aos fármacos são comuns, elas podem estar relacionadas temporalmente, embora não etiologicamente.
· Os resultados epidemiológicos devem ser consistentes. Como a avaliação inicial da exposição ao teratógeno em geral é retrospectiva, ela pode ser dificultada por problemas de memória (viés de recordação), relato inadequado e avaliação incompleta da população exposta. Entre os fatores que podem causar confusão estão variações da dose, tratamento simultâneo com outros fármacos e comorbidades maternas. As variáveis familiares e ambientais também podem influenciar o desenvolvimento das anomalias congênitas. Desse modo, um critério importante para provar a teratogenicidade é que dois ou mais estudos epidemiológicos de alta qualidade relatem resultados similares. Por fim, em geral se considera necessário um risco relativo de 3,0 ou mais para reforçar a hipótese, enquanto riscos menores são interpretados com cautela.
	Critérios para determinar a teratogenicidade
	Critérios essenciais:
1. Descrição cuidadosa dos casos clínicos, principalmente quando há uma anomalia ou síndrome específica.
2. Prova de que houve exposição em um estágio crítico do desenvolvimento
3. Achados consistentes com base em no mínimo dois estudos epidemiológicos com:
a) Exclusão de viés;
b) Ajuste das variáveis de confusão;
c) Tamanho suficiente da amostra (poder estatístico);
d) Confirmação prospectiva, se possível; e
e) Risco relativo (RR) de 3,0 ou mais; alguns recomendam RR de 6,0 ou mais.
ou
Quando se tratar de uma exposição ambiental rara associada a alguma anomalia rara, no mínimo três casos publicados. Isso é mais fácil quando a anomalia é grave.
	Critérios complementares:
4) A associação é biologicamente plausível.
5) A teratogenicidade nos animais de laboratório é importante, mas não essencial.
6) O agente atua do mesmo modo em um modelo experimental.
	CATEGORIA
	RISCO
	EXEMPLOS
	A
	Estudos controlados em mulheres grávidas não demonstraram risco parao feto no primeiro trimestre da gravidez.
	· Doxilamina
· Ácido fólico
· Levotiroxina
	B
	Estudos de reprodução animal não demonstraram risco para o feto e não há estudos adequados e controlados em mulheres grávidas; ou estudos de reprodução animal apresentaram efeitos adversos, mas estudos controlados em mulheres grávidas não apresentaram efeitos adversos ao feto.
	· Amoxicilina
· Loratadina
· Ondansetrona
· Dramin B6
· Ibuprofeno
· Dimeticona
· Paracetamol
· Ranitidina
	C
	Estudos de reprodução animal mostraram um efeito adverso no feto; ou não há estudos de reprodução animal e nem estudos controlados em humanos.
	· Fluconazol
· Metoprolol
· Sertralina
· Escopolamina
· Losartana
· Ácido fólico (se usado em doses > necessidade diária)
	D
	Evidência positiva de risco fetal, mas os benefícios podem superar os riscos.
	· Fenitoína
· Paracetamol (doses elevadas)
· Ácido acetil salicílico
· Ibuprofeno (se usado no terceiro trimestre)
· Diazepam
· Omeprazol
· Losartana (se usado no segundo e terceiro trimestre)
	X
	Evidência positiva de risco fetal, e os riscos superam claramente qualquer benefício.
	· Metotrexato
· Sinvastatina
· Varfarina
· Isotretinoína
· Tetraciclina
	Efeitos gerais
	Alteração na morfogênese
Alteração no funcionamento do sistema nervoso central (SNC)
Alteração no funcionamento de outros sistemas
	Morte do concepto, embrião ou feto
	Deficiência de crescimento pré-natal
Carcinogênese
Efeitos específicos
Síndrome reconhecida
	Magnitude do risco
	Absoluta
Relativa
	Diagnóstico pré-natal
	Detalhes no exame de ultrassonografia
Amniocentese ou outro método invasivo
Disponibilidade
Confiabilidade
Utilidade
Adaptada de: Friedman e Hanson, 2002.
Fonte: Principles of Human Teratology: Drug, Chemical, and Infectious Exposure. SOGC Clinical Practice Guideline.
■ Álcool
O álcool etílico é um teratógeno potente e prevalente. Ele é considerado a principal causa de incapacidades do desenvolvimento preveníveis no mundo todo (Hoyme, 2016). Nos Estados Unidos, 8% de todas as gestantes relatam ingerir álcool, e entre 1 e 2% admitem beber de forma compulsiva (Centers for Disease Control and Prevention, 2012).
Os efeitos fetais do abuso de álcool são reconhecidos desde o século XIX. Lemoine (1968) e Jones (1973) e colaboradores receberam o crédito por descreverem o espectro das anomalias fetais associadas ao álcool, que são conhecidas como síndrome alcoólica fetal. Para cada criança com a síndrome, muitas mais nascem com déficits neurocomportamentais causados pela exposição ao álcool (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013). O transtorno do espectro alcoólico fetal é um termo abrangente que inclui cinco condições atribuídas ao dano pré-natal causado pelo álcool: (1) síndrome alcoólica fetal, (2) síndrome alcoólica fetal parcial, (3) defeitos congênitos relacionados ao álcool, (4) transtorno do neurodesenvolvimento relacionado com o álcool e (5) transtorno neurocomportamental associado à exposição pré-natal ao álcool (Williams, 2015). A prevalência da síndrome alcoólica fetal ao nascer é estimada em até 1% dos nascimentos nos Estados Unidos (Centers for Disease Control, 2012; Guerri, 2009). Contudo, os estudos realizados com crianças em idade escolar identificaram o transtorno do espectro alcoólico fetal em 2 a 5%.
	Agente/Droga/Fármaco
	Categoria
	Efeito fetal
	Risco fetal
	Risco materno
	Prescrito ou uso informal
	Álcool
	D/X
	Síndrome alcoólica fetal; retardo mental; microcefalia; doença cardíaca congênita
	40% de risco de síndrome alcoólica fetal
6 doses/dia
	–
Critérios e características
 A síndrome alcoólica fetal tem critérios específicos. Eles incluem anormalidades do sistema nervoso central (SNC), comprometimento do crescimento pré ou pós-natal e padrão característico de anormalidades faciais menores. Critérios semelhantes foram estabelecidos para as outras condições que compõem o transtorno do espectro alcoólico fetal (Hoyme, 2016). Os critérios para exposição pré-natal ao álcool também estão disponíveis para ajudar na avaliação.
 Os defeitos congênitos maiores e menores relacionados com o álcool incluem anomalias cardíacas e renais, problemas ortopédicos e anormalidades dos olhos e das orelhas. Também foi descrita uma associação entre ingestão alcoólica periconcepcional e onfalocele e gastrosquise (Richardson, 2011). Não há critérios ultrassonográficos estabelecidos para o diagnóstico pré-natal da síndrome alcoólica fetal. Dito isso, em alguns casos, anormalidades maiores e restrição de crescimento podem sugerir o diagnóstico (Paintner, 2012).
Síndrome alcoólica fetal.
A. Criança com 2 anos e meio.
B. Mesma criança com 12 anos. Observe a persistência de fendas palpebrais curtas, pregas epicantais, face medial plana, filtro nasolabial hipoplásico e borda fina no vermelho do lábio superior.
	Critérios para exposição pré-natal ao álcool, síndrome alcoólica fetal e defeitos congênitos relacionados ao álcool
	Exposição pré-natal ao álcool documentada – um ou mais necessários
1.≥ 6 doses por semana por ≥ 2 semanas
2.≥ 3 doses por ocasião por ≥ 2 ocasiões
3. Risco identificado com um questionário de rastreamento validado
4. Exames de laboratório indicando intoxicação alcoólica ou com biomarcador positivo para exposição ao álcool
5. Documentação de problema jurídico ou social relacionado ao álcool
Critérios diagnósticos da síndrome alcoólica fetal – todos são necessários
1. Aspectos faciais dismórficos (≥ 2 são necessários)
a. Fendas palpebrais curtas
b. Borda fina no vermelho do lábio superior
c. Filtro nasolabial aplainado
2. Comprometimento do crescimento pré e/ou pós-natal, ≤ percentil 10
3. Anormalidade no crescimento, na morfogênese ou na fisiologia cerebrais (≥ 1 é necessário)
a. Circunferência da cabeça ≤ percentil 10
b. Anormalidades estruturais do cérebro
c. Convulsões não febris recorrentes
4. Comprometimento neurocomportamental (definido como > 1,5 DP abaixo da média)
a. Criança < 3 anos: atraso no desenvolvimento
b. Criança ≥ 3 anos: comprometimento cognitivo global ou déficit cognitivo em pelo menos 1 domínio neurocomportamental, ou déficit comportamental em pelo menos 1 domínio
	Defeitos congênitos relacionados ao álcool
Cardíacos: comunicação interatrial ou interventricular, anomalia dos grandes vasos, defeitos cardíacos conotruncais
Esqueléticos: sinostose radioulnar, defeitos da segmentação vertebral, contraturas articulares, escoliose
Renais: aplasia ou hipoplasia renal, displasia renal, rins em ferradura, duplicação ureteral
Oculares: estrabismo, ptose, anormalidades vasculares retinianas, hipoplasia de nervo óptico
Auditivos: perda auditiva de condução ou neurossensorial
Efeito da dose
 A vulnerabilidade fetal ao álcool é modificada por componentes genéticos, estado nutricional, fatores ambientais, doença coexistente e idade materna (Abel, 1995). O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e a American Academy of Pediatrics salientaram que nenhuma quantidade de álcool pode ser considerada segura na gestação (Williams, 2015). Entretanto, a ingestão de grandes quantidades parece acarretar risco especialmente alto de anomalias congênitas associadas ao álcool e também foi relacionada com o aumento do risco de natimortos (Centers for Disease Control, 2012).
■ Hormônios sexuais
Testosterona e esteroides anabólicos - A exposição das mulheres em idade reprodutiva aos androgênios é causada pelo uso de esteroides anabolizantes para aumentar a massa corporal magra e a força muscular. A exposição de um feto do sexo feminino pode causar graus variáveis de virilização e pode formar genitália ambígua semelhante à encontrada nos casos de hiperplasia suprarrenal congênita. As anormalidades podem incluir fusão labioescrotal depois de exposição no primeiro trimestre e crescimento fálico depois de exposição fetal mais tardia.
■ Drogas ilícitas
Não raramente, os fetos são expostos a uma ou mais drogas ilícitas. A avaliação das consequências atribuíveis a essas drogas pode ser dificultada por fatores como saúde materna precária,desnutrição, doenças infecciosas e abuso simultâneo de várias drogas. Além disso, muitas substâncias ilegais contêm contaminantes como chumbo, cianeto, herbicidas e pesticidas. As impurezas acrescentadas como diluentes podem causar efeitos perinatais adversos intrínsecos graves. Conforme já observado, o álcool é um teratógeno significativo. Como ele é obtido de forma legal e é onipresente, seu uso também confunde o estudo da teratogenicidade de drogas ilícitas.
Cocaína - No caso desse estimulante do SNC, a maioria dos desfechos adversos resulta de seus efeitos vasoconstritores e hipertensivos. Complicações maternas potencialmente graves são hemorragia cerebrovascular, dano miocárdico e descolamento prematuro da placenta. Estudos sobre anomalias congênitas e exposição à cocaína chegaram a resultados conflitantes, mas existem relatos de associações com fenda palatina, distúrbios cardiovasculares e anomalias do trato urinário. O uso de cocaína também foi associado à restrição do crescimento fetal e ao parto pré-termo. As crianças expostas durante o período fetal estão mais sujeitas a ter anormalidades comportamentais e déficits cognitivos.
Desde 1986, a cocaína é a principal causa de consulta por drogas de abuso nos serviços de urgências nos Estado Unidos, com relação causal importante com os casos de traumatismos, homicídios, suicídios e acidentes de tráfego (Gainza et al., 2003). A cocaína (benzoilmetilecgonina) é consumida mais frequentemente em sua forma solúvel (cloridrato de cocaína) ou em sua forma alcaloide, que, em seu estado sólido, é conhecida como crack. A forma solúvel tem alto poder de penetração nas membranas biológicas. O crack é estável a altas temperaturas e, por essa razão, pode-se fumá-lo ou administrá-lo por via intravenosa. Qualquer dose é potencialmente tóxica, podendo ocorrer morte num primeiro consumo. Em geral, é difícil predizer que a exposição será tóxica, devido a variabilidade no grau de pureza, a presença de adulterantes e a diferente tolerância individual dos consumidores. Deve-se ter em conta também o consumo conjunto de cocaína e álcool, pois ambos dão lugar a um metabólito, o cocaetileno, formado pela transesterificação em nível hepático de ambas as sustâncias. Esse metabólito prolonga a sensação de euforia, produz maior depressão miocárdica e aumenta a vida média em 2,5 vezes em relação ao uso somente da cocaína. A maioria das mulheres adictas à cocaína está em idade fértil. As estimativas sugerem que cerca de 5% das mulheres grávidas usam uma ou mais substâncias aditivas, e há cerca de 750.000 gravidezes expostas à cocaína todos os anos (NIDA, 2016). Embora as mulheres possam estar relutantes em relatar os padrões de uso de substâncias por causa do estigma social e do medo de perder a custódia de seus filhos, elas devem estar conscientes de que o uso de drogas durante a gravidez está associado a riscos específicos que podem ser reduzidos com os cuidados adequados.
O uso de cocaína durante a gravidez está associado a enxaquecas maternas e convulsões, ruptura prematura da membrana e descolamento prematuro da placenta. A gravidez é acompanhada por alterações cardiovasculares normais, e o uso de cocaína exacerba essas modificações, às vezes levando a pré-eclâmpsia grave, aborto espontâneo, parto prematuro e complicações no parto. As mulheres grávidas que usam cocaína devem receber cuidados médicos e psicológicos adequados, incluindo o tratamento de dependência, para reduzir esses riscos. Os fetos nascidos de mães que usam cocaína durante a gravidez são frequentemente prematuros, têm baixo peso, circunferência cefálica menor e menor estatura, quando comparados a recém-nascidos não expostos. Usando tecnologias sofisticadas, os cientistas agora estão descobrindo que a exposição à cocaína durante o desenvolvimento fetal pode levar a déficits sutis, ainda que significativos, em algumas crianças. Esses incluem problemas de comportamento (por exemplo, dificuldades de autorregulação) e déficits em alguns aspectos de desempenho cognitivo, processamento de informações e atenção sustentada às tarefas, habilidades que são importantes para a realização do potencial total de uma criança. Alguns déficits persistem por muitos anos, com adolescentes pré-expostos que apresentam maior risco de problemas sutis com linguagem e memória. Mais pesquisas são necessárias sobre os efeitos a longo prazo da exposição pré-natal à cocaína.
	Agente/Droga/Fármaco
	Categoria
	Efeito fetal
	Risco fetal
	Risco materno
	Prescrito ou uso informal
	Cocaína
	C/X
	CIUR; isquemia cerebral; atresia de intestino, coração, membros e trato geniturinário
	Morte Fetal
	Descolamento prematuro de placenta
A pesquisa em humanos e em animais sugere que as mães viciadas em cocaína, mesmo quando não estão usando ativamente a droga, podem ser menos capazes de responder adequadamente às demandas do recém-nascido, encontrando nessas interações menos prazer e/ou mais estresse. Isso pode colocar a criança em risco de negligência ou abuso. A cocaína interrompe o início da interação mãe-bebê durante o período do pós-parto precoce. No entanto, um estudo realizado por Vernotica (1996) demonstrou que a cocaína prejudicou o comportamento materno durante o período da intoxicação, enquanto o comportamento materno se recuperou após 16 horas da injeção de cocaína, quando os níveis da cocaína plasmáticos não foram detectáveis. Notavelmente, a exposição à cocaína tem efeitos relevantes nos níveis centrais de ocitocina. Tanto a administração aguda como crônica diminuem os níveis de ocitocina em várias regiões do cérebro durante o pós-parto precoce, atrasando, assim, a ocorrência de comportamento atencioso. A exposição a drogas de abuso, em particular a cocaína, durante a gravidez tem múltiplos efeitos na sinalização de ocitocina, que dependem da farmacologia, das quantidades tomadas, do tempo de exposição ao fármaco e do período de abstinência e do estado endócrino. É necessário muito mais trabalho para compreender plenamente como a cocaína e outras drogas de abuso influenciam a sinalização de ocitocina em adultos. Os dados atuais sugerem que a exposição à cocaína antes, durante ou após a gravidez altera a plasticidade natural que o cérebro feminino sofre durante a transição da gravidez para a maternidade. Essas mudanças naturais na neuroquímica são críticas para a transição da rejeição da prole para a dedicação total aos filhos, que é necessária para sua sobrevivência. Assim, as alterações da ocitocina induzidas pela cocaína em regiões cerebrais associadas à recompensa, aprendizagem e comportamento social podem ser uma causa subjacente dos déficits comportamentais observados. As alterações no cérebro e no plasma após a exposição à cocaína sugerem que outros comportamentos sociais, reatividade ao estresse ou capacidade de resposta a medicamentos podem ser alterados em mulheres cronicamente expostas, o que pode ajudar a explicar a recaída no vício ou o aumento dos transtornos de humor pós-parto observados nessas populações clínicas.
Descolamento Prematuro da Placenta (DPP)
 O descolamento prematuro de placenta (DPP) é a separação da placenta normalmente inserida, de forma parcial ou completa, antes do nascimento do feto. O diagnóstico geralmente é reservado para gestações com 20 ou mais semanas de gestação. Os achados clínicos principais são sangramento vaginal e dor abdominal, muitas vezes acompanhados por contrações uterinas hipertônicas e um padrão de frequência cardíaca fetal não tranquilizador.
 Representa causa significativa de morbimortalidade materna e perinatal. A taxa de mortalidade perinatal é aproximadamente 20 vezes maior em relação às gestações sem DPP (12% versus 0,6%, respectivamente). A maioria das mortes perinatais (até 77%) ocorre intraútero. A prematuridade é a principal causa de mortalidade pós-natal.
 O efeito fisiopatológico da cocaína na gênese do DPP é desconhecido, mas pode estar relacionado à vasoconstrição induzida por cocaína, levando a isquemia, vasodilatação reflexa e comprometimento da integridadevascular. Cerca de 10% das mulheres que usam cocaína no terceiro trimestre desenvolverão DPP. O mecanismo que está subjacente à relação entre tabagismo e DPP não está claro. Uma hipótese é que os efeitos vasoconstritores do tabagismo causam hipoperfusão placentária, o que pode resultar em isquemia (Isquemia é o termo médico que designa a presença de um fluxo de sangue e oxigénio inadequado a uma parte específica do organismo. Pode ocorrer em qualquer local, como o coração, cérebro, membros, intestinos, olhos e resulta, habitualmente, de um estreitamento ou bloqueio das artérias que alimentam a área afetada. Esta condição grave pode causar lesão dos tecidos, a perda de um membro ou, mesmo, a morte), necrose e hemorragia, levando a DPP prematuro. 
 Entretanto, a maioria dos descolamentos parece estar relacionada a um processo patológico placentário crônico. Nesses casos, anormalidades no desenvolvimento precoce das artérias espiraladas levariam a necrose decidual, inflamação placentária e, possivelmente, infarto e, finalmente, disrupção vascular e sangramento.
Maconha
 Essa é a droga ilícita mais comumente usada na gestação (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). Com base nos dados da National Survey on Drug Use and Health, a prevalência do uso de maconha na gestação era de quase 4% em 2014. Os canabinoides não são considerados teratógenos importantes, mas há preocupações porque os canabinoides endógenos têm papel importante no desenvolvimento do cérebro humano. Em uma metanálise de quase 8.000 gestações expostas, desfechos adversos como parto pré-termo e baixo peso ao nascer aumentaram apenas na presença de tabagismo concomitante. As alterações dos estatutos jurídicos que permitem o uso de maconha medicinal e a descriminalização da maconha para uso pessoal em alguns países refletem uma sociedade mais permissiva sob o ponto de vista dessa droga. Num levantamento de 2010, a cannabis foi utilizada por 129 a 190 milhões de pessoas em todo o mundo. Nesse mesmo ano, o número de dependentes de maconha era de 13,1 milhões de pessoas no mundo. Na verdade, a maconha é a droga ilícita mais usada na gravidez, apesar de haver informações disponíveis limitadas sobre o impacto do consumo de cannabis perinatal no desenvolvimento do recém-nascido e da criança, particularmente os efeitos do consumo de cannabis durante a amamentação. Seu princípio ativo é o delta-9-tetraidrocanabinol (THC), substância lipossolúvel que atravessa com facilidade a barreira placentária. Os relatórios sobre a utilização de cannabis pelas mães indicam uma redução significativa tanto nas mães que começam a amamentar como na duração da amamentação. Os outros parâmetros de cuidado maternos são negligenciados na literatura. A influência de canabinoides sobre o comportamento materno em roedores é um campo menos explorado.
 Ao ser inalado, seu mais popular meio de administração, tem efeito imediato e, após 30 minutos, atinge sua concentração máxima na corrente sanguínea. Com isso, o seu princípio ativo THC, extremamente lipossolúvel, é difundido por meio da barreira hematoencefálica, terminando na circulação do SNC. Durante essa passagem, reconhece receptores presentes em estruturas, como o cerebelo, o córtex e o hipocampo, explicando, assim, as manifestações agudas determinadas por tal droga (WHO, 1997).
Ecstasy (MDMA)
 O que habitualmente se conhece com o nome de “ecstasy” é um derivado da molécula de anfetamina, concretamente a 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA), porém as pastilhas de “ecstasy” podem conter MDMA, MDA (3,4-metilenodioxianfetamina), que é o seu principal metabólito no corpo humano, e/ou MDEA (2,3-metilenodioxietilanfetamina), existindo grande variabilidade no conteúdo não só qualitativo como também quantitativo (entre 50 e 150 mg de princípio ativo).
 Embora tenha sido relatado que o uso crônico da metanfetamina aumenta a densidade do receptor de ocitocina na amígdala e no hipotálamo, provavelmente como consequência da diminuição dos níveis de peptídeo, a avaliação específica dos efeitos estimulantes no sistema de ocitocina materna continua faltando. A exposição à metanfetamina durante a gravidez foi associada à morbidade e à mortalidade materna e neonatal. Em estudos que controlaram fatores de confusão, a exposição à metanfetamina foi associada a um aumento de duas a quatro vezes no risco de restrição do crescimento fetal, hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia (Pré-eclâmpsia, também chamada de Síndrome Hipertensiva da Gravidez ou Doença hipertensiva específica da gravidez - DHEG, é uma condição frequente e perigosa e se caracteriza pelo aumento da pressão arterial durante uma gestação) , descolamento prematuro da placenta, parto prematuro, morte fetal intrauterina, morte neonatal e morte infantil.
Opiáceos (HEROÍNA)
O ópio é uma substância natural retirada de um tipo de amapola, a planta Papaver somniferum, sendo os opiáceos um grupo de substâncias derivadas do ópio. Atuam sobre os mesmos receptores dos opiáceos endógenos (endorfinas, dinorfinas e encefalinas). No SNC, pode provocar analgesia, sonolência, alterações no estado mental, náuseas, vômitos e miose. Costumam causar, ainda, depressão respiratória, com gasometria compatível com hipoventilação, hipotensão e diminuição da motilidade intestinal. Os tipos de opiáceos mais importantes são: morfina, codeína, fentanila, meperidina, metadona, heroína e outros (oxicodona, hidromorfona, propoxifeno, pentazocina e dextrometorfano). As manifestações clínicas da intoxicação por opiáceos são a tríade clínica clássica da síndrome (coma, miose e depressão respiratória). Foi descrita em 1970 e é comum a todos os produtos desse gênero.
O uso de opioides na gravidez aumentou drasticamente nos últimos anos, em paralelo com a epidemia observada na população em geral. As taxas de admissão nos programas de tratamento de transtornos de uso de substâncias para uso indevido de opioides prescritos mais que quadruplicaram entre 2002 e 2012, e as taxas de morte associadas a analgésicos opioides aumentaram quase 400% entre 2000 e 2014. Com o aumento do uso indevido de opioides prescritos, houve aumento acentuado das taxas de uso de heroína. As mortes por overdose que envolvem heroína aumentaram mais de 300% em menos de cinco anos, de pouco mais de 3.000 em 2010 para mais de 10.500 em 2014.
Em um estudo com códigos de diagnóstico de alta hospitalar, o uso de opiáceos maternos pré-parto aumentou quase cinco vezes de 2000 a 2009. Além disso, as revisões da mortalidade materna em vários estados identificaram o uso de substâncias como importante fator de risco para mortes associadas à gravidez.
Os opiáceos, como a heroína, raramente causam anomalias congênitas, mas, como atravessam a barreira placentária, o recém-nato pode nascer com a síndrome da abstinência fetal. A prevalência crescente de uso de opiáceos na gravidez levou a aumento acentuado da síndrome de abstinência neonatal de 1,5 caso por 1.000 nascimentos hospitalares em 1999 para 6 casos por 1.000 nascimentos hospitalares em 2013, com US$ 1,5 bilhão associado em taxas hospitalares anuais relacionadas. Os estados com maiores taxas de prescrição de opioides também têm as maiores taxas de síndrome de abstinência neonatal. Os sintomas de abstinência fetal, que inclui uma variedade de comportamentos associados com o SNC e o sistema nervoso autônomo, manifestam-se habitualmente dentro das 72 horas posteriores ao nascimento. Esses sintomas incluem irritabilidade, choro excessivo, nervosismo, tensão muscular, vômitos, diarreia, drasticamente durante o primeiro mês de vida e em quase um mês apenas diferenças mínimas podem ser observadas entre as crianças expostas e não expostas. A presença de metabólitos da droga no mecônio, que é encontrada nas placentas de recém-nascidos de mães usuárias de heroína, sugere episódios de hipoxemia ou outras formas de estresse durante a vida fetal. Esse fato talvez seja consequente da abstinência à heroína, achados de infecção antenatal ou por ocasião do parto. Foi demonstrada maiorincidência de parto prematuro em usuárias de opioides, principalmente quando associado ao uso concomitante de tabaco. Mais da metade dos 2 milhões de americanos com transtornos de uso de opiáceos prescritos informam ter acesso a essas drogas por meio do desvio de medicamentos prescritos. Agências governamentais e sociedades profissionais como o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) divulgaram orientações sobre medidas para minimizar o uso indevido de opiáceos. Em 2016, os pesquisadores realizaram uma pesquisa de colegas da ACOG sobre seu conhecimento e adesão a quatro abordagens recomendadas para a prescrição ambulatorial de opiáceos (incluindo a alta hospitalar): inquerir as pacientes sobre dependência de opioides, fornecer o menor número adequado de pílulas, realizar prescrições de opioides personalizadas e aconselhar as pacientes quanto ao uso, armazenamento e eliminação adequados de opioides. O uso de opioides pelos ginecologistas foi alto (92%), principalmente para pós-operatório de cirurgias e partos. Assim, é muito importante para não colaborar ou gerar drogadição com opioides seguir as recomendações mencionadas. Para mulheres grávidas com transtorno de uso de opiáceos, a farmacoterapia com agonistas opioides é a terapia recomendada e é preferível à retirada medicamente supervisionada, porque a retirada está associada a altas taxas de recaída, variando de 59% a mais de 90% e resultados piores.
■ Cafeína
 Em 2020 o American College of Obstetricians and Gynecologists reafirmou que uma dose diária de 200 mg por dia de cafeína parece não oferecer riscos como abortamento ou parto prematuro. A Health Canada recomenda um máximo de 300 mg por dia, incluindo fontes naturais de cafeína, como ervas como guaraná e erva-mate. A American Dietetic Association (ADA) recomenda que mulheres gestantes evitem doses acima de 300 mg/dia. Porém, recentemente, alguns trabalhos demostraram que doses baixas, mesmo menores que 200 mg/dia de cafeína podem estar associadas ao aumento de risco de baixo peso ao nascer, e restrição de crescimento fetal, sugerindo que pode não haver uma dose segura de cafeína na gestação. Foi realizada uma coorte longitudinal, o National Institute of Child Health and Human Development Fetal Growth Studies – Singletons incluiu 2.055 mulheres não fumantes, com baixo risco de desenvolvimento de CIUR, com informações completas sobre o consumo de cafeína. O estudo foi realizado em doze centros clínicos nos EUA entre 2009 e 2013. Ao se observar o metabolismo materno, não houve associação entre cafeína e antropometria neonatal de acordo metabolismo da cafeína, seja ele: lento ou rápido. Entretanto, foram observadas pequenas reduções nas medidas antropométricas neonatais com o aumento do consumo de cafeína. Os resultados sugerem que o consumo durante a gravidez, mesmo em níveis muito mais baixos do que os 200 mg por dia recomendados, podem estar associados à diminuição do crescimento fetal.
■ Tabaco
O cigarro contém uma mistura complexa de substâncias como nicotina, cotinina, cianeto, tiocianato, monóxido de carbono, cádmio, chumbo e vários hidrocarbonetos. Além de serem fetotóxicas, muitas dessas substâncias têm efeitos vasoativos ou diminuem os níveis de oxigênio. O tabaco não é considerado um teratógeno significativo, embora tenham sido relatadas algumas anomalias congênitas com frequência aumentada entre os neonatos de mães tabagistas. É possível que as propriedades vasoativas da fumaça do tabaco produzam anomalias congênitas relacionadas com distúrbios vasculares. Por exemplo, a prevalência da sequência de Poland, que é causada por uma interrupção da irrigação sanguínea de um lado do tórax e do braço ipsilateral do feto, é duas vezes mais comum em tabagistas. Alguns autores também relataram risco um pouco aumentado de anomalias cardíacas, que pode ser dose-dependente. Um estudo que analisou mais de 6 milhões de nascidos vivos encontrou uma associação entre tabagismo materno e hidrocefalia, microcefalia, onfalocele, gastrosquise, fendas labiopalatinas e anormalidades da mão. Os sistemas eletrônicos de liberação de nicotina não são considerados seguros, pois a nicotina pode ter efeitos adversos sobre os desenvolvimentos cerebral e pulmonar fetais (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017).
A consequência reprodutiva adversa mais bem documentada e relacionada com o tabagismo é a redução dose-dependente do crescimento fetal. Os recém-nascidos de mães fumantes pesam em média 200 g a menos que os bebês das mulheres que não fumam. O tabagismo duplica o risco de baixo peso ao nascer e aumenta em 2 a 3 vezes o risco de restrição do crescimento fetal. Mesmo o tabagismo passivo aumenta o risco de baixo peso ao nascer. As gestantes que param de fumar no início da gravidez podem ter fetos com pesos normais ao nascer. Outros desfechos adversos associados ao tabagismo incluem parto pré-termo, placenta prévia, descolamento prematuro de placenta, abortamento espontâneo e síndrome da morte súbita do lactente (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017d). Os riscos de obesidade e asma infantil também estão aumentados.
Conclusões
· O uso de substâncias na gravidez é comum;
· Todas as gestantes e as pacientes em idade reprodutora devem periodicamente ser inqueridas sobre o uso do álcool, tabaco e drogas ilícitas e/ou com prescrição;
· O uso do álcool e tabaco durante a gravidez são os mais comuns (15% em média das gestantes);
· O uso de drogas ilícitas é menos comum (5% a 8% das gestantes);
· A maconha é a droga mais utilizada, seguida da cocaína;
· O abuso de substâncias na gravidez pode levar a uma série de efeitos deletérios sobre a interação mãe-bebê. Tais efeitos variam com base na droga, época de exposição e extensão de uso;
· A perturbação na liberação de ocitocina foi relatada como um substrato neuroendócrino comum da má conduta materna;
· A conscientização das mulheres sobre as graves consequências do abuso de substâncias no período periconcepcional, na gestação e pós-parto nos resultados maternos, fetais e para a vida futura da criança deve fazer parte da assistência primária à saúde;
· O aperfeiçoamento das abordagens de tratamento em relação a maternidade, transtornos do uso de drogas e mau comportamento materno é um compromisso obrigatório para promover parentalidade aumentada e resiliência a favor dos resultados positivos da progênie.
Fontes utilizadas:
1. Febrasgo - Tratado de Obstetrícia FERNANDES, Cesar Eduardo
2. Obstetrícia de Williams Cunningham, F. Gary
 Os exames de rotina para triagem de situações clínicas de maior risco no pré-natal é solicitado no acolhimento da mulher no serviço de saúde, imediatamente após o diagnóstico de gravidez. Alguns exames solicitados deverão ser repetidos no início do 3º trimestre da gestação.Quais os exames para acompanhar o desenvolvimento fetal indicados à gestante no pré-natal? Quais são os exames específicos para cada fase do desenvolvimento fetal?
Exames complementar de rotina são:
· Hemograma completo – repetir entre 28-30 semanas.
· Grupo sanguíneo e fator Rh.
· Sorologia para sífilis (VDRL); repetir entre 28-30 semanas.
· Glicemia em jejum – repetir entre 28-30 semanas; em gestantes sem fator de risco para diabetes e se o resultado da primeira glicemia for menor que 85 mg/dL.
· Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG – 75g, 2h) – para os casos triados com fator de risco para diabetes gestacional presente e/ou com glicemia de jejum inicial maior ou igual a 85mg/dL.
· Exame sumário de urina (Tipo I).
· Urocultura com antibiograma para o diagnóstico de bacteriúria assintomática – repetir entre 28-30 semanas.
· Sorologia anti-HIV – repetir entre 28-30 semanas.
· Sorologia para toxoplasmose, IgG e IgM – repetir trimestralmente se for IgG não reagente.
· Sorologia para hepatite B (HBSAg).
· Protoparasitológico de fezes.
· Colpocitologia oncótica.
· Bacterioscopia da secreção vaginal – avaliação de perfil bacteriológico do conteúdo vaginal por critério de Nugent, indicada para pacientes com antecedentede prematuridade, possibilitando a detecção e o tratamento precoce da vaginose bacteriana, idealmente antes da 20ª semana.
· Cultura específica do estreptococo do grupo B, coleta anovaginal entre 35-37 semanas.
· Ultrassonografia obstétrica – Caso a gestante inicie o pré-natal precocemente o primeiro ultrassom pode ser realizado entre 10º à 13º semana e deve se repetir entre 20º a 24º semanas.
 Os exames complementares de rotina da gravidez devem ser solicitados logo na primeira avaliação e no segundo e terceiro trimestres. Todas as gestantes devem realizar os exames, sendo que na gestação de alto risco o plano de cuidados pode considerar a necessidade de outros exames especializados ou de um monitoramento mais frequente de determinadas situações, como controle de cura de infecções. A gestante deve ser sempre informada sobre a finalidade dos exames na detecção de situações que podem comprometer sua saúde e a do bebê. Todos os resultados devem ser registrados de maneira clara e precisa na Caderneta da Gestante.
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Fontes utilizadas:
1. Material elaborado pelo Ministério da Saúde. Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein em 2019 “Saúde da mulher na gestação, parto e puerpério”: https://atencaobasica.saude.rs.gov.br/upload/arquivos/202001/03091259-nt-gestante-planificasus.pdf
Vitamina A Como deve ser realizada a suplementação? (Vitaminas). Quais vacinas devem ser aplicadas?
Um estado nutricional adequado da mulher durante a preconcepção, gestação e amamentação, no que se refere à vitamina A, é necessário para o desenvolvimento harmonioso do feto e da criança. Há evidências de que a suplementação pré-natal de vitamina A reduza o risco de desenvolvimento de cegueira noturna (nictalopia) materna e de anemia em mulheres que vivem em áreas onde a DVA é comum, ou que são HIV-positivas (human immunodeficiency vírus). Evidências menos robustas também sugerem redução nos índices de infecção materna. A OMS sugere a suplementação de vitamina A na gestação, com doses consideradas seguras para o binômio mãe-filho. Essa recomendação foi confirmada em 2013, apesar da observação de que a suplementação pós-parto não apresentou os resultados esperados em relação à diminuição da mortalidade materno-infantil. O consumo adequado de vitamina A durante os períodos de gestação e amamentação promove o apropriado desenvolvimento do feto e da criança, sendo fundamental na regulação de vários sistemas, no metabolismo e na função imune. Neste sentido, a DVA deve ser encarada como um grave problema de saúde pública. Para evitá-la, as mulheres devem ser acompanhadas durante esses períodos por obstetras e nutricionistas a fim de receberem a correta orientação nutricional, tanto em relação à ingestão de alimentos ricos em vitamina A quanto de suplementos.
Ácido fólico
A inibição de Folr1, que é expresso no tubo neural durante a neurulação, causa defeitos do tubo neural (DTN). Isso demonstra a importância da ingestão adequada de folato ou ácido fólico para o desenvolvimento do tubo neural. Concentrações adequadas de folato durante a gestação podem proteger o feto contra outras anomalias congênitas, como defeitos cardíacos e fendas orofaciais.
Em humanos, a suplementação periconcepcional de ácido fólico é capaz de reduzir a incidência de DTN em até 70% dos casos. Em contrapartida, concentrações reduzidas de 5-MTHF estão relacionadas ao aumento de:
· Risco de DTN;
· Incidência de doenças cardíacas e acidente vascular cerebral (AVC), associada à maior concentração de homocisteína; 
· Desenvolvimento de alguns tipos de câncer. 
Altas concentrações plasmáticas de homocisteína são fator de risco para DTN, pré-eclâmpsia e descolamento prematuro da placenta.12 Baixas concentrações de folato durante a gestação estão relacionadas a baixo peso ao nascer, parto pré-termo, complicações gestacionais e abortamento. A suplementação pré-concepcional com folato (ácido fólico) demonstrou forte efeito protetor contra os defeitos do tubo neural (RR-0,3; IC a 95%: 0,1-0,6) e contra a recorrência dos mesmos (RR-0,3: IC a 95%: 0,1-0,7). Informações sobre a suplementação com ácido fólico devem ser amplamente divulgadas para todos os programas de saúde. Não estão determinados os riscos e benefícios do enriquecimento de alimentos com ácido fólico. A utilização de complexo vitamínico isolado não apresenta redução significativa da recorrência de defeitos do tubo neural (RR-0,6; IC a 95%: 0,3-1,5)44(A). Mulheres cujos fetos ou recém-nascidos apresentam defeitos do tubo neural devem ser orientadas quanto ao risco de recorrência em novas gestações, devendo manter suplementação contínua com ácido fólico pré-concepcional, diariamente, até a 12ª semana da gestação subsequente.
Vitamina B12 
Gestantes: a FAO/OMS sugere que 0,1 a 0,2 μg por dia de vitamina B12 são transferidos para o feto durante os dois últimos trimestres da gestação. Com base no conteúdo hepático fetal de amostras post-mortem, há mais evidências de que o feto acumula, em média, 0,1 a 0,2 μg por dia dessa vitamina durante gestações de mulheres com dietas adequadas. Tem sido relatado que crianças nascidas de mães vegetarianas ou com baixa ingestão de vitamina B12 desenvolvem sinais de deficiência clínica dessa vitamina, como neuropatia. A B12 exerce um papel fundamental na produção de hemácias, na síntese de DNA e no ciclo metabólico de outra vitamina importante para o crescimento, o ácido fólico (folato). A suplementação deve começar pelo menos um mês antes da gestação e continuar pelas primeiras 12 semanas; mulheres com alto risco para o desenvolvimento de DTN no feto devem tomar 4 mg (4.000 μg) de ácido fólico diariamente. A suplementação deve ser iniciada três meses antes da gestação e continuar por até́ 12 semanas de idade gestacional.
Vitamina D
A gravidez é um período especialmente desafiador em relação à vitamina D, pois as gestantes costumam evitar a exposição solar para minimizar o excesso de pigmentação da pele que pode ocorrer nessa fase. Portanto, mulheres gestantes são consideradas uma população de risco aumentado para hipovitaminose D e demandam assistência específica. 
ABORTAMENTO DE REPETIÇÃO - Revisão sistemática sobre a relação entre abortamento de repetição e os níveis de vitamina D avaliou 7 estudos observacionais e 4 ensaios clínicos, dos quais apenas 2 eram randomizados. Os estudos revelaram alta prevalência de insuficiência ou deficiência da vitamina D em mulheres com abortamento de repetição. Os autores acreditam que os efeitos da vitamina D podem ser explicados por suas ações imunomoduladoras, porém destacam que outros imunomoduladores podem estar envolvidos na perda gestacional de repetição e mais estudos se fazem necessários.
Ferro
Prevalência de anemia na gestação Avaliação do Sistema de Informação Nutricional de Vitaminas e Minerais da Organização Mundial da Saúde (OMS), realizada de 1993 a 2005, evidenciou que a prevalência estimada de anemia na população global é de 24,8% [intervalo de confiança (IC) 95%: 22,9-26,7], o que corresponde a 1,62 bilhão de pessoas (IC 95%: 1,50-1,74). Considerando especificamente a população de mulheres em idade reprodutiva, a prevalência de anemia é ainda maior, atingindo cerca de 30,2% de não gestantes (IC 95%: 28,7-31,6) e 41,8% de gestantes (IC 95%: 39,9-43,8), o que corresponde a 468 milhões (IC 95%: 446-491) e 56 milhões (IC 95%: 54-59) de mulheres, respectivamente. Principais impactos clínicos da suplementação de ferro na gestação A curva de risco de desfechos adversos relacionada a estoque de ferro no organismo e concentrações de hemoglobina durante a gestação tende a apresentar-se em for - mato de “U”, refletindo que complicações clínicas e obstétricas podem ser decorrentes tanto da deficiência quanto do excesso de ferro. Revisão sistemática da literatura, com o objetivo de avaliar a eficácia da suplementação rotineira de ferro em gestantes norte-americanas, demonstrou não haver efeito sobre a prematuridade [risco relativo (RR): 0,88; IC 95%: 0,55-1,42] e o baixo peso ao nascer(RR: 1,10; IC 95%: 0,54-2,25). Por outro lado, evidenciou redução significativa na incidência de deficiência de ferro subclínica (RR: 0,53; IC 95%: 0,33-0,84) e de anemia (RR: 0,29; IC 95%: 0,17-0,49) em gestações a termo. 
Zinco
Dentro do conceito moderno de nutrição adequada e seu papel preponderante na saúde materna e perinatal, seus aspectos pré-concepcionais, pré-natais e puerperais devem ser considerados. A má nutrição na gravidez pode levar a uma divisão inapropriada de nutrientes entre mãe e feto, acarretando prejuízos à saúde de ambos. Hoje, é imperativo que se considere também o papel da nutrição materna adequada sobre os indicadores de saúde na vida futura do ser humano. No contexto nutricional relacionado aos aspectos reprodutivos, deve-se levar em conta a importância do zinco, visto que transcende as propriedades metabólicas e epigenéticas e repercute nas taxas de mortalidade materna e infantil. Segundo Fischer Walker CL et al (2009) a deficiência de zinco seria responsável por 1% de todas as mortes no mundo e por 4,4% das mortes em crianças de seis meses até cinco anos de idade. A partir dessas informações, a Organização Mundial da Saúde (OMS) passou a priorizar o combate à redução da deficiência de zinco nos países em desenvolvimento, como parte do “Objetivo de Desenvolvimento do Milênio número 1: erradicar a pobreza extrema e a fome”.
IODO 
O iodo é fundamental para o bom funcionamento da tireoide materna e fetal; portanto, sua deficiência associa-se à alteração do desenvolvimento neurológico fetal e do recém-nascido (RN). O hormônio tireoidiano é necessário para o desenvolvimento normal dos tecidos cerebral e somático nos fetos e recém-nascidos e, em todas as idades, regula o metabolismo de proteínas, carboidratos e gorduras. Em locais onde a ingestão é adequada, o nível de iodo já é suficiente para suprir o aumento de demanda causado pela produção do hormônio da tireoide durante a gravidez. Entretanto, há de ser considerado o risco da ingestão excessiva, que pode conduzir a hipertireoidismo clínico e subclínico (devido à presença de bócio nodular) e tireoidite autoimune (tireoidite de Hashimoto) em uma parcela da população geneticamente suscetível. A tireoidite de Hashimoto é uma doença que atinge principalmente as mulheres. O próprio organismo começa a produzir anticorpos contra a glândula tireoide, levando a uma inflamação crônica que pode acarretar o aumento de seu volume (bócio) e diminuição de seu funcionamento (hipotireoidismo).
Selênio 
Muitos estudos que relatam concentrações mais baixas de selênio em gestantes foram realizados. Uma metanálise resumiu os resultados de 33 estudos, que demonstraram com unanimidade a associação entre baixas concentrações de selênio e aumento do risco de aborto espontâneo, pré-eclâmpsia e diabetes mellitus gestacional (DMG). Evidências sugerem que o selênio é essencial para a reprodução humana e tem uma faixa muito limitada de eficácia. Concentrações séricas acima de 95 mg/l são consideradas suficientes e a maioria das selenoproteínas são expressas ao máximo neste nível; no entanto, concentrações séricas abaixo de 45 mg/l foram associadas com maus resultados da gestação. As fontes naturais de selênio são cereais integrais, castanha-do-pará, frutos do mar, semente de girassol, carne e algas. 
Cobre
Durante a gestação, as mulheres precisam de 1 mg por dia de cobre. Sementes de girassol, leguminosas secas, fígado, nozes, cacau e farinha de aveia são alimentos que apresentam boas concentrações desse mineral, embora seja melhor absorvido na presença de proteína animal. Sendo um componente das enzimas superóxido dismutase, catalase e citocromo oxidase, o cobre desempenha um papel importante nas reações de oxidação. Além disso, contribui para a formação da ceruloplasmina, que regula a absorção e o metabolismo do ferro.
Magnésio
O magnésio está presente em frutas e cereais. Evidências da literatura sugerem que, quando ingerido em níveis adequados, o magnésio é essencial para a saúde da mãe e do feto durante a gravidez, e da criança na primeira infância, por seu envolvimento na função enzimática. No entanto, a deficiência de magnésio é prevalente entre mulheres em idade fértil, tanto nos países em desenvolvimento quanto nos desenvolvidos. A necessidade de magnésio aumenta durante a gravidez e a maioria das mulheres não atinge níveis satisfatórios do mineral para esse período.7 De forma geral, os requisitos do magnésio na gravidez não são bem entendidos. Os níveis de magnésio sérico são reduzidos, o que pode ser atribuído, em parte, à hemodiluição. Como faltam dados precisos, nos Estados Unidos (EUA), o aumento do valor de ingestão dietética recomendada (RDA, recommended dietary allowance) de 40 mg por dia para gestantes em comparação a não gestantes é baseado exclusivamente no aumento relativo da massa corporal.8 Na lactação, 750 ml de leite materno fornecem cerca de 42 mg por dia de magnésio. Distúrbios do estado mineral durante a gravidez podem ser associados com crescimento fetal prejudicado, pré-eclâmpsia e anemia materna e neonatal.
Ácido Docosaexaenóico (DHA) para a nutrição da mãe e do feto
Crescentes evidências apontam múltiplos benefícios, para o feto, da ingestão de DHA pela mulher durante a gestação: formação de todas as membranas celulares do sistema nervoso central; aumento de peso e comprimento do RN; aumento da idade gestacional ao nascimento; melhora da acuidade visual; coordenação mão-olho; atenção; resolução de problemas; processamento de informações.
 
São contraindicadas durante a gestação as vacinas de vírus vivos, como é o caso da tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola), varicela (catapora) e papilomavírus humano (HPV), que poderão ser aplicadas no puerpério e durante a amamentação. A vacina de febre amarela está contraindicada na gestação e durante a amamentação.
Fontes utilizadas:
1. Febrasgo - Tratado de Obstetrícia FERNANDES, Cesar Eduardo
2. Trabalho realizado por renomados profissionais da saúde, com o reconhecimento científico da Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN) e apoio da Bayer: “Além da Nutrição - O impacto da nutrição materna na saúde das futuras gerações” - http://abran.org.br/new/wp-content/uploads/2019/08/ALEM_DA_NUTRICAO.pdf
3. Material elaborado pelo Ministério da Saúde. Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein em 2019 “Saúde da mulher na gestação, parto e puerpério”: https://atencaobasica.saude.rs.gov.br/upload/arquivos/202001/03091259-nt-gestante-planificasus.pdf
Durante o período fetal, os sistemas de órgãos embrionários maturam e o feto cresce
 Os capítulos anteriores focaram no período embrionário, o período durante o qual os órgãos e sistemas do corpo são formados. O período fetal que sucede a partir da 8a semana até o nascimento, por volta da 38a semana, é dedicado à maturação desses sistemas de órgãos e ao crescimento. O feto cresce a partir de 14 g no início do período fetal (final do segundo mês) para cerca de 3.500 g ao nascimento – um aumento de 250 vezes. A maior parte desse peso é adquirida no 3o trimestre (7 a 9 meses), apesar de o feto crescer em comprimento principalmente no 2o trimestre (4 a 6 meses). O crescimento do feto é acompanhado por mudanças drásticas na proporção: na 9a semana, a cabeça do feto representa cerca da metade do seu comprimento cabeça-nádegas (a “altura do feto sentado”), enquanto ao nascimento ela representa cerca de um quarto do comprimento cabeça-nádegas.Como é o desenvolvimento do feto da 9 até a última semana? 
	Idade Gestacional (Meses Completos de Desenvolvimento)
	Comprimento CN1 Aproximado (cm/ln)
	Peso/Massa Aproximados (g/oz)
	2
	5,5/2
	14/0,5
	3
	12/4,5
	100/3,5
	4
	16,5/6,5
	300/10,5
	
	Comprimento CC2 aproximado (cm/ln)
	Peso/massa aproximados (g/lb)
	5
	30/12
	600/1,3
	6
	37,5/15
	1.000/2,2
	7
	42,5/16,5
	1.700/3,8
	8
	47/18,5
	2.600/5,8
	9
	51/20
	3.500/7,5
Embora todos os sistemas de órgãos estejam presentes pela 8a semana, só alguns deles são funcionais. As exceções mais importantes são o coraçãoe os vasos sanguíneos, que começam a circular o sangue durante a 4a semana. Mesmo assim, a reconfiguração do sistema circulatório fetal não está completa até os 3 meses. Os sistemas sensoriais também demoram. Por exemplo, os ossículos auditivos não estão livres para vibrar até pouco antes do nascimento, e embora a retina neural do olho se diferencie durante o 3o e 4o meses, as pálpebras permanecem fechadas até os 5 a 7 meses, e os olhos não conseguem focar corretamente até várias semanas após o nascimento.
Diversos órgãos não terminam seu amadurecimento até após o nascimento. O exemplo mais claro é o sistema reprodutivo e as características sexuais associadas, que, como na maioria dos animais, não terminam seu desenvolvimento até que o indivíduo tenha idade suficiente para estar apto a reproduzir com sucesso. Em seres humanos, um número relativamente grande de outros órgãos também estão imaturos no nascimento. Isso explica o prolongado período da infância em que os seres humanos necessitam de cuidados, em comparação com muitos mamíferos. O órgão com maturação mais lenta nos seres humanos – o que, em grande parte, define o ritmo da infância e a adolescência – é o cérebro. Tanto o cérebro quanto o cerebelo são muito imaturos ao nascimento.
Desenvolvimento da placenta
O desenvolvimento inicial é caracterizado pela rápida proliferação do trofoblasto e pelo desenvolvimento do saco coriônico e das vilosidades coriônicas. Os genes homeobox (HLX, MSX2 e DLX3) expressos no trofoblasto e nos seus vasos sanguíneos regulam o desenvolvimento placentário. Ao final da 3a semana, os arranjos anatômicos necessários às trocas fisiológicas entre a mãe e o embrião/feto são estabelecidos. Uma complexa rede vascular se estabelece na placenta ao final da 4a semana, o que facilita as trocas maternoembrionárias de gases, nutrientes e escórias metabólicas. As vilosidades coriônicas cobrem todo o saco coriônico até o início da 8a semana. Com o crescimento do saco coriônico, as vilosidades associadas à decídua capsular tornam-se comprimidas, de modo que seu suprimento sanguíneo é reduzido; logo, elas degeneram. Isso produz uma área relativamente avascular, o cório liso. Quando as vilosidades desaparecem, aquelas associadas à decídua basal rapidamente aumentam em número, ramificam-se e aumentam em tamanho. Isso forma a área espessa do saco coriônico, o cório viloso (cório frondoso). As dimensões do útero, do saco coriônico e da placenta aumentam conforme o embrião/feto cresce. O crescimento do tamanho e da espessura da placenta continua rapidamente até o feto atingir aproximadamente 18 semanas de idade. A placenta completamente desenvolvida, cobre de 15 a 30% da decídua do endométrio do útero e pesa aproximadamente um sexto do feto. Ao termo, a placenta usa, para atender suas demandas metabólicas intrínsecas, de 40 a 60% do oxigênio e da glicose que chegam ao útero. A placenta tem duas partes:
 A parte fetal é formada pelo cório viloso. As vilosidades coriônicas que surgem do cório se projetam para o espaço interviloso que contém sangue materno. A parte materna é formada pela decídua basal, a parte da decídua relacionada ao componente fetal da placenta. Ao final do quarto mês, a decídua basal está quase totalmente substituída pela parte fetal da placenta.
A parte fetal está ligada à parte materna da placenta pela capa citotrofoblástica, a camada externa de células trofoblásticas na superfície materna da placenta. As vilosidades coriônicas se inserem firmemente na decídua basal através da capa citotrofoblástica, que ancora o saco coriônico à decídua basal. As artérias e veias endometriais passam livremente por fendas na capa citotrofoblástica e penetram no espaço interviloso.A. Vista lateral de um embrião abortado espontaneamente no estágio 14 de Carnegie, com aproximadamente 32 dias. Os sacos coriônico e amniótico foram abertos para mostrar o embrião. Observe o grande tamanho da vesícula umbilical. B. O esquema mostra o tamanho real do embrião e de suas membranas
 O formato da placenta é determinado pela área persistente das vilosidades coriônicas. Geralmente é uma área circular, que dá à placenta um formato discoide. Quando as vilosidades coriônicas invadem a decídua basal, o tecido decidual é erodido para aumentar o tamanho do espaço interviloso. Essa erosão produz várias áreas cuneiformes na decídua, os septos placentários, que se projetam em direção à placa coriônica, a parte da parede coriônica relacionada com a placenta. Os septos dividem a parte fetal da placenta em áreas convexas irregulares, ou cotilédones. Cada cotilédone consiste em duas ou mais vilosidades-tronco e várias ramificações das vilosidades. Ao final do quarto mês, a decídua basal está quase totalmente substituída pelos cotilédones. A expressão dos genes quinase (MAP2 K1 e MAP2 K2) e do fator de transcrição Gcm1 (glial cells missing-1) nas células-tronco do trofoblasto regulam o processo de ramificação das vilosidades-tronco para formar a rede vascular na placenta.
As lacunas presentes no desenvolvimento embrionário, que eram a rede de vasos sanguíneos interligados do endométrio que por meio da penetração do sinciciotrofoblasto comunicavam-se com o embrião, dão origem no desenvolvimento fetal, aos cotilédones por meio da delimitação feita pelo septo placentário ao envolver essas vilosidades. 
O sangue materno flui em jatos das artérias espiraladas para os espaços intervilosos. Observe que as artérias umbilicais transportam sangue fetal desoxigenado (mostrado em azul) para a placenta e que a veia umbilical transporta sangue oxigenado (mostrado em vermelho) para o feto. Observe que os cotilédones estão separados uns dos outros por septos placentários, projeções da decídua basal. Cada cotilédone consiste em duas ou mais vilosidades-tronco principais e várias ramificações das vilosidades. Nessa representação, somente uma vilosidade-tronco é mostrada em cada cotilédone, mas os cotos daquelas que foram removidas estão indicados.
A decídua capsular, a camada da decídua sobrejacente ao saco coriônico, forma uma cápsula sobre a superfície externa do saco. Enquanto o concepto aumenta em tamanho, a decídua capsular se projeta para a cavidade uterina e torna-se bastante atenuada. A decídua capsular acaba entrando em contato com a decídua parietal na parede oposta e com ela se funde, obliterando lentamente a cavidade uterina. Entre as semanas 22 e 24, o suprimento sanguíneo reduzido para a decídua capsular leva a sua degeneração e desaparecimento.
Após o desaparecimento da decídua capsular, a parte lisa do saco coriônico (cório liso) fusiona-se à decídua parietal. Essa fusão pode ser separada e ocorre, geralmente, quando o sangue escapa do espaço interviloso. A coleção de sangue (hematoma) afasta a membrana da decídua parietal, restabelecendo, assim, o espaço potencial da cavidade uterina. Inicialmente, quando as células trofoblásticas invadem as artérias espirais, essas células criam tampões nas artérias, os quais deixam apenas o plasma materno penetrar no espaço interviloso. Como resultado, é criado um gradiente final negativo de oxigênio; já foi constatado que níveis elevados de oxigênio durante os estágios iniciais de desenvolvimento podem causar complicações. No entanto, da 11a à 14a semana, os tampões começam a desintegrar, o sangue total materno começa a fluir, e as concentrações de oxigênio aumentam.
O espaço interviloso da placenta, que entre a 11a e a 14a semana contém sangue materno, é derivado das lacunas que se desenvolvem no sinciciotrofoblasto durante a 2a semana de desenvolvimento. Esse grande espaço preenchido por sangue resulta da coalescência e do aumento das dimensões das redes lacunares. O espaço interviloso é dividido em compartimentos pelos septos placentários; contudo, existe livre comunicação entre os compartimentos porque os septos não alcançam a placa coriônica. O sangue materno entra no espaço interviloso a partir das artérias endometriais espiraladas na decídua basal. As artérias espiraladas atravessam fendas nacapa citotrofoblástica e ejetam sangue no espaço interviloso. Esse grande espaço é drenado pelas veias endometriais, que também penetram na capa citotrofoblástica. Essas veias são encontradas por toda a superfície da decídua basal.
As numerosas ramificações das vilosidades, que se originam das vilosidades-tronco, são continuamente irrigadas com o sangue materno que circula pelo espaço interviloso. Nesse espaço, o sangue transporta oxigênio e nutrientes necessários ao crescimento e desenvolvimento fetais. O sangue materno também contém escórias fetais, dióxido de carbono, sais e produtos do metabolismo proteico. O saco amniótico aumenta em tamanho mais rápido que o saco coriônico. Como resultado, o âmnio e o cório liso se fundem e formam a membrana amniocoriônica. Essa membrana composta fusiona-se à decídua capsular e, após o desaparecimento desta, adere à decídua parietal. É a membrana amniocoriônica que se rompe durante o trabalho de parto. A ruptura pré-termo da membrana (antes de 37 semanas de idade gestacional) é o evento que mais comumente provoca trabalho de parto prematuro. A ruptura da membrana faz com que o líquido amniótico escorra pela vagina. As vilosidades coriônicas ramificadas da placenta proporcionam uma grande área de superfície onde materiais podem ser trocados através de uma membrana placentária muito delgada, interposta entre as circulações materna e fetal. É através das ramificações das vilosidades, que se originam das vilosidades-tronco, que ocorre a maior parte da troca de material entre a mãe e o feto. As circulações fetal e materna estão separadas pela membrana placentária, que consiste em tecidos extra fetais. O sangue desoxigenado flui das artérias umbilicais para a placenta. No local de inserção do cordão umbilical na placenta, as artérias se dividem em várias artérias coriônicas dispostas radialmente que se ramificam livremente na placa coriônica antes de penetrarem nas vilosidades coriônicas. Os vasos sanguíneos formam um extenso sistema arteriocapilar-venoso nas vilosidades coriônicas, que traz o sangue fetal para extremamente perto do sangue materno. Esse sistema proporciona uma grande área de superfície para a troca de produtos metabólicos e gasosos entre as correntes sanguíneas materna e fetal. Normalmente, não existe mistura do sangue fetal com o sangue materno; contudo, quantidades muito pequenas de sangue fetal podem entrar na circulação materna quando defeitos mínimos se desenvolvem na membrana placentária. O sangue fetal bem oxigenado nos capilares fetais passa para veias de paredes delgadas que seguem as artérias coriônicas até o local de ligação do cordão umbilical. Elas convergem nesse local e formam a veia umbilical. Esse grande vaso transporta sangue rico em oxigênio para o feto.
Circulação placentária maternaNO INTERIOR DA PLACENTA – Sangue materno e fetal não se misturam normalmente
 O sangue materno no espaço interviloso está temporariamente fora do sistema circulatório materno. Ele entra no espaço interviloso através de 80 a 100 artérias espiraladas endometriais na decídua basal. Essas artérias ejetam sangue no espaço interviloso através de fendas na capa citotrofoblástica. O fluxo sanguíneo das artérias espiraladas é pulsátil.
O sangue que chega ao espaço interviloso apresenta pressão consideravelmente mais alta que a do espaço interviloso e, consequentemente, o sangue “jorra” para a placa coriônica, que forma o “teto” do espaço interviloso. Assim que a pressão se dissipa, o sangue flui lentamente pelas ramificações das vilosidades, possibilitando a troca de produtos metabólicos e gasosos com o sangue fetal. O sangue acaba retornando à circulação materna pelas veias endometriais. O bem-estar do embrião/feto depende mais da irrigação adequada das ramificações das vilosidades com sangue materno que de qualquer outro fator. Reduções da circulação uteroplacentária resultam em hipoxia fetal e restrição do crescimento intrauterino (RCIU). Reduções significativas da circulação podem resultar em morte do embrião/feto. O espaço interviloso da placenta madura contém aproximadamente 150 mℓ de sangue, que é reposto de três a quatro vezes por minuto.
A veia umbilical traz sangue oxigenado da mãe até o bebê (através da placenta). O sangue passa pelo DUCTO VENOSO, onde uma parte vai para o parênquima hepático e a outra vai para a veia cava inferior. Chega ao átrio direito, e assim, uma parte do sangue vai até o átrio esquerdo (através do FORAME OVAL) e a outra parte vai para o ventrículo direito (se misturando com o sangue que está retornando pela veia cava superior). O sangue então vai para o tronco pulmonar e chega até os pulmões e ao DUCTO ARTERIOSO (passagem unidirecional do tronco pulmonar até a artéria aorta) *os pulmões do feto estão cheios de líquido, que aumenta a resistência dos vasos dificultando a passagem de sangue e aumentando a pressão nas artérias – por isso a passagem é unidirecional*. Quando o ducto arterioso conecta com a artéria aorta, o sangue mais oxigenado vai para cabeça e membros superiores, e o sangue menos oxigenado segue através da aorta descendente até as artérias ilíacas e artérias umbilicais até chegar à placenta.
Membrana placentária
 A membrana placentária é uma estrutura composta que consiste em tecidos extrafetais que separam o sangue materno do sangue fetal. Até aproximadamente 20 semanas, a membrana placentária consiste em quatro camadas: sinciciotrofoblasto, citotrofoblasto, tecido conjuntivo das vilosidades e endotélio dos capilares fetais. Após a 20a semana, as trocas celulares ocorrem nas ramificações das vilosidades que formam o citotrofoblasto, que em muitas vilosidades se tornam atenuados.
Células citotrofoblásticas acabam desaparecendo em grandes áreas das vilosidades, deixando somente finas placas de sinciciotrofoblasto. Como resultado, a membrana placentária consiste em três camadas na maioria dos locais. Em algumas áreas, a membrana placentária torna-se muito fina e atenuada. Nesses locais, o sinciciotrofoblasto entra em contato direto com o endotélio dos capilares fetais e forma a membrana placentária vasculossincicial. Algumas vezes a membrana placentária é chamada de barreira placentária; esse é um termo inapropriado porque existem somente algumas substâncias, endógenas ou exógenas, que não conseguem atravessar a membrana em quantidades detectáveis. A membrana placentária atua como barreira somente quando uma molécula é de determinado tamanho, configuração e carga elétrica, como a heparina (um composto formado no fígado e nos pulmões e que inibe a coagulação sanguínea). Alguns metabólitos, toxinas e hormônios, embora presentes na circulação materna, não atravessam a membrana placentária em concentrações suficientes para afetar o embrião/feto. A maioria dos fármacos e outras substâncias do plasma do sangue materno atravessa a membrana placentária e penetra no plasma sanguíneo fetal. A superfície livre do sinciciotrofoblasto tem muitas microvilosidades que aumentam a área de superfície para trocas entre as circulações materna e fetal. À medida que a gestação avança, a membrana placentária torna-se progressivamente mais delgada, e o sangue em muitos capilares fetais fica extremamente próximo ao sangue materno no espaço interviloso. Durante o terceiro trimestre, vários núcleos no sinciciotrofoblasto se agregam para formar protrusões multinucleadas, os nós sinciciais. Esses agregados se desprendem regularmente e são transportados do espaço interviloso para a circulação materna. Alguns nós se depositam nos capilares dos pulmões maternos, onde são rapidamente destruídos por ação de enzimas locais. Ao fim da gestação, um material fibrinoide eosinofílico reforça as superfícies das vilosidades, o que parece reduzir a transferência placentária.
Função da placenta
Troca de gases
A troca de gases – como oxigênio, dióxido de carbono e monóxido de carbono – é realizada por difusão simples. A termo, o feto extrai entre 20 e 30 mℓ de oxigênio por minuto da circulação materna, e mesmo uma interrupçãobreve do suprimento de oxigênio é fatal para o feto. O fluxo sanguíneo placentário é crítico para o fornecimento de oxigênio, já que a quantidade que chega ao feto depende principalmente da distribuição, e não da difusão. Oxigênio, dióxido de carbono e monóxido de carbono atravessam a membrana placentária por difusão simples. A interrupção do transporte de oxigênio por vários minutos põe em risco a sobrevida do embrião/feto. A membrana placentária tem eficiência semelhante à dos pulmões para as trocas gasosas. A quantidade de oxigênio que chega ao feto é primariamente limitada pelo fluxo, em vez de limitada pela difusão; logo, a hipoxia fetal (decréscimo dos níveis de oxigênio) resulta primariamente de fatores que diminuem o fluxo sanguíneo uterino ou o fluxo sanguíneo embrionário/fetal. A insuficiência respiratória materna (p. ex., por pneumonia) também reduzirá o transporte de oxigênio para o embrião/feto.
Troca de nutrientes e eletrólitos
A troca de nutrientes e eletrólitos, como aminoácidos, ácidos graxos livres, carboidratos e vitaminas, é rápida e aumenta conforme a gravidez avança. Os nutrientes constituem a maioria das substâncias transferidas da mãe para o embrião/feto. A água é rapidamente trocada por difusão simples e em quantidades crescentes conforme o avanço da gestação. A glicose produzida pela mãe e pela placenta é rapidamente transferida para o embrião/feto por difusão facilitada (ativa) mediada primariamente pelo transportador de glicose 1 (GLUT-1), um carreador de glicose independente de insulina. O colesterol, os triglicerídeos e os fosfolipídios maternos são transferidos. Embora exista transporte de ácidos graxos livres, a quantidade transferida parece ser relativamente pequena, com ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa sendo os ácidos graxos livres transportados em quantidades maiores.
Os aminoácidos são ativamente transportados através da membrana placentária e são essenciais para o crescimento fetal. Para a maioria dos aminoácidos, as concentrações plasmáticas no embrião/feto são maiores do que na mãe. As vitaminas atravessam a membrana placentária e são essenciais para o desenvolvimento normal. As vitaminas hidrossolúveis atravessam a membrana placentária mais rapidamente que as vitaminas lipossolúveis.
Transmissão de anticorpos maternos - A competência imunológica começa a se desenvolver no fim do primeiro trimestre, momento no qual o feto sintetiza todos os componentes do complemento. As imunoglobulinas consistem quase completamente em imunoglobulina G materna (IgG), que começa a ser transportada da mãe para o feto aproximadamente na décima quarta semana. Desse modo, o feto adquire imunidade passiva contra várias doenças infecciosas. Os recém-nascidos começam a produzir sua própria IgG, mas níveis adultos não são alcançados antes dos 3 anos de idade. O embrião/feto produz somente pequenas quantidades de anticorpos devido ao seu sistema imunológico imaturo. Alguma imunidade passiva é conferida ao feto pela transferência placentária de anticorpos maternos. Gamaglobulinas (imunoglobulinas G [IgG]) são prontamente transportadas para o feto por transcitose, começando na 16a semana e alcançando o pico na 26a semana. No momento do nascimento, as concentrações de IgG fetal são maiores do que as concentrações maternas. Anticorpos maternos conferem imunidade fetal a algumas doenças como difteria, varíola e sarampo; contudo, nenhuma imunidade é adquirida para coqueluche ou varicela (catapora). Uma proteína materna, a transferrina, atravessa a membrana placentária e carreia ferro para o embrião/feto. A superfície placentária contém receptores especiais para essa proteína.
Produção hormonal - No fim do quarto mês, a placenta produz progesterona suficiente para manter a gravidez se o corpo lúteo for removido ou não conseguir funcionar adequadamente. Todos os hormônios são sintetizados no trofoblasto sincicial. Além da progesterona, a placenta produz quantidades crescentes de hormônios estrogênicos, predominantemente o estriol, até um pouco antes do fim da gravidez, quando se alcança o nível máximo. Esses altos níveis de estrógenos estimulam o crescimento uterino e o desenvolvimento das glândulas mamárias. Utilizando precursores derivados do feto e/ou da mãe, o sinciciotrofoblasto da placenta sintetiza hormônios proteicos e esteroides. Os hormônios proteicos sintetizados pela placenta são:
· Gonadotrofina coriônica humana (hCG)
· Somatomamotrofina coriônica humana (lactogênio placentário humano) (hCS)
· Tireotrofina coriônica humana (hCT).
 Durante os primeiros 2 meses de gravidez, o sinciciotrofoblasto também produz gonadotrofina coriônica humana (hCG), que mantém o corpo lúteo. Esse hormônio é excretado pela urina da mãe e, nos estágios iniciais da gestação, sua presença é utilizada como um indicador de gravidez. Outro hormônio produzido pela placenta é a somatomamotrofina (anteriormente chamado de lactogênio placentário). Trata-se de uma substância semelhante ao hormônio do crescimento que dá ao feto prioridade sobre a glicose sanguínea materna e torna a mãe diabetogênica até certo grau. Ele também promove o desenvolvimento mamário para a produção de leite.
A placenta, especificamente o sinciciotrofoblasto, é um importante órgão endócrino durante a maior parte da gravidez. Ele produz hormônios proteicos e esteroides.
O primeiro hormônio proteico produzido é a gonadotrofina coriônica humana (HCG), que é responsável por manter o corpo lúteo e sua produção de estrogênios e de progesterona. Com a síntese de HCG começando mesmo antes do implante, a presença deste hormônio na urina materna é a base para muitos testes comuns de gravidez. O pico de produção de HCG ocorre aproximadamente na oitava semana de gestação e depois diminui gradativamente. Ao final do primeiro trimestre, a placenta produz progesterona e estrogênios suficientes para que a gravidez possa ser mantida mesmo se o corpo lúteo for removido cirurgicamente. A placenta pode sintetizar progesterona de maneira independente, a partir de precursores de acetato e de colesterol, mas ela não contém o aparato enzimático completo para a síntese de estrogênios. Para o estrogênio a ser sintetizado, a placenta deve atuar em harmonia com a glândula adrenal fetal e, possivelmente, com o fígado; estas estruturas possuem as enzimas que a placenta não tem. Outro hormônio proteico placentário é a somatomamotrofina coriônica, às vezes chamada de lactogênio placentário humano. Com uma estrutura semelhante à do hormônio do crescimento humano, ele influencia o crescimento, a lactação e o metabolismo de carboidratos e lipídios. A placenta também produz pequenas quantidades de tireotrofina coriônica e corticotrofina coriônica. Quando secretados na corrente sanguínea materna, alguns hormônios placentários estimulam mudanças no metabolismo e na função cardiovascular da mãe. Estas alterações asseguram que os tipos e as quantidades apropriados de nutrientes e substratos fundamentais cheguem à placenta para o transporte até o feto. Um bom exemplo de hormônio placentário que influencia a mãe é o hormônio de crescimento placentário humano. Este hormônio, que difere em 13 aminoácidos do hormônio crescimento pituitário, é produzido pelo sinciciotrofoblasto. O hormônio de crescimento placentário não é detectável no soro fetal, embora ele pareça influenciar o crescimento placentário de modo parácrino. Este hormônio fetal exerce um profundo efeito sobre a mãe. Durante as primeiras 15 a 20 semanas de gravidez, o hormônio do crescimento da pituitária materna é a principal forma presente na circulação materna, mas a partir de 15 semanas até o nascimento, o hormônio do crescimento placentário substitui gradativamente o hormônio do crescimento da pituitária materna, até que o hormônio de origem materna se torne indetectável no soro da mãe. A principal função deste hormônio parece ser a regulação dos níveis de glicose no sangue materno de modo a assegurar que o feto tenha um fornecimento adequado de nutrientes. A secreção do hormônio de crescimento