ILIOSTOMIA, COLOSTOMIA E APENDICECTOMIA

Prévia do material em texto

AULA 2 – CIRURGIA DIGESTIVA II: ILEOSTOMIA, 
COLOSTOMIA E APENDICECTOMIA 
DANIELA FRANCO
ILEOSTOMIA 
Comunicação a parede do íleo ao meio externo. 
Não utiliza sonda. 
Pode ser temporária ou definitiva. 
➢ Temporária indicada para situações que 
pretende manter o segmento distal a 
ileostomia livre do trânsito entérico por um 
tempo determinado, como após 
procedimentos de abaixamento do íleo com ou 
sem reservatório ileal. 
➢ Definitiva após proctocolectomia total com ou 
sem reservatório. 
1. ANATOMIA CIRÚRGICA DO ÍLEO 
O íleo é a parte mais longa do intestino delgado. 
Ele é encontrado no quadrante inferior direito do 
abdome, enquanto o íleo terminal pode se 
estender até a cavidade pélvica. O íleo termina no 
orifício ileal (junção ileocecal), onde 
o ceco do intestino grosso começa. 
 
2. INDICAÇÕES 
Desvio temporário do conteúdo intestinal, 
geralmente para proteger uma anastomose 
colônica 
 
 
3. TÉCNICA OPERATÓRIA 
a. Demarcar o local da exteriorização 
b. Após a abertura da laparotomia, incisão e 
abertura do orifício de saída da alça; 
c. Escolher a alça, geralmente 30 cm da válvula íleo-
cecal. 
d. Abertura do mesentério com uma Kelly; 
e. Passar uma fita pela alça e exteriorizar a alça 
pelo orifício aberto; 
f. Abertura da alça e protusão da boca por cerca de 
5 cm ao nível da pele; 
g. Sutura ao redor das bocas com fio 4.0 absorvível 
 
ILEOSTOMIA TERMINAL 
Para a confecção da ileostomia terminal, na 
ausência de doença ileal, o íleo é seccionado a 
aproximadamente 10 cm da vávula íleo-cecal. Para 
minimizar a contaminação, pode ser empregado 
um grampeador linear cortante. A incisão 
circunferencial na pele deve ter diâmetro ao redor 
de 2,5 cm e deve ser realizada no quadrante 
abdominal inferior direito na projeção anterior do 
músculo reto abdominal. O íleo deve ser 
exteriorizado sem tensão em extensão de no 
mínimo 7 cm acima do nível da pele como ilustrado 
na figura 1. 
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/o-ceco-cego-e-o-apendice-vermiforme
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/intestino-grosso
Como opção à confecção de uma derivação 
extraperitoneal, procedimento associado a certo 
grau de dificuldade técnica, o cirurgião preocupado 
com a possibilidade de formação de hérnia interna 
deve proceder à sutura da borda de secção do 
mesentério à parede ântero-lateral do abdome 
tendo cuidado para não comprometer a irrigação 
arterial do estoma. 
Para a maturação da ileostomia, a derivação deve 
ser manipulada pela liberação dos clampes 
intestinais ou remoção dos grampos somente após 
o fechamento da incisão abdominal que, por sua 
vez, deve ser realizada com uso de material não 
utilizado na secção do intestino. Nesse tempo, o 
sangramento arterial na borda da ileostomia 
representa sinal de adequada vascularização. Com 
emprego de duas pinças tipo Babcock, é possível 
proceder à eversão do estoma. A extensão do 
segmento evertido não deve ser inferior a 3 cm. 
Para a preservação da eversão, os pontos aplicados 
para a maturação (de fio absorvível sintético ou 
biológico 4-0) devem compreender a totalidade da 
parede intestinal, incluir a camada seromuscular 
do íleo ao nível da pele e esta em nível 
subcuticular. Pontos ditos “cardeais” servem à 
orientação da maturação. Idealmente, os pontos 
devem ser amarrados somente após todos terem 
sido passados de forma a permitir adequada 
eversão do estoma sem desvio lateral. Imediata 
aplicação do dispositivo coletor é mandatória após 
o término da operação. 
 
ILEOSTOMIA EM ALÇA 
A ileostomia em alça (figura 3) realizada para a 
proteção de anastomose íleo-anal ou 
proximalmente a doença no intestino delgado 
deve distar destas aproximadamente 15 cm. Se 
realizada na presença do cólon direito, deve distar 
10 a 15 cm da válvula íleo-cecal. No ápice da alça 
mais móvel selecionada, o mesentério é 
transpassado por sonda plástica número 14,16 ou 
18 e o conjunto é exteriorizado através da incisão 
criada nos moldes já descritos. A ápice da alça deve 
se posicionar sem tensão a pelo menos 4 cm do 
nível da pele. Como a maturação será realizada 
após o fechamento da parede abdominal e o 
conjunto pode sofrer rotação inadvertida durante 
sua exteriorização, é importante identificar 
adequadamente a alça aferente e eferente da 
derivação através de, por exemplo, aplicação de 
ponto seromuscular. Um bastão de vidro ou de 
plástico deve ocupar o local da sonda plástica por 
pelo meno 10 dias de forma a manter o septo entre 
as bocas aferente e eferente elevado contribuindo 
para a eficácia da desfuncionalização. De forma a 
disponibilizar íleo para a eversão da boca proximal, 
a secção do intestino que deve compreender 80% 
da circunferência das alça deve ser realizada junto 
à superfície cutânea na alça eferente de forma que 
a maturação da boca aferente deve ser realizada 
com o maior grau de eversão que se possa obter. 
Em contrapartida, a boca eferente deve ser 
maturada junto à pele, sem eversão. Novamente, 
é útil aplicar todos os pontos antes de amarrá-los. 
A fixação do bastão à pele por emprego de ponto 
em cada lado da derivação é expediente útil no 
sentido de prevenir o escape do bastão. A maioria 
desses bastões dispõe de orifício em cada uma de 
suas extremidades para essa finalidade. Na 
derivação em alça tecnicamente bem realizada, o 
escape do bastão não deve ser temido devido à 
possibilidade de afundamento da colostomia uma 
vez que essa complicação não acontece após a 
contrução de estomas sem tensão seguindo os 
princípios técnicos fundamentais. A manutenção 
do bastão presta-se ao adequado posicionamento 
no período pós-operatório imediato do septo entre 
as bocas aferente e eferente do estoma em alça, 
favorecendo assim o completo desvio do fluxo 
fecal. O emprego de bolsa coletora transparente 
também é útil ao diagnóstico precoce de 
complicações pós-operatórias dos estomas 
intestinais. 
 
ILEOSTOMIAS CONTINENTES 
Nesses estomas, um reservatório capaz de 
armazenar temporariamente o conteúdo ileal e de 
ser esvaziado voluntariamente é construído a 
partir do íleo distal segundo diferentes opções 
técnicas. A “bolsa” ileal geralmente possui 
capacidade de armazenamento entre 400 e 600ml 
e a continência é proporcionada por mecanismo 
tipo válvula unidirecional representado por uma 
instussuscepção cirúrgica do íleo distal, cujo 
esvaziamento ou drenagem é promovido por seu 
portador através de cateterização. A principal 
indicação de ileostomia continente é a própria 
indicação de ileostomia terminal definitiva como 
nas situações de retocolite ulcerativa e polipose 
adenomatosa familiar onde há indicação de 
colectomia ou proctocolectomia total havendo no 
entanto contraindicações às operações 
restauradoras, quais sejam respectivamente, a 
anastomose ileorretal ou ileoanal com reservatório 
ileal. Suspeita de doença de Crohn ou incapacidade 
cognitiva ou física de esvaziar o reservatório 
representam contraindicações absolutas a essa 
operação. 
A principal complicação pós-operatória verificada 
no seguimento tardio de doentes submetidos a 
ileostomias continentes é a perda da função de 
continência em função de disfunção no mecanismo 
de válvula. Nesses casos, requer-se revisão 
cirúrgica. Experiências iniciais com a ileostomia 
continente revelaram que esta complicação pode 
ocorrer em até 50% dos casos e identificaram a 
familiaridade técnica com a realização do 
procedimento como um dos principais fatores 
associados a bons resultados tardios. Como 
qualquer procedimento que objetiva a restauração 
da continência fecal, é certo que a ileostomia 
continente goza de significativa aceitação entre os 
doentes a ela submetidos principalmente quando 
se consideram doentes para os quais verificou-se 
insucesso da anastomose ileorretal ou ileoanal 
pregressas. No entanto, o elevado índice de perda 
dacontinência necessitando reoperação e a 
crescente possibilidade de oferecer aos doentes 
com retocolite e polipose adenomatosa as 
operações que preservam a evacuação transanal 
faz com que fique cada vez mais difícil adquirir a 
necessária familiaridade técnica com essa 
operação devendo os candidatos a ileostomia 
continente serem encaminhados 
preferencialmente aos centros médicos com 
significativa experiência adquirida com a realização 
desses procedimentos. 
4. COMPLICAÇÕES 
a. Afundamento da alça 
b. Isquemia da ileostomia 
c. Distúrbios hidroeletrolítico, acidobásico e 
nutricional devido ao grande volume de perdas 
líquidas pela ileostomia. 
d. lesões cutâneas 
 
 
COLOSTOMIA 
1. ANATOMIA CIRÚRGICA DOS CÓLONS 
O intestino grosso é dividido em colo direito 
(possui o ceco, e ângulo hepático), transverso e 
colo esquerdo (constituído por ângulo esplênico, 
colo sigmoide e reto). Colo direito tem calibre 
maior que o esquerdo 
2. DEFINIÇÃO 
São aberturas realizadas na parede cólica e 
exteriorizadas através da parede abdominal, por 
onde passam a ser eliminadas as fezes. Sua 
finalidade básica é desviar o trânsito fecal. 
Os segmentos mais apropriados para confecção de 
um estoma → ileo colón transverso e o sigmoide → 
são alças com mobilidade e comprimento 
adequados para melhor exteriorização através da 
parede abdominal 
3. INDICAÇÕES 
a. Sua finalidade básica é desviar o trânsito fecal. 
b. Ferimentos anorretocólico 
c. Obstrução mecânica de causas diversas (ânus 
imperfurado, neoplasia, processos inflamatórios) 
d. Perfurações não traumáticas de segmentos 
cólicos (diverticulite) 
e. Na amputação abdominoperineal do reto 
f. Proteção de anastomoses colocólicas, colorretais 
e coloanais 
g. Lesões inflamatórias do cólon distal, reto e ânus 
(lesões actínicas, fístulas) 
h. Lesões perineais extensas (Síndrome de Fournier 
Obstrução intestinal → agenesias e atresias 
anorretais, megacolon congênito e neoplasias 
Perfuração do colon → neoplasias, doenças 
inflamatórias, doenças diverticular 
Traumas → penetrante, fechado e empalaçao 
Fistulas → anorretais, reto vaginais Proteção de 
anastomoses de alto risco * síndrome de fournier 
4. CLASSIFICAÇÃO: 
a. Quanto a forma de exteriorização 
Em alça (eletiva – 2 bocas) → há exteriorização de 
toda a alça e abertura apenas de sua parede 
anterior, ficando duas bocas unidas para parede 
posterior exteriorização da ação sem sua secção 
passagem da sonda para exteriorizar a alça secção 
apenas da parte anterior 
Terminal → trauma (uma boca), exterioriza-se a 
alça já seccioinada com apenas uma boca. Secção 
da alça antes da exteriorização → fixação da alça 
na pele a outra alça é septada 
b. Quanto ao período da abertura 
• Temporária 
• Definitica 
c. Quanto a tática cirúrgica 
• Maturação precoce 
• Maturação tardia (pouco usada) 
d. Quanto ao tempo de sua permanência 
• Podem ser temporários (transitórios) 
• definitivos (permanente) 
 
 
 
 
5. TÉCNICA OPERATÓRIA 
1. Preparação intestinal de escolha 
2. Administrar antibiótico intravenoso dentro de 1 
h de fazer sua incisão cirúrgica durante a cirurgia e 
por 24 h depois 
3. Usar tubo orograstrico/nasogastrico e cateter 
foley quando apropriado 
4. Compreender anatomia do suprimento 
sanguíneo e dos linfáticos. Ao efetuar a cirurgia de 
câncer ligar os vasos na sua origem 
5. Boa técnica para efetuar anastomose inclui 
a. Observar as margens de corte dos segmentos 
intestinais a serem anastomosados tem boa 
textura e cor e estão sangrando ligeiramente. 
Evitar a formação de hematomas na área 
anastomotica 
b. Tirar todo o tecido adiposo da área anastomótica 
removendo, sem tração, o bordo mesentérico e os 
apêndices epiploicos 
6. Evitar tensão sobre a anastomose 
7. Usar luz frontolux 
8. Ser familiarizado com todos os procedimentos 
cirúrgicos e suas modificações 
9. Identificar os ureteres para evitar lesão 
10. Reaproximar o mesentério para evitar hérnias 
internas 
 
• Tipo incisão→ incisão longitudinal mediana para 
acesso cavidade abdominal ou sem abertura da 
cavidade acesso apenas pelo orifício de 
exteriorização (deve ser evitado, pois a incisão de 
exteriorização fica grande, gerando hérnias 
paraostômicas, além disso, pode-se confundir o 
seguimento a ser exteriorizado). 
• Criação da abertura da pele→ (local de 
exteriorização da ostomia): deve ser decidido 
apenas ao final da operação, pois eventos durante 
o procedimento podem levar a mudanças no tipo e 
na localização da ostomia 
 
Cuidados a serem tomados para conforto do 
paciente na escolha do local da exteriorização 
• Evitar áreas de tensão, proeminências osseasm 
de dobras na pele (fixar em área plana), cicatrizes 
e infecções 
• Evitar a linha do cinto 
• O paciente deve ser capaz de visualizar a ostomia 
• Levar em conta a incapacidadses físicas 
 
A. COLOSTOMIA EM ALÇA: exteriorização de 
toda a alça e sua abertura apenas de sua parede 
anterior, ficando duas bocas unidas pela parede 
posterior → é realizada em situações em que não 
foi feito ressecção de nenhuma porção do 
intestino, sendo assim não faz sentido ressecção de 
nenhuma porção do intestino, sendo assim não faz 
senti do essecar apenas para exterioriza-la. 
i. Transversostomia 
1. Paciente em D.D.H. sob anestesia geral ou 
bloqueio espinal. 
2. Assepsia + antissepsia + colocação de campos 
cirúrgicos. 
3. Incisão transversal na pele e subcutâneo do 
hipocôndrio direito, com 6-8cm de extensão, 
guardando distância do rebordo costal; abertura 
aponeurótica, divulsão das fibras do músculo reto 
abdominal e abertura do peritônio, devendo essa 
via permitir a passagem simultânea de 2 dedos. 
4. Identificação do cólon transverso. 
5. Liberação do omento maior, em uma extensão 
de 10cm de sua inserção cólica, no local onde será 
feita a alça. 
6. Abertura do mesocólon junto a borda da alça, 
em uma região avascular, de dimensão suficiente 
apenas para a passagem de uma sonda plástica. 
7. Confecção de um anel com a sonda plástica, para 
sustentação da alça exteriorizada. 
8. Secção transversal da parede cólica na borda 
antimesentérica (dois terços da parede anterior do 
segmento). 
9. Fixação da boca do cólon à pele, por meio de 
pontos simples com fio absorvível 2.0, unindo a 
espessura total da parede do colón com a borda 
cutânea. Se optar-se por eversão das bordas do 
segmento, esses pontos deverão passar também 
pela túnica seromuscular do cólon, a 2cm da borda. 
10. Colocação da bolsa plástica de colostomia, 
ajustando, em seu interior, a alça exteriorizada e a 
sonda que a suporta. 
B. COLOSTOMIA TERMINAL: Esta colostomia 
pressupõe a realização prévia e concomitante de 
uma laparotomia para tratamento de uma doença 
básica. 
i. Sigmoidostomia 
1. Paciente em D.D.H. sob anestesia geral ou 
bloqueio espinal. 
2. Assepsia + antissepsia + colocação de campos 
cirúrgicos. 
3. Laparotomia adequada ao tratamento de uma 
doença específica. 
4. Incisão transversal na pele e subcutâneo do 
quadrante inferior esquerdo do abdome, com 6-
8cm de extensão, passando pelo ponto médio de 
uma linha imaginária que vai da cicatriz umbilical à 
espinha ilíaca anterossuperior ou onde a boca da 
estomia puder ser mais bem exteriorizada. 
5. Abertura por planos. 
6. Identificação do cólon. Ligadura dos vasos do 
mesocólon. Secção do colón após preensão do 
mesmo por 
2 pinças. Exteriorização do coto cólico proximal. 
7. Fixação da borda do mesocólon ao peritônio da 
goteira parietocólica com o intuito de evitar-se 
hérnias internas. 
8. Síntese da laparotomia para evitar-se a 
contaminação da cavidade. 
9. Fixação da boca do cólon à pele, por meio de 
pontos simples com fio absorvível 2.0, unindo a 
espessura total da parede do colón com a borda 
cutânea. Se optar-se por eversão das bordas do 
segmento, esses pontosdeverão passar também 
pela túnica seromuscular do cólon, a 2cm da borda. 
10. Colocação da bolsa plástica de colostomia, 
ajustando, em seu interior, a alça exteriorizada. 
6. COMPLICAÇÕES 
a. Hemorragia 
b. Dermatite 
c. Estenose (abertura insuficiente da parede 
abdominal, angulação do cólon exteriorizado por 
passagem sinuosa pelos diferentes planos da 
parede abdominal, estenose temporária 
decorrente do edema da boca cólica, serosite) 
d. Infecção 
e. Hérnia paracolostômica 
f. Necrose e retração do coto cólico 
g. Fístula 
h. Procidência (eversão do coto cólico com saída de 
todas as camadas do cólon pela boca do estoma) 
 
Precoces → esquemia ou necorose na alça 
exteriorizada, sangramento, retração, infecção, 
edema, dermatite periestomal 
Tardias →estenose e obstrução, prolapso, hérnias 
para estomal, fistulas 
 
7. FECHAMENTO 
a. Indica-se o fechamento da colostomia provisória 
quando cessam as condições que determinaram 
sua abertura 
Ostomia em alça: sem necessidade da abertura da 
caivade abdominal. Realizar uma incisão circular ao 
redor da ostomia e dissecar os planos teciduais e 
liberar as aderências, atingindo a cavidade 
abdominal. Exteriorizar a alça e suturar a abertura 
em dois planos (pontos separados). Introduzir a 
alça na cavidade abdominal e fechar a incisão na 
pele 
 
 
 
TIPOS DE COLECTOMIA 
1. anatomia cirúrgica 
2. Colectomia direita 
a. Ressecção do hemicólon direito 
3. Colectomia direita ampliada 
a. Ressecção do hemicólon direito e parte do cólon 
transverso esquerdo 
4. Transversectomia 
a. Ressecção do cólon transverso 
5. Colectomia esquerda 
a. Ressecção do cólon esquerdo 
6. Retossigmoidectomia anterior 
a. Ressecção alta ou baixa do reto e do cólon 
sigmóide 
7. Colectomia total 
a. Ressecção de todas as porções dos cólons 
8. Proctocolectomia total com anastomose 
ileoanal 
a. Ressecção de todas as porções dos cólons e do 
reto 
9. Ressecção abdominoperineal 
a. Resseção dos segmentos distais do cólons, reto 
e da região perianal. 
10. Reconstruções 
a. Anastomose íleo ou colon proximal com a porção 
distal do cólon ou reto, termino-terminal, término-
lateral, latero-lateral, em plano único ou dois 
planos com sutura manual ou mecânica. 
 
APENDICECTOMIA 
1. ANATOMIA CIRÚRGICA DO APÊNDICE 
• Irrigação: a artéria apendicular, um ramo da 
artéria ileocolica, supre o apêndice. 
• Histológico: O exame histológico do apêndice 
indica que as celuas caliciformem que produzem 
muco estão espalhadas por toda a mucosa. A 
submucosa contem folículos linfoides, o que leva a 
especulação de que o apêndice deve ter uma 
função imunológica importante ainda que 
indefinida, no inicio do desenvolvimento. 
• Drenagem linfática: os linfáticos drenam para os 
linfonodos ileocolidos anteriores. Adultos não tem 
função conhecida. 
2. DEFINIÇÃO: 
Exérese do apêndice cecal. Apendicectomia é a 
cirurgia de retirada o apêndice. Quando 
agudamente infectada é retirada para evitar 
peritonite. 
3. INDICAÇÕES 
Apendicectomia é indicada quando o apêndice 
cecal está com processo inflamatório agudo (mais 
comum) ou crônico. 
4. FASES MACROSCÓPICAS 
Macroscopicamente o apêndice inflamado pode 
estar em fases distintas de processo inflamatório: 
➢ Apendicite edematosa: discreta hiperemia e 
edema; ausência de exsudato 
➢ Ulcero-flegmonosa: hiperemia, petéquias e 
edema significativos; exsudato fibrino-
purulento 
➢ Grangrena: áreas gangrenosas arroxeadas, 
esverdeadas, acinzentadas e/ou vermelho-
escuras; micro perfurações; líquido peritoneal 
finamente purulento) 
➢ Perfurada: orifícios grosseiros; líquido 
peritoneal francamente purulento e fétido 
5. TÉCNICA OPERATÓRIA 
A. CONVENCIONAL 
1. Paciente em D.D.H. sob anestesia geral ou 
bloqueio espinal. 
2. Assepsia + antissepsia + colocação de campos 
cirúrgicos. 
3. Acesso a cavidade obtido por meio da 
laparotomia de McBurney; 
Incisão de pele e 
subcutâneo com 5-8cm 
de extensão, oblíqua, 
perpendicular à linha 
imaginária que une a 
cicatriz umbilical à crista 
ilíaca anterossuperior 
direita, na junção do terço lateral com os 2 terços 
mediais, estando seu terço superior acima da linha 
citada; incisão da aponeurose do m. Oblíquo 
externo na direção de suas fibras; afastamento 
deste m. Expondo o m. Oblíquo interno; 
afastamento deste m. Expondo o músculo 
transverso; afastamento deste m. Evidenciando-se 
o peritônio. 
Outras incisões: 
Rockey-Davis: incisão de pele e subcutâneo 
transversa, sobre à linha imaginária que une as 
espinhas ilíacas anterossuperiores, iniciando-se 
2cm medialmente à borda lateral do m. Reto 
abdominal e terminando 2cm da espinha 
anterossuperior direita; incisão da aponeurose do 
m. Oblíquo externo transversalmente estendendo-
se variavelmente ao folheto anterior da bainha do 
m. Reto abdominal; afastamento destes mm. 
Expondo os mm. Oblíquo interno e transverso; 
afastamento destes mm. Evidenciando-se o 
peritônio. 
Elliot-Babcock: incisão de pele e subcutâneo 
transversa, iniciando-se cerca de 1cm 
medialmente à linha semilunar de Spiegel 
(corresponde à borda lateral do m. Reto 
abdominal) e terminando na união do terço lateral 
com os 2 terços mediais da linha imaginária que 
une a cicatriz umbilical à crista ilíaca 
anterossuperior direita; incisão da aponeurose do 
m. Oblíquo externo transversalmente; divulsão dos 
mm. Oblíquo interno e transverso evidenciando-se 
o peritônio. 
Outras: laparotomia mediana, paramediana, etc. 
 
4. Levante o peritônio e incise-o com um bisturi ou 
uma tesoura; a seguir prolongue a abertura com os 
dedos e coloque afastadores. 
5. localize o apêndice e seu meso, e realize 
hemostasia. 
6. Isole o apêndice de suas inserções, coloque duas 
pinças na base do apêndice, ligue-a com categute 
cromado. 
7. faça sutura em bolsa para invagivar o coto. 
8. seccione o apêndice entre a pinça e a ligadura de 
categute, invagine o coto e aperte os pontos da 
bolsa. 
9. feche a parede abdominal 
 
B. VIDEOLAPAROSCÓPICA: 
 
 
Vias de acesso para videolaparoscopia: 
 
 
6. COMPLICAÇÕES 
Perfuração, abcesso ou peritonite localizada ou 
generalizada. 
a. Infecção do sítio cirúrgico (mais frequente) 
b. Abscessos pélvicos e subfrênicos 
c. Íleo paralítico 
d. Obstrução intestinal 
e. Fístula 
f. Deiscência do coto apendicular 
g. Hemorragia 
h. Sepse 
i. Óbito 
CASOS 
1. Paciente do sexo feminino, 19 anos, 
procuraassistência médica queixando de anorexia 
e dor abdominal em região epigástrica, tipo cólica, 
intermitente, de moderada intensidade, há 36 
horas. Passou por avaliação médica na ocasião, 
tendo sido prescrito para uso domiciliar buscopam 
composto e omeprazol. Fez uso das medicações 
prescritas com melhora parcial dos sintomas. Há 12 
horas, refere que a dor irradiou para fossa ilíaca 
direita, piorando de intensidade e tornando-se 
constante. Associado às novas características da 
dor, apresentou dois episódios de vômito e febre 
(38°c). 
• Antecedentes pessoais: Paciente previamente 
hígida, sem antecedentes cirúrgicos. 
Medicamentos utilizados rotineiramente: 
anticoncepcional oral. Ciclo menstrual normal e em 
dia. 
• Exame físico: Paciente em regular estado geral 
(imóvel e prostrada), corada, desidratada (+/4+) e 
anictérica. Temperatura axilar=38,2°c. Exame 
pulmonar: murmúrio vesicular presente e 
simétrico bilateralmente; ausência de ruídos 
adventícios; FR=18ipm; sato2=98%. Exame 
cardiovascular: ritmo cardíaco regular em 2 
tempos; bulhas normofonéticas, sem sopros; 
FC=102bpm; PA=100x60mmhg. Abdome: plano à 
inspeção; ruídos hidroaéreos presentes, porém 
hipoativos; percussão maciça em fossa ilíaca direita 
e timpanismo nas demais regiões abdominais; dor 
a palpação de fossa ilíaca direita, apresentando 
contração involuntária da musculatura da parede 
abdominal no quadrante inferiordireito (defesa); 
sinal de Blumberg presente. Diante do caso, 
responda: 
a. O que é e qual o significado do “sinal de 
Blumberg”? Quais outros sinais poderiam ser 
utilizados durante o exame físico como auxílio 
diagnóstico? 
Blumberg tem como significado dor na fossa ilíaca 
direita na descompressão brusca. Poderia ser 
utilizadas outras manobras, como Rovsing, Psoas 
etc. Exames: hemograma (leucocitose), urina, RX 
de abdome, TC abdome, USG pélvico/transvaginal 
(Mulher) a abdominal geral, videolaparoscopia. 
b. Há necessidade de solicitar exames? Quais? 
Não. Diagnóstico é clinico. 
c. Qual o provável diagnóstico? 
Apendicite 
d. Quais os diagnósticos diferenciais? 
Uma variedade de condições inflamatórias e 
infecciosas no QID podem imitar os sinais e 
sintomas de apendicite aguda. Diverticulite cecal; 
Diverticulite de Merkel; Ileíte aguda; Yersiniose 
aguda; Doença de Crohn; Abcesso tubo-ovariano; 
Doença inflamatória pélvica; Cisto ovariano roto; 
Mittelschmerz; Torção do ovário e das tubas 
uterinas; Endometriose; Síndrome de 
hiperestimulação ovariana; Torção testicular; 
Epididimite; Torção do apêndice testicular ou 
apêndice do epidídimo. 
e. Qual a conduta referente ao tratamento? 
Apendicectomia → laparoscópica aberta. 
➢ Sinal de Blumberg: dor ou piora da dor à 
descompressão súbita do ponto de McBurney; 
significa irritação peritoneal 
➢ Sinal de Aron: dor no epigastro ao se 
comprimir o ponto de McBurney; 
➢ Sinal de Dunphy: dor em F.I.D. que piora com 
a tosse; 
➢ Sinal de Lapinsky: dor a compressão da F.I.D. 
quando o paciente eleva o M.I.D. estendido; 
➢ Sinal de Lenander: diferença da temperatura 
retal e axilar > 1°C (retal > axilar); 
➢ Sinal do Obturador: dor em F.I.D. ao realizar a 
rotação interna do M.I.D. flexionado; 
➢ Sinal do Psoas: paciente em D.L.E., dor em 
F.I.D. à extensão e abdução do M.I.D; 
➢ Sinal de Rovsing: dor na F.I.D. à compressão da 
F.I.E; 
➢ Sinal de Ten Horn: dor abdominal causada por 
tração suave do testículo direito 
2. R.G.A., 52 anos, sexo masculino, branco, casado, 
agricultor, admitido no pronto atendimento do 
hospital onde você encontra-se de plantão, 
relatando início de dor em região perianal há 4 
dias. Há 2 dias, associado a dor, refere surgimento 
de lesão dermatológica pequena na mesma região 
(perianal), que vem “alastrando-se” rapidamente 
para as áreas adjacentes. Apresentando febre, 
astenia e inapetência nas últimas 24 horas. 
• Antecedentes pessoais: Diabetes mellitus tipo 2. 
• Exame físico: Paciente em regular estado geral, 
corado, hidratado e anictérico. Temperatura 
axilar=39,5°c. 
À inspeção nota-se: 
 
Após adequada avaliação você fez o diagnóstico de 
síndrome de Fournier. Como tratamento cirúrgico 
de escolha fora indicado desbridamento cirúrgico 
extenso das lesões (tecido necrótico) sem 
reconstrução no mesmo tempo cirúrgico. Qual 
outra medida cirúrgica poderia ser utilizada para 
melhor recuperação / prognóstico deste paciente? 
Síndrome de fournier → anal, perianal e nadegas. 
Colostomia → adomen tipo em alça (facilita a 
reconstrução do trânsito normal. 
Trasnversostomia → pela mobilidade 
 
Neste caso, após avaliação da foto e de termos 
ideia das grandes áreas à serem desbridadas, 
deveríamos fazer com que os alunos imaginem o 
quão difícil seria realizar uma higiene adequada 
desta região após evacuação, o que implicaria 
muito provavelmente em uma contaminação e 
consequente infecção da ferida operatória se 
nada fosse feito. Assim sendo a proposta é faze-
los pensar em desviar esse trânsito por meio da 
colostomia em alça, salientando que o 
fechamento da mesma deverá ser realizado após 
completa resolução do quadro. A colostomia 
comprovadamente reduz a taxa de mortalidade 
em pacientes com infecções anorretais.