ALTERAÇÕES E PATOLOGIAS BENIGNAS DAS MAMAS

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ALTERAÇÕES BENIGNAS DAS MAMAS:
Tecido mamário é gorduroso
Paciente com dor 
Como é?
Ciclicidade?
Tipo?
Nódulo na mama
Perda de secreção na mama
EXAME DA MAMA
1° inspeção estática: n°, coloração, sinal inflamatório, abaulamento ou retração, sinal de cicatriz, espessamento (casca de laranja - neoplasia), quadrantes (união dos quadrantes), areolas e mamas simétricas, textura da pele, padrão vascular (circulação colateral), edemas, área de flutuação (área de pus), tamanho, formato (mamilos protusos, planos ou invertidos), descamações, fissuras, derrame papilares, mamilos supranumerários 
2° inspeção dinâmica: braços para cima ou na posição de herói com o tronco levemente fletido
3°palpação dos linfonodos: axilares, supraclaviculares e infraclaviculares (quando palpável pode ser uma infecção, depilação, vacina de covid)
4° expressão papilar: saída de secreção espontânea ou não, coloração dela (secreções sanguinolentas ou água de rocha - câncer - e transparentes = PERIGOSO), esbranquiçada (alta secreção de prolactina causada por tumor hipofisario, por exemplo)
Classificação de Bi-rads (4a ed): aplicada para descrever achados de exames de mamografia, ultrassonografia e ressonância magnética das mamas. Avalia inúmeros itens do exame, correlaciona esses achados com o risco de câncer de mama e indica recomendações de conduta. Classificação é usada para exames de rastreamento, ou seja, para mulheres assintomáticas. Em pacientes que apresentam queixas e/ou achados no exame físico, o médico deverá conduzir a situação.
Dentre os critérios analisados destaca-se:
· Composição mamária: analisa a proporção entre tecido fibroglandular e gordura. Reflete a densidade mamária.
· Massas: descreve presença de nódulos e suas características principais: forma, margens e densidade.
· Calcificações: descreve as características, forma e distribuição das calcificações nas mamas.
· Analisa a presença de assimetrias entre as mamas.
· Avalia presença de linfonodos, dilatação de ductos mamários, alterações de pele e localização das lesões.
Mamas Densas
predomínio de tecido fibroglandular (mamas densas) tem maior risco de desenvolver o câncer de mama e, nessa situação, a mamografia tem menor sensibilidade (mamas densas dificultam a avaliação das lesões mamárias)
densidade mamária pode ser classificada de acordo com a porcentagem de tecido fibroglandular (densidade mamária)
Próteses, mastites, cistos (punção) - Bi-rads 2
Nodulos, cistos espessos - Bi-rads 3 --> médico deve acompanhar regularmente o nodulo, não precisa ser retirado, ele pode voltar ao 2
Corebiopsy: para pesquisa de câncer de mama
Terapia neoadjuvante - realizado antes de uma cirurgia
Nódulo: sólido (branco)
Tumor: sólido 
Cisto: mole e com líquido dentro (preto)
 
PATOLOGIA BENIGNA DA MAMA (18/04/22)
Dr. Pedro Fontes 
Conceito: grupo heterogêneo de lesões de mama podendo apresentar como massa palpável, achados de imagem anormal, achados microscópicos. Alguma delas podem aumentar risco câncer de mama. Importante na patologia e distinguir entre lesão não proliferativa, lesão proliferativa sem atipia, lesão proliferativa com atipia, lesão precursora 
LESÕES NÃO PROLIFERATIVAS (Bi-rads 2): 
· 40-70% patologia benigna mama 
· Caracterizada pela ausência proliferação epitelial intraductal 
· Risco relativo 0% e absoluto de 3% para carcinoma invasor, Risco potencial câncer = população geral (1) 
· Incidência: 50-60% idade fértil 
· Etiologia: estimulo hormonal e/ou hipersensibilidade do tec. mamário/TRH/ Menopausa tardia 
· Achados clínicos: massa// dor variável ciclo menstrual 
· Achados radiológicos: diversos
· Hiperplasia leve 
· Fibrose estromal: substituição de um tecido normal por um tecido fibroso, mais rígido, como uma cicatriz, por exemplo
· Metaplasia apócrina: originam-se de ácinos, mediante proliferação epitelial e compressão pelo tecido fibroso hiperplásico.
· Cistos 
· Ectasia ductal: medida que as mulheres envelhecem e atingem a menopausa, os ductos sob o mamilo tornam-se mais curtos e largos (processo denominado ectasia). Este é um processo natural e sem motivos para preocupação.
· Calcificações: acontece quando pequenas partículas de cálcio depositam-se espontaneamente no tecido mamário, o que pode acontecer devido ao envelhecimento, ser consequência de implantes mamários ou infecção na mama, ou ser sinal de câncer de mama.
LESÕES PROLIFERATIVAS S/ ATIPIAS:
· 30-60% patologias benignas mamaria 
· Caracterizada pela proliferação epitelial intraductal 
· Risco relativo 1,5-2x ca invasor e risco absoluto 5-7%
· Incidência: 30% diagnósticos 
· Idade média: 53 anos 
· Etiologia: menarca precoce e menopausa tardia/ TRH/Baixo índice massa corporal 
· Achados clínicos: varia com idade/ Fibroadenoma mulheres jovens 
· Achados radiológicos: massas / nódulos (fibroadenomas)/ lesão esclerosante simular ao câncer
· Risco potencial câncer e 1,5 a 2,0 
· Hiperplasia ductal usual moderada ou florida 
· Papilomas intraductais: tumores intraductais benignos que acometem aproximadamente 29% das pacientes na pré-menopausa(1). Em 90% dos casos apresentam-se como papiloma solitário, localizado nos ductos centrais de maior calibre e manifestando-se, na grande maioria dos casos, com descarga papilar sero-hemorrágica.
· Adenose esclerosante: achado benigno da mama, caracterizado pela distorção dos lóbulos acompanhada de fibrose estromal.
· Cicatriz radial
ADENOSE ESCLEROSANTE: Geralmente achado incidental que pode manifestar como anormalidade mamografia (calcificações suspeitas, distorção arquitetural ou tumoração); constituída tec. epitelial, mioepitelial, estroma distorcido que ocorre UDLT; pode estar envolvida na HLA, CLIS (CARCINOMA LOBULAR IN SITU), HDA, CDIS; devido padrão DISTORCIDO pode ser confundindo com carcinoma invasor. Com formato de nódulo.
Necessário a remoção por estar envolvida com outras lesões
· FIBROADENOMA: Na macroscópica são pseudoencapsulado e nitidamente delimitados em relação tec. mamário vizinho; forma esférica, oval ou lobulada; tumor mamário benigno, nódulo firme, mole ou de borracha no peito, com uma forma bem definida, móvel
microscopia tem componente epitelial e estroma; padrão histológico e dependente de qual componente predomina. + frequente em mulheres em idade em idade reprodutiva. A conduta recomendada para mulheres de até 35 anos com tumor variando entre 2,5-3cm é realizar exame clínico e de imagem, assim como a PAAF.
Complexos: São FA que contem cistos diâmetro > 3 mm, adenose esclerosante, calcificações epiteliais, alt apocrinas papilares - Associado maior risco câncer que FA comum
Juvenil: Mulheres jovens/crescimento rápido/alt vasos pele local - Envolvimento de Fibroadenomas por Carcinoma(Raro, mais frequente o CLIS) - Em metade casos já envolve tec. mamário adjacente - Prognostico excelente para lesão limitada
Papilomas intraductais: Constituição microscópica: componente epitelial, mioepitelial, conectivo no pedículo; secreção água de rocha. São divididos em 02 classes: Solitário(central) e Múltiplos(periférico); Solitário: origem ductos lactíferos principais, mulheres 30-50 anos, associado descarga papilar, < 10mm (media 3 mm); Podem abrigar Atípicas, HDA, CDIS com risco 8x ca invasor; Múltiplos: pacientes mais jovens, pouca associação descarga papilar, são frequentes bilaterais, podem desenvolver carcinomas.
Cicatriz radial: Conhecida por “proliferação papilar esclerosante”; “Lesão Esclerosante Complexa: lesões > 1 cm ou varias áreas fibroelasticas em contiguidade; Pode simular câncer de mama na mamografia, exame macroscópico e microscopia; Mamografia pode formar nódulo espiculado-birads 5; São endurecidas , irregulares, com retração central idênticas carcinoma; Associação com ca mama controverso! Incidências que variam 3 a 30% ; Podem estar envolvidas HDA e HLA e CLIS; relação carcinoma mama aumenta em lesões > 6-7 mm e idade > 50 anos; Atualmente são consideradosmarcadores de risco para ca mama e necessitam ser removidas
LESOES PROLIFERATIVAS COM ATIPIAS
10% lesões patologias benignas mama 
Proliferação celular displasia, monomórfica incluindo população subclonal e uniformemente distribuídas e envolvendo UDLT (Unidade Ducto Lobular Terminal)
Risco relativo moderado 3-5x e risco absoluto 30% 
3,7 a 22% evoluirão para carcinoma invasor 
Se hist. Familiar parentes primeiro grau ou mama densa risco 8-10x
HIPERPLASIAS ATIPICAS: São lesões proliferativas que possuem algumas características do carcinoma in situ (NÃO ROMPE A LÂMINA PRÓPRIA OU MEMBRANA BASAL), porém não todas; Risco aumentado câncer 4 a 5 x e se outro fator risco associado aumenta 8x; Classificadas : HDA e HLA; Tem características arquitetônicas e citológicas CDIS de graduação baixa como monomorfismo nuclear, distribuição regular celular, tufos , micropapilas. 
HLA é constituída de células idênticas ao encontrado em CLIS e HDA de cels idênticas ao CDIS; 
Critérios diferenciação entre patologistas variam: 
Mais usado Page e Anderson: quando a células estão presentes em menos da metade acinos de UDLT (unidade do ducto lobular terminal) menor da metade é hiperplasia atípica; mais da metade é carcinoma in situ
Câncer invasor: passa a lâmina própria ou a memb. Basal (> chance de entrar na corrente sanguínea e gerar uma metástase)
LESOES PRECURSORAS PARA CANCER INVASOR 
Neoplasia lobular - HLA- risco 4-5x
CLIS- Risco 10X 
CDIS
LESÕES DE CÉLULAS COLUNARES/AEP: - Alteração de células colunares Associação com Neoplasia lobular - Hiperplasia de células colunares Risco de até 1,5 x para carcinoma invasivo. Atipia epitelial plana – CONSIDERADA UMA LESÃO INICIAL DA VIA DE BAIXO GRAU: alterações e/ou hiperplasia de células colunares com atipias
Estudos clínicos sugerem que alguns casos possam evoluir para carcinoma, sendo o risco evolutivo para CANCER é bem menor quando comparado às HDA e HLA
MODIFICADORES RISCO CANCER:
 História familiar 
 Tempo decorrido desde a biopsia (QUANTO MAIS CEDO < O RISCO DE VIRAR UM CARCINOMA)
 Menopausa (< RISCO PELO MENOR TEMPO DE EXPOSIÇÃO)
 Densidade mamaria (DIFICULTA A VISUALIZAÇÃO DE IMAGEM – MULHERES MAIS JOVENS = MAIS DENSA; DEPOIS SUBSTITUÍDA POR TECIDO ADIPOSO)
OUTRAS LESÕES BENIGNAS DIVERSAS
 Lipomas: tumor benigno que pode surgir na pele, cabeça, pescoço, tronco, membros etc. Trata-se, basicamente, de uma bolinha formada por uma película fibrosa que em seu interior possui células de gordura e outros detritos de atividade do organismo.
 Lesões vasculares 
 Hiperplasia pseudoangiomatosa do estroma(PASH)
 Leiomiomas 
 Lesões neurais
 Hamartomas 
 Mastites
Necessitam de cirurgia: hiperplasia ductal atípica, neoplasia lobular, adenoma (depende do caso), AEP
CARCINOMA LOBULAR IN SITU: proliferação celular atípica dentro dos lóbulos mamários, que são as unidades da mama que produzem o leite. Apesar da palavra “carcinoma”, o CLIS não é verdadeiramente um câncer. Por essa razão, muitos experts preferem o termo Neoplasia Lobular, fator de risco para câncer de mama invasivo.
Carcinoma ductal in situ (CDIS): câncer de mama não invasivo confinado ao ducto em que se origina
Hiperplasia Ductal Atípica (HDA) 
Hiperplasia Lobular Atípica (HLA)
Unidade Ducto Lobular Terminal (UDLT)
ATIPIA EPITELIAL PLANA (AEP): está associada a calcificações
TRATAMENTO
As possibilidades de tratamento cirúrgico englobam as mastectomias simples ou radical ou poupadora de pele, adenomastectomia (preserva o complexo areolomamilar).
Além da abordagem cirúrgica, é possível realizar tratamento adjuvante com hormonioterapia quando o tumor possui receptores hormonais positivos com o Tamoxifeno na pré-menopausa ou Inibidor da aromatase na pós-menopausa. A radioterapia deve ser realizada nas cirurgias conservadoras (mastectomia com tumor 5cm e/ou comprometimento axilar), já a quimioterapia está indicada para os CA avançados e nos de mal prognóstico molecular, de todo modo, o tratamento com quimio deve ser individualizado.