Doença do Refluxo Gastrointestinal - DRGE

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DRGE 
 
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Doença do Refluxo Gastrointestinal 
 
Definição 
 
Afecção crônica causada pelo fluxo retrógrado 
de parte do conteúdo gastroduodenal para o 
esôfago e/ou órgãos adjacentes, gerando diversos 
sintomas e/ou sinais esofagianos e/ou extra 
esofagianos, podendo estar associado ou não às 
lesões teciduais. 
 
 
 
- Presente em 15% dos adultos no mundo, é uma 
patologia comum principalmente nos países 
ocidentais. 
- Afeta aproximadamente 18 a 27% dos norte 
americanos, 8 a 25% dos europeus e 2 a 7% dos 
asiáticos orientais, 12% a 20% da população 
brasileira. 
 
Fatores relacionados a doença 
 
- Obesidade 
- Baixo nível educacional 
- Baixos status socioeconômicos 
- Fatores genéticos 
- Tabagismo, entre outros. 
 
Esôfago - Mede cerca de 18-25 cm. 
 
Elementos anatômicos que são importantes (se 
eles estiverem preservados, não há DRGE): 
- Membrana frenoesofagiana 
- Alta zona de pressão do EEI 
- Curia diafragmática 
- Ligamento frenoesofagiano 
 
- Mucosa de roseta gástrica 
- Ângulo de Hiss 
 
 
 
Fisiologia 
 
O esfíncter esofágico inferior (EEI) – 
Papel fundamental: 
1. Impedir o refluxo do conteúdo gástrico para o 
esôfago. 
2. É uma entidade fisiológica única 
3. É identificada claramente como uma zona de 
alta pressão durante a avaliação manométrica: 
- 60% são normotônicos 
- 6% hipertônicos 
- 34% hipotônicos 
 
 
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Junção gastresofágica: 
 
 
 
Alteração da anatomia hiatal: 
 
 
O hiato alargado (incompetência) favorece o 
refluxo, como pode fazer com que a transição 
esofagogástrica sair do seu local e entrar no 
tórax fazendo as hérnias: 
 
 
 
Fatores que contribuem para a 
formação da zona de alta pressão (ZAP) 
 
a) Musculatura intrínseca do esôfago distal – 
(diferem daqueles em outras áreas do esôfago 
pelo estado de contração tônica) relaxa com o 
inicio de uma deglutição e logo após retornam ao 
estado de contração tônica. 
 
b) as fibras musculares oblíquas (em gravata) da 
cárdia – curso diagonal entre a junção 
cardiotuberositária e a pequena curvatura. 
 
c) Diafragma – o esôfago é circundado pelos 
pilares do diafragma, ao passar do tórax para o 
abdome. 
 
Durante a inspiração, o diâmetro anteroposterior 
da abertura crural é estreitado, comprimindo o 
esôfago e aumentando a medida da pressão no 
EEI. 
 
d) a pressão é transmitida pela cavidade 
abdominal – tem uma pressão relativamente 
superior à cavidade torácica. A junção 
gastroesofágica sendo firmemente ancorada à 
cavidade abdominal será exposta a uma pressão 
transmural maior do que se estivesse situada no 
mediastino posterior. 
 
 
 
RGE: Duas condições básicas 
 
 
 
Fisiopatologia DRGE 
 
• EEI defeituoso com relaxamentos transitórios 
• EEI hipotônico – esclerodermia 
• EEI ruptura – ressecção, passagem de balão 
• Hérnia hiatal 
• Clearence deficiente 
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• Diminuição do volume salivar 
• Esvaziamento gástrico deficiente 
• Aumento da pressão intrabdominal 
• Refluxo biliar – duodeno gástrico 
 
Manifestações Clínicas – Diagnóstico 
 
 
 
- Pirose (referida pelo paciente como azia) – 6% 
- Regurgitação ácida – 16% 
- Sintomas com frequência mínima de 2x por 
semana, há cerca de 4 a 8 semanas. 
- Maior intensidade dos sintomas, maior o risco 
para esôfago de Barret e câncer de esôfago. 
 
Teste terapêutico 
 
• Pacientes com manifestações típicas (pirose e 
regurgitação) por período não superior a 4 
semanas. 
• Medidas comportamentais: 
 
 
 
Atenção 
 
- Disfagia 
- Odinofagia 
- Anemia 
- Hemorragia digestiva 
- Emagrecimento 
- História familiar de câncer 
- Náuseas e vômitos 
- Grande intensidade 
- Ocorrência noturna 
 
 
 
Manifestações atípicas e situações 
especiais 
 
• Dor torácica não cardíaca – 10% e 50% 
• Alterações motoras esofágicas – 28% a 75% 
• Asma brônquica – A RGE está presente em 
30% a 89%. 
• Tosse crônica – a RGE está presente em 20 a 
30%. 
 
• Dor torácica retroesternal 
• Hemoptise, bronquite, bronquiectasia 
• Pneumonias de repetição, rouquidão, pigarro, 
laringite, sinusite crônica, otalgia, halitose e 
aftas. 
 
 
 
Otorrinolaringológica - Roquidão, pigarro, 
laringite posterior crônica, sinusite crônica, 
otalgia. 
Oral – desgaste do esmalte dentário, halitose a 
aftas. 
 
 
 
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Exames Complementares 
 
Exame endoscópico 
 
Ausência de alterações endoscópicas não exclui o 
diagnóstico – 25% a 40% dos pacientes com 
sintomas típicos apresentam endoscopia normal. 
 
EGD não é necessária na presença de DRGE 
típica – é recomendada em sintomas de alarme e 
screening de pacientes com alto risco de 
complicações. Repetir EGD não é indicada em 
pacientes sem Barret na ausência de novos 
sintomas (forte recomendação, moderado nível 
de evidência). 
 
Representação tridimensional das alterações 
anatômicas da JEG 
 
 
1 (nomal) e o 4 (extremo) 
 
 
B – normal. 
 
 
 
Phmetria de 24h. 
 
O pH ou potencial de hidrogênio iônico é um 
parâmetro de medida da acidez, neutralidade ou 
alcalinidade de um meio qualquer. Quando nos 
referimos a pHmetria estamos falando da 
medida desta alteração do pH. 
 
Padrão ouro – melhor procedimento para 
caracterizar o refluxo. 
- Análise do refluxo ácido gastroesofágico 
- Caracterização do padrão do refluxo 
- Relação entre queixas clínicas e refluxo 
 
O refluxo é considerado patológico quando o pH 
intra-esofágico se mantem maior que 4 por mais 
de 4% do tempo total da duração do exame. 
 
Limitação: não identifica refluxo “não-ácido”, 
no período pós prandial; 
 
Impedâncio-pH-metria prolongada 
 
- Detecta refluxo ácido e não ácido 
- Caracteriza o RGE em líquido, gasoso e misto 
- Identifica a altura que o RGE atinge o esôfago 
- Relaciona sintomas com todas as modalidades 
de refluxo 
 
Em pacientes sintomático com Antisecretores a 
Impedâncio-pH-metria é de grande utilidade. 
 
Manometria: Indicações 
 
- A manometria não é útil para o diagnóstico, 
mas oferece detalhes importantes. 
- Deve ser feito como avaliação pré-operatória. 
 
 
 
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Exame radiológico contrastado do 
esôfago 
 
• Esclarecimento da disfagia e da odinofagia 
• Anatomia esofágica 
• Lesões estenosantes do esôfago 
• Alterações motoras – ondas terciárias e 
espasmos do órgão. 
• Rx com bário não deve ser realizada para 
diagnóstico de DRGE – baixa sensibilidade. 
 
 
 
Muito usado para esclarecimento anatômico: 
 
 
Pico de papagaio (acalasia) 
 
Câncer 
 
 
Gastrite Gastrite com úlcera 
 
Tratamento cirúrgico: indicações 
 
- É uma opção de tratamento para pacientes 
com terapia longa de PPI em DRGE (forte 
recomendação, alto nível de evidência) 
- Geralmente não é recomendada para pacientes 
refratários a terapia com PPI (Forte 
recomendação. Alto nível de evidência). 
- PHmetria é mandatória em pacientes sem 
evidência de esofagite erosiva. 
- Todos pacientes devem submeter-se a 
manometria pré-operatória para afastar acalasia 
e esclerodermia (forte recomendação, moderado 
nível de evidência). 
 
Pacientes obesos com DRGE devem ser 
submetidos à cirurgia bariátrica (by-pass 
gástrico). (condicional recomendação, moderado 
nível de evidência). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Tratamento cirúrgico 
 
 
 
Quando se tem o hiato esofagiano, ou seja, o 
alargamento, dá-se pontos nos pilares 
diafragmáticos para ajustá-los. (não apertar) 
 
 
 
Após isso, cria-se uma zona de alta pressão, 
levando o fundo gástrico por baixo e abraçando 
pela frente o esôfago. 
 
É a técnica mais usada, curta e frouxa: 
 
 
 
 
 
 
Variação de Toupet, dá os pontos também nos 
pilares.Válvula parcial, não abraça o esôfago todo: 
 
 
Se eu tiver o esôfago hipotônico: faço ou curta e 
frouxa ou válvula parcial. 
 
Efeitos da fundoplicatura total nos 
mecanismos anti-refluxo da junção 
gastresofágica 
 
- Aumento na pressão de relaxamento após a 
deglutição. 
- Aumento da pressão intragástrica após a 
distensão gástrica. 
- Relaxamentos transitórios do EEI abolidos. 
 
Resultados do tratamento cirúrgico 
 
- Mobilidade – 5 a 10%. 
- Mortalidade – 0 a 0,2% (curto prazo) 
Insatisfeitos – 1 a 10%. 
Assintomáticos ou com sintomas mínimos – 87 a 
98%. 
Necessidade de reoperação – 0 a 6% (20% - 
tardio) 
 
 
 
 
 
 
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Taxa de recidiva após tratamento 
Conservador 
 
50% - 6 meses 
80% - 1 ano. 
 
A cirurgia quando bem indicada, por isso, tem o 
seu valor.