ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONHENTOS

Medicina Unigranrio \u2022 Luc as Albernaz I N F E C T O L O G I A \u2022 A C I D E N T E S C O M A N I M A I S P E Ç O N H E N T O S Introdução: Animais peçonh entos são aqueles que pro duzem/modi ficam algu m veneno e possuem algum aparato p ara inj etá-lo na sua pr esa o u pre dado r. Exis te u ma sé rie de a nimais, dentro eles: serp entes, e scorpiões, a ranhas, lepidópteros (maripo sas e suas larvas), himenópteros (Abelhas, formigas e vespas), coleópteros (besouros), quilópodes (lacraias), peixes e os cnidários (águas-viva s e caravelas). Notificação compulsória: Desde 2010 temos a notificação compulsória obrigatória em qu alquer acidente. Existe uma ficha bem completa que deve ser preenchida e m caso de acidentes com animai s peçonhentos. A frequência e a gravidade varia muito de acordo com a reg ião do país. Cerca de 20.000 casos/ano. O F I D I S M O : Em relação a distribuição mensal de casos no Bra sil, temos dos meses de outrubro até abri l temos o pico de incidência dos ca sos, porque nessa época é a temperatura mais quente no país, onde os animais ficam m ai s ativos. Além disso, a própria população viaja mais nessa época, viagens ecológicas, ma ior número de traba lhadores durante a época de colheita. A letalidade não é tão elevada, mas de qualquer forma existe risco, não pod endo desconsiderar. Serpentes mais peçonhen t a s do Brasil: 1º Coral verdade ira 2º Cascavel 3º Surucucu pico de jaca 4º jararaca Família Viperidea Os 3 principais grupos de serpen tes são da família viperidea. São serpentes que possuem presas canaliculadas que inoculam diretamente a peçonha na pres a: 1. Acidente bo trópico (maior número de acidentes) \u2013 jararaca, jararacuçu: São as serpentes do t ipo jarara ca , jararacuçu e u rutu-cruzeiro A j ar araca é mais pr evalente na reg ião de Mata Atlântica, enquanto a jararacu çu e urutu-cruzei ro estão bem distribuída s pela região sudes te e sul do pa ís. 2. Acidente crotálico: acidente com caudissona durissa ou crotalus durrissum \u2013 são as cascaveis. A mais conhecida é a ca scavel, mas també m há a casca vel quatro-ventas. Esse g ênero crotalus ap resentam chocalh o na cauda. Se encontra numa região bem ampla do país, porém principalment e pegando minas ger a is e subindo para a região nordeste. Medicina Unigranrio \u2022 Luc as Albernaz 3. acidente laquético : aciente com laquesis muta \u2013 encontradas mais na região norte/centro-oeste As mais con hecidas sã o a surucucu e a pico-de-jaca. Esse gênero tem uma pe culiaridade onde sua cauda termina com um espinho e as escama s ficam eriçadas quando ameaçadas. É a cobra mais agr essiva comparada com as outras já mencionadas. Além d isso apresentam um volume de v en eno muito grande. Família Elapidae 1. Acidente elapídico \u2013 são as cobras corais Existem i nú meras espéc ieis de cobra coral e está abundantemente distribuida pelo país inteiro. Apres entam o mais variados padroes de distribuição dos aneis em todo o seu corpo. Consider-se uma cobra coral verdadeira quando seu anel cobre todo o s eu diâ metro. As do gênero m icrurus não ap resentam fosseta lor ea l e os dentes são poucos desenvolvidos dand o dificuldade pa ra inoculação do ve neno. Família culubridae \u2013 são ac identes mais raros 1. Philodryas (cobra-verde, cobra-cipó) As mais comuns são cobra-cipó e cobra-verde. Os acidentes são mais raros porq ue seus dentes não são agrupados ou canaliculados impedindo a inoculação do veneno em grande quantidade. São são agressivas. Geralmente ocorre le sões secundárias locai s pós mordedura. 2. Clelia (muçurana, cobra-preta) As muçurana é uma cobra que se alimenta de outras cobras. Existem poucos relatos de acidente Características principais peçonhe ntas x não peçonhen tas: \u2022 Presença da fosseta loreal \u2013 sensor térmico que capta temperatu ra de seres vivos. \u2022 As cobras da família viperid ae (jararaca, su rucucu e cascavel) apresentam presas bem desenvolv ida com canalículos, e a glându la fica bem próxima a o dente para que durante a mordedu ra já inocu le o veneno. \u2022 A cobra coral não apresenta presas desenvolvidas, mas durante a mordedura ela conse gue tra v ar a mordida e com isso fica mais tempo pr e sa e liberando o veneno. \u2022 A ca ud a da brotops é uma cauda lisa , da crotalus apresenta o chocalho e as lacbesis tem um e spinho na ponte junto co m as escamas er içadas. Ação dos Venenos : Efeitos locais cursa m com: \u2022 Inflamação \u2022 Necrose \u2022 Sangramento A i nf lamação ocorre devi do as aminas biogên icas (proteínas) que potencial izam a bradicinina causando lesão do endotélio de pequ enos vasos locai s. Edema, dor local. Hialuronidase: Enzi ma que degrada o á cido hialurônico . Quando tem a hialuron idase há a facilitaç ão da degradação do ácido hialurônico qu e facilita a d ifusão do veneno Medicina Unigranrio \u2022 Luc as Albernaz Hemorraginas: São proteín as que produzem ação local e à distância. Promovem s angramento (Ativam plasminogêni o , alteram fator V e V III) e formação do co águlo (atuam at ivando fibrinogên io e fibrina). Saldo fina l: formação de coágu los e uma Coagulopat ias de consumo sub sequente com ep isódios de sangramento Necrose: ação pro t eo lítica com lesão celular. Efeitos Sistêmico s: \u2022 Inflamação \u2022 Alterações h ematológicas (coagu lação/hemorrag ia) \u2022 Muscular \u2192 levando a u ma possível lesão Renal \u2022 Sistema Nervoso \u2022 Sistema card iovascular Inflamação: lesão endotelial/liberação de mediadores inflamatórios podendo ter acomet im ento de órgãos alvo, como o pulmão que pode cau sar edema pul monar. Lesão ren al causando insuficiênci a renal. Alterações hematológ icas: conversão do fibr inogênio em fibrina. Veneno Botrópico ativa plaquetas e fatores X e protrombina, com consumo de f ibrinogênio e fato res V e VIII (aumento do te mpo de sangramen to). Nos acidentes com crotálicos (cascavel) \u2192 temos lesão m us cular ge rada po r um edema de mitocôndri as nas fibras musculares esqueléticas gerando rabdomiólise e liberação de mioglobina. Lemb rar que aumento de mioglobina na corrente sanguínea g era lesão renal. Lesão neu rológica: ocorre pelas ofioneurotoxinas (algumas tem ação pré-sinápt icas e outras com ef eitos pós sinápticos) Sistema cardiovascular: existem alguns venenos que estimulam nervo v ago, gerando bradicardia, choque, hipotensão postural, sudorese p rofusa. Acidente Botr ópico: \u2022 Ação proteolític a: formação de edema, bolhas, necrose no l o ca l da picada. Em geral evolui em 1 hora, bastante rápida. Causa bastant e dor. \u2022 Ação coagulante : Formação de microcoá gulos gerando Coagulo patias de consu mo (tipo uma CI VD \u2013 coagulação intravascular disse minada) \u2022 Ação he morrágica: Hemorragin as + con sumo d e plaquetas gerand o alt eração no tempo de sangramento, tem po de coagulação e fenô menos hemor rágicos espontâneo s. Medicina Unigranrio \u2022 Luc as Albernaz Quadro Clínico: Assim que o paciente sobre a picada, evol ui c om dor local e o edema apa rece rapidamente (lembra da hialuronidase qu e vai fa cilitar a dispersão do veneno no tecido de forma ma is rápida), proc esso inflama tório de evolução muito rápida e a dor aumenta junto. Apare cimento de bolhas com evolução para necrose. Equimose e sangr amentos no local são frequentes. Quando há presença das bolhas secundária s a picada por cobras é r e comendado fazer a spiração do conteúdo com u ma seringa porque acred ita-se que há ma ior concentra ção de veneno nessas bo lhas. Lesões nas extremidades são peri gos as porque o edema é tão grande que pod e gerar isque mia do m e mbro por síndrome compartimenta l (sofriment o vascular). \u2013 Geralmente faz fasciotomia (a bertura dos grupos musculares para aliviar a pressão entre as fásc ias ). Efeitos Sistêmico s: Sangramento em locais da f erida, gengivorrag ia, epistaxe, he matúria, hematêm ese, melena Classificação do gr au de acome timento: 1. Leve: sintomas lo cais pouc o intensos. Manife stações hemo rrágicas discre tas ou ausentes 2. Moderado: s i nto mas loca is ult rapassam o segmento an atômico pi cado , ou seja, a pessoa é m ordida no pé e vai ter sintomas na pe rna. Pode ter gengivorrag ia, epistaxe e sangramento local. 3. Grave: edema local endurado extenso, dor intensa, com bolhas, podendo atingi r todo o membro acometido. Pode ocorrer isquemia por compressão (síndrome compartimental). Manifestações si stêm icas (hipotensão arterial, choque, oligúria ou hemorragias in tensas). Complicações loc ais: \u2022 Síndrome compartimental \u2013 as fáscias recobrem os grupamentos m us culares, então quando tem m u i t o edema no grupamento muscular a fáscia im p ede esse crescimento, comprimindo as demais estruturas correndo risco de ter isquemia da parte di stal do membro. N ecessário fazer a fascioto mi a para desco mprimir o grupa mento muscular. \u2022 Abscesso (BGN, anaeróbios) principal mente por baci los g ra m n egativos anaer óbios \u2013 lembrar que boca de animal tem muit a bactér ia que vai gera r a infecção secund ária. \u2022 Necrose pela ação proteolít ica do veneno Complicações s istêmicas: \u2022 Choque \u2022 Insuficiência Rena l Aguda Exames comple mentares: \u2022 Tempo de coagu lação: exame que co stuma fazer de rotina para acom panhamento dos ca sos de acidente Bot rópico. \u2022 Hemograma \u2022 EAS \u2022 ELISA (antígeno d o veneno B otrópico \u2013 na prática n ão tem muito d isponível e não faz parte da rot ina clínica. Tempo de Coagula ção: Retira o sangue do paciente, colocar 1ml de sangue e m 2 vidros sem nenhum antic oagulante e colocar em banho mari a a 37º e deixar durante 5 minutos. Tirar a cada 1minuto um dos frascos pa r a ava liar se o sangue escorre quando inclina o fr as co. Se estiver es correndo coloca novamente no ba nho m a r ia. Sempre utilizar o mesmo frasco para avaliar . Quando o sangue não mais escorrer quando inclinar, podemo s dizer que é o Tempo de Coagulação. Confirm amos com o segundo frasco que permane ceu em repouso Medicina Unigranrio \u2022 Luc as Albernaz Interpretação des se teste do te mpo de coagulação : \u2022 Até 9 minuto s \u2013 normal \u2022 De 10 a 30 minutos \u2013 pro longado \u2022 Acima de 30 minu tos \u2013 incoagul ável Obs.: Os valores do TC variam pouco com o diâmetro do tubo empregado, mas sofrem variações com o v olume do sangeu adicionado, com o número de inclinações do tu bo e com a temperatur a do banho. Obs.: Esse teste deve se r feito logo antes de ap licar o soro e depois repeti r em até 12 horas a 24h. Se houver nor malização do tempo de coa gulação conclu imos que o soro foi ef icaz. Se cont inuar com tempo de coagulação alterado de ve repetir o soro dependendo das manifesta ções clínicas do p aciente. Tratamento: \u2022 Manter o membro elevado e esticado porque s e deixar dobrado pode reduzir o re torno venoso e a umentar o ede ma na região \u2022 Limpeza adeq uada do ferimen to com água e sabão \u2022 Profilaxia p ara tétano porque O clostridium tetani fica presente na boca dos animais se ndo necessár io fazer profilaxi a para tétano. Não só par a cobra, mas e m qualquer anim al. \u2022 Hidratação venosa generosa para evitar lesão rena l . \u2022 Antibioticote rapia quando houver sinal de infecção. F azer hemograma, ver cont agem de leucócito e a valiar se vai aumentar. Se o pac iente vai fazer f eb re. Isso tudo evolui de fo rma muito rápida. Caso necessário temos que fazer antibiótico com cobe rtura para bacilo gra m negativo e anaeróbio: \u2022 Pipiracilina/tazob actam \u2022 Clindamicina + aminoglicosídeo . \u2022 Obs. : Não é mais recomendado o uso profilático de antibiótico porque não vai interferir na evolução do quadro infeccioso. \u2022 Desbridamento, fasciotomia \u2022 Soroterapia: No s aci den t es leves: tem manifestações locais ausentes ou discretas e manifestações sistêmicas ausentes. Tempo d e coagulação normal ou alterado (não é considerado sinal de gravidade) . Soroterapia de 2-4 a mpolas. Nos acidentes moderados : 4- 8 ampolas Nos acidentes graves : 12 ampo las. Obs.: Essa classificação de acidente le ve, mo derado ou grave n a prát ica clín ica não é muito usado. Na m a i or ia das vezes em qualquer quadro c línico realizam os 12 ampolas de sor o (dose máxi ma). Conduta geral de a ci dentes com Bo trópico: la vagem da lesão, aspirar bol ha se tiver, fazer soroterapia, profilaxia de tétano. A tentar a classific ação de leve, m oderado ou gr ave e as manifestações loca is e sistemas. Le m b r ar que acidente com Botrópico o pa ciente via ter muita dor local, ede ma evoluindo rapid amente. Soco antibotrópico (S aB) Soro antibotróp ico + soro anticrotá lico (SaB C) Medicina Unigranrio \u2022 Luc as Albernaz Soro antibotrópico + soro antilaquet ico (SaBL) Acidente crotá lico \u2022 Ação neurotóxi ca \u2022 Ação miotóxica \u2022 Ação coagulant e (discreta) Quadro clínico: Poucas manifes tações locais. Dor e edema discre ta. Pode apresentar pa restesia loc al pe la ação neurotóxica do veneno. Manifestação sistêmica geral: pr o stração, sudorese, náusea, vômitos e inquietação \u2013 pod e ser pe la ansiedad e no ca s o d o crotálico porque nã o foi encontrado nenhu m componente do veneno da cas cavel que pudesse justificar esses sintomas. Manifestações neu rológicas: são menos intensas do que acidentes com a co ral \u2022 Paciente evolui com ptose palpebral, flacidez da musculatura da f ac e (face miastenica) , oftalmoplegia (paral isia do 6º e 4º par), al terações pupilares \u2022 Pode fazer Envo lvimento d a musculatura re spiratória. Lesão muscular : \u2022 Mialgias de forte intensidade, aumentando enzimas musculares (aumenta creatinoquinase, TGO , LDH \u2022 Li beração de mioglobina na corrente sanguínea podendo gerar Mioglobinúria (rabdomiólise). A mioglobina quando se depo sita no glom érulo renal t em uma ação muito tóxica no glom érulo e gera evolução e m insuficiência renal. Tratamento: Acidente laquét ico: \u2022 Ação proteolít ica \u2022 Ação coagulant e \u2022 Ação hemorrág ica \u2022 Ação neurotóxi ca (estimula ção vagal) \u2013 bradicard ia, cólica abdom inal, vomito, hip otensão arteria l, diarréia \u2022 Poucos casos na literatura Medicina Unigranrio \u2022 Luc as Albernaz Manifestações Cl ínicas: \u2022 Manifestaçõe s locais s emelhantes ao acidente Botróp ico, com m enor intens idade. Hemor ragias restr itas ao lo cal da picada. \u2022 Manifestação si s têmica: paciente vai ter muita manifestação vagal como hipoten são arterial, bradicardia, escurecimento da v isão, ton turas, cólicas abdo minais e diarréia (síndrome vag al). \u2022 Tempo de coagu lação auxilia no diagnós t i co Tratamento: Acidente Elapíd ico: co bra coral Ação neurotóxica: Pós-sináptica: ação rápida (baixo peso molecular) então ganha circulação e terminações nervosas rapidamente. Essa neurotoxina pós-sináptica atua no receptor da acetilcolina bloqueando a acetilcolina se ligar ao receptor. Utiliza- se o anticolinesterási cos (Neostigmi na) para bloque ar a enz ima acet ilcolinesterase e com iss o vai au mentar a a cetilcolina na placa motora e vai vencer a ação do veneno porque vai ter mais acet ilcolina do que o veneno (competição). Já a atropina atua como um bloque ador colinérgico nos receptor muscar ínicos Pré-sináptica: não é antag onizada pelos an ticolinesterá sicos então continua agindo mesmo quando há ad ministração de anticolinesterási cos. Evolui em 1 a 2 ho r as após a mordida. Obs.: Lembrar do Sist ema Nervoso Autônomo, onde t e mos os receptor nicotínicos e os receptores muscarínicos. O nicotínico faz a contr ação muscular e o muscarínico atua no sistema ner voso au tônomo parassi mpático fazendo hiper salivação, Hip erreatividade brônquica, b radicardia. Se utilizamos ap enas a neostigmina, o aumento da ac e tilcolina va i fa zer com que ela se ligue aos receptores muscarínicos e gerar todos os efei tos indesejáveis. En tão é indicado utilizar a Atropina junto pa ra bloque ar o receptor muscar ínico e evitar os efeito s. Quadro Clínico : \u2022 Manifestaçõe s locais discretas \u2022 Vômitos, fraque za muscular progressi va \u2022 Ptose palpebral, oftalmoplegia, fáceis miastênicas \u2022 Di ficuldade de deglutição, di f iculdade em manter a postura \u2022 Paralisia flác ida da muscul atura respirató ria Ou seja, todo acide nte por cobra coral é considerad o um acidente grave! Medicina Unigranrio \u2022 Luc as Albernaz Tratamento: Orientações Gera i s para aci den t es Ofídicos: \u2022 Não utilizar torn iquete \u2022 Não fazer sang ria \u2022 Elevar o membr o e procurar at endimento o mai s rápido possível \u2022 Profilaxia antitet ânica semp re! E S C O R P I O N I S M O : \u2022 Gênero Tityus (60 % das espécies) \u2022 Tityus serrulatus, Tityus ba hiensis e Tityus stig murus \u2022 Tityus serrulatus (escorpião- amarelo): Recôncavo Ba i a no, DF, São Paulo, MG, Paraná, R J. Ação do veneno: \u2022 Atua no s canais de sódio causando efeitos pó s-ganglionares (liber ação de catecolam inas e acetilcolina) \u2013 semelhante ao efe ito do veneno da cobra cora l. \u2022 A principal ação n a verdade é de ação local com dor intensa Quadro clínico: \u2022 Dor local intens a, parestesias \u2022 Quadros graves geralmente mais comum em crianças. Classificação de acide ntes escorpiônicos e tr atamento: Acidentes leves não tem indicação de soroterap ia (questionável) Acidentes moderados a grave: soroterapia indicada! Medicina Unigranrio \u2022 Luc as Albernaz SAAr \u2013 soro antiaracnídic o. O soro feito no Br asil colocam 2 es p écies de aranha e o escorpião, ou seja, esse soro antiaracnídico já ve m c om o soro para es corpião. Mesma dose par a crianças e adu ltos. A R A N E Í S M O : No brasil existem 3 gêneros de i mportância méd ia: Phaneutria, Laxo sc e les e Latrodectu s. Os acidentes são mu ito mais frequen tes na reg ião Sudeste e Sul Phoneutria : Aranhas armadeiras. Nã o constroem tei as geométricas. Há bitos peridomiciliares. Grandinha (até 10cm) Acidentes com Phon eutria: \u2022 A característica pr incipal é a DOR. \u2022 Edema, eritema, pa restesia, sudorese local \u2022 Casos graves: restrito a crianças com evolução a bradicardia, edem a pulmon ar. Classificação e t ratamento: Casos leves não fazemos sor o t e rapia, observamos até 6 horas. Pode apresen t a r taquicardia e agitação. Dor local \u2013 infiltração com anestésico, bloqueio troncular para aliviar a dor durante alguma s horas. Casos m oderados: pac i en te pode estar agitado, si ntom a sistêmico mais ev idente. Indicado sorot erapia Casos graves: além da s man ifestações d o s casos leves e moderados, o paciente evolui com um ou mais m a nifestações como su dor ese profusa, sialorreia, vômitos frequentes, hipertonia muscu lar, priapismo, choqu e e/ou edema ag udo pulmonar (r aro). Soro indicado! Loxosceles : aranhas pequenas (até 3cm) são as aranha-marrons. Constroem teias irregulares em fendas de barrancos, cascas de árvore s, cantos de móv eis, telhas ou tijolos empilhados, at rás do quadro, etc. Não são agressivas. Acidente com Loxos celes: \u2022 Picada quase imp erceptível \u2022 Instalação lenta e progressiva de dor, edema endurado e eritema \u2022 Bolha, equimoses, lesões hemorrágicas focais mescladas com áreas de isque m ia (p laca marmórea ), necrose. \u2022 Lesão ulcerada de difícil cicatrização \u2013 pode até co nfundir com leishmanios e cutânea ou outras lesões ulceradas \u2022 Pode ocorrer feb re nas prim eiras 24 horas, exan tema, cefaleia, mialgia. Medicina Unigranrio \u2022 Luc as Albernaz \u2022 Forma hemolí tica : hemólis e intravascular (anemias, icteríc ia, hemoglobinúria) \u2013 c asos raros. Classificações de acidente c om Laxo sceles e tratamento: Casos leves: lesão cara cterística sem comp rometimento do estado gera l e sem alteração la bora torial. A valiar exame: função renal, he mo grama, função hepática, en zimas musculares (ck total, ckmb). Não tendo nada, só tratar sintomáti co e avaliar. Casos moderados: pr esença de lesões suge stivas características e alter ações sistê micas com rash cutâne o e pet éq uias. Sem alterações l abo ratoriais sugestivas de hemólise. Tratamento com soroterapia (cin co ampolas) ou prednisona ou ou do is. Casos graves: les ã o cara cterística, alteração do estado geral: anemia ag uda podendo evo luir com icteríc ia (por conta da hemólise intravascular ). Evolução r á pi d a com alteração laboratoria l indicativa de hemólise: aumento de bilirrubina indire ta, aumento de LDH . Tratamento com soro terapia + prednis ona para diminuir ação do v ene n o Latrod ec tus: vi ú va negra. Pequenas, com abdome gl o bul a r (desenho em f o r m a de am pu lheta no ventre). Constroem teias em vege tações. Podem ha bitar ambiente perid omiciliar. Os acidentes são raros, mas po dem ocorrer. Nem toda s as viúvas negras são neg ras, podem ser marrom. Acidentes com lat rodectus: \u2022 Tem uma tox ina chamada alfa-lat rotoxina (ação neur otóxica). Não há r elatos de óbitos co m viúva negra no Bras il Classificação dos acid entes e tratam ento: Casos l e ves: dor local, edema discreto, sudorese no local, dor nos membros inferiores com contra turas. Pares tesia, trem ores. Tratar sintomáticos. Gluconato de cálcio para evitar contrações musculare s Obs.: Lembrar que o soro antiaracn ídico serve para Phoneutria e Loxosceles. O soro para Latrodectus é di ferente (SALatr) Caso moderado: a l é m dos sintomas lev es, pode ter dor abdo minal, sudorese g eneralizada, ansiedade e agita ção . Pela ação neurotóx ica pode ter ativação parassimpá tica: sudorese, mialgia, dificulda de de deambu lação, cefaleia e tontura, hiperterm ia. T ratamento dos sintomáticos e SALatr. Caso grave: paciente pode ter alteração com taqui/bradicardia, hipertensão arterial, taquipneia/d isp neia, náuseas e vômitos, priapismo, retenção urinária, fácies latrodectismíca (muito parecida com a facies miastênicas). Tratamen to sintomáticos + SALa tr Aranha caranguejeira : não te m veneno, apenas uma a ção local i r ritativa devido aos pelos urticantes . Não são agressivas, apesar da aparência.

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