PROTOCOLO ASSISTENCIAL DE OXIGENIOTERAPIA PARA PACIENTE PORTADORE DE COVID

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SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE APARECIDA DE GOIÂNIA-GO
SUPERINTENDÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
DIRETORIA DE URGÊNCIA E ATENÇÃO ESPECIALIZADA
	Tipo do Documento:
	Protocolo Clínico Assistencial
	PRO.SMS.SAS: 001 Pág. 1/14
	
Título do Documento:
	PROTOCOLO DE OXIGENIOTERAPIA PARA CASOS SUSPEITOS OU CONFIRMADOS DE COVID-19
	Emissão: 13/05/2020
	
	
	Revisão Nº: 2
1. OBJETIVO
1. A SMS de Aparecida de Goiânia institui PROTOCOLO DE OXIGENIOTERAPIA PARA CASOS SUSPEITOS OU CONFIRMADOS DE COVID-19 que deverá ser adotado nas Unidade de Urgência e Emergências do município de Aparecida de Goiânia durante a assistência aos casos suspeitos ou confirmados de infecção pelo novo Coronavírus (COVID-19)
2. Garantir a identificação precoce de paciente portadores de COVID -19 nas Unidades de Urgência do município de Aparecida de Goiânia, com tratamento e monitoramento adequado;
3. Prover informações aos profissionais de saúde quanto às medidas de suporte de oxigênio COVID-19.
 O principal objetivo da oxigenoterapia é aumentar a quantidade de O2 carreado no sangue pelas hemoglobinas até o tecido, ou seja, visa-se reverter o quadro de hipóxia tecidual, que se caracteriza pela diminuição dos níveis de O2 existentes nos tecidos e órgãos, não havendo O2 suficiente para realização das funções metabólicas normais, ocasionando a morte celular.
2. APLICAÇÃO
1. Unidades de Urgência e emergência da Secretaria de Saúde de Aparecida para casos Suspeitos ou confirmado de pacientes portador de COVID-19.
2. Esse documento adota os critérios atuais de definição de casos descritos pelo Ministério da Saúde. 
3. OXIGENIOTERAPIA 
 A oxigenoterapia consiste na administração de O2 numa concentração de pressão superior à encontrada na atmosfera ambiental para corrigir e atenuar deficiência de O2 ou hipóxia, aplicada tanto em situações clínicas agudas quanto crônicas. 
 A razão mais comum para a utilização da oxigenoterapia é a insuficiência respiratória aguda (IRpA), em que há impossibilidade do sistema respiratório manter os valores da pressão arterial de oxigênio (PaO2) e/ou da pressão arterial de gás carbônico (PaCO2).
 A impossibilidade do sistema respiratório em manter os valores adequados dos gases no sangue é devido a dois fatores: primeiramente, a hipoventilação, ou seja, quando ocorre a oxigenação inadequada dos pulmões, por algum motivo; e em segundo, a incapacidade dos tecidos em utilizar o O2, seja por uma doença pulmonar, que provoque alteração nas trocas gasosas, diminuindo os níveis de O2 nos alvéolos e consequentemente, na corrente sanguínea, ou, seja por uma doença cardíaca, que afete o transporte de O2 aos tecidos.
4. AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS MAIS COMUNS DA HIPOXEMIA SÃO:
 Hipoxemia leve a moderada: 
o Taquipneia/Dispneia o Palidez 
o Taquicardia 
o Agitação 
o Desorientação 
o Cefaleia 
o Hipertensão leve o Vasoconstrição periférica 
 Hipoxemia grave: 
o Taquipneia/Dispneia 
o Cianose 
o Taquicardia/bradicardia/arritmias o Sonolência 
o Confusão mental/tempo de reação lenta o Hipertensão e hipotensão eventual o Perda de coordenação 
o Baqueteamento o Coma
 
5. ORIENTAÇÕES SEGUNDO GUIDELINE BTS.
 
- A oxigenoterapia é um tratamento da hipoxemia e não da sensação de falta de ar, ou seja, é comprovado que pacientes que sentem dispneia, porém não estão hipoxêmicos, não se beneficiam do suporte complementar de O2; 
- Todos os pacientes que fizerem uso do O2 devem ser monitorados quanto à oximetria de pulso, através de um oxímetro; 
- Oxigênio deve ser prescrito para atingir uma saturação-alvo de 94-98% para a maioria dos pacientes graves, ou 88-92% para aqueles em risco de Insuficiência Respiratória do tipo Hipercápnica; 
- A equipe deve ser treinada para ofertar o gás na medida necessária e de forma correta; 
- A oxigenoterapia deve estar prescrita no receituário médico, todos os dias até a sua interrupção; 
- A faixa de saturação alvo recomendado para pacientes com doença aguda não em risco de insuficiência respiratória é 94-98%. Alguns indivíduos normais, especialmente pessoas com idade igual ou maiores de 70 anos, podem ter medidas de SpO2 abaixo de 94% e não necessitam de terapia de oxigênio quando clinicamente estável; 
- Para a maioria dos pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) ou outros fatores de risco conhecidos para insuficiência respiratória (por exemplo, obesidade mórbida, deformidades da parede torácica ou desordens neuromusculares), uma meta de saturação de 88-92% é sugerido enquanto se aguarda a disponibilidade de resultados de gases no sangue; 
- Sempre manter o paciente posicionado em uma postura mais reto possível (ou a postura mais confortável para o paciente), a menos que haja boas razões para imobilizar o paciente, por exemplo, traumas medulares ou esqueléticos;
- A SpO2 deve ser verificadas pela oximetria de pulso por equipe treinada, em todos os pacientes com queixas de dispneia e com doença aguda (suplementada por gasometria arterial, quando necessário); 
- A gasometria arterial é necessária nas seguintes situações: 
a) Todos os pacientes criticamente enfermos; 
b) Hipoxemia inesperada ou inadequada (SpO2 < 94%) ou qualquer paciente que necessita de O2 para atingir esse intervalo alvo; 
c) A deterioração da SpO2 ou aumento da falta de ar em um paciente com hipoxemia previamente estável (por exemplo, DPOC); 
d) Qualquer paciente com fatores de risco para Insuficiência Respiratória hipercápnica que desenvolve dispneia aguda, diminuição da SpO2 ou sonolência ou outros sintomas de retenção de CO2; 
e) Pacientes com dispneia que podem apresentar risco de condições metabólicas, tais como cetoacidose diabética ou acidose metabólica por insuficiência renal; 
f) Pacientes com falta de ar aguda que apresentem perfusão periférica comprometida, no qual não conseguem obter um sinal de oximetria confiável. 
- Mulheres grávidas que sofrem de grande trauma, sepse ou doença aguda (relacionados com diminuição líquido amniótico, embolia, eclâmpsia ou hemorragia pré-parto ou pós-parto) devem receber a mesma terapia com O2 como quaisquer outros paciente, com um alvo de SpO2 = 94-98%;
- Grávidas com Insuficiência Cardíaca com Hipoxemia devem fazer uso da oxigenoterapia durante o trabalho de parto; - O uso de oxigênio durante o parto é generalizada, mas há evidência de que isto pode ser prejudicial para o feto, portanto, o uso de oxigênio durante o parto não é recomendado atualmente em situações em que a mãe não é hipoxêmica;
6. SISTEMAS DE ADMINISTRAÇÃO 
Para realização da oferta de O2 suplementar, existem dois tipos de sistemas: o sistema de baixo fluxo e o de alto fluxo. A forma de administração da oxigenoterapia irá depender de diversos fatores, dentre eles: se o paciente é respirador oral ou nasal, do fluxo necessário a ser ofertado, do grau de desconforto respiratório do paciente, da gravidade da hipoxemia, da necessidade ou não de umidificação e, principalmente, deve-se levar em consideração a tolerância do paciente. 
Para garantir uma oferta adequada de O2, deve-se, inicialmente, posicionar o paciente de maneira correta, o mais reto possível, na posição supino, com a cabeceira elevada à 45-60º, o mais confortável possível. Após o posicionamento, deve-se atentar à patência de vias aéreas. É de suma importância para o sucesso na oxigenoterapia, a via aérea do paciente esteja pérvia, ou seja, sem obstruções, como secreções. Por isso, antes mesmo da oferta de O2 ou do aumento do fluxo ofertado ao paciente, deve-se realizar a higienização das vias aéreas, através de manobras fisioterapêuticas, seguidas ou não pela aspiração da via aérea, se necessário. Quanto à necessidade ou não da umidificação nos sistemas de alto e baixo fluxos, verifica-se que, de acordo com a literatura, não se faz necessário o uso de umidificação quando oferta-se baixos fluxos de O2, até 4 L/min pela cânula nasal, pois a própria nasofaringe consegue umidificar corretamente esse fluxo de O2 ofertado. Porém, quando oferta-se um fluxo acima de 4 L/min faz-se necessário
o uso da umidificação, pois a nasofaringe não consegue umidificar o ar entregue às narinas em um fluxo mais alto. Quanto aos pacientes traqueostomizados, faz-se sempre necessário, a qualquer fluxo, o uso da umidificação artificial, pois o suporte de O2 está sendo entregue diretamente à traqueia do paciente, não passando pela nasofaringe.
Os sistemas de baixo de fluxo são: catéter nasal, catéter tipo óculos, máscara facial simples, máscara com reservatório e máscara de traqueostomia. Já o sistema de alto fluxo são as máscaras de Venturi.
· SISTEMAS DE BAIXO FLUXO: 
Cateter Nasal 
Dispositivo constituído por um tubo plástico fino, no qual em sua extremidade distal há diversos orifícios pelos quais o O2 é entregue à traqueia do paciente. Esse cateter deve ser introduzido na cavidade nasal a uma distância equivalente ao comprimento entre o nariz e o lóbulo da orelha. www.suru.com estudianteparamedico.wordpress.com Vantagens: barato, fácil de adquirir, não dificulta a fala e a deglutição. Desvantagens: deve ser removido e substituído a cada 8 horas, permite um fluxo de 1-5 L/min, irritação da nasofaringe, náuseas e vômitos. 
Cateter tipo óculos ou cânula nasal 
Dispositivo constituído por um tubo plástico com duas saídas de ar que devem ser colocadas nas narinas do paciente, para oferta de O2. 
FiO2 ofertada de 24% a 40%. 
Vantagens: confortável por longos períodos de tempo, não impede a fala, a tosse e a deglutição, não invasivo, não há risco de reinalação de CO2, terapia domiciliar prolongada. 
Desvantagens: permite um fluxo de O2 de 1 a 5 L/min, utilizado apenas por pacientes que são respiradores nasais, pode causar irritação de mucosa nasal quando ofertados fluxos maiores, ressecamento, dermatites e até sangramento nasal. 
Máscara facial simples 
Dispositivo de oferta de oxigênio através de uma máscara conectada a um umidificador através de um circuito. 
FiO2 ofertada de 40% a 60%. 
Vantagens: abrange nariz e boca, podendo ser utilizado nos pacientes respiradores nasais e orais, permite fluxos mais altos de 4 a 15L/min, sendo que na literatura visa-se utilizar essa máscara com um fluxo até 8 L/min, pois acima disso, a perda do O2 no ar é maior. 
Desvantagens: dificulta fala, deglutição e expectoração, sensação de claustrofobia, requer um correto posicionamento e fixação.
Máscara com Reservatório 
Consiste em uma máscara acoplada diretamente a uma bolsa inflável de 1 litro. 
Deve ser utilizada quando for necessária oferta de fluxos de 7 a 10 L/min (FiO2 60% a 100%). 
Existem dois tipos de máscara com reservatório: 
· Máscara sem reinalação, que possui uma válvula unidirecional entre a máscara e a bolsa inflável, na qual permite a passagem apenas de O2 em um único sentido, do reservatório à máscara, impedindo assim, a passagem de CO2 para a bolsa inflável, e consequentemente a reinalação de CO2. Esta máscara permite uma FiO2 de 60 a 100% e deve-se haver um fluxo suficiente para evitar o colapso do reservatório; 
· Máscara com reinalação parcial, que não possui a válvula unidirecional, portanto, há uma mistura de gases (O2 e CO2) no reservatório havendo a reinalação de CO2 pelo paciente. A máscara permite uma FiO2 de 60 a 80%, e faz-se necessário um fluxo de O2 adequado para esvaziar somente um terço do seu conteúdo no reservatório. 
Máscara de traqueostomia Interface que consiste em uma máscara que deve ser posicionada diretamente sobre a traqueostomia do paciente. Essa máscara é conectada ao umidificador através de um circuito. Vantagens: permite a oferta de fluxo de 1 a 15 L/min, FiO2 (35% a 60%), permite utilizar sistema de Venturi, não causa desconforto ao paciente. 
Desvantagens: requer uma adequada fixação da máscara na direção da traqueostomia, correta higienização da interface, pode ocasionar úlcera por pressão na região da fixação da máscara, requer umidificação contínua. 
· SISTEMA DE ALTO FLUXO: 
Caso o paciente seja candidato para estas medidas o quarto deverá entrar em isolamento para aerossóis
Máscara de Venturi 
Único sistema de alto fluxo que permite fornecer concentrações controladas de oxigênio (FiO2 conhecidas que variam de 24 a 50%). A entrega do fluxo deve ser maior ou igual à demanda ventilatória do paciente. Permite uma entrega de fluxos de O2 que variam de 40 a 78 L/min. A reinalação de CO2 não é um problema, pois há na máscara diversos orifícios de saída de ar. Além essa disso, esse dispositivo requer uma umidificação, devido à entrega de altos fluxos de O2 diretamente na traqueia do paciente. 
Efeitos 
Efeitos Benéficos 
Sabe-se que o uso da oxigenoterapia acarreta diversos efeitos positivos, dentre eles. 
 Melhora da troca gasosa pulmonar; 
 Melhora do débito cardíaco; 
 Vasoconstrição sistêmica; 
 Vasodilatação arterial pulmonar; 
 Diminuição da pressão arterial pulmonar; POP/Unidade de Reabilitação/019/2015 Oxigenoterapia Hospitalar em Adultos e Idosos Versão 1.0 Página 17 de 23 
 Diminuição da resistência arterial pulmonar; 
 Diminuição do trabalho da musculatura cardíaca. 
Efeitos Deletérios Além dos efeitos positivos, a oxigenoterapia pode ocasionar diversos efeitos deletérios, sendo por isso, considerado um medicamento. Dependendo do tempo e da concentração de O2 inadequados, que o paciente ficará exposto, poderá acarretar alterações no Sistema Nervoso Central, Respiratório e Cardiovascular. 
Os principais efeitos deletérios ocasionados pelo uso inadequado da oxigenoterapia são: 
 Toxicidade pulmonar: estudos revelam que um paciente exposto a uma FiO2 > 60% por mais de 48 horas ou uma FiO2 de 100% por 12 horas ou mais apresentam sinais de toxicidade pulmonar; 
 Depressão do sistema respiratório: principalmente em pacientes com hipercapnia (DPOC), apresentam rebaixamento do sistema respiratório com a presença de altas quantidades de O2 circulantes no sangue, o que promove uma diminuição da frequência respiratória e consequentemente aumento da hipercapnia; 
 Atelectasias por absorção: altas quantidades inaladas de O2 promovem uma diminuição da quantidade de outros gases dentro do alvéolo, principalmente do nitrogênio, que é um dos responsáveis por manter o alvéolo aberto. A ausência desse gás no interior do alvéolo promove o seu colabamento e com isso aumento das áreas de atelectasia; 
 Aumento do efeito shunt e diminuição da relação V/Q: com aumento das áreas atelectasiadas, ocorrerá uma diminuição da relação ventilação/perfusão; 
 Diminuição do surfactante pulmonar: altas concentrações de oxigênio inaladas interferem diretamente na produção de surfactantes pelos pneumócitos tipo II, gerando aumento das áreas com atelectasias. De acordo com David et al (2004), um indivíduo exposto a uma FiO2 de 100% por 12 a 24 horas, apresenta sinais de traqueobronquite, tosse seca, dor torácica subesternal, diminuição da clearence mucociliar e da capacidade vital; - por 24 a 30 horas, as respostas fisiológicas seria parestesias, náuseas, vômitos, alteração da síntese proteica nas células endoteliais e alteração na função celular; - por 30 a 48 horas, ocorre diminuição da complacência pulmonar e da capacidade de difusão e aumento da diferença artério-alveolar de oxigênio; - por 48 a 60 horas, inativação do surfactante devido POP/Unidade de Reabilitação/019/2015 Oxigenoterapia Hospitalar em Adultos e Idosos Versão 1.0 Página 18 de 23 a um edema alveolar por aumento da permeabilidade da membrana alvéolo-capilar e; - por mais de 60 horas, paciente evolui com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo com elevado risco de óbito. 
II. DESCRIÇÃO DA TAREFA 
Conduta 
Oxigenoterapia por cateter nasal
 Higienizar as mãos; 
 Explicar o procedimento e a finalidade ao paciente; 
 Reunir todo o material necessário na bandeja e colocar sobre a mesa de cabeceira; 
 Preencher o frasco umidificador com água destilada, no máximo 2/3 de sua capacidade, caso o paciente queixe de incômodo ou secura; 
 Testar a saída de oxigênio na régua de gazes ou rede portátil (torpedo de oxigênio); 
 Instalar o fluxômetro, caso este já não esteja na saída de oxigênio e conectá-lo ao umidificador; 
 Conectar
o cateter nasal a extensão e este ao umidificador; 
 Calçar as luvas de procedimento não estéreis; 
 Colocar o cliente em posição decúbito dorsal em semi-fowler; 
 Avaliar as narinas quanto à integridade, desvio de septo e perviedade, solicitando ao cliente que assoe uma narina e oclua a outra, identificando a mais adequada para inserir o cateter; 
 Medir a distância entre a fossa nasal e o lóbulo da orelha e demarque com fita adesiva cirúrgica; 
 Umedecer a gaze com água destilada, passar no cateter até a demarcação, elevar a ponta do nariz usando o dedo indicador e introduzir o cateter de forma suave e firme até a demarcação; 
 Fixar o catéter com a fita adesiva cirúrgica no nariz e na testa ou então na face lateral do rosto; 
 Conectar a extensão no cateter nasal e regular o fluxômetro, conforme prescrição médica ou saturação periférica; 
 Reunir e retirar todo o material da unidade do cliente; 
 Retirar as luvas; higienizar as mãos; 
 Avaliar o cliente quanto ao alívio dos sinais e sintomas; 
 Realizar o revezamento do catéter nasal nas narinas a cada 8 horas e observar a integridade e perviedade do catéter. II.I.II Oxigenoterapia por catéter tipo óculos ou cânula nasal 
 Higienizar as mãos; 
 Explicar o procedimento e a finalidade ao cliente; 
 Reunir todo o material na bandeja e colocar sobre a mesa de cabeceira; 
 Preencher o frasco umidificador com água destilada, no máximo 2/3 de sua capacidade, caso fluxo maior que 4 L/min ou caso paciente queixe de secura ou desconforto; 
 Testar a saída de oxigênio na régua de gazes ou rede portátil (torpedo de oxigênio); 
 Instalar o fluxômetro, caso este já não esteja na saída de oxigênio e conectá-lo ao umidificador;
 Conectar o cateter tipo óculos a extensão e este ao umidificador; 
 Calçar as luvas de procedimento não estéreis; 
 Colocar o cliente em posição decúbito dorsal em semi-fowler; 
 Introduzir as pontas da cânula nas narinas do cliente e ajustar acima e atrás de cada orelha e abaixo da região mentoniana; 
 Regular o fluxômetro conforme prescrição médica ou saturação periférica; 
 Reunir e retirar todo o material da unidade do cliente; 
 Retirar as luvas e higienizar as mãos; 
 Avaliar o cliente quanto ao alívio dos sinais e sintomas; 
 Realizar a troca do cateter a cada 24 horas e observar a integridade da pele do paciente. 
Oxigenoterapia por Máscaras 
 Higienizar as mãos; 
 Explicar o procedimento e finalidade ao cliente; 
 Reunir todo o material na bandeja e colocar sobre a mesa de cabeceira;
 Preencher o frasco umidificador com água destilada, no máximo 2/3 de sua capacidade. Para máscara de Venturi preencher o frasco com água destilada no limite mínimo; 
 Testar a saída de oxigênio na régua de gazes ou rede portátil (torpedo de oxigênio); 
 Instalar o fluxômetro, caso este já não esteja na saída de oxigênio e conectá-lo ao umidificador;
 Conectar a máscara a extensão e esta ao umidificador. Para máscara com reservatório, encher a bolsa antes de colocá-la no cliente; 
 Posicionar a máscara sobre o nariz e a boca. Disponha as tiras ao redor da face e ajuste-as para que se adapte confortavelmente a face. Caso seja paciente traqueostomizado, posicionar a máscara na região em frente a traqueostomia e ajustar a fixação ao redor do pescoço do paciente; 
 Utilizar gazes dobradas protegendo as orelhas; 
 Regular o fluxômetro conforme prescrição médica ou saturação periférica; 
 Reunir e retirar todo o material da unidade do cliente; 
 Retirar as luvas e higienizar as mãos; 
 Avaliar o cliente quanto ao alívio dos sinais e sintomas; 
 Higienizar a máscara, sempre que necessário, e sempre verificar a integridade da pele do paciente que entra em contato com a máscara ou com a fixação.
Quadro I – Indicação do dispositivo de assistência ventilatória. 
	DISPOSITIVO
	FiO2
	FLUXO
	CONSIDERAÇÕES
	Cânula nasal
	Até 45%
	Até 6L/min  
	A cada 1L soma 3-4% na FiO2. Valores de fluxo altos causam desconforto.
	Máscara simples
	Até 60%
	Mínimo de 5 L/min
	Não é tanto utilizada na prática.
	Máscara deVenturi
	24-50%
	2 até 15 L/min
	Útil em pacientes com DPOC e em desmame de oxigenação
	Máscara-nao-reinalante
	Até 100%
	Até 15 L/min
	Pacientes em dispneia moderada a grave que não tem indicação de VNI e VM
III. FLUXOGRAMA
REFERENCIAIS TEÓRICOS 
1. LAGO AP; INFANTINI RM; RODRIGUES H. Fisioterapia Respiratória Intensiva, 1 ed. São Paulo: CBBE, 2010 (Cap.15). 
2. O’DRISCOLL BR1; HOWARD LS; DAVISON AG. British Thoracic Society. BTS guidelines for emergency oxygen use in adult patients. Thorax 2008 Oct; 63(Suppl 6):1-68. 
3. LINDAHL SG. Oxygen and life on earth: an anesthesiologist’s views on oxygen evolution, discovery, sensing and utilization. Anesthesiology. 2008 Jul;109(1):7-13. 
4. KALLSTROM TJ. American Association for Respiratory Care (AARC). AARC Clinical Practice Guideline: oxygen therapy for adults in the acute care facility. Respiratory Care. 2002 Jun:47(6):717-20. 
5. GUYTON AC; HALL JE. Tratado de fisiologia médica. 9 eds., Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1997. 
6. SARMENTO GJV. Fisioterapia respiratória no paciente crítico: rotina clínicas. 3 ed. São Paulo: Manole, 2010. (Cap. 7). 
7. KOCK KS, ROCHA PAC, SILVESTRE JC et al. Adequações dos dispositivos de oxigenoterapia em enfermaria hospitalar avaliadas por oximetria de pulso e gasometria arterial. 
8. ASSOBRAFIR Ciência. 2014 Abr;5(1):53-64. 
9. MACHADO MGR. Bases da Fisioterapia Respiratória: Terapia Intensiva e Reabilitação. Guanabara Koogan, 2008. 
10. WILKINS RL; STOLLER JK; KACMAREK RM. Egan Fundamentos Da Terapia Respiratória, ELSEVIER BRASIL, 2009.
	Elaborado por: Katia Michele dos A. Bomfim
	Validado por: Amanda Melo e Santos Limongi
	Aprovado por: Gustavo Amoury
	Responsável: Coordenação médica da SMS
	Responsável: Diretora de Urgência, Emergência e Atenção Especializada
	Responsável: Superintendente de Atenção a Saúde 
	Data: 13/05/2020
	Data:13/05/2020
	Data: 13/05/2020
	Revisado por: Responsável: Data: 
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Rua Antônio Batista Sandoval, Área Pública nº 3 – Centro – Aparecida de Goiânia – Goiás CEP: 74.980-970 Telefone: (62) 3545 – 5883 –