Síndrome hepatorrenal

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Síndrome hepatorrenal Definição
 Injúria renal aguda em pacientes com 
 hepatopatia aguda ou crônica
 Injúria renal no cirrótico Classificação ICA-AKI
 1
 Aumento da creatinina >= 0,3 mg/dL ou da 
 creatinina basal de 1,5 a 2 vezes
 A Creatinina < 1,5 mg/dL
 B Creatinina >= 1,5 mg/dL
 2 Aumento de 2 a 3 vezes da cretinina basal
 3
 Aumento de 2 a 3 vezes da creatinina basal ou 
 creatinina >= 4 mg/dL com aumento agudo >= 
 0,3 mg/dL ou início de terapia de substituição 
 renal
 Fisiopatologia
 Vasodilatação arterial na circulação 
 esplâncnica secundária à hipertensão porta Redução da perfusão renal
 Ativação do SRAA e SNS, com intensa 
 vasoconstrição renal
 Redução da taxa de filtração glomerular
 Redução da excreção de sódio
 Citocinas e quimiocinas pró-inflamatórias 
 atuando sinergicamente com a disfunção 
 microvascular
 Apresentação clínica
 Anamnese Quadro clínico
 Piora progressiva de função renal em 
 pacientes cirróticos ou com insuficiência 
 hepática aguda
 Oligúria
 Não há alterações no sedimento urinária
 Mantém elevada capacidade de reabsorção 
 tubular de sódio e água livre, osmolaridade 
 urinária
 Fatores preciptantes
 Hemorragia digestiva
 Infecções
 Peritonite bacteriana espontânea
 Pneumonia
 Infecção urinária
 Paracentese volumosa
 Mais frequente em pacientes com hiponatremia
 Classificações e critérios 
 diagnósticos
 Síndrome hepatorrenal associada a injúria 
 renal aguda (HRS-AKI)
 Cirrose com ascite, insuficiência hepática 
 aguda ou acute-on-chronic liver failure
 Injúria renal aguda
 Aumento da creatinina séria >= 0,3 mg/dL em 
 48 h
 Aumento >= 50 % da creatinina basal em até 7 
 dias Mensurada nos últimos 3 meses
 Débito urinária mensurado <= 0,5 mL/kg em 6 h Sonda vesical de demora
 Ausência de doença parenquimatosa renal 
 indicada por
 Proteinúria > 500 mg/dia
 Hematúria > 50 hemácias/campo
 Alterações renais à USG
 FeNa < 0,2 % corrobora o diagnóstico
 Ausência de resposta após 2 dias 
 consecutivos de suspensão de diuréticos e 
 expansão plasmática com albumina
 Ausência de choque
 Ausência de tratamento atual ou recente com 
 drogas nefrotóxicas
 Síndrome hepatorrenal não associada a injúria 
 renal aguda (NAKI)
 Piora da função renal que não preenche os 
 critérios de ICA-AKI
 Abordagem diagnóstica
 É um diagnóstico de exclusão
 Investigar doença renal parenquimatosa
 Hematúria
 Proteinúria
 Microalbuminúria
 USG renal
 Excluir LRA por drogas ou agentes 
 contrastados
 Retirar ou reduzir doses de diuréticos e realizar 
 reposição de fluidos
 Afastar hipovolemia como causa da 
 insuficiência renal
 Considerar necrose tubular aguda na presença 
 de choque
 Investigar ativamente infecções Tratamento empírico se suspeita
 Exames de rotina
 Hemorgama
 Função renal e eletrólitos
 Função hepática
 Coagulograma
 EAS
 Clearance de creatinina e sódio em urina de 24 
 h
 FeNa Fração de excreção de sódio
 USG de rins e vias urinárias
 Biópsia renal
 Abordagem terapêutica
 Medidas gerais
 Medidas específicas
 IRA ICA-AKI 1a
 Expansão volêmica com cristaloide
 Suspensão de medicações possivelmente 
 implicadas
 IRA >= ICA-AKI 1b
 Expansão volêmica com albumina
 1 g/kg
 Máximo 100 g/dia
 Por 48 horas
 Suspensão de medicações possivelmente 
 implicadas
 Se não responder à expansão volêmica e 
 preencher novos critérios
 Terlipressina EV em bólus
 0,5 - 1 mg
 A cada 4 - 6 h
 Dose máxima
 2 mg
 04/04 h
 Por até 14 dias
 Manter albumina 20 - 50 g/dia
 Alternativa Noradrenalina
 Infusão contínua
 0,5 - 3 mg/h
 Elevar
 PA média Em 10 mmHg
 Débito urinário > 200 mL/4h
 Aumentar 0,5 mg a cada 4 horas até alcançar o 
 objetivo
 Manter pressão venosa central
 4 - 10 mmHg
 Através da infusão de albumina
 Indicação de transplante fígado-rim
 TFG <= 25 mL/min/1,73 m2 por 6 semanas
 Necessidade de terapia de substituição renal 
 por um período de mais de 6 semanas
 TFG por 3 semanas seguido por 3 semanas em 
 diálise
 Profilaxia
 Albumina
 Peritonite bacteriana espontânea
 1,5 g/kg EV ao diagnóstico
 1 g/kg EV no D3 de antibioticoterapia
 Reduz
 Incidência de disfunção renal
 Taxa de mortalidade
 Após paracentese de alívio > 5 L 6 - 8 g para cada litro retirado
 Norfloxacino 400 mg/dia VO
 Pentoxifilina