APG 16 - Nefrolitíase

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Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
 
A nefrolitíase constitui uma das doenças urológicas mais comuns, 
sendo também a causa mais comum de obstrução das vias urinárias 
superiores. Embora os cálculos possam formar-se em qualquer parte 
do sistema urinário, a maioria desenvolve-se nos rins -> os cálculos 
são agregados policristalinos formados de materiais que os rins 
excretam normalmente na urina. 
A calculose urinária pode ser entendida como uma forma de 
biomineralização. E a litíase é um processo que ocorre em um 
sistema biológico, que o influencia. Apesar de a urina ser 
frequentemente supersaturada com sais de cálcio e oxalato, na 
maioria das pessoas não se formam cálculos. 
❖ O mecanismo exato da sequência “supersaturação-
cristalização-litíase urinária” ainda não é totalmente 
conhecido. 
EPIDEMIOLOGIA 
A nefrolitíase representa uma das afecções mais comuns do trato 
urinário, cuja incidência tem aumentado nos últimos anos, em 
ambos os sexos e em todas as etnias. Atinge 10 a 15% da população, 
com frequência maior em homens. A maior incidência se dá entre a 
3ª e 5ª décadas, com taxas de recorrência, sem tratamento, de 50% 
em 10 anos. 
Os cálculos são mais comuns em climas quentes e secos, talvez 
porque a maior perda de líquido através da pele e da respiração 
resulte em urina mais concentrada. Muitas profissões criam 
embaraços ao uso do banheiro, e esses indivíduos frequentemente 
não bebem tentando evitar a micção, levando à excreção de urina 
concentrada. A reidratação insuficiente das pessoas que praticam 
atividade física e têm grandes perdas insensíveis também resulta em 
urina concentrada. 
! A obesidade está correlacionada ao risco de formação de cálculo 
renal. Indivíduos com peso >99,7 kg ou IMC >30 apresentam 
probabilidade significativamente maior de formar cálculo do que 
indivíduos com peso <68 kg ou IMC entre 21-22,9. 
Brasil -> as informações epidemiológicas são escassas e não há 
estudos populacionais precisos. Pelos dados do DATASUS obtidos 
em 2010, estima-se que a urolitíase foi responsável por 
aproximadamente 0,61% das internações em hospitais públicos. 
ETIOLOGIA 
A etiologia da formação dos cálculos urinários é complexa e parece 
envolver alguns fatores, inclusive aumentos dos níveis sanguíneos e 
urinários dos componentes dos cálculos e interações entre eles; 
anormalidades anatômicas das estruturas do sistema urinário; 
fatores metabólicos e endócrinos; fatores dietéticos e relacionados 
com a absorção intestinal; e infecção urinária. 
 
 
A maioria dos cálculos de cálcio é devida à hipercalciúria idiopática, 
com hiperuricosúria e hiperparatireoidismo. Os cálculos de ácido 
úrico, geralmente, são causados por hiperuricosúria, sobretudo em 
pacientes com uma história de gota ou ingestão excessiva de purina 
(ex.: dieta rica em carne). Transporte defeituoso de aminoácidos, 
como ocorre na cistinúria, pode resultar na formação de cálculos. 
Finalmente, cálculos de estruvita, compostos por magnésio, amônio 
e sais fosfatos, são resultantes de infecção crônica ou recorrente do 
trato urinário por microrganismos produtores de urease 
(normalmente Proteus). 
A formação de cálculos no trato urinário exige que estejam 
presentes um ou mais fatores de risco, os quais causam aumento 
da saturação urinária em relação a determinado sal ou promovem 
diminuição da atividade inibidora da urina. Logo, são fatores de 
risco: 
❖ Baixo volume urinário. 
❖ Hipercalciúria (excreção urinária de cálcio >4mg/kg/dia). 
❖ Hiperoxalúria (excreção de oxalato >40-45mg/dia). 
❖ Hiperuricosúdira (excreção urinária >800mg/dia). 
❖ Hipocitratúria (excreção de citrato <640mg/dia). 
❖ Infecção por bactérias produtoras de urease (Proteus, 
Staphylococcus, Providencia, Ureaplasma). 
❖ Cistinúria (doença hereditária). 
❖ Deficiência de proteínas inibidoras da cristalização. 
❖ Medicações (tratamento de HIV, ingestão excessiva de 
vitamina A e D, uso de triantereno, acetazolamida e 
sulfadiazina). 
FISIOPATOLOGIA 
A formação dos cálculos renais depende da supersaturação da urina 
e de condições que favoreçam o crescimento do cálculo. O risco de 
formá-los aumenta quando a urina está supersaturada com 
componentes formadores de cálculo. 
❖ A supersaturação depende do pH urinário, da temperatura, da 
concentração do soluto, da força iônica e da formação de 
complexos. Quanto maiores as concentrações de 2 íons, 
maiores as chances de precipitação. 
Além da urina supersaturada, a formação do cálculo urinário requer 
um nicho ou núcleo que facilite a agregação dos cristais. Na urina 
supersaturada, a formação do cálculo começa com diminutos 
grumos de cristais -> a maioria dos grumos tende a dispersar porque 
as forças internas que os reúnem são muito fracas para suplantar a 
tendência aleatória de dispersão dos íons. 
Os grumos iônicos maiores formam núcleos e são estáveis porque 
as forças de atração equiparam-se às perdas de superfície. Quando 
estáveis, os núcleos podem crescer com níveis de saturação 
menores que os necessários para sua formação. 
APG 16 - NEFROLITÍASE 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
❖ O fato de muitas pessoas terem supersaturação urinária, mas 
não desenvolverem cálculos renais, parece uma consequência 
da existência de inibidores naturais da formação de cálculos, 
inclusive magnésio e citrato. 
Resumidamente, pode-se admitir que a formação de cálculos se dê 
pelo desequilíbrio entre a solubilidade a precipitação de sais na 
urina -> os rins têm como função conservar água e excretar 
elementos de baixa solubilidade, principalmente sais de cálcio. 
Quando a excreção de sair ou a conservação de água aumenta, 
cristais se formam, os quais podem crescer e se agregar para formar 
um cálculo. 
 
Ou seja: 
Nos indivíduos adultos, a quantidade de cálcio absorvida tem de ser 
excretada na urina, bem como o fosfato que não é mais necessário 
para a mineralização óssea ou crescimento celular, e também o 
oxalato. Porém, a necessidade de conservação de água por 
humanos, frequentemente leva à excreção desses íons em volumes 
pequenos na urina, promovendo saturação aumentada em relação 
às fases sólidas de oxalato e fosfato de cálcio. 
O aumento progressivo dessa saturação impulsiona a formação da 
fase sólida de cristal -> com a urina supersaturada, os íons 
conseguem se ligar para formar a fase sólida mais estável 
(nucleação). 
❖ Nucleação homogênea -> refere-se à ligação de íons 
semelhantes em cristais. 
❖ Nucleação heterogênea -> ocorre quando os cristais se tornam 
cristais ou substancias diferentes como restos celulares na 
urina. 
Embora os seres humanos produzam inibidores da formação de 
cálculos, como a osteopontina e a proteína de Tamm-Horsfall, a 
supersaturação pode sobrepor essa inibição e uma fase sólida se 
formará. 
TIPOS DE CÁLCULO 
Foram identificados 4 tipos básicos de cálculo renal: 
Cálculos de cálcio -> estão associados às concentrações altas desse 
elemento no sangue e na urina. A reabsorção óssea excessiva 
causada por imobilidade, doença óssea, hiperparatireoidismo e 
acidose tubular renal (ATR) são condições que contribuem para sua 
formação. Concentrações altas de oxalato no sangue e na urina 
predispõem à formação dos cálculos de oxalato de cálcio. 
❖ A formação desse tipo de cálculo apresenta um forte 
componente genético e correspondem a 70-80% dos casos. 
Esses cálculos são formados quando há urina alcalina, que aumenta 
a supersaturação de fosfato. Em geral, são cálculos arredondados, 
radiodensos e não costumam apresentar aspecto coraliforme. 
 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
Cálculos de ácido úrico -> estão associados a um IMC aumentado e 
a um pH urinário baixo. Os formadores de cálculos de ácido úrico 
têm maior peso corporal e maior incidência de resistência à insulina 
e DM2. São radiotransparentes, não visíveis à radiografia simples. 
Cálculos de estruvita-> também são conhecidos como cálculos de 
fosfato triplo, de fosfato de magnésio e amônio e cálculos de 
infecção. São mais comuns em mulheres. Se formam apenas 
quando há íons amônio e urina alcalina, o que ocorre somente 
quando há bactérias produtoras de urease, como a Proteus. 
❖ Em geral, são muito grandes para que possam ser eliminados 
e requerem litotripsia ou remoção cirúrgica. 
❖ Estes cálculos crescem à medida que as contagens de 
bactérias aumentam e suas dimensões podem aumentar até 
que preencham toda a pelve renal. 
 
Cálculos coraliformes. Os rins tinham hidronefrose e cálculos que estavam moldados 
aos cálices dilatados. 
Cálculos de cistina -> são pouco radiopacos e com aspecto de vidro 
moído. Representam menos de 1-3% dos cálculos renais, mas 
acontecem muito na infância. Ocorrem nos pacientes com 
cistinúria, uma anomalia genética autossômica recessiva do 
transporte renal de cistina, diminuindo a absorção tubular desse 
aminoácido. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A dor é uma das principais manifestações clínicas dos cálculos renais. 
Dependendo de sua localização, existem 2 tipos de dor associados à 
presença dos cálculos: 
Cólica renal -> é o termo usado para descrever a dor espasmódica 
que acompanha o estiramento do sistema coletor ou do ureter. Os 
sinais e sintomas são causados por cálculos com diâmetros entre 1-
5 mm, que podem entrar no ureter e obstruir o fluxo da urina. 
❖ A cólica ureteral clássica evidencia-se por dores excruciantes 
agudas e intermitentes no flanco e no quadrante superior 
externo do abdome do lado afetado. 
❖ A dor pode irradiar-se para o quadrante inferior do abdome, a 
região da bexiga, o períneo ou o escroto. 
❖ A pele pode estar fria e úmida e náuseas e vômitos são 
comuns. 
Dor não espasmódica -> é causada por cálculos que provocam 
distensão dos cálices ou da pelve renal. Em geral, é difusa, profunda, 
localizada no flanco ou no dorso, com uma intensidade que pode 
ser branda a grave. Costuma ser agravada pela ingestão de grandes 
volumes de líquido. 
A dor desaparece somente depois que o cálculo é eliminado ou é 
removido. Hematúria microscópica ou macroscópica é comum e os 
pacientes ocasionalmente apresentam hematúria indolor. 
O achado de um cálculo no exame radiográfico não exclui outra 
causa. Por outro lado, mesmo cálculos grandes podem ser 
assintomáticos e ser descobertos durante a investigação de 
sintomas não relacionados. 
❖ A obstrução causada por cálculos também pode ser indolor, e 
a nefrolitíase deve sempre ser considerada no diagnóstico 
diferencial de doença renal aguda ou crônica inexplicada. 
Alguns pacientes, principalmente os portadores de nefrolitíase de 
repetição, podem apresentar eliminação espontânea de cálculos, 
sem dor ou hematúria macroscópica. 
Quando da ocorrência de infecções urinárias de repetição, 
principalmente as causadas por bactérias do gênero Proteus, deve-
se suspeitar de cálculos renais. Além disso, a combinação de dor 
lombar, febre, calafrios e sepse se dá na pielonefrite obstrutiva 
calculosa, situação de elevadas morbidade e mortalidade. 
 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
Logo, tem-se: 
❖ Sinal de Giordano positivo. 
❖ Náuseas, vômitos, taquicardia e sudorese. 
❖ Crises de 20-60min. 
❖ Cólica nefrética. 
DIAGNÓSTICO 
EXAME FÍSICO 
Pode revelar indícios, mas não é o diagnóstico. Alguns pacientes 
apresentam dor à palpação do flanco. É mais útil para não mostrar 
outras causas potenciais de dor. A suspeita de cálculo renal 
geralmente obriga a realização de avaliação radiográfica. 
LABORATORIAL 
A avaliação mínima baseia-se na realização de urina, ureia, 
creatinina, cálcio e ácido úrico. Exames como hemograma e 
urocultura dependem do exame físico e laboratoriais iniciais. 
Para os pacientes que não são de baixo risco, deve-se fazer uma 
avaliação metabólica completa, de preferência com 2 coletas de 
urina em momentos distintos. 
 
ULTRASSONOGRAFIA (US) 
É uma maneira fácil e rápida de detectar possível obstrução urinária 
sem expor o paciente à radiação ionizante. Consegue detectar 
cálculos renais clinicamente significativos, com cerca de 85% de 
sensibilidade para detectar cálculos uretrais que causam sintomas 
agudos. 
 
TC HELICOIDAL 
TC helicoidal sem contraste radiográfico consegue detectar cálculos 
renais com sensibilidade e especificidade >95%. 
Com base na densidade do cálculo, muitas vezes também pode 
diferenciar um cálculo de cálcio de cistina ou de ácido úrico. Em 
determinadas situações, como em pacientes infectados pelo HIV, 
que se acredita terem cálculos induzidos por um inibidor de 
protease, a TC helicoidal com contraste geralmente é necessária 
porque os cálculos não são radiopacos e não obstruem o ureter. 
 
RADIOGRAFIA 
Aproximadamente 90% dos 
cálculos renais são radiopacos e 
podem ser detectados por uma 
radiografia abdominal. 
Infelizmente, no entanto, o 
cálculo costuma ser obscurecido 
por fezes, pelas vértebras ou 
por gases abdominais, de modo 
que a sensibilidade de uma 
radiografia simples de abdome é 
de cerca de 55% e sua 
especificidade é de apenas 
cerca de 75%. 
! Os cálculos de ácido úrico são radiotransparentes e não podem ser 
detectados radiograficamente sem contraste. 
PIELOGRAFIA TRANSVERSA (UROGRAFIA EXCRETORA) 
Tem sensibilidade de cerca de 75% e especificidade de mais de 90% 
para detecção de cálculos renais. A pielografia IV também é útil para 
identificar anormalidades estruturais do sistema urinário, como um 
rim esponjoso medular, que predispõe à formação de cálculos. No 
entanto, uma pielografia intravenosa frequentemente não detecta 
cálculos radiotransparentes não obstrutivos porque eles não criam 
um defeito de enchimento. 
❖ A urografia excretora expõe o paciente a mais radiação do que 
uma radiografia simples, mas menos do que uma TC. Também 
há o risco inerente ao material de contraste radiográfico, que 
é mais alto para indivíduos com comprometimento renal 
subjacente. 
Com a ampla disponibilidade de ultrassonografia e TC helicoidais, 
raramente é indicada urografia excretora. 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
TRATAMENTO 
O tratamento da cólica renal aguda geralmente consiste em medidas 
de suporte. Pode ser necessário aliviar a dor durante as fases agudas 
da obstrução e antibióticos podem ser usados para erradicar 
infecção urinária. A maioria dos cálculos <5 mm de diâmetro é 
eliminada espontaneamente. 
❖ Toda a urina do paciente deve ser filtrada durante a crise na 
tentativa de recuperar o cálculo para análise química e 
determinação do seu tipo. Em combinação com a histórica 
clínica detalhada e os exames laboratoriais, essa informação 
constitui a base das medidas profiláticas a longo prazo. 
Um dos objetivos principais do tratamento dos pacientes que 
eliminaram cálculos renais ou dos quais foram removidos cálculos é 
evitar sua recidiva. 
❖ A profilaxia depende da investigação da causa que levou à 
formação do cálculo por meio de exames de urina, bioquímica 
sanguínea e análise da sua composição. 
❖ As doenças coexistentes como hiperparatireoidismo devem ser 
tratadas. 
A ingestão adequada de líquidos diminui a concentração dos cristais 
formadores de cálculo na urina e também deve ser recomendada. 
Dependendo do tipo de cálculo formado, podem ser usadas 
alterações dietéticas, fármacos ou ambos para alterar as 
concentrações urinárias dos elementos formadores de cálculo. 
A suplementação de sais de cálcio, inclusive carbonato e fosfato de 
cálcio, também pode ser usada para quelação do oxalato no 
intestino e redução de sua absorção. Os diuréticos tiazídicos 
reduzem o cálcio urinário aumentando a reabsorção tubular, de 
modo que quantidades menores permaneçam na urina. Os fármacos 
que se ligam ao cálcio no intestino podem ser usados para inibir a 
absorção de cálcio e sua excreção urinária. 
As medidas para alterar o pH da urina tambémpodem dificultar a 
formação de cálculos renais. A formação dos cálculos de ácido úrico 
é favorecida na urina ácida; sua formação pode ser reduzida com a 
elevação do pH urinário com sais alcalinos de potássio. 
Em alguns casos, pode ser necessário remover cálculos. Existem 
várias técnicas disponíveis para isso: 
❖ Remoção ureteroscópica ou percutânea. 
❖ Litotripsia extracorpórea. 
Todos esses procedimentos evitam a realização de uma cirurgia 
aberta, que também é uma abordagem terapêutica disponível. Ela 
pode ser necessária para retirar cálculos grandes ou resistentes às 
outras técnicas de remoção. 
A remoção ureteroscópica consiste em introduzir um instrumento 
pela uretra até a bexiga e, em seguida, até o ureter. 
❖ Tal procedimento se dá com controle radioscópico e requer a 
utilização de vários instrumentos para dilatar o ureter e 
capturar, fragmentar e remover o cálculo. 
A nefrolitotripsia percutânea é o tratamento preferido para 
remover cálculos dos rins ou dos segmentos proximais dos ureteres 
-> requer a introdução de uma agulha fina no flanco até o sistema 
coletor renal. Em seguida, o trajeto da agulha é dilatado e um 
nefroscópio é introduzido na pelve renal. 
❖ O procedimento é realizado com controle radioscópico. 
❖ Cálculos de até 1cm podem ser retirados por essa técnica. Os 
maiores devem ser fragmentos com um litotripsor 
ultrassônico. 
O tratamento não cirúrgico conhecido como litotripsia por ondas de 
choque extracorpóreas usa ondas de choque acústicas para 
fragmentar os cálculos em partículas do diâmetro de grãos de areia, 
que são, então, eliminados na urina nos dias subsequentes.