Sepse neonatal

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Sepse Neonatal 1
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Sepse Neonatal 
Sepse precoce no período neonatal
Colher hemograma + PCR com 48h de vida
A sepse é considerada a principal causa de morte entre prematuros a partir da segunda semana de vida. Também 
compromete prognóstico entre os sobreviventes aumentando o risco de desenvolvimento de patologias como a displasia 
bronco pulmonar, hemorragia periventricular e intraventricular, leucomalácia e retinopatia da prematuridade.
É importante entender também que muitos casos relatados de sepse são mal diagnosticados e tratados sem a 
necessidade, aumentando assim a resistência bacteriana e propiciando novas infecções.
Sepse: definida como alterações clínicas e laboratoriais de infecção, com ou sem confirmação do agente etiológico, 
associadas à presença de fatores de risco.
A sepse é dividida em precoce e tardia:
→ Precoce: infecção de origem materna que ocorre nas primeiras 48h de vida ou 72h.
→ Tardia ou de origem ambiental ou hospitalar: qualquer infecção que ultrapasse o período da precoce.
→ Sepse clínica: quando não existe confirmação do agente etiológico e de sepse confirmada, quando o agente é 
isolado em fluidos corporais estéreis principalmente no sangue, liquor e urina.
Um grande marco na redução da incidência da infecção precoce foi a quimioprofilaxia materna para o Estreptococo do 
grupo B (EGB), um dos principais agentes da infecção precoce.
Além disso, a incidência é inversamente proporcional à idade gestacional e ao peso de nascimento, logo, prematuros e 
de baixo peso ao nascer apresentam risco 10x maior que os de termo de apresentarem infecção.
Fatores de risco
Os principais fatores de risco associados a sepse precoce são aqueles relacionados à mãe, sendo eles:
Rotura prematura de membranas ≥ 18h (prematuridade e baixo peso);
Trabalho de parto prematuro em gestação menor que 35 semanas;
Cerclagem (por incompetência istmo cervical, é um procedimento invasivo);
Procedimento de medicina fetal realizado nas últimas 72h que antecedem o parto;
Infecção do trato urinário sem tratamento ou em tratamento nas últimas 72h (o parto precisa ter sido realizado pelo 
menos 72h após o tratamento completo da ITU);
Febre materna nas últimas 48h;
Colonização por EGB em gestantes que não receberam a quimioprofilaxia quando indicada;
Corioamnionite caracterizada pela presença de febre materna ≥ 38ºC e pelo menos um dos sinais: taquicardia 
materna (>100bpm), taquicardia fetal (>160bpm), leucocitose materna (> 20.000), útero doloroso, líquido 
amniótico fétido.
Parto séptico (domiciliar ou via pública);
Ausência de pré-natal;
E dentre os principais fatores de risco associados ao RN se destacam principalmente:
Prematuridade;
Baixo peso ao nascer;
Sexo masculino;
Apgar de 5º minuto menor que 7;
Agentes etiológicos e diagnóstico
Os principais agentes etiológicos são aqueles presentes no trato genital materno.
Estreptococo do grupo B (agalactiae);
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E coli;
Listeria monocitogenes;
Enterobactérias que colonizam o trato genital materno;
Quadro Clínico
Recém-nascido que parece não estar bem;
Recusa alimentar;
Instabilidade térmica ( T< 36ºC ou : 37,5ºC);
Taquicardia ou bradicardia;
Taquipneia, bradipneia ou apneia);
Desconforto respiratório (musculatura acessória ou batimento de asa de nariz);
Cianose ou palidez cutânea;
Distensão abdominal, resíduos, vômitos;
Icterícia, hepatoesplenomegalia;
Letargia, hipotonia, irritabilidade;e
Tremores ou convulsões;
Sinais inespecíficos na meningite;
Existem sinais que alertam para maior nível de gravidade, como:
Alteração no nível de consciência (irritabilidade, torpor, hiporreatividade);
Tempo de enchimento capilar prolongado (> 3seg);
Oligúria (débito urinário < 1ml/kg/hora);
Sinais laboratoriais como acidose metabólica e aumento do lactato sérico (>2mmol/L);
Hemograma
Exame de triagem e inespecífico.
A contagem de leucócitos apresenta baixo valor preditivo positivo, enquanto a neutropenia tem maior especificidade.
Os índices leucocitários têm alto valor preditivo negativo, e a plaquetopenia tem baixa sensibilidade e especificidade.
Escore de Rodwell
Avalia 7 parâmetros hematológicos, é um bom exame de triagem e uma pontuação de 3 apresenta alta sensibilidade 
(96%) e alto valor preditivo negativo (99%). A especificidade é baixa.
Leucocitose ou leucopenia 
leucocitose ≥ 25.000 ao nascimento ou ≥ 30.000 entre 12-24h ou acima de 21.000 ≥ 48h de vida; 
leucopenia ≤ 5.000;
Neutrofilia ou neutropenia
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Elevação de neutrófilos imaturos
Índice neutrifílico aumentado
Razão dos neutrófilos imaturos sobre os segmentados ≥ a 0,3
Alterações degenerativas nos neutrófilos com vacuolização e granulação tóxica
Plaquetopenia (< 150.000/mm³)
Proteína C Reativa
Sua produção é induzida pela IL-6, mas no início somente uma baixa porcentagem dos RN tem PCR positiva. Com 24h 
esse percentual aumenta de 16 para 92%!!
O pico de positividade ocorre entre o 3º - 4º dias de evolução da sepse, e a partir desse momento se espera que haja 
uma redução em seus níveis.
A PCR não é considerada marcador precoce de infecção, mas é bastante útil na avaliação do controle de infecção e na 
exclusão da mesma.
É muito útil quando dosada de forma quantitativa e de forma seriada, mas devemos saber que ela pode estar alterada 
em situações não infecciosas como asfixia, hipóxia, estresse, pós-operatório, entre outras.
Não deve ser utilizada isoladamente como marcador de infecção.
Procalcitonina
É outro reagente de fase aguda.
Sintetizada também por hepatócitos e monócitos em resposta a membrana bacteriana. Aumenta mais precocemente que 
a PCR, em torno de 2 - 4 horas do início de infecção e com pico de 6 - 8 horas ou até 24h.
Também não deve ser utilizada isoladamente como marcador de infecção.
Marcadores inflamatórios
TNF alfa: inicio precoce se associa com choque.
IL-1 beta: responsável pela resposta febril.
IL-6: aumenta precocemente na sepse e induz a produção de PCR.
IL-8: pode ser dosada em outros fluidos corporais como líquor e urina.
IFN gama: detecção precoce nas infecções virais.
Hemocultura
Exame específico e responsável pela confirmação do agente etiológico
Considerada padrão ouro, porém a sensibilidade é baixa. Ideal é a coleta de 2 amostra de sangue em sítios diferentes 
ao mesmo tempo. Pode ser coletada 2 amostras com intervalos de 12 - 24h entre elas.
Maioria dos agentes etiológicos apresentam crescimento bacteriano em até 48h na hemocultura. Dado importante pare 
retirada de atb em caso de entrada por risco infeccioso.
Urocultura
A incidência de ITU baixa na sepse precoce é bem baixa, mas aumenta MUITO quando o RN é portador de alguma 
malformação do trato gênito urinário. 
O padrão ouro para diagnóstico é a a punção supra púbica ou sondagem vesical.
Líquor
Padrão ouro para diagnóstico de meningite. Existe uma associação de até 30% de sepse com meningite, e as 
manifestações clínicas são inespecíficas.
Uma vez diagnosticada meningite há necessidade de repetição do exame em 48 - 72horas, desde que o paciente esteja 
hemodinamicamente estável e sem distúrbios de coagulação.
Prematuros de muito baixo peso (< 1500g) a punção liquórica realizada nos três primeiros dias de vida pode levar à 
hemorragia peri e intraventricular e por isso deve ser evitada.
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Tratamento
Visa a cobertura dos agentes etiológicos mais frequentes, ou seja, EGB e E.coli.
As doses e intervalos dos atbs dependem dos dias de vida e da idade gestacional.
→ Tratamento empírico: ampicilina ou penicilina cristalina + aminoglicosídeo (gentamicina ou amicacina).
→ Meningite: esquema empírico OU cefotaxima (cefalosporina de 3ª) + ampicilina. A recoleta de líquor deve ser 
realizada em 48 - 72 horas para ver a resposta ao tratamento.
Tempo de tratamento
Pneumonia com boa evolução: 5 a 7 dias;
Sepse clínica com boa evolução: 5 a 7 dias;
Sepse confirmada: 7 a 10 dias;
Meningite: se EGB 14d e se E. coli 21d;
Importante lembrar que se em 48h não houver crescimento bacteriano na hemoculturasuspender os antibióticos.
Terapia adjuvante
Todo RN séptico deve ser tratado em UTI neonatal e a terapia de suporte é de FUNDAMENTAL importância para sua 
estabilização.
Manutenção da temperatura corporal: hipotermia aumenta risco de morte em prematuros;
Hidratação: infusão de líquidos, glicose e eletrólitos;
Suporte nutricional: via enteral o mais precoce possível e se a previsão de jejum for superior a 3d iniciar NPT;
Suporte ventilatório: comprometimento respiratório, deve manter a SatO2 entre 91 - 95%;
Monitoração da PA e dos sinais de gravidade;
Sinais vitais a cada 4h;
Prevenção
Prevenção precoce se inicia com a realização de um pré-natal adequado, monitorando os fatores de risco maternos, 
fazendo quimioprofilaxia para EGB quando indicado, diagnosticando e tratando precocemente infecções maternas.
Uso de ATB em gestantes com rotura prematura de membranas de pré-termo reduziu a incidência de corioamnionite e 
infecção neonatal.
Indicação de quimioprofilaxia:
Gestantes colonizadas ou em bacteriúria por EGB que tiveram filhos anteriores com infecção documentada pelo 
agente;
Situações de risco onde não foi possível a obtenção de cultura (parto prematuro, rotura prematura ≥ 18h; febre 
intraparto);
A proteção do feto chega a ser próxima de 100% se forem realizadas ao menos 2 doses de penicilina, ampicilina ou 
cefazolina com intervalo de 4h do parto.
Conclusão
É uma infecção frequente e grave, principalmente em RN prematuros.
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Diagnóstico é feito com base nos fatores de risco tanto maternos quanto fetais associados às alterações clínicas e 
laboratoriais.
Lembrar sempre que no período de transição (primeiras 24-48h) o RN pode apresentar distúrbios respiratórios, 
hemodinâmicos e alterações laboratoriais por OUTRAS morbidades que não a infecção. O uso de atb nessas situações 
pode ser danoso ao RN.
Todo prematuro séptico deve ser acompanhado para avaliação de desenvolvimento, pois a sepse interfere no seu 
desenvolvimento neuropsicomotor em médio e longo prazo.
Vigilância rigorosa de obstetras e neonatologistas é fundamental na melhoria do prognóstico e qualidade de vida do RN.
Sepse Tardia
A sepse é uma das grandes responsáveis pelo aumento da morbimortalidade, prologando o tempo de internação, 
elevando os custos sociais e econômicos e comprometendo o prognóstico dos recém nascidos. É uma das principais 
causas de óbito neonatal a partir da segunda semana de vida.
RNs sépticos apresentam 3x mais chances de morrer do que aqueles não sépticos. É importante entender que a 
ocorrência de morbidades que impactam na qualidade de vida é alta, sendo elas: displasia broncopulmonar (deficiência 
de O2 com 36 semanas de idade corrigida), retinopatia da prematuridade em suas formas graves (estágio 2), 
leucomalácia, hemorragia peri e intraventricular grave.
→ Sepse tardia: alterações clínicas e laboratoriais sugestivas de infecção, acompanhada de sinais de má perfusão 
tecidual como oligúria (débito urinário < 1ml/kg/hora), tempo de enchimento capilar prolongado (> 3seg), alteração no 
estado de consciência (torpor ou irritabilidade), hipotensão, acidose metabólica e aumento do lactato após 48h de vida 
(Center for Disease Control and Prevention E ANVISA) ou após 72h de vida (Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais).
É considerada clínica quando não existe confirmação do agente etiológico, e confirmada quando o agente é isolado em 
fluidos corporais estéreis principalmente sangue, liquor e urina.
Incidência 
A incidência da sepse tardia é variável e depende das características dos RN, como peso de nascimento, idade 
gestacional e pós-natal, procedimentos e condições de assistência da unidade.
Fatores de risco da sepse tardia
Relacionadas ao próprio RN:
Prematuridade
Baixo peso ao nascer
Infecções prévias
Relacionadas às práticas assistenciais:
Uso de ATB nos 3 primeiros dias de vida
Cateter vascular central
NPT
IOT e ventilação mecânica
Cirurgias
Drenagens
Em relação às práticas nutricionais:
Jejum na primeira semana de vida
Não atingir dieta plena até 15d de vida
Não recuperar o peso de nascimento até 22 dias de vida
Em relação à infraestrutura da unidade:
Superlotação de UTIs
Déficits de recursos humanos
Déficits de equipamentos
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🚨 Em relação a todos os fatores, encontra-se a inadequada higienização das mãos com consequente infecção 
cruzada. Ponto crucial a ser vigiado na sepse hospitalar
Agentes etiológicos
Os agente etiológicos da sepse tardia variam de acordo com a unidade. No geral, gram-positivos são responsáveis por 
cerca de 70-80% dos casos, sendo os Staphylococos epidermidis o mais frequente, subseguido do Staphylococos 
aureus, enterococos e estreptococo do grupo B.
Os gram-negativos em geral apresentam evolução mais grave e com maior frequência de choque e óbito. Os principais 
patógenos são a Escherichia coli, Klebsiella sp, Pseudomonas sp, Enterobacter sp, Serratia sp.
Diagnóstico
Se baseia no quadro clínico, exames laboratoriais inespecíficos e específicos.
Quadro clínico
Manifestações inespecíficas e mesmos sinais e sintomas.
Hipotermia é mais frequente que a febre, mas sempre que houver febre tem que investigar.
Meningite com sinais inespecíficos, porém se houver sinais neurológicos como convulsão, alteração do tônus e reflexos 
ou do estado de consciência sempre pensar nesse diagnóstico.
Variações na frequência cardíaca do recém - nascido séptico podem ocorrer precocemente, até 24h antes da instalação 
do quadro.
Laboratório
Marcador ideal é aquele realizado com pequenas amostras de fluido corporal, porém nenhum exame laboratorial é o 
ideal para diagnóstico.
Exames inespecíficos
Hemograma, escores hematológicos, reagentes de fase aguda (PCR e procalcitonina)
Específicos
Hemocultura (padrão ouro), urocultura, liquor, cultura de outros fluidos corporais e biologia molecular
Tratamento 
Diagnóstico precoce e instituição terapêutica imediata fazem total diferença para evitar a progressão para o choque e 
óbito.
Medidas gerais
Manutenção da temperatura corporal
Monitorização contínua dos sinais vitais (FC, FR, PA, diurese, glicemia, hidroeletrolitico, metabolitos)
Suporte nutricional
A - Normal 
B - Infectado
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🚨 Lembrar que a sepse é uma doença hipercatabólica calórica é IMPRESCINDÍVEL, seja enteral ou parenteral.
Suporte ventilatório
Fundamental para a melhora da oxigenação, volume pulmonar e estabilização da caixa torácica assim como controle de 
apneias.
Considerar CPAP nasal e VPP nasal intermitente.
Decisão de intubar deve ser baseada na clínica do esforço respiratório, na instabilidade hemodinâmica e na hipoxemia.
Manter a Sat O2 entre 91-95%
Suporte cardiovascular
Considerado em casos de repercussão hemodinâmica como:
Enchimento capilar prolongado (> 3seg)
Hipotensão
Oligúria
Reposição volêmica é preferencialmente com solução cristaloide isotônica SF 0,9% 10ml/kg (em 30 minutos no 
prematuro e 5-10 minutos no termo). Observar a ocorrência de hepatomegalia ou aumento do esforço pois se presentes 
suspender a infusão.
É importante que a reposição volêmica seja utilizada com cautela pois o excesso de volume pode se associar com 
hemorragia peri e intraventricular, persistência do canal arterial, displasia broncopulmonar e até mesmo morte.
Uso de drogas vasoativas somente quando não há resposta ao tto volêmico, e são utilizadas dopamina associada ou não 
com dobutamina. Se nenhuma resposta mesmo com as duas, usa-se adrenalina em doses baixas 0,05 a 0,3 mcg/kg/min.
Antibioticoterapia
Um dos agentes mais frequentes da sepse tardia é o S. epidermidis
Tratamento empírico endovenoso deve ser iniciado precocemente logo após da coleta das hemoculturas.
Oxacilina com amicacina é altamente recomendada.
Em casos de meningite é o uso de Cefalosporinas de 3ª geração.
Vancomicina somente em casos de alta prevalencia de S. aureus resistêntes à meticilina/oxacilina (MRSA).
Após o isolamento do agente e do conhecimento do antibiograma, o descalonamento antimicrobianodeve ser SEMPRE 
realizado.
O tratamento deve ser o menor possível (5 a 10d) dependendo da clínica e culturas. Em casos de meningite, 14 a 21 
dias dependendo sempre do agente etiológico, evolução clínica e laboratorial.
Prevenção
Prevenir a infecção: iniciar precocemente a dieta enteral, uso de cateteres vasculares COM CRITÉRIOS e retirada 
assim que possível.
Diagnosticar e tratar a infecção: otimizar os exames laboratoriais, utilizar PCR quantitativa E seriada, coletar 2 
hemoculturas para evitar tratamento de contaminação especialmente por estafilococos coagulase negativa.
Uso racional de antimicrobianos: seguir protocolos, evitar uso empírico de vancomicina e cefalosporinas, não 
prolongar desnecessariamente o tratamento, descalonar, tratar infecção e não a contaminação.
Prevenir a transmissão: higienização das mãos sempre com água e sabão ou álcool gel.