Arboviroses_-_Resumo

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RESUMO 
https://www.eumedicoresidente.com.br/
 
 
• Doenças transmitidas por artrópodes. 
 
• Definição: doença febril aguda de amplo espectro 
clínico. 
− Doença endêmica, com epidemias recorrentes; 
− Incidência maior no verão (quente e úmido). 
• Agente causador: Flavivírus (RNA). 
− DenV 2 e 3 → mais graves; 
− DenV 2: mais comum no Brasil; 
− DenV 5 → apenas na Ásia; 
− Ordem de virulência: DenV 2,3,4,1. 
• Vetor: fêmea do Aedes aegypti; tem hábito diurno e 
vespertino. 
• Transmissão: apenas pelo mosquito. 
• Incubação: 2-15 dias. 
• Fisiopatologia: 
− Primoinfecção: anticorpos homólogos (resto da 
vida) e heterólogos (2-3 meses) 
− Re-infecção: anticorpos heterólogos facilitam 
penetração do vírus (se DENV 2 → maior 
gravidade) 
 
 
A infecção por um sorotipo não cria 
anticorpos definitivos contra os demais, 
contudo, cria anticorpos homólogos 
(contra o sorotipo da infecção), que 
oferecem imunidade curta para os outros 
tipos. Quando o indivíduo é contaminado 
por outro sorotipo, anos após a primeira 
exposição, o quadro tende a ser mais grave 
pelo mecanismo de opsonização que 
facilita a entrada do vírus nos macrófagos. 
 
 
• Ciclo evolutivo: 
A. Fêmea pica uma pessoa infectada (1-6º dia 
de doença) → após 8-12 dias, passa a 
transmitir o vírus → ovoposição em água 
parada (o ovo pode ficar até 1 ano na 
mesma região) → evitar água parada! 
B. Fase de viremia: 1 dia antes da febre até 6º 
dia de doença 
C. Período de incubação: 2-15 dias 
D. Vírus ataca macrófagos e monócitos → 
libera citocinas inflamatórias IL-6 e TNF-alfa 
→ sintomas cardinais (febre muito alta) + 
plaquetopenia (TNF-alfa). Essas citocinas 
estimulam e ativam a histamina → aumenta 
permeabilidade vascular → saída de líquido 
do intra para o extravascular → 
hipovolemia, hemoconcentração e até 
choque. 
E. Pode acometer musculatura estriada 
(miócitos) = mialgia e dor retro-orbitária. 
 
 
Figura 1 – Ciclo de Transmissão do Vírus da Dengue. 
Fonte: www.freepik.com 
 
• Fases clínicas: 
 
 
Fase Febril 
Febre alta súbita 2-7 dias + dor 
retro-orbitária + mialgia + 
exantema maculopapular (quando 
passa a febre) + linfadenopatia + 
diarreia + prova do laço positiva 
(fragilidade capilar) + irritabilidade 
(crianças) 
 
Fase Crítica 
Dura 3-7 dias; redução da febre; 
sintomas relacionados ao 
extravasamento plasmático → 
atentar para os sinais de alarme. 
Fase de 
Defervescência 
Recuperação de sintomas; risco de 
infecção secundária; atentar para 
complicações relacionadas à hiper-
hidratação. 
 
 
 
Prova do laço 
Calcular média da pressão arterial 
→ insuflar manguito e deixar por 3 
min (criança) ou 5 min (adulto) → 
desenhar quadrado de 2,5 x 2,5cm 
no antebraço → observar se ≥ 20 
petéquias ou ≥10, em criança, a 
prova é positiva = fragilidade 
capilar; NÃO é sinal de alarme! 
Obs.: se o paciente já tiver sangramento espontâneo, 
não se deve fazer prova do laço.
A água parada e 
limpa é o 
ambiente ideal 
para a fêmea 
depositar os ovos. 
Após atingir a fase 
adulta, 
o mosquito da 
dengue tem cerca 
de 45 dias de vida. 
Água parada 
Ovos 
Larva 
Mosquito 
Ao picar uma 
pessoa infectada, 
o mosquito 
contrai o vírus e, 
em seu ciclo de 
vida, pode 
contaminar até 
300 pessoas. 
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• Classificação: 
− Dengue (antiga dengue clássica): síndrome febril 
aguda + 2 ou mais sinais/sintomas típicos 
(mialgia, cefaleia, rash, linfadenopatia, dor retro-
orbitária, diarreia, leucopenia com linfocitose, 
prova do laço +). 
− Dengue com Sinais de Alarme (antiga febre 
hemorrágica): internar sempre. 
✓ Acúmulo de líquidos (ascite, derrame 
pleural/pericárdico); 
✓ Dor abdominal intensa e contínua; 
✓ Hepatomegalia > 2 cm; 
✓ Letargia / irritabilidade; 
✓ Hipotensão postural; 
✓ Sangramento de mucosas; 
✓ Aumento progressivo do Ht; 
✓ Vômitos incoercíveis. 
− Dengue Grave: choque ou sangramento grave ou 
disfunção orgânica grave → UTI. 
Obs.: o choque na dengue é de rápida instalação e curta 
duração. 
• Diagnóstico: clínica + epidemiologia. 
− Exames: 
✓ Isolamento viral, antígeno NS1 ou PCR viral (1-
5º dia) → procurar o vírus; 
✓ Sorologia MAC-ELISA IgM (> 5 dias) → 
procurar anticorpo 
− Quando solicitar: 
✓ Locais sem epidemia: todos os casos 
suspeitos; 
✓ Áreas endêmicas: grupos C e D (grupo B, se 
possível ou dúvida que irá mudar a conduta). 
− Quando notificar: 
✓ Dengue grave ou óbito = imediata; 
✓ Caso habitual = notificação semanal. 
• Classificação de risco: 
A Sem sangramento ou sinais de alarme ou risco 
social ou comorbidades. 
B Petéquia/prova do laço positiva ou 
comorbidades (HAS, DM, gestante, < 2 ou > 65 
anos, imunossuprimido e risco social). 
C Sinal de alarme. 
D Choque ou disfunção orgânica. 
• Condutas: 
− Suporte que deve ser oferecido a todos os 
pacientes: hidratação + sintomáticos + 
contraindicar AINES e salicilatos, pelo risco de 
agravar os sintomas. 
A 
Hidratação VO em casa 60ml/kg/dia (1/3 SRO e 2/3 
outros líquidos), sendo 1/3 nas primeiras 4-6h → 
manter até 48h sem febre; 
Não solicitar exames; 
Retorno quando passar a febre ou no 3-5º dia; 
Não interromper amamentação. 
B 
Internar em leito de observação + solicitar 
hemograma (obrigatório) + hidratação oral 
Ht normal (M: 40% H: 45%) → acompanhamento 
ambulatorial; 
Aumento do Ht > 10% ou M > 44% / H > 50% → 
internar + hidratação VO supervisionada de 
80ml/kg, em 4 h → reavaliar Ht. 
Se melhora: hidratação do grupo A 
C 
Internação hospitalar por, no mínimo, 48h; 
Hemograma + albumina + transaminases + Rx/USG 
(pesquisar derrames cavitários) + confirmação + 
hidratação 
Hidratação EV: 10ml/kg/h nas primeiras 2h 
Reavaliação clínica 1/1h e do Ht 2/2h 
Depois da melhora: fase de manutenção com 
25ml/kg, a cada 6-8h; 
Se não houve melhora = grupo D. 
D 
Internar em UTI; 
Exames: igual ao do Grupo C 
Hidratação EV: expansão com 20ml/kg em 20min, 
repetir até 3x +/- drogas vasoativas 
Reavaliação clínica a cada 15-30min e Ht de 2/2h; 
Transfundir hemácia, se houver hemorragia com 
instabilidade; 
Se coagulopatia, avaliar plasma fresco congelado, 
vit K e crioprecipitado; 
Transfundir plaquetas, se < 50mil + suspeita de 
sangramento de SNC ou locais de risco. 
 
 
Os pacientes que fazem uso contínuo de 
ácido acetilsalicílico (quando estão em 
profilaxia secundária de eventos 
trombóticos ou aqueles que implantaram 
stent coronariano) deverão ter suas 
plaquetas avaliadas para a decisão de 
mantê-lo ou não. Caso a plaquetometria 
seja superior a 30.000⁄mm³, deve ser 
mantido o AAS e observar à nível 
ambulatorial. Caso seja inferior a esse 
número, a medicação deverá ser suspensa, 
admitindo-se o paciente para observação, 
até que o número de plaquetas seja 
superior a 50.000⁄mm³. 
 
 
 
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• Prevenção: 
− Sem terapia específica 
− Reconhecimento precoce 
− Notificar casos suspeitos 
− Evitar proliferação do mosquito 
− Vacina Dengvaxia: vírus vivo atenuado; DEN 1 
ao 4; 9-45 anos; apenas para soro positivo 
(infecção prévia); rede privada 
 
• Epidemiologia: 
− Agente etiológico: arbovírus; Flavivírus (RNA), 
flaviridae 
− Vetores: 
✓ Ciclo silvestre: Haemagogus (macaco morto = 
suspeito = encaminhar para realizar exames; 
mais comum no BR) e Sabethes. 
✓ Ciclo urbano: Aedes aegypti (erradicado em 
1942). 
− Incubação: 3-6 dias (10-15 dias) 
− Viremia: 48h antes da febre até 5 dias após 
início dos sintomas. 
 
 
Os mais acometidos pela FA silvestre são 
aqueles que mais se expõem e acabam se 
tornando hospedeiros acidentais do vírus, 
ao entrarem nas matas (exposição 
profissional – entre 15-40 anos de idade), 
e pessoas não vacinadas que vivem 
próximas aos ambientes silvestres. 
 
 
• Ciclo evolutivo: 
− Área silvestre: macaco infectado → picado pelo 
mosquito Haemagogus ou Sabethes e passa a 
carregar o vírus → pessoa saudável vai para uma 
área de mata e é picado e infectado. 
− Áreaurbana: pessoa infectada → mosquito 
Aedes aegypti pica a pessoa e ela passa a 
carregar o vírus → Pessoa saudável é picada e 
infectada. 
• Fisiopatologia: 
− O vírus, após inoculado, replica-se nos 
linfonodos locais, células musculares e 
fibroblastos → disseminasse para grandes 
vísceras (viscerotrópico). 
− O principal órgão afetado é o fígado com 
apoptose dos hepatócitos (alterações menores 
que as hepatites virais). 
• Clínica: é bifásica; recrudesce no 2-5º dia; 
− 90% assintomático; 
− Dos sintomáticos 15-60% evolui para forma 
grave e, desses, morrem 20-50%; 
− Formas: 
✓ Leve/ Moderada/ Período de viremia: sinais de 
dengue + sinal de Faget (dissociação pulso-
temperatura) + epidemiologia positiva; 
Alterações laboratoriais com plaquetopenia; 
TGO, TGP e BT -> leve aumento. 
✓ Forma grave/ Período toxêmico: icterícia + 
oligúria + hemorragia. 
✓ Forma maligna: grave e mais intensa (CIVD) -> 
consumo dos fatores de coagulação; óbito em 
6-48h. 
• Diagnóstico: 
− Clínico + epidemiológico. 
− Alterações inespecíficas: leucopenia, linfocitose, 
trombocitopenia 
− Casos graves: leucocitose acentuada 
(eosinopenia), INR alargado, TGO>TGP↑↑ 
(>1000), ↑↑ BT (direta), ↑↑ FA, ↑↑ 
creatinina e ureia. 
− Exames: 
✓ Até o 5º dia de doença: isolamento viral, RT-
PCR 
✓ Após o 5º dia de doença: isolamento viral, IgM 
– MAC ELISA 
− Lembrar de solicitar sorologia para hepatites 
• Sinais de alerta: requer internação em enfermaria ou 
UTI. 
− Clínicos: icterícia, hemorragia, oligúria, vômito 
incoercíveis, dor abdominal intensa, alteração do 
sensório. 
− Laboratorial: Ht em ascensão > 20%; TGO ou TGP 
> 10x; creatinina elevada; coágulo alterado. 
• Conduta: 
− Notificação imediata em todos os casos. 
− Tratamento de suporte (evitar AINE) 
• Vacina: 
− Vírus vivo atenuado; 
− Esquema: crianças com 9 meses de vida (1 dose); 
crianças com 4 anos de idade (dose de reforço); 
crianças a partir de 5 anos, que receberam 1 
dose de vacina até os 5 anos incompletos (dose 
de reforço com intervalo mínimo de 30 dias 
entre a dose e o reforço); pessoas com 5-59 anos 
de idade nunca vacinadas ou sem comprovante 
(dose única) 
− Todo território nacional; 
− Crianças < 2 anos não devem vacinar junto com 
tetra/tríplice viral; intervalo de 30 dias; 
− Contraindicação: < 6 meses, imunossuprimido 
(HIV com CD4<200, uso de imunossupressor, 
transplante, neoplasia, 
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− doenças do timo), anafilaxia a ovo e derivados, 
gelatina bovina ou outras. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Epidemiologia: 
− Flavivirus, RNA; 
− Vetor: Aedes Aegypti; 
− Transmissão vertical e relatos de transmissão 
sexual; 
− Incubação: 2-14 dias. 
• Clínica: 
− 80% assintomáticos. 
− Sintomas brandos: febre baixa, intermitente 
− Rash maculopapular muito pruriginoso que 
acompanha o período da febre 
− Conjuntivite não purulenta 
− Artralgia até 1 mês 
− Parece dengue só que mais branda 
• Complicações: 
− Neurotropismo: Síndrome de Guillain-Barré 
(polirradiculoneuropatia desmielinizante 
inflamatória aguda) = fraqueza muscular de 
baixo para cima, arreflexia. 
− Microcefalia: meninos < 31,9 cm e meninas 
<31,5 cm. 
• Diagnóstico: 
− Plaquetopenia, leucopenia, aumento DHL e 
GGT. 
− Isolamento de RNA viral: sangue (até 5º dia) e 
LCR (até 5º dia) 
− RT-PCR: sangue (até 5º dia) e urina (até 15º dia). 
Não é feito pesquisa nas fezes. 
− Indicado confirmação em: gestantes, 
complicações, RN com mãe + na gestação, óbito, 
1º caso na região. 
• Conduta: 
− Suporte (evitar AINES e AAS) 
− Não há vacina 
− Notificar gestante e óbito = imediato; os demais 
são de notificação semanal. 
− Mulheres grávidas: evitar viagens para áreas 
endêmicas 
• Gravidez: 
✓ 20-30% dos fetos vão ter a infecção -> perda 
fetal (4-7%); síndrome congênita (5-14%) com 
microcefalia em 4-6%; assintomático ou com 
sequelas a médio e longo prazo (79-91%) 
✓ 70-80% dos fetos e neonatos não terão 
infecção 
✓ Gestante suspeita: PCR até 5º dia no sangue e 
após o 5º dia na urina; sorologia do 3-5º dia do 
início dos sintomas e repetir da 2-4ª semana 
após a primeira sorologia; descartar dengue, 
chikungunya e STORCH. 
✓ Diagnóstico no RN suspeito: RT PCR e sorologia 
(sangue cordão, sangue, placenta, LCR) e 
sorologia 2ª à 4ª semana após a primeira 
sorologia 
 
• Geral: 
− Alphavirus RNA família Togaviridae; 
− Isolado na Tanzânia (1952) 
− Vetor: Aedes aegypti ou albopictus (= dengue) 
− Viremia: 2 dias antes até 8 dias de sintomas; 
− Incubação: 1-12 dias, média de 1-4 dias. 
• Clínica: maioria é sintomática. 
 
Fase aguda 
Até 14 dias; quadro de 
dengue + poliartralgia 
intensa (simétrica, mãos, 
punhos, tornozelos). 
Fase subaguda 
(14-90 dias) 
Tenossinovite 
hipertrófica subaguda; 
pode levar a síndrome 
do túnel do carpo. 
Fase crônica 
(> 3 meses) 
Poliartrite distal, 
artropatia grave, 
deformante, depressão 
e fadiga 
• Formas atípicas: 
− Meningoencefalite, encefalopatia, convulsão, 
paresias, neuropatias, Guillain-Barré, neurite 
óptica, uveíte, retinite, pericardite, miocardites, 
arritmia, dermatoses, IR aguda, nefrite, 
pneumonia, insuficiência respiratória, hepatite, 
pancreatite etc. 
− Fatores de risco: comorbidade, crianças ou 
idosos >65 anos, uso de AINES ou AAS. 
• Diagnóstico: 
− Leucopenia com linfopenia < 1000; 
− Sorologia: IgM após o 5º dia e IgG 2-3 semanas 
− PCR/isolamento viral: até 5º dia 
− Confirmação obrigatória, se houver sinais de 
gravidade. 
CONTRAINDICAÇÕES 
Timo (doenças do timo); 
Imunossupressão (idoso é 
relativo); 
Lúpus (outras doenças 
autoimunes); 
Ovo (anafilaxia); 
6 meses (<6 meses) 
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• Complicações: 
− Deformação articular; 
− Complicações neurológicas (raro); 
− Poliartralgia crônica (principal); 
− Risco de cronificar: mulher, >45 anos, doença 
articular prévia, maior intensidade do quadro 
agudo. 
• Conduta: suporte + controle da dor. 
✓ Aguda: não usar AINES/corticoide; analgésico 
simples → opioide fraco → opioide forte; 
✓ Dor neuropática associada: gabapentina ou 
amitriptilina; 
✓ Fase subaguda/crônica (>14 dias): prednisona 
0,5mg/kg/dia, por até 21 dias, ou 
hidroxicloroquina, sulfassalazina, MTX; 
− Notificar sempre! Óbito ou área não endêmica = 
imediata; 
− Critério de gravidade (indica internamento): 
acometimento neurológico, sinais de choque, 
dispneia, dor torácica, neonato, sangramento 
mucosa, doença crônica descompensada, 
vômitos persistentes. 
 
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