Apendicectomia procedimento

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APENDICECTOMIA
Apendicectomia é o tratamento mais seguro para apendicite aguda.
Contra indicações relativas:
- presença de abscessos periapendiculares. Melhor opção é drenar antes da cirurgia.
- suspeita de doença de Crohn envolvendo o ceco e apêndice.
Riscos:
- sangramentos significativos
- infecção do sítio cirúrgico
- fístula fecal
- conversão para cirugia aberta
- ferida aberta 
Pré operatório
- jejum de 8 a 12 h
- antibioticoprofilaxia contra flora entérica
ANATOMIA DO APÊNDICE
O apêndice vermiforme é uma formação divertículos de fundo cego com 5 a 7 cm. Une-se ao ceco 
na fossa ilíaca direita na confluência das tênias do cólon. É recoberto por uma lâmina de peritônio 
(mesoapêndice) onde se encontra a artéria apendicular, ramo terminal da mesentérica superior. 
Sua localização mais comum é retrocecal.
Profilaxia: o tempo ideal para administrar a antibioticoprofilaxia parenteral é dentro de uma hora 
antes da incisão. Antibióticos com 1/2 vida curtos (cefazolina, cefoxitina) devem ser 
readministrados a cada 3 a 4h durante a cirurgia caso de prolongue ou haja sangramento 
volumoso.
- metronidazol + gentamicina → uma dose intraoperatória deve ser administrada caso a cefoxitina 
seja usada e a duração da cirurgia exceda 3 a 4h, em função da meia vida curta da droga. A dose 
pós operatória não é necessária, mas é aceitável por até 24h.
CIRURGIA ABERTA com apêndice não perfurado
Pode ser realizado sob anestesia geral ou regional (raquianestesia).
1) incisão da epiderme e derme com bisturi sobre o ponto de MacBurney (1/3 de distância da 
espinha ilíaca ântero superior ao umbigo) ou incisão de Rockey-Davis (transversa curvilínea 2cm 
abaixo do umbigo na linha médio-clavicular), pois tem melhor campo de visão.
2) dissecção do tecido subcutâneo até a fáscia oblíqua externa. Segunda incisão é a abertura da 
aponeurose na direção das fibras (superolateral para ínferomedial) para expor músculo oblíquo 
externo. Divisão do músculo oblíquo interno e transverso abdominal perpendicular à direção das 
fibras para expor peritônio.
3) penetração no peritônio de forma abrupta evitando lesões no intestino ou pinçar e cortar com 
bisturi.
4) localizar o apêndice varrendo com o dedo ou visualizar o ceco como guia. Usar fórceps de 
Babcock para pinçar a tênia e avançar até externalização do apêndice. Sempre tomando cuidado 
para não rasgar a parede e causar derramamento de conteúdo entérico.
5) localizar mesoapêndice e dissecar. A artéria apendicular no mesoapêndice é dividida entre 
pinças hemostáticas e amarrada com suturas absorvíveis 3-0.
6) fazer sutura não absorvível em bolsa na parede cecal ao redor do apêndice.
7) esmagar a base do apêndice com pinça kelly e amarrar duplamente com suturas absorvíveis 
2-0.
8) retirar apêndice com bisturi 15 e o coto remanescente deve ser cauterizado para evitar 
mucocele. O coto é invertido no ceco enquanto aperta a sutura em bolsa.
9) irrigar o leito cirúrgico com soro e fazer a sutura por planos absorvível monofilamentar.
10) não é necessária profilaxia pós operatória
Obs: na apendicite perfurada há uma dificuldade maior para retirar o apêndice gangrenoso e 
tecidos periapendiculares inflamados para evitar lesão tecidual. Depois da remoção do apêndice, 
deve-se procurar por material infeccioso como fecalitos e conteúdo extravasado no abdome. 
Pode-se fazer isso com irrigação de alto volume atentando para o quadrante direito da pelve
É necessário fazer culturas, mesmo que o paciente tenha feito uso de antibióticos recentemente, 
pois pode encontrar resistência e necessidade de mudança de terapia oral na alta.
Fazer profilaxia pós operatória com antibióticos de amplo espectro por 4 a 7 dias. 
CIRURGIA LAPAROSCÓPICA
Benefícios:
- recuperação mais rápida
- melhor pós operatório com menos dor e melhor resposta metabólica ao trauma, inclusive para gestantes.
- menor incidência de infecção da ferida cirúrgica
Contra indicação absoluta
- instabilidade hemodinâmica. Ex choque hipovolêmico. Isso pq o pneumoperitônio reduz o retorno venoso.
Equipamentos:
- laparoscópio angular 5mm
- agulha de Veress ou trocarte de Hasson
- grampeador endoscópico
- bolsa de recuperação para retirar o apêndice
Paciente é submetido à anestesia geral de curta duração, em decúbito dorsal na mesa cirúrgica com o braço esquerdo 
dobrado, pois é o lado que fica o cirurgião e monitor de vídeo do lado direito.
Procedimento:
1) pneumoperitônio: insuflação com CO2 (gás inerte, não comburente, abundante na natureza com custo possível, 
facilmente eliminado). É obtido por 4 formas diferentes:
- punção com agulha fina (agulha de Veress) e introdução do primeiro trocarte às cegas
- introdução do primeiro trocarte às cegas sem utilização prévia da agulha de Veress. O trocarte tem uma proteção para 
o bisturi.
- incisão infraumbilical 12mm com balonete para não escapar o gás e introdução do primeiro trocarte sob visão direta. 
Bom para pacientes que já tiveram cirurgias anteriores.
- utilização de trocarte optico, com ou sem agulha de Veress.
A pressão de insuflação deve ser baixa, 12 a 15 mmHg, pois se a pressão for excessiva pode comprimir veia cava e 
causar síndrome compressiva. No início da insuflação (primeiros 5min) pode haver alterações hemodinâmicas:
- queda do DC - menor pré carga
- arritmias - mais comum é a bradicardia sinusal pelo estiramento do peritônio e estimulação vagal. 
- arritmias: taquicardia sinusal benignas pela hipercarpia e ativação simpática que cessam após extinção do 
pneumoperitônio. O retorno deve ser mais lento.
Colocação de mais uma entrada de 5mm na linha média, acima do osso púbico e outra de 5mm no quadrante inferior 
esquerdo para laparoscópio.
A posição do paciente pode ser alterada para trendelenburg com o lado direito voltado para cima para melhor 
visualização mas tem maiores repercussões hemodinâmicas pois aumenta o retorno venoso.
2) exploração do abdome para excluir outras doenças e localização do apêndice no íleo terminal e ceco. Suas 
aderências devem ser dissecadas. O apêndice pode ser segurado com uma pinça de Babcock e retraído anteriormente.
3) a artéria apendicular pode ser dividida entre clipes hemostáticos, com grampeador de anastomose gastrointestinal ou 
dispositivos de ligadura.
4) o apêndice é desobstruído até sua ligação com o ceco e a sua base é dividida usando um grapeador, tomando 
cuidado para não deixar um coto significativo. Garantir que os grampos sejam colocados em tecido saudável e não 
infectado.
5) o apêndice é removido por um saco próprio de amostra (ou luva) através da porta umbilical.
6) o campo operatório é inspecionado para hemostasia e irrigado com solução salina.
7) as entradas de 5mm não exigem fechamento fascial, mas a fáscia da porta umbilical deve ser fechada com sutura 
absorvível. Suturar a pele com fio monofilamentar ou adesivo cutâneo.
8) após retirar o gás e desfazer o pneumoperitônio, fazer manobra de recrutamento alveolar (2 ou 3 ventilações 
manuais para expandir bases pulmonares) para evitar atelectasia pulmonar.
Em ambos os casos, a dieta oral é começada após retorno dos ruídos intestinais e eliminação de gases e avançada 
conforme tolerada.
Complicações:
- insuflação extraperitoneal: aspirar antes para confirmar que não pegou vaso e verificar aumento de pressão no 
aparelho.
- complicações cardiopulmonares
- lesões gastrointestinais que podem ser feitas no momento da punção. As manifestações são tardias, por isso é melhor 
tentar identificar lesões precocemente no momento da cirurgia.
- lesões da bexiga
- hérnias incisionais
- fenômenos tromboembólicos: são mais raros comparados à cirurgia aberta.
Alta:
- paciente apirético
- tolerar dieta
- contagem leucocitária normal
Suspeita de abscesso pós operatório:
- atraso no retorno da função intestinal
- febre
- dor
- leucocitose
Nesse caso deverá ser colocado dreno percutâneo, transretal ou transvaginal, após TC com contraste diagnóstica 
FONTES:
- https://www.sanarmed.com/resumo-de-apendicectomia-tipos-e-tecnicas-cirurgicas
- Técnica cirúrgica[recurso eletrônico] / organizador Anderson Ricardo Ingracio. – Caxias do Sul, RS : Educs, 2017. 
https://www.ucs.br/site/midia/arquivos/ebook-tecnica-cirurgica_2.pdf
- TOWNSEND, Courtney, et al. Sabiston tratado de cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica moderna. 20ª ed. Rio 
de Janeiro: Elsevier, 2019.
- MINTER, Rebeca M. Current: cirurgia - procedimentos. Porto Alegre: AMGH, 2012.
Flávia Guimarães Cardoso T11 - 7ª etapa
7131154